KUNTOUTUSSUUNNITELMA - tienviitta sairaudesta elämäntielle

Transkriptio

1 KUNTOUTUSSUUNNITELMA - tienviitta sairaudesta elämäntielle Kuntoutussuunnitelma estää potilasta eksymästä monimutkaisessa palvelujärjestelmässä ja pettymästä saamaansa tukeen. Oikeus kuntoutussuunnitelmaan ja oman kuntoutuksen suunnitteluun on kirjattu lakiin. Esitiedot sairauden kehittymisestä, lääketieteellisten tutkimustulosten merkityksen arviointi ja saadun tiedon perusteella tehty hoitosuunnitelma ovat luontevaa lääkärin työtä. Asiat kirjataan tarkoin. Tilanne näyttää mutkistuvan, jos hyvästäkin hoidosta huolimatta jää sellaisia vajavaisuuksia, jotka enemmän tai vähemmän rajoittavat sairaan ihmisen normaaleja toimintoja, ihmissuhdetaitoja, elämänuskoa ja tulevaisuuden suunnitelmia. Nämä ovat asioita, jotka ovat hyvin henkilökohtaisia ja yksilöllisiä ja joihin kuntoutuksella voidaan useimmiten vaikuttaa. Niissä on monesti hyvin vähän enää lääketiedettä elämän mahdollisuuksien tiedettä sitäkin enemmän. Siksi tällaisen ennakkoelämänkerran laatiminen kirjalliseen muotoon voi hoitotiimistä tuntua vaikealta. Potilasta se kuitenkin estää eksymästä monimutkaisessa palvelujärjestelmässä, pettymästä saamaansa apuun ja tukeen sekä tarpeettomasta uupumisesta sairauden taakan alle. Lainvoimainen oikeus Ilmeisen usein terveydenhuollon ammattilaiset pitävät kirjallista kuntoutussuunnitelmaa pakkopullana ja kuntoutusta kustantavan tahon tarpeettomana byrokratiana. Niin ei asia kuitenkaan ole. Vuonna 1991 toteutetun kuntoutuslainsäädännön kokonaisuudistuksen yhteydessä ja useissa muissa laeissa sen jälkeenkin on potilaalle säädetty oikeus paitsi osallistua itse oman kuntoutuksensa suunnitteluun, myös oikeus hänen hoidostaan vastaavan yksikön tai lääkärin laatimaan kuntoutussuunnitelmaan. Erityisesti sitä korostetaan Kelan järjestämässä vaikeavammaisten lääkinnällisessä kuntoutuksessa, mutta yhtä lailla myös terveyskeskusten ja sairaaloiden toteuttamassa lääkinnällisessä kuntoutuksessa. Vaatimus sisältyy myös kuntoutusrahalaissa, jonka perusteella työikäinen kuntoutuja ja kuntoutukseen osallistuva läheinen voivat saada palkan korvaavaa rahallista tukea kuntoutuksen tai sen odotuksen ajalta. Myös nykyinen työeläkelainsäädäntö ja kuntoutuksen asiakasyhteistyölaki edellyttävät suunnitelmallista kuntoutuksen toteutusta. Kuntoutujan tarpeiden, toiveiden ja mahdollisuuksien huomioon ottamisella luodaan perusta kuntoutukseen sitoutumiselle, motivaatiolle ja tuloksellisuudelle. Suunnitelma toimii myös kuntoutujan, viranomaisten ja kuntoutuksen toteuttajien välisenä yhteistyön ja työnjaon välineenä. Se estää siis viidakon lakien toteutumisen ja mahdollistaa kuntoutujan keskittymisen olennaiseen, omaan kuntoutumiseensa. Vaivattomasti, varhain ja asiantuntevasti Lääkäri on opetettu tunnistamaan sairauksia ja hoitamaan niitä hyväksytyillä ja vaikuttavilla menetelmillä. Kokenut kliinikkolääkäri on kuitenkin huomannut, että koulutus ei ole antanut kuin pinnallisin viittauksin oppia kuntoutumisen edellytyksistä, saati kuntoutussuunnitelman tarpeellisuudesta. Hoidon tavoite on paraneminen, mutta hyväkään hoito ei aina auta selviytymään sairauden seurauksista. Varhain aloitettu kuntoutus on vaivattomin ja vaikuttavin

