Ravitsemustilan arviointi ja vajaaravitsemustilan diagnosointi

Transkriptio

1 Ravitsemustilan arviointi ja vajaaravitsemustilan diagnosointi Helena Orell-Kotikangas, ravitsemusterapeutti Ravioli kliinisen ravitsemusterapian yksikkö, HUS 1

2 Lääkäri vastaa potilaan ravitsemushoidosta! 2

3 Me kun ei oiken osata ravitsemusta, niin me käytetään parenteraalista. Eikä me osata oikeastaan sitäkään. Potilaalle olisi voitu aloittaa ravitsemus välittömästi NML:lla ja asettaa gastrostooma. Kirkkaat nesteet 10 vrk. Mitä letkuravintovalmistet ta meillä käytetään? No laitetaan sitä 2-3 plo/päivä. Eihän refeedingiä ole kuin kehitysmaissa! Potilaan energian ja proteiinin saanti jäi niukaksi. Potilas laihtui ja menetti kävelykyvyn. 3 Vaikeasti vajaaravitulle potilaalle aloitettiin letkuravitsemus täydellä teholla. Potilaalle kehittyi refeeding-oireyhtymä.

4 Vajaaravitsemuksen määritelmä Ravitsemustilan tutkiminen Vajaaravitsemuksen diagnosointi Case: HUS Sisältö 7

5 First do no harm! Ravitsemushoito Lääkkeellinen hoito Ravitsemushoidolla ehkäistään vajaaravitsemustilan kehittyminen ja hoidetaan oireettomia potilaita. Lääketiede hoitaa sairaita ja oireisia potilaita. Hoidon laiminlyönti aiheuttaa aina potilaalle haittaa.

6 vajaaravitsemustila Vajaaravitsemusriskin seulonta NRS-2002 Löytää ne potilaat, joilla on suurentunut vajaaravitsemuksen riski Vajaaravitsemustilan ehkäisy ja hoito Ravitsemushoidon aloitus Ravitsemustilan arviointi Määritetään potilaan ravitsemustila Diagnosoidaan vajaaravitsemustila - Lievä, keskivaikea vai vaikea vajaaravitsemustila

7 Ravitsemustilan arviointi Vajaaravitsemus aiheuttaa mitattavia muutoksia kehon koostumuksessa ja toiminnassa ja potilaan toimintakyvyssä. Ravitsemustilan arvioinnissa selvitetään näitä muutoksia.

8 Ravitsemustilan tutkimisella selvitetään Ravintoaineiden saantia energiaravintoaineet vitamiininit kivennäis- ja hivenaineet Kehon muotoa ja kokoa paino BMI painonmuutos Kehon koostumusta lihas- ja rasvakudos vesipitoisuus, turvotus ympärysmitat ihopoimut Kehon toimintaa käden puristusvoima kävelytesti

9 Ravinnonsaanti Ruoankäyttökysely (24 h) Kehon koostumus Toimintakyky Laboratoriotutkimukset Subjektiiviset menetelmät Ravintoanamneesi Ruokapäiväkirja Ravinnon saannin seuranta osastolla Bioimpedanssi (BIA) Antropometria Immuunivaste Lihasvoima Sokeriaineenvaihdunta Oksidatiivinen stressi Seerumin proteiini,albumiini, prealbumiini, transferriini, hemoglobiini, hematokriitti, ferritiini, D-vitamiini, B12-vitamiini jne SGA PG-SGA NRS-2002 MNA

10 Vajaaravitsemus 20

11 Vajaaravitsemuksen määritelmä Riittämätön tai virheellinen ravinnonsaanti, josta aiheutuu mitattavia haitallisia muutoksia kehossa, kehon toiminnassa ja hoitotuloksessa. Stratton R 2003 Lochs H 2006

