LASTEN VAJAARAVITSEMUSRISKIN SEULONTA JA PREOPERATIIVINEN RAVITSEMUS

Transkriptio

1 LASTEN VAJAARAVITSEMUSRISKIN SEULONTA JA PREOPERATIIVINEN RAVITSEMUS

2 VAJAARAVITSEMUSRISKIN SEULONTA ON OSA HUS:N HOITOTYÖN STRATEGIAA Ravitsemushoitosuositus 2010: Vajaaravitsemusriski seulotaan viimeistään 2. hoitopäivänä 12/5/2016 Jetta Tuokkola 2

3 VAJAARAVITSEMUSRISKIN SEULONTA Tavoite: Löytää varhain ne potilaat, jotka ovat vajaaravitsemusriskissä ja jotka hyötyvät ravitsemushoidon tehostamisesta (= ilman tehostettua ravitsemushoitoa tilanne huononee / parantuminen hidastuu) Seulontamenetelmään kuuluvat osa-alueet arvio nykyisestä ravitsemustilasta painohistoria onko syöminen vähentynyt aiemmasta sairauden vakavuus 12/5/2016 Jetta Tuokkola 3

4 EI YHTÄ TÄYDELLISTÄ MENETELMÄÄ (CHOURDAKIS AM J CLIN NUTR 2016) 3 Eurooppalaista validoitua menetelmää (PYMS, STAMP, STRONGKids) Pitäisikö menetelmän ennustaa antropometrisia mittoja vai kliinistä lopputulemaa (outcome)? Sairaalajakson kesto pidempi suuren riskin potilailla (4 vs 5-6d) Kuumeen riski ja antibioottien tarve suurempi korkean riskin potilailla Eivät välttämättä tunnista kaikkia akuutisti aliravittuja 12/5/2016 Jetta Tuokkola 4

5 STRONGKIDS The Screening Tool for Risk Of Impaired Nutritional Status and Growth Validoitu helppokäyttöinen seulontamenetelmä Tunnistaa kohtuullisen hyvin akuutisti vajaaravitut lapset Nopea täyttää Menetelmässä ei tarvita lapsen antropometrisia mittoja, joten seulonta saadaan suoritettua myös niiden lasten osalta, joiden pituus ei ole mitattuna. 12/5/2016 Jetta Tuokkola 5

6 STRONGKIDS: LASTEN VAJAARAVITSEMUSRISKIN SEULONTA Vajaaravitsemusriskin seulonta: tulohaastattelussa ja kerran viikossa 1 kk 18 v ikäisille lapsille 1) Onko potilaan ravitsemustila heikko subjektiivisen kliinisen arvioinnin perusteella (subkutaaninen rasva tai lihasmassa vähentynyt tai nälkiintyneet kasvot?) 2) Onko paino laskenut tai alle 1-vuotiaan painonnousu pysähtynyt edellisten viikkojen tai kuukausien aikana? 3) Onko potilaalla jokin seuraavista? Runsas ripuli (5 kertaa/vrk) tai oksentelu (3 > kertaa/vrk) Ravinnonsaanti vähentynyt muutaman edeltävän päivän aikana Aiempi tehostettu ravitsemushoito Ravinnonsaanti riittämätön kivun takia 4) Onko taustalla sairaus, johon liittyy vajaaravitsemuksen riski (katso luettelo), tai onko suunnitelmissa suuri leikkaus? Vastaus -> pisteet Ei Kyllä -> 1 Ei Kyllä -> 1 Ei Kyllä -> 1 Ei Kyllä -> 2 12/5/2016 Jetta Tuokkola 6

7 VAJAARAVITSEMUKSEN RISKIÄ LISÄÄVÄT SAIRAUDET Aineenvaihduntasairaus Bronkopulmonaalinen dysplasia (< 2 v) Keskonen (korjattu ikä < 6 kk) Infektiosairaus Keliakia Kystinen fibroosi Laihuushäiriö Lihassairaus Lyhytsuolisyndrooma Maksasairaus, krooninen Munuaissairaus, krooninen Palovamma Pankreatiitti Suunniteltu suuri leikkaus Sydänsairaus, krooninen Syöpä Trauma Tulehduksellinen suolistosairaus Älyllinen kehitysvamma Muu (lääkärin määrittämä) 12/5/2016 Jetta Tuokkola 7