2 tapa toimia tällaisessa tilanteessa. Hyvä esimerkki on Parkinsonin tauti, jossa kuntoutuksen tuloksellisin aloitusajankohta on silloin, kun lääkehoito alkaa vaikuttaa. Lait eivät juurikaan kerro, mitä kuntoutus sitten on. Vain tapaturma- ja liikennevakuutuslaissa sanotaan selvästi, että kuntoutuksella tarkoitetaan sellaista toimenpiteiden kokonaisuutta, jolla edistetään ja tuetaan kuntoutujan työhön paluuta ja työssä suoriutumista, ehkäistään, poistetaan ja vähennetään työ- ja toimintakykyyn vaikuttavia haittoja sekä ylläpidetään ja parannetaan hänen itsenäistä suoriutumiskykyään. Kuntoutuksen asiantuntijoiden tulee tietää vielä enemmän. Kuntoutus on suunnitelmallista ja monialaista ja ammatillista toimintaa, jonka yleisenä tavoitteena on auttaa kuntoutujaa toteuttamaan itseään ja ylläpitämään elämänsä hallintaa tilanteissa, joissa hänen mahdollisuutensa sosiaaliseen selviytymiseen ja vuorovaikutukseen ovat sairauden tai muiden syiden vuoksi uhattuina tai heikentyneet. Se perustuu kuntoutujan, kuntoutuksen asiantuntijoiden ja käynnistäjän yhteistyössä tekemään suunnitelmaan ja jatkuvaan edistymisen seurantaan. Kuntoutus tukeutuu lähiyhteisöjen, erityisesti läheisimpien muodostamaan verkostoon. Siihen kuuluu kuntoutujan voimavaroja, toimintakykyä ja oman elämän hallinnan tunnetta lisääviä sekä ympäristön tarjoamia toimintamahdollisuuksia parantavia toimintamuotoja. Ne toteutetaan yksilöllisesti ja/tai ryhmässä erikoisesti ryhmän vertaistuki antaa voimaa ja toivon kipinöitä. Hyvin suunniteltu puoliksi tehty Lääketiede väistyy kaiken sen muun edessä, joka sairastuneen tai vammautuneen kannalta on olennaista ja tärkeää. Näin ollen lääkäri tarvitsee kuntoutusta suunnitellessaan muita asiantuntijoita, joiden kokemus ja koulutus ulottuvat muille terveydenhuollon osa-alueille ja kuntoutuksen erikoiskysymyksiin. Tyypillisiä tällaisia ammattilaisia ovat sosiaalityöntekijä, psykologi, neuropsykologi, kuntoutusohjaaja sekä fysio-, toiminta- ja puheterapeutti. Moniammatillinen yhteistyö voi tuntua vaivalloiselta, aikaa vievältä ja liian yksityiskohtaisuuksiin menevältä. Todellisuudessa se säästää aikaa. Se on ainoa mahdollisuus, jonka varassa kuntoutujan moninaiset tarpeet ja mahdollisuudet tulevat luotettavasti havaituiksi. Potilaaksi joutuneen ihmisen kriisivaiheen käynnistämä tulevaisuuden suunnittelu on vaativa ja aikaa vievä tehtävä. Kuntoutuminen edellyttää ongelmatilanteiden ratkaisua, uusien elämäntaitojen ja tapojen oppimista sekä vastaisen varalle valmistautumista. Potilas tai jo kuntoutuja on ongelmiensa keskellä yksinäinen. Selviytyminen edellyttää voimavaroja ja rohkeutta muuttaa se, mikä on tarpeen ja mahdollista. Kuntoutussuunnitelmaa ei näin ollen voida tehdä kuntoutujan puolesta, ohimennen, kiireen keskellä ylimääräisenä virkatyönä. Kuntoutujan tarpeiden ja tavoitteiden on ohjattava sitä. Asiantuntijoiden tehtävänä on ohjata epävarmuus, pelot, tuska ja pettymykset rakentavaksi, eheyttäväksi ja aktiiviseksi toiminnaksi. Näiden seikkojen johdosta suunnitelma onnistuu yleensä parhaiten potilaan hoidosta vastaavan yksikön lääkärin johdolla. Tarve ja tavoite ohjaajina Kuntoutuksella on oltava tavoite, koska sillä on keskeinen merkitys motivaation syntymiselle ja säilymiselle. Kuntoutujalla on oltava käsitys tavoiteltavasta tulevaisuudesta. Tavoite on saavutettava, jotta muutokseen voi uskoa. Onnistuneella vuorovaikutuksella on sinänsä suuri