12 Vajaaravitsemusriski 23 (NRS ) 23 Inflammaatio Ei Kyllä Lievä-keskivaikea Suuri leikkaus Kyllä Vaikea Nälkiintymiseen liittyvä vajaaravitsemus (puhdas nälkiintyminen, anorexia nervosa, vaikea depressio) Kr. sairauteen liittyvä vajaaravitsemus (painehaava, syöpä pankreatiitti, reuma, sarkopeninen obesiteetti) Akuuttiin sairauteen tai traumaan liittyvä vajaaravitsemus (vakava infektio, trauma, palovamma, päävamma) Malone A, Hamilton C. The Academy of Nutrition and Dietetics/The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Consensus Malnutrition Characteristics: Application in Practice. Nutr Clin Pract :

13 Akuutti sairaus tai trauma vaikea inflammaatio Kriittinen sairaus Vaikea infektio/sepsis Suuri palovamma Laaja vatsanalueen leikkaus Monielinvamma Pään vammat (closed head injury) (SIRS) Systemic inflammatory response syndrome Aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymä Vaikea akuutti pankreatiitti Ei inflammaatiota Vaikea depressio Anorexia Nervosa Krooninen sairaus lievä tai keskivaikea inflammaatio Sydän- ja verisuonisairaudet Diabetes Metabolinen oireyhtymä Sarkopeninen ylipaino Keliakia Krooninen pankreatiitti Tulehduksellinen suolistosairaus COPD Sydömen vajaatoiminta Kystinen fibroosi Hermo-lihasliitoksen sairaudet Vajaatoiminta/elinsiirto (munuainen, maksa, sydän, keuhko, suoli) Painehaava Nivelreuma Dementia Hematologiset kasvaimet Kiinteä kasvaimet Aivoverisuonitapahtumat Hampaan vieruskudoksen sairaudet

14 26

15 Etiol Malone A. JPEN 2013

16 Painonmuutos Menetetty lihas- vai rasvakudosta? Viikoittainen painon seuranta Jos painonlasku 2 % viikossa 5 % kuukaudessa 7 % kolmessa kuukaudessa 10 % puolessa vuodessa 70 kg -1,4 kg -3,5 kg -4.9 kg -7 kg Kl. merkittävä painonlasku Vajaaravitsemustila?

17 BMI

18 BMI vs. Lihaskudos Lihaskudos runsas Sarkopeninen ylipaino? Sarkopenia Myopenia Kakeksia Ylipaino Alipaino 33

19 Figure 2 Extensive muscle wasting can be obscured by large fat mass BMI <17 kg/m 2 BMI 25 kg/m 2 BMI 38 kg/m 2 Fearon, K. et al. (2012) Understanding the mechanisms and treatment options in cancer cachexia Nat. Rev. Clin. Oncol. doi: /nrclinonc

20 Turvotus ja ascites

21 Ovatko ruoka-annokset pienentyneet? (Alle puolet pienempiä) Ravinnonsaanti Vastaako tarvetta? Jääkö ateroita väliin? (Alle kaksi ateriaa päivässä) Kuinka paljon vähemmän syöt nyt kuin tavallisesti?

22 Ravinnontarve Epäsuorakalorimetrimittaus suositeltavin Energiantarpeen mittaaminen tai estimointi Ravinnonsaannin seuraaminen Kaikista lähteistä (Propofoli, glukoosi) Enteraalinen Parenteraalinen Per os Proteiini, vitamiinit ja kivennäisaineet Tasapaino?

23 Kehon koostumus Rasvakudos Rasvakudos Hiili Lipidit Rasva Muu Mineraalit ECS Luusto Rasvaton kudos Vety Vesi ECW Lihakset Happi Solumassa Sisäelimet Typpi Proteiinit

24 Antropometria (kreik. miehen mittaaminen) Pituus Paino Olkavarren ympärys Ihopoimut Lapsilla kasvukäyrät

25 Ihopoimujen mittaaminen 1 Biceps 2 Triceps 3 Subscapularis 4 Suprailiaca Rasva-% lasketaan Durnin & Wormersley lineaarisella regressio yhtälöllä

26 Olkavarren ympärys MAMA olkavarren lihaspinta-ala MAMC olkavarren lihasympärysmitta Tian M et al, Int J Oncol 2010

27 Bioimpedanssi Rasvaton kudos (FFM) Rasvakudos (FM) Kehon kokonaisvesi (TBW) Solumassa (BCM) Kulmakerroin (PA)

28 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) Referenssiarvot

29 Antropometrian edut ja haitat - Mittaajasta ja laitteesta riippuvat virheet - Ei pysty havainnoimaan pieniä eikä nopeita muutoksia - BIA: nestetasapaino, nestelasti, ihon kosteus, mittausajankohta + Edullisia + Kokeneelle melko nopeita tehdä + Ei-invasiivisia