8 STRONGKIDS -SEULONTA Vajaaravitsemuksen riski ja ravitsemushoidon tarve Pistemäärä Riski Ravitsemushoito ja jatkotoimet 4-5 pistettä Suuri riski Päivitä kasvukäyrä (paino ja pituus) Pyydä lääkäriä ja ravitsemusterapeuttia arvioimaan ravitsemustila ja laatimaan henkilökohtainen ravitsemushoito-ohje ja seurantasuunnitelma Arvioi vajaaravitsemusriski viikoittain 1-3 pistettä Keskitaso n riski Päivitä kasvukäyrä (paino ja pituus) Harkitse tehostetun ravitsemushoidon tarve Arvioi vajaaravitsemusriski viikoittain 0 pistettä Vähäinen riski Tehostettu ravitsemushoito ei ole tarpeen Tarkista paino ja pituus säännöllisesti (sairaalan käytäntöjen mukaisesti) Arvioi vajaaravitsemusriski viikoittain 12/5/2016 Jetta Tuokkola 8

9 KUINKA TOIMIA, KUN LAPSELLA ON TODETTU VAJAARAVITSEMUKSEN RISKI? Potilaan pituuden ja painon mittaus, jos ei jo ole mitattu Ravitsemushoidon suunnitelman tekee sairaanhoitaja (kohtalaisen riskin potilaat) toimintaohje tehty osastoille helpottamaan suunnittelua Tarvittaessa konsultoidaan ravitsemusterapeuttia/lääkäriä (suuren riskin potilaat) Suunnitelmasta välitetään tieto hoitavalle lääkärille Toimintaohje lääkärille, kun lapsella on todettu vajaaravitsemusriski 12/5/2016 Jetta Tuokkola 9

10 VAJAARAVITSEMUS LAPSILLA 12/5/2016 Jetta Tuokkola 10

11 VAJAARAVITSEMUKSELLE ALTISTAVAT TEKIJÄT Kehittyneissä maissa vajaaravitsemus on yleensä yhteydessä sairauteen, krooniseen tilaan, traumaan, palovammoihin tai leikkaukseen Vajaaravitsemukseen voi johtaa riittämätön ravinnonsaanti lisääntynyt ravintoaineiden tarve ravintoaineiden imeytymishäiriöt heikentynyt ravintoaineiden hyväksikäyttö Sairauteen tai vammaan liittyvä inflammaatio 12/5/2016 Jetta Tuokkola 11

12 VAJAARAVITSEMUKSEN VAIKUTUKSET Lyhytaikaiset mm. heikentää immuunivastetta lisää infektioita hidastaa haavojen paranemista aiheuttaa suoliston toimintahäiriöitä, lapsipotilailla mm. enemmän ripulia ja oksentelua pidentää mekaanisen ventilaatiohoidon tarvetta Krooniset mm. - Negatiivinen vaikutus kasvuun, kehitykseen - Neurokognitiivinen kehitys - Käytöshäiriöt, mm. ADHD, agressiivinen käytös 12/5/2016 Jetta Tuokkola 12

13 VAJAARAVITSEMUKSEN YLEISYYS LAPSIPOTILAILLA Euroopassa (12 maata), 2567 sairaalahoidossa olevaa lasta: (Hecht et al 2015) akuutti vajaaravitsemus: 7 % (BMI alle 2 SD), krooninen vajaaravitsemus: 7,5 % (pituus alle -2 SD) Katsausartikkeli 2008: länsimaissa 6-14 % sairaalahoidossa olevista lapsista kärsi akuutista vajaaravitsemuksesta (Joosten & Hulst 2008) 12/5/2016 Jetta Tuokkola 13