3 merkitys lopputulokselle ja kuntoutujan kokemalle tyytyväisyydelle. Kuntoutujan ja asiantuntijoiden yhteisesti asettama tavoite käynnistää luontevasti sen arvioinnin, mitä keinoja valitaan. Se helpottaa kuntoutujan sitoutumista suunnitelmaan ja innostusta lähteä ponnistelemaan tavoitteiden suuntaisesti. Lapissa motivaation nimi on hinku, siis into kohti parempaa huomista. Suunnitelmallisuus jäsentää yhteistyötä ja antaa turvallisuuden tunnetta. Voimavarakeskeisyys jäljellä olevan korostaminen menetetyn asemesta on aina ollut osa kuntoutusajattelua. Kuntoutus on potilaan itsenäisyyden ja itsemääräämisoikeuden lisäämistä tilanteissa, joissa sairastuminen heikentää hänen elämänsä laatua. Vaikeankin vammautumisen yhteydessä tavoitteena on täysi osallistuminen ja tasa-arvo. Silloin puhutaan kuntoutuksen yhteiskunnallisista tavoitteista, jotka eivät tietenkään vähennä jokaisen kuntoutujan yksilöllisten tavoitteiden merkitystä. Kuntoutujan ikä asettaa erityiset odotukset ja antaa mahdollisuudet, jotka riippuvat siitä, minkä ikäisenä sairastuminen tapahtuu. Saanko sen kirjallisena? Vaikka parhaimmillaan kuntoutussuunnitelma muuttuu joustavasti tarpeiden mukaan, tulee se aina laatia kirjallisesti. Vasta silloin esim. sairauden edetessä, koti- tai taloudellisten tilanteiden muuttuessa uudelleen arviointi johtaa uudelleen oikealle kuntoutuspolulle ja palvelujen oikeaan sisältöön. Yleensä suunnitelma tehdään 1-3 vuodeksi kerrallaan, mutta hoidon yhteydessä, esim. sairaalassa lyhyemmäksikin ajanjaksoksi. Oheisessa taulukossa esitetään kuntoutussuunnitelman yleinen rakenne ja ne asiakohdat, joihin yleisimmin on tarpeellista vastata. Virallista ja valmista suunnitelman kaavaa ei toistaiseksi ole olemassa, mikä kuvastanee kuntoutujien yksilöllisten tarpeiden moninaisuutta. Suomen Kuntaliitto valmisteli vuonna 1993 kuntalomakkeen (Edita 744:93), joka on tarkoitettu kaikkien kuntoutusta järjestävien tahojen käyttöön. Nykyisissä Kelan B-lausuntolomakkeissa on erikseen tila sekä hoito- että kuntoutussuunnitelmalle. Kuntoutuslausunto edellyttää laajemman B2-version käyttöä. Sen rakenne suosii kuntoutustarpeen varhaista ja oikeaaikaista arviointia hoidon yhteydessä. Lähiaikoina Kelassa valmistuu B-lomakkeeseen liitettävä kuntoutussuunnitelmalehti, jossa ohjaustekstein helpotetaan laatijaa sisällyttämään siihen kaikki tarpeelliset asiat. Kuntoutus on auttamispalvelua. Se on syvällinen ihmistenvälinen prosessi. Siinä kosketellaan kaikkien keskeisimpiä vastuun, moraalin ja etiikan ilmiöitä, joiden rinnalla monet tekniset ja rutiininomaiset ratkaisut tuntuvat pinnallisilta. Kuntoutustarpeen arvioiminen tulee liittää luontevaksi osaksi hoitoa. Jos arviointi tehdään kuntoutujan omassa toimintaympäristössä, se on sellaisenaan monesti merkittävä kuntoutuskokemus. Mitä kauemmin auttamisvastuun keksiminen kestää tai se kokonaan unohtuu, sitä vaikeampaa kuntoutuminen on.