30 Muut mittarit

31 Käden puristusvoima Korreloi kehon lihasmassaa Gastroenterologisilla potilailla paranee ravitsemushoidon aikana Leikkauspotilailla korreloi positiivisesti lihasmassan ja negatiivisesti inflammaatioaktviivisuuden kanssa Helppo ja nopea tehdä Non-invasiivinen

32 Normaali <85% Normaali Miehet <85% Naiset

33 SGA ja PG-SGA The Golden Standard SGA Subjective global assessment PG-SGA Patient-generated Subjective global assessment

34 Ravitsemustilan omakohtainen määrittäminen, PG-SGA (potilas täyttää) 1 Paino (kts Työohje I) Yhteenveto nykyisestä ja viime aikaisesta painosta: Painan tällä hetkellä noin Olen noin Kuukausi sitten painoin noin 3. Oireet: Viimeisen kahden viikon aikana seuraavat seikat ovat estäneet minua syömästä riittävästi (rastita yksi tai useampi vaihtoehto) ei syömisongelmia (0) ei ole ruokahalua, ei vain tee mieli syödä (3) pahoinvointi (1) oksentaminen (3) ummetus (1) ripuli (3) haavat suussa (2) kuiva suu (1) ruoka maistuu oudolta tai siinä ei ole makua (1) hajut häiritsevät minua (hajuherkkyys) (1) nieleminen on vaikeaa (2) vatsa täyttyy nopeasti (1) kg cm kg 6 kuukautta sitten painoin noin kg Painonlasku Työohjeen I pisteet Edellisen 2 viikon aikana painoni on: laskenut (1) pysynyt samana (0) noussut (0) Kohdan 1 pisteet yhteensä kivut, missä (3) muu: (1) (esimerkiksi: masennus, raha-asiat tai hammasongelmat) 2 Ravinnonsaanti: Kuluneen kuukauden aikana olen, tavanomaiseen verrattuna syönyt kuten aikaisemmin (0) enemmän kuin tavallisesti (0) vähemmän kuin tavallisesti (1) ja syön tällä hetkellä: tavallista ruokaa mutta vähemmän kuin tavallisesti (1) vähän kiinteää ruokaa (2) vain nesteitä (3) vain täydennysravintovalmisteita (3) en juuri mitään (4) vain letkuravintoa tai suonensisäistä ravintoa (0) Kohdan 2 pisteet 4. Aktiivisuus ja toimintakyky: Arvio toimintakyvystäni (selviytyminen päivittäisistä askareista) edellisen kuukauden aikana tavallinen, ei mitään rajoituksia (0) ei ihan tavallinen, mutta olen ollut ylhäällä/liikkeellä ja tehnyt melko tavallisia päivittäisiä askareita (1) en jaksa tehdä useimpia asioita, mutta olen viettänyt alle puolet päivästä sängyssä tai tuolissa (2) olen pystynyt tekemään hyvin vähän ja olen viettänyt suurimman osan päivästä sängyssä tai tuolissa (3) olen ollut vuoteessa ja harvoin noussut ylös (3) Kohdan 4 pisteet Kohdan 3 pisteet Kohtien 1-4 pisteet yhteensä A