14 RAVITSEMUSTILAN YHTEYS OPERAATIOSTA TOIPUMISEEN Tutkimusnäyttöä lapsipotilaista vähän Ravitsemustilan vaikutus sydänoperaatiosta toipumiseen (Radman et al 2014) ihopoimumittauksella todettu huono ravitsemustila pidempi postoperatiivinen tehohoidon ja hengitystuen tarve Myös ylipaino on riski 12/5/2016 Jetta Tuokkola 14

15 PREOPERATIIVISEN RAVITSEMUSHOIDON TAVOITTEET Vältetään nälkiintymistä Minimoidaan negatiivinen proteiinibalanssi säilytetään lihasten, immuunipuolustuksen, ja kognitiivinen toiminta 12/5/2016 Jetta Tuokkola 15

16 ENERGIAN TARPEEN ARVIOIMINEN Voidaan arvioida kaavan avulla (esim. Schofield pituus + paino alle 10 v:lle) Male BMR = Wt x Ht female BMR = Wt x Ht Lisäksi aktiivisuus ja sairauden vaikutukset Kriittisesti sairailla todellinen tarve voi poiketa useita kymmeniä prosentteja kaavalla arvioidusta Energian tarpeen mittaus epäsuoralla kalorimetrillä 12/5/2016 Jetta Tuokkola 16

17 Arvioidaan ihannepainoa kohti. Lisäksi huomioidaan sairauden aiheuttamat muutokset, imeytyminen, eritykset ja aktiivisuus. EAR (estimated average requirement for energy, 2011) ikä tytöt kcal/kg/vrk pojat kcal/kg/vrk ikä tytöt kcal/kg/vrk pojat kcal/kg/vrk 1-2 kk v kk v kk v kk v v v v v v v v v v v v v v v Nesteen tarpeen arviointi Holliday-Segarin mukaan 100 ml / kg ensimmäiselle 10 kg:lle + 50 ml / kg kg:lle + 20 ml / kg yli 20 kg:lle Lähde: Scientific Advisory Committee on Nutrition. Dietary Reference Values for Energy. SACN, Lontoo, /5/2016 Jetta Tuokkola 17

18 RAVITSEMUKSEN TEHOSTAMINEN 1. Tavallinen, runsasenergiainen ruoka 2. Mieliruoat, herkut 3. Täydennysravintovalmisteet Ruokiin lisättävät jauheet täydennysravintojuomat 4. Letkuravitsemus 5. Parenteraalinen ravitsemus 12/5/2016 Jetta Tuokkola 18

19 RAVINTOLISÄT - TÄYDENNYKSET Proteiini äm-korvikejauhe / maitojauhe Nutrilon protein supplement Nutrilon BMF Protifar Resource instant protein Hydrolyzed whey protein (SHS) Complete Amino aicd mix Hiilihydraatit Glukoosipolymeerit Fantomalt Resource energiajauhe sokeri } Rasvat ruokaöljy (rypsiöljy + auringonkukkaöljy 1:1) margariinit (vähintään 60% rasvaa / juoksevat margariinit) Calogen Liquigen, MCT-öljy } Yhdistelmät Duocal: rasva + hiilihydraatti MCT Procal: MCT-rasva + proteiini 12/5/2016 Jetta Tuokkola 19

20 LASTEN KLIINISET TÄYDENNYSRAVINTOVALMISTEET Nimi Makuvaihtoehdot Energiaa / 100 ml Proteiinia / 100 ml Muuta Resource Minimax (yli 1v) Fortini multi fibre (yli 1v) Suklaa, mansikka, banaani-aprikoosi Banaani, mansikka, kaakao, neutraali 120 kcal 3,8 g Kuiduton Erittäin vähälaktoosinen 150 kcal 3,3 g Neutraali: sokeriton Erittäin vähälaktoosinen Fortini smoothie (yli 1v) Marja ja hedelmä, kesähedelmä 150 kcal 3,4 g Erittäin vähälaktoosinen Fortini creamy fruit Marja, kesähedelmä 150 kcal 3,5 g lusikoitava Minimax lasten letkuravinto (yli 6 kk) Neutraali 120 kcal 3,2 g Myös letkuravintona Sis. laktoosia Infatrini (syntymästä) Neutraali 100 kcal 2,6 g Myös letkuravintona Sis. laktoosia 12/5/2016 Jetta Tuokkola 20 Valmisteet ovat ERITTÄIN VÄHÄLAKTOOSISIA sekä GLUTEENITTOMIA