4 KUNTOUTUSSUUNNITELMAN SISÄLTÖ 1. Kuntoutustarpeen arviointi - Kliiniset tiedot ja hoitosuunnitelma - Toimintakyvyn kuvaus ja toiminnallinen haitta - Sosiaalisen tilanteen selvitys 2. Kuntoutuksen tavoitteet toiminta- ja työkyvyn säilymisen kannalta 3. Toimenpiteet, joihin ryhdytään, toteutustapa, ajoitus ja niiden järjestäjä (esim. sairaala, terveyskeskus, Kela, järjestö), - Potilaan ja omaisten/läheisten ohjaus ja neuvonta - Terapiat kuten fysio-, toiminta- tai puheterapia - Kuntoutusjaksot avo- tai kuntoutuslaitosjaksoina - Kuntoutusohjaus - Sopeutumisvalmennus - Apuvälinepalvelut - Ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet - Työpaikalla tehtävät muutokset - Muut kuntoutustoimenpiteet 4. Kannanotto potilaan sosiaaliturvaan ja mahdollisiin sosiaalipalveluihin - Erityiskorvattavat lääkkeet - Sairausvakuutuslain mukainen korvaus tutkimuksesta ja hoidosta - Kuntoutujan toimeentuloturva (Kelan tai työeläkelaitoksen kuntoutusraha) - Sairausvakuutuksen päiväraha - Kuntoutustuki - Vammais- tai hoitotuki - Vammaispalvelulain mukaiset toimenpiteet - Kunnan sosiaali- ja terveystoimen tukimuodot 5. Kuntoutumisen seuranta - Kirjaus prosessin seurannasta - Nimetty vastuuhenkilö ja sovittu aikataulu 6. Suunnitelman laatija(t), työryhmän jäsenet

5 Kirjallisuus: Kari A, Puukka P. Vaikeavammaisten kuntoutussuunnitelma velvollisuus vai mahdollisuus? Turku: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 44, 2001 Perttinä P. Kuka minusta puhuu? Asiakkaan osallistuminen kuntoutussuunnitteluun. Fysioterapia 2001;48(8):18-21 Pohjolainen T, Rissanen P. Kuntoutussuunnitelma. Kirjassa: Kunnamo I, toim. Lääkärin käsikirja, 7. painos, luku Helsinki: Duodecim 2004 Rissanen P. Hoito- ja kuntoutussuunnitelma. Kirjassa: Kallanranta T, Rissanen P, Vilkkumaa I; toim. Kuntoutus, 1. painos, s Helsinki: Duodecim 2001 Ruusuvuori J, Raevaara L, Peräkylä A. Potilas vaivansa tulkkina ymmärtääkö lääkäri yskän? Suom Lääkäril 2003;58: PAAVO RISSANEN Kelan kuntoutuslinjan asiantuntijalääkäri PARKINSON-POSTIA 2/2004