35 I Ohje - Painonlaskun pisteytys II Ohje - Sairauden pisteytyskriteerit Pisteet lasketaan yhteen. Painonlasku Tila: 1 kk aikana Pisteet 6 kk aikana 10 % 4 20 % 5-9,9 % ,9 % 3-4,9 % 2 6-9,9 % 2-2,9 % 1 2-5,9 % 0-1,9 % 0 0-1,9 % III Ohje - Metaboliasta aiheutuvan stressin pisteytys Työohjeen II pisteet, siirrä kohtaan 1 Syöpä 1 AIDS 1 Keuhkojen tai sydämen kakeksia 1 Painehaava, avohaava tai fisteli 1 Trauma 1 Yli 65-vuotias 1 Työohjeen II pisteet, siirrä kohtaan B Metaboliasta aiheutuvat pisteet määritetään niiden muuttujien summana, joiden tiedetään lisäävän proteiinin ja energian tarvetta. Esimerkiksi potilas, jolla on kuumetta >38,9 astetta (3 pistettä) ja Prednison 10 mg/vrk jatkuvana lääkityksenä (2 pistettä), saa yhteensä 5 pistettä. Aineenvaihduntaan vaikuttava tekijä Ei yhtään (0) Matala (1) Keskivaikea (2) Korkea (3) Kuume ei kuumetta Kuumeen kesto ei kuumetta <72 tuntia (<3 vrk) 72 tuntia (3 vrk) >72 tuntia (>3vrk) Steroidihoito: ei steroideja pieni annos: keskisuuri annos: iso annos: Prednison < 10 mg/d 10 ja < 30 mg 30 mg Hydrokortisoni < 2,5 mg/d 2,5 ja <7,5 mg 7,5 mg Deksametasoni < 70 mg/d 70 ja < 210 mg 210 mg Työohjeen III pisteet, siirrä kohtaan C IV Ohje Kehonkoostumus Kliiniseen tutkimukseen sisältyy kehonkoostumuksen arviointi: rasva- ja lihasstatus sekä nestetasapaino. Koska tämä on omakohtainen (subjektiivinen) arvio, jokainen kohta luokitellaan menetyksen asteen suhteen. Lihaskudoksen menetys merkitsee enemmän kuin rasvakudoksen menetys. Luokkien määritys: 0 = ei menetyksiä, 1+ = vähäinen menetys, 2+ = kohtalainen menetys, 3+ = suuri menetys. Kriteerien mukaisia luokittelupisteitä ei lasketa yhteen, vaan niitä käytetään menetyksen (tai nesteenkertymisen) asteen kliinisessä arvioinnissa. Rasvavarastot: Turvotus: silmäkuopan rasvatyynyt nilkkaturvotus triceps-ihopoimu sakraaliturvotus alimmat kylkiluut askites Rasvavarastojen kokonaisluokitus Turvotuksen kokonaisluokitus Lihasmassa: ohimo (temporalis muscle) solisluu (pectoralis & deltoids) olkapäät (deltoids) luiden väliset lihakset lapaluu (latissimus dorsi, trapezius, deltoids) reisi (quadriceps) pohje (gastrocnemius) Fyysisen tutkimuksen pisteet muodostuvat kehonkoostumuksessa havaittujen kudosmenetysten tai nesteenkertymisen yleisellä omakohtaisella (subjektiivisella) luokituksella. Ei menetyksiä tulos = 0 pistettä Vähäiset menetykset tulos = 1 piste Kohtalaiset menetykset tulos = 2 pistettä Suuret menetykset tulos = 3 pistettä Lihasmassa kokonaisluokitus Työohjeen IV pisteet, siirrä kohtaan D

