Vajaaravitsemus ja sen hoito

Transkriptio

1 Vajaaravitsemus ja sen hoito Ravitsemusseminaari Anne Pohju, laill. ravitsemusterapeutti (TtM) Meilahden Tornisairaala / HYKS Sisätaudit ja kuntoutus

2 Vajaaravitsemuksen määritelmä

3 Ravitsemushäiriöiden käsitteet Cederholm et al. Clin Nutr 2017; 36:

4 Vajaaravitsemuksen määritelmä Tila, jossa riittämätön ravinnonsaanti tai ravinnon imeytyminen / hyväksikäyttö aiheuttavat kehon koostumuksen (vähentynyt rasvattoman kudoksen määrä) ja kehon solumassan muutoksen, jotka johtavat alentuneeseen fyysiseen ja henkiseen toimintakykyyn sekä huonompaan kliiniseen lopputulokseen sairaudessa. Cederholm et al. Clin Nutr 2017; 36:

5 Milloin vajaaravitsemus täyttää sairauden kriteerit ICD-10 E44.1 Lievä energia-proteiini aliravitsemus u BMI < 18.5 kg/m 2 tai paino laskenut 5 9 % JA u osoitus riittämättömästä ravinnonsaannista, JOSTA SEURANNUT u Lievä subkutaanisen rasva- ja/tai lihaskudoksen menetys E44.0 Kohtalainen energia-proteiini aliravitsemus u BMI < 18.5 kg/m 2 tai paino laskenut 5 9 % JA u osoitus riittämättömästä ravinnonsaannista, JOSTA SEURANNUT u Keskivaikea subkutaanisen rasva- ja/tai lihaskudoksen menetys E43.0 Määrittämätön vaikea energia-proteiini aliravitsemus u BMI < 18.5 kg/m 2 tai paino laskenut >10 % JA u Osoitus riittämättömästä ravinnonsaannista, JOSTA SEURANNUT u Vaikea subkutaanisen rasva- ja/tai lihaskudoksen menetys DAA 2011 ICD-10

6 Vajaaravitsemus fyysisesti terveessä väestössä nälkiintyminen Ruoan puute vai ruoan laadun puute RISKIRYHMIÄ mm. Päihdeongelmaiset Vähävaraiset Asunnottomat Ikääntyneet Muistisairaat Mielenterveysongelmista kärsivät Syömishäiriöstä kärsivät

7 Malone & Hamilton. NCP 2013; 28:

8 Nälkiintymiseen liittyvä vajaaravitsemus Ravitsemushoidolla voidaan korjata menetetty lihasmassa. Sairauteen liittyvä vajaaravitsemus Krooninen Akuutti Jensen Gl 2010 Ravitsemushoidolla voidaan hidastaa lihasmassan menetystä Ravitsemushoito NS nutrition support SRM starvation related malnutrition AD acute disease related malnutrition CD chronic disease related malnutrition

9 A.S.P.E.N: Vajaaravitsemuksen diagnosointi Malone & Hamilton. NCP 2013; 28:

10

11 Vajaaravitsemusriskin tunnistaminen Seulonta viimeistään toisena hoitopäivänä Menetelmä sairaalapotilaille: NRS-2002 Seulonta ei ole: - Ravitsemustilan arviointia - Vajaaravitsemuksen diagnosointia Ravitsemushoitosuositus VRNK. Kondrup J. et al. Clin Nutr 2003.

12 Figure 2 Extensive muscle wasting can be obscured by large fat mass BMI <17 kg/m2 BMI 25 kg/m2 BMI 38 kg/m2 Fearon, K. et al. (2012) Understanding the mechanisms and treatment options in cancer cachexia Nat. Rev. Clin. Oncol. doi: /nrclinonc

13 Mihin siis kiinnittää huomiota, kun epäilee vajaaravitsemusta? Paino, painoindeksi ja niissä tapahtuneet muutokset Myös ylipainoisilla ja lihavilla henkilöillä! Ravinnonsaannin riittävyys Muutokset kehon lihas- ja rasvamassan määrässä Muutokset toimintakyvyssä à Ravitsemusriskin seulonta myös työkaluksi

14 Vajaaravitsemuksen seuraukset

15 Vajaaravitsemuksen vaikutuksia Sairastuvuuden kasvu Kuolleisuuden kasvu Toimintakyvyn alentuminen Elämänlaadun heikkeneminen Sairaalahoitojaksojen lisääntyminen Sairaalassaoloajan pidentyminen Terveydenhuollon kustannusten kasvu White et al. JPEN 2012.