21 LETKURAVINTOVALMISTEET Erilaisia ominaisuuksia maitoproteiini, hydrolysoitu heraproteiini, (aminohapot) Kuidulla ja ilman Energiapitoisuudet 75 / 100 / 150 kcal /100 ml Pitkäketjuiset rasvat, osassa MCT-rasva Jos erityistarpeita, modulimaito 12/5/2016 Jetta Tuokkola 21

22 ENTERAALISEN RAVINNON KONSENTROINTI Enteraalisessa ravinnossa korkeintaan 1 % muutoksia kerrallaan Maksimikonsentraatiot terveellä suolella hh 0-6 kk: 10-12%, 7 kk-> 12-15% rasva 5-6 % prot 7,5-12 energia-% (saavutuskasvuun tavoite 9-11%) Sieto: volyymi vs. konsentraatio 12/5/2016 Jetta Tuokkola 22

23 PREOPERATIIVINEN HIILIHYDRAATTITANKKAUS Hyötyjä ei tutkittu lapsilla Aikuisilla: Vähentää janon ja nälän tunnetta parantaa vointia Vähentää postoperatiivista insuliiniresistenssiä Lapsilla: kirkkaiden nesteiden nauttiminen Turvallisia 2 h ennen operaatiota Pienentää dehydraation riskiä imeväisillä 12/5/2016 Jetta Tuokkola 23

24 PREOPERATIIVINEN PAASTO: KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Aspiraatioriski lapsilla hieman suurempi kuin aikuisilla Neste ja ruoka Kirkkaat nesteet Äidinmaito Kiinteä ruoka, lehmänmaito, äidinmaidonkorvike Lapsille suositeltu paaston pituus 2 tuntia 4 tuntia 6 tuntia Kiinteän ruoan nauttiminen 2 4 tuntia ennen anestesian aloitusta suurentaa regurgitaation ja aspiraation riskiä lapsipotilailla Rintamaito ja herapohjainen korvike tyhjenevät mahalaukusta nopeammin kuin kaseiinia sisältävä korvike tai lehmänmaito 12/5/2016 Jetta Tuokkola 24

25 ASPIRAATIORISKIPOTILAAT: Mahan tyhjeneminen voi olla huomattavan viivästynyttä tietyillä potilasryhmillä (suolilama, pylorusstenoosi, runsas opioidilääkitys jne). Toimenpiteen alun viivästyessä ja paaston pitkittyessä merkittävästi suunnitellusta, tulee lapselle asettaa ylläpitoneste: Perussokeriliuos, jossa suoloja (NaCl) mukana Lähde: Lastenklinikan anestesialääkärin ohje /5/2016 Jetta Tuokkola 25

26 Länsimaissakin vajaaravitsemusta esiintyy sairailla lapsilla Vajaaravitsemusriskin seulonta on tehokas keino löytää riskipotilaat Ravitsemuksen tehostaminen riittävän varhain ennen operaatiota KIITOS! 12/5/2016 Jetta Tuokkola 26

27 KIRJALLISUUTTA Canada et al. Optimizing perioperative nutrition in pediatric populations. Nutr in Clin Pract 2016;31: Hecht et al. Disease associated malnutrition correlates with length of hospital stay in children. Clin Nutr 2015;34:53-9. Joosten KFM, Hulst JM. Prevalence of Malnutrition in pediatric hospital patients. Current Opinion in Pediatrics 2008;20: Smith et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011;28: Käypä hoito työryhmä. Leikkausta edeltävä arviointi Jetta Tuokkola (päivitetty 2014) 12/5/