36 5. Sairaus ja sen vaikutus ravinnontarpeeseen (kts Työohje II) Asiaankuuluvat diagnoosit (tarkenna): Ensisijainen levinneisyysluokitus (ympyröi mikäli tiedossa tai on tarkoituksenmukainen): I II III IV Muu, mikä Ikä Työohjeen II pisteet B 6. Metabolinen vaikutus Työohjeen III pisteet C 7. Kehonkoostumus Työohjeen IV pisteet D PG-SGA SGA-A SGA-B SGA-C Hyvä ravitsemustila, anabolinen tila Keskivaikea tai epäilty vajaaravitsemustila Vaikea vajaaravitsemustila PG-SGA pisteet Yhteensä A + B + C + D = Suositus potilaiden ravitsemushoidon kiireellisluokasta : Yhteenlaskettu pistemäärä kuvaa ravitsemushoitoa, johon kuuluvat potilaan ja perheen ohjaus, oireiden hoito (myös lääkkeellinen hoito) sekä tarkoituksenmukainen ravitsemushoito (ruoka, täydennysravintovalmisteet, enteraalinen tai parenteraalinen ravitsemus). Ensimmäisen linjan ravitsemushoitoon kuuluu myös optimaalinen oireiden hoito. 0-1 Tällä hetkellä ei edellytä toimenpiteitä. Tilanne arvioidaan uudelleen rutiininomaisesti ja säännöllisesti hoidon aikana. 2-3 Potilaan ja perheen ohjaus, oireiden lääkkeellinen hoito oireiden selvittelyn mukaisesti (Kohta 3) ja tarkoituksenmukaiset laboratoriotutkimukset. 4-8 Vaatii ravitsemusterapeutin ohjausta yhdessä sairaanhoitajan tai lääkärin kanssa oireiden selvittelyn mukaisesti (Kohta 3). 9 Edellyttää kiireellistä oireiden hoitoa ja /tai vaihtoehtoisia ravitsemushoitomuotoja. FD Ottery 2000, Suom. Helena Orell-Kotikangas, HUS Työohje PG-SGA kokonaisarvioinnin luokat STAGE A STAGE B STAGE C Luokka Hyvä ravitsemustila Keskivaikea tai Vaikea vajaaravitsemustila epäily vajaaravitsemustilasta Paino Paino ei ole laskenut TAI (turvotus ) 5% painonlasku 1 kk aikana >5% painonlasku 1 kk aikana TAI paino ei ole noussut (tai 10% 6kk aikana) TAI Ei painon tasaantumista (tai >10% 6kk aikana) TAI Ei painon tasaantumista Nesteenkertymisestä/turvotuksesta tai nousua (ts. painonlasku jatkunut) tai nousua (ts. paino on edelleen laskenut) Ravinnonsaanti Ei vajetta tai Vähentynyt selvästi Vähentynyt rajusti Äskettäin merkittävästi kasvanut Ravitsemukseen Ei lainkaan TAI Merkittävä äskettäinen Syömistä haittaavia oireita (PG-SGA kohta 3) Syömistä haittaavia oireita (PG-SGA kohta 3) vaikuttavat oireet paraneminen joka mahdollistaa riittävän ravinnonsaannin Toimintakyky Ei rajoitteita Tai Toimintakyky laskenut kohtalaisesti Suorituskyky laskenut huomattavasti Äskettäin merkittävästi parantunut TAI äskettäin vähentynyt TAI äskettäin merkittävästi heikentynyt Fyysinen tutkimus Ei menetyksiä TAI Näyttöä lihas- ja/tai rasvakudoksen Selvät vajaaravitsemuksen merkit Krooninen menetys mutta vähäisestä-kohtalaisesta menetyksestä (Ihonalaisen kudoksen suuri menetys, mahdollinen turvotus äskettäin kliinisesti parantunut Kokonais PG-SGA:n luokitus (A, B tai C)

37 Vajaaravitsemuksen diagnoosi DAA 2011 ICD-10 E44.1 Lievä energia-proteiini aliravitsemus BMI < 18.5 kg/m 2 tai paino laskenut 5 9 % JA osoitus riittämättömästä ravinnonsaannista, JOSTA SEURANNUT Lievä subkutaanisen rasva- ja/tai lihaskudoksen menetys E44.0 Kohtalainen energia-proteiini aliravitsemus BMI < 18.5 kg/m 2 tai paino laskenut 5 9 % JA osoitus riittämättömästä ravinnonsaannista, JOSTA SEURANNUT Keskivaikea subkutaanisen rasva- ja/tai lihaskudoksen menetys E43.0 Määrittämätön vaikea energia-proteiini aliravitsemus BMI < 18.5 kg/m 2 tai paino laskenut >10 % JA Osoitus riittämättömästä ravinnonsaannista, JOSTA SEURANNUT Vaikea subkutaanisen rasva- ja/tai lihaskudoksen menetys