16 EuroOOP: An international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Sörensen et al. Clin Nutr 2008; 27: % 20 NRS 3 15 NRS < Komplikaatiot 12 maata, n = 5051, NRS 3 = 32,6 % 10 vrk 5 NRS 3 NRS < 3 0 Sairaalassaoloaika % NRS 3 5 NRS < 3 0 Kuolleisuus

17 EuroOOP-study

18 HUS Prevalenssipäivä 2014 (n = 1348) Kustannukset Vajaaravitsemusriski (NRS ): 27 % Sairaalassaoloaika Riskipotilaat: 11 vrk (6 19 vrk) Ei-riskipotilaat: 7 vrk (3 15 vrk) Sairaalakuolleisuus Riskipotilaat: 4,4 % Ei-riskipotilaat: 0,4 % Painehaava Riskipotilaat: 16 % Ei-riskipotilaat: 9 % Sairaalahoidon kustannukset Vajaaravitsemusriski à kustannukset x 2 Painehaavat

19 Miksi hoitaa vajaaravitsemusta?

20 Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk: A multicenter, prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals. Jie et al. Nutrition 2010; 26: Kaikkien komplikaatioiden esiintyvyys * % Sai ravitsemushoitoa Ei saanut ravitsemushoitoa 0 Vajaaravitsemusriski NRS 3 Ei vajaaravitsemusriskiä NRS < 3 n = 1831 NRS 3 = 45,2 % Ravitsemushoitoa sai 56,6 % riskipotilaista sekä 18,6 % ei-riskipotilaista

21 Potilastapaus

22 Refeeding-oireyhtymän riskiryhmiä

23

24 Miten hoitaa vajaaravitsemusta?

25 Ravitsemushoitointerventiot Ravitsemusohjaus Tehostettu ruokavalio Kliiniset täydennysravintovalmisteet (oral nutritional supplements, ONS) Enteraalinen letkuravitsemus Parenteraalinen ravitsemus

26 Ravitsemushoidon keinoja Sairaalan ruokavaliot Täydennysravintovalmisteet

27 Sairaalan perusruokavalio noin 1800 kcal, 70 g proteiinia Ruokavaliota voi käyttää, jos potilaalla Diabetes Dyslipidemia Verenpainetauti Kihti Divertikuloosi Reuma Sappikivitauti Lähtökohtaisesti vähälaktoosista ruokaa

28 Ruokavaliot vajaaravitsemuksen hoidossa Runsasenergiainen ruokavalio 2500 kcal, 90 g proteiinia Energiamäärää lisätty mm. rasvalisillä ja maltodekstriinijauheella Pienempi annoskoko kuin perusruoassa Runsasproteiininen ruokavalio olemassa mm. palovammaosastolle Toiveruokalista Osastolle tilattavat välipalat Esim. proteiinirahkat, karjalanpiirakat, kolmioleipä, kinkkupasteija

29 Kliiniset täydennysravintovalmisteet

30 Täydennysravintovalmisteet Käyttövalmiit tuotteet Juomat, vanukkaat, keitot Jauhemaiset valmisteet, esim. Maltodekstriinijauhe (energialisä) Proteiinijauhe Täysipainoiset jauheet Rasvalisät

31 Täydennysravintovalmisteet HUS Apteekin P-valikoima Nimi Pakkauskoko Makuvaihtoehdot Energiaa / annos Proteiinia / annos Muita huomioita Nutridrink 200 ml Vanilja, mansikka 300 kcal 12 g Resource 1,5 Teho 200 ml Aprikoosi, kahvi, kaakao 300 kcal 11 g Resource ml Mansikka, aprikoosi, vanilja 400 kcal 18 g Nutridrink Compact 125 ml Neutraali 300 kcal 12 g Muut maut kuuluvat E-valikoimaan Nutridrink Compact Protein 125 ml Banaani, mansikka, marjaisa, mokka, persikka/mango, vanilja 300 kcal 18 g Resource Protein 200 ml Aprikoosi, kaakao, mansikka, metsämarja, kahvi, vanilja Nutridrink Juice Style 200 ml Appelsiini, mansikka, metsämarja, mustaherukka, omena 250 kcal 19 g 300 kcal 8 g Ei sisällä rasvaa Cubitan 200 ml Kaakao, mansikka, vanilja 256 kcal 20 g Painehaavapotilaille Laktoosia 3,4 g/pullo Fresubin 5kcal shot 120 ml sitruuna 3x30 ml 450 kcal Calogen 200 ml Neutraali 3x30 ml 400 kcal Calogen Extra 200 ml Mansikka 3x30 ml 360 kcal - Voidaan antaa myös 30 ml x 4 (= 600 kcal) - Soveltuu letkuravinnoksi 4,5 g Voidaan antaa myös 40 ml x 3 (= 480 kcal)

32 Täydennysravintovalmisteiden käytöstä Suurempi energiatiheys ja pienempi annoskoko yhteydessä parempaan komplianssiin. 1 Annostelu pienissä erissä esim. lääkkeenjaon yhteydessä Kompaktien juomien käyttö (pakkauskoko 125 ml) Potilaalle mieleinen makuvaihtoehto Tarjotaan kylmänä - huoneenlämpöinen juoma maistuu yleensä epämiellyttävälle. Potilaan ohjaus / kannustus / motivointi juomien käyttöön - oma asenne myös tärkeä 1 Hubbard et al. Clin Nutr 2012; 31:

33 Täydennysravintovalmisteiden KELA-korvattavuus? 1 plo = noin 3 apteekista ostettuna Korvattavuuskoodit (tilanne 1/2018) 65 % korvaus 503 Synnynnäiset aineenvaihdunnan häiriöt (E70 E72, E74, E75.5) 504 Päivittäistä letkuruokintaa vaativat tilat 40 % korvaus 601 Ravintoaineiden, lähinnä rasvojen, vaikeat imeytymishäiriöt Esim. totaaligastrektomian jälkitila, haiman eksokriininen vajaatoiminta, lyhytsuolisyndrooma Vammaistuki / eläkkeensaajan hoitotuki

34 Enteraalinen letkuravitsemus ja parenteraalinen ravitsemushoito Milloin nämä keinot vajaaravitsemuksen hoidossa?

35 Indikaatiot letkuravitsemukselle Potilas, jolla on toimiva maha-suolikanava, mutta ravinnonsaanti suun kautta On mahdotonta Ei kulkureittiä ruoalle (esim. ruokatorven tuumori) Sedatoitu tehohoitopotilas On riittämätöntä Ruokahaluttomuus (usein kroonisesta sairaudesta tai hoidosta johtuen) Sairauden aiheuttama hypermetabolia (esim. laaja palovamma, monivamma) Ei ole turvallista Nielemiskyky heikentynyt (esim. neurologinen sairaus) Potilaalla on vajaaravitsemustila tai korkea riski ajautua vajaaravitsemustilaan, koska suun kautta syömällä ei pysty ylläpitämään riittävää ravinnonsaantia. A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Handbook 2010.

36 Milloin letkuravitsemus? Jos on odotettavissa, että potilas ei pysty syömään suun kautta yli 7 vuorokauteen. Tehohoitopotilailla, joiden kohdalla on odotettavissa, ettei suun kautta syömällä päästä täyteen ravinnonsaantiin yli 3 vuorokauteen (+ vajaaravitsemusriski) Jos potilaan ravinnonsaanti jää alle % tarpeesta yli 7 10 vrk ajan Huolimatta asianmukaisesta ohjauksesta ja ruokavalion täydentämisestä Ennakoivasti, esimerkiksi Leikkaus / sädehoito pään, kaulan tai ruokatorven alueelle ESPEN Guidelines 2006 / 2009 / 2016

37 If the gut works, use it. Protein and energy enriched diet KUVA: Howard et al. Clin Nutr 2006; 25:

38 Indikaatiot parenteraaliselle ravitsemukselle Potilas on vajaaravitsemusriskissä tai vajaaravittu EIKÄ ravitsemusta pystytä antamaan enteraalista reittiä. Ravitsemus enteraalista reittiä jää riittämättömäksi (alle % tarpeesta) yli 7 10 vrk ajaksi. Huolimatta hoidon tehostamisesta ja syöttöletkun sijainnin optimoinnista Parenteraalisen ravitsemuksen avulla täydennetään puuttuva energiamäärä à arvio energiantarpeesta sekä enteraalisen ravitsemuksen toteutumisen seuranta

39 Parenteraaliset ravitsemusreitit? Perifeerinen Lyhytaikainen tarve (7 14 vrk) Potilaalle voidaan antaa suuria nestemääriä (2 3 l/vrk) Pieni (täydentävä) ravinnontarve Midline-katetri Sentraalinen Pitkäaikainen tarve (yli 14 vrk) Suuri ravintoaineiden tai elektrolyyttien tarve Tarve käyttää konsentroituja valmisteita (esim. nesterajoitus)

40 RAVITSEMUSHOITO JA EETTISET NÄKÖKULMAT

41 Eettiset näkökulmat, esimerkkejä Pitkälle edennyt syöpä (ESPEN Guidelines on nutrition in cancer patients 2016) Ravitsemusintervention aloittaminen vasta, kun potilaan kanssa on keskusteltu taudin ennusteesta sekä odotettavissa olevasta hyödystä elämänlaatuun ja elinaikaan että ravitsemushoidon kuormittavuudesta. Odotettavissa oleva elinaika useita kuukausia tai vuosia Geriatriset potilaat Edenneessä dementiassa ei EN tai PN ravitsemusinterventioita (J Am Geriatr Soc 2014) Eri kulttuuritaustasta ja uskontokunnasta tulevilla henkilöillä voi olla erilaiset käsitykset ravitsemushoidosta Esimerkiksi konservatiivisessa juutalaisuudessa ei ole hyväksyttyä lopettaa aloitettuja ja elämää ylläpitäviä hoitoja (kuten letkuravitsemus pysyvässä vegetatiivisessa tilassa olevalla henkilöllä)

42 Lisää suosituksia ja ohjeita:

43 Tauon paikka