38 RAVITSEMUSHOIDON SUUNNITTELU

39 Ravitsemushoidon kiireellisyysluokitus 1 Hoidetaan 24 tunnin sisällä Enteraalinen ravitsemus Parenteraalinen ravitsemus Ruoka-allergiat (anafylaksia) Tuore tyypin 1 diabetes Hypoglykemioita usein Refeeding-syndrooma Palovammat >20 % Hyperkalemia Merkittävä laihtuminen Kasvuhäiriöt Chylus-vuoto Isot mahanalueen oper. Monivamma Kliininen ravitsemushoito Perioperatiivinen ravitsemus 2 Hoidetaan tunnin sisällä. Vajaaravitsemus Kr munuaissairaus Dialyysi Haimasairaus, pankreatiitti Tulehduksellinen suolistosairaus Kystinen fibroosi Painehaava Maksasairaus Syömishäiriöt Heikko ravinnonsaanti Rakennemuutettu ruokavalio Syöpäkakeksia Tuore tyypin 2 diabetes Tuore/hoitoon reagoimaton keliakia Terveyttä edistävä ravitsemushoito 3 Hoidetaan 2-3 viikossa, jos RTresursseja tai avohoidossa. Ylipaino Diabetes Verenpaine Kolesterolia alentava rv. Verenhyytyminen + K-vit. Kr. ruoansulatuskanavan sairaudet (FOD-MAP) Kihti Terveyttä edistävä ruokavalio Kasvisruokavaliot Olemassa oleva keliakia Mukaeltu Porter & Jamieson 2013 mukaan

40

41 Ravitsemushoito Refeeding? Dysfagia? Suolen toiminta? Nieleminen turvallista Dysfagia Leikkauspotilaat Intestinal falilure Ruoan laatu ja rakenne Syöttöapu Letkuravitsemus Peri-operatiivinen Post-op 24 h (gyn, abdominal) Parenteraalinen Vitamiinit ja kivennäisaineet Oikea valmiste ja annostus Onko merkkejä pahoinvoinnista tai oksentamiseesta Ravinnon- tarve Refeeding-riskin arviointi

42

43 Ravitsemushoito Refeeding Dysfagia? Suolen toiminta? Nieleminen turvallista Dysfagia Leikkauspotilaat Intestinal falilure Ruoan laatu ja rakenne Syöttöapu Letkuravitsemus Peri-operatiivinen Post-op 24 h (gyn, abdominal) Parenteraalinen Vitamiinit ja kivennäisaineet Oikea valmiste ja annostus Reitin valinta Onko merkkejä pahoinvoinnista tai oksentamiseesta Ravinnon- REITTI tarve Per os Enteraalinen Parenteraalinen Näiden kombinaatio

44

45 Oraalisesti alle 60 % tarpeesta Energia Proteiinit Vitamiinit Kivennäisaineet Vesi GI-kanava ei toimi Ravitsemushoito

46 Jokaiselle yksilöllinen ravitsemushoito Energiantarve ( % x REE) tai (25) kcal/ip-kg Proteiini (2.0) g/ip-kg Vesi 30 ml/nykyinen paino kg Energian ja proteiinin saanti huomioidaan kaikista lähteistä. 65 kg 85 kg Energia kcal kcal Proteiini g g Lipidit g g Vesi 1950 ml 2550 ml Ylipaino (BMI > 30) nesteen arviointi korjatun painon mukaan

47 Ravitsemushoito kuuluu kaikille potilaille Ravitsemushoito Potilas syö vähän Ravitsemustila huono hyvä Potilas syö hyvin Osaston toimenpiteet Ravitsemusterapeutin ohjaus/konsultaatio

48 HUS Hoitotyön toiminta- ja toteutussuunnitelma 2012 Potilaan ravitsemustila ohjaa ravitsemushoitoa. Strategiset päämäärät 2012 Ravitsemushoito on osa potilaan päivittäistä hoitotyötä noudattaen sairaalan ravitsemushoitosuosituksia. Vajaaravitsemusriskin seulonta (NRS-2002) Ravitsemushoidon asiantuntijatyöryhmä 2012

49 NRS-2002

50 Ohje lääkäreille ja hoitajille

51

52 Vajaaravitsemusriskin seulontapäivä HUS:ssa vuodepotilasta 110

53 111 Också på svenska!

54

55 The greatest danger to most of us is not that our aim is too high and we miss it, but that it is too low and we reached it. Michelangelo Kiitos 113