LETKURAVITSEMUS VAIHTOEHTONA RAVITSEMUKSEN TOTEUTTAMISEEN. Mari Salminen TYKS, ravitsemusterapiayksikkö

Transkriptio

1 LETKURAVITSEMUS VAIHTOEHTONA RAVITSEMUKSEN TOTEUTTAMISEEN Mari Salminen TYKS, ravitsemusterapiayksikkö

2 Tehostettu ravitsemushoito Tavallinen ruokavalio Ravinnon täydentäminen Kliiniset täydennysravintovalmistetet Letkuravitsemus Suonensisäinen ravitsemus

3 Letkuruokinnan käyttöalueet Ravinnonsaanti suun kautta vähentynyt Normaalia suurempi ravinnontarve Ravinnonsaanti suun kautta ei ole mahdollista tai on hyvin vähäistä Ruoansulatuskanavan sairaudet ruokahaluttomuus, heikkous, sekavuus, pahoinvointi, suun ja rs-kanavan infektiot ja haavaumat, sädehoito, kemoterapia palovammat, traumat, sepsis, syöpä neurologiset sairaudet, AVH, tajuttomuus, suun, nielun ja ruokatorven kasvaimet ja leikkausten jälkitilat CU, Crohnin tauti, lyhytsuolisynrooma, vajaaimeytyminen, haimatulehdus, suolistofistelit

4 Letkuravitsemuksen vasta-aiheet (Castren 2005) Ehdottomat: Ruoansulatuskanavan tukos Paralyyttinen ileus Ruoansulatuskanavan runsas verenvuoto Suhteelliset: Vatsaontelon tulehdukset Runsas oksentelu Voimakas ripuli

5 Letkuravitsemuksen tarve Mikäli potilas ei todennäköisesti pysty syömään 7 päivään tai yli 60 % suositellusta ravintomäärästä 10 päivään, pitää letkuravitsemus aloittaa mahdollisimman pian. Letkuravitsemus aloitetaan 24 kuluessa leikkauksesta sitä tarvitsevilla ja mahdollisimman pian myös ruoansulatuskanavan leikkausten jälkeen. (ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006) Kriittisesti sairaat, tehohoidossa olevat potilaat eivät välttämättä hyödy varhaisesta enteraalisen ravitsemuksen aloittamisesta täydellä energiantarvetasolla.

6 Vajaaravitsemus suomessa Terveillä 65 v täyttäneillä esiintyvyys 5-8 % 80 v täyttäneillä esiintyvyys % Sairaalahoidossa olevilla % HUS ,1% Pysyvässä laitoshoidossa olevilla % Ravitsemustila yleensä heikkenee sairaalassaolon aikana 90 %:lla paino laskee Näistä vain % tunnistetaan terveydenhuollossa ja vielä harvemman vajaaravitsemusta hoidetaan

7 Vajaaravitsemuksen seuraukset Vajaaravittu potilas on hoidossa keskimäärin 3 vrk (40-70 %) pidempään on vaikeahoitoisempi on 4-7 x suurempassa kuolemanriskissä saa todennäköisemmin painehaavoja, infektioita ja muita komplikaatioita omaa huonomman toimintakyvyn kokee huonompaa elämänlaatua kuin hyvässä ravitsemustilassa oleva potilas Sairaanhoidon kustannukset kasvavat

8 Kumuloituva energiavaje heikentää toipumista Hiesmayer M. Clin Nutr 2009

9 Enteraalisen ravitsemuksen edut Pienetkin ravintomäärät ruoansulatuskanavassa stimuloivat suolen aineenvaihduntaa! Pitää yllä suolen villusrakennetta Vähentää bakteerien ja toksiinien pääsyä suolen seinämän läpi Vaikuttavat edullisesti suolistohormonien eritykseen Pitävää yllä suoliston entsyymiaktiivisuutta Eläinkokeissa: Edesauttaa anastomoosien paranemista Katabolisten hormonien pitoisuuden elimistössä pienempiä Maksan ja haiman toiminta Infektioriski pienempi ja edullisempaa kuin suonensisäinen ravitsemus

10

11 Ohutsuoliletkut Nenä-jejunaaliletku, PEG/J tai perkutaaninen jejunostooma Miksi? Jos mahalaukkua ei ole tai sitä ei voida käyttää Jos mahalaukun tyhjeneminen on hidastunut Asiraatio-ongelmat, toistuvat pneumoniat

12 Ravitsemushoidon suunnittelu Potilaan kokonaistilanne Potilaan pituus ja paino, BMI, painonkehitys Laboratoriotulokset Potilaan energian ja proteiinien tarve vitamiinit ja kivennäisaineet Nesteen tarve Syökö potilas suun kautta? Paljonko? Juoko potilas suun kautta? Paljonko? Letkuravitsemuksen yksilöllinen tarve (valmisteen valinta ja määrä, annostelu ja muu toteutus)

13 Päivän ruokailun seuranta Merkitse potilaan syömä ruokamäärää aterioittain Merkitse riville nesteen tai täydennysravintovalmisteen nimi ja määrä (Lähes) kaikki Yli puolet Alle puolet Alle ¼ tai ei mitään Neste (maito, mehu, vesi, kahvi, tee yms) Täydennysravinto-valmiste Aamupala Lounas ml ml Päiväkahvi ml ml Päivällinen ml ml Iltapala ml ml ml ml

14 Potilaan energiantarpeen arviointi Perusaineenvaihdunta Lepoaineenvaihdunta Ravitsemustila Ikä Potilaan tilanne Vuodepotilas Liikkuva potilas Aliravittu Laiha Ylipainoinen Yli 70 v Energian tarvekerroin kcal / kg*

15 Potilaan energiantarpeen arviointi Hypermetabolian aih. Lisäys: Kuume Leikkauksen jälkeen Reisimurtuma 10 % palovamma, monivamma 20 % palovamma, sepsis Potilaan tilanne / C + 10 % + 10 % + 20 % % Energian tarvekerroin Kcal / kg* %

16 Energiantarpeen arviointi; naiset Painoa ylläpitävä energiataso Nykypaino Alle 60 -vuotiaat naiset Vuodepotilas Liikkuva potilas Yli 60 -vuotiaat naiset Vuodepotilas Liikkuva potilas kcal (7.6 MJ) 1600 kcal (6.7 MJ) 2200 kcal (9.2 MJ) 2000 kcal (8.4 MJ) 1800 kcal (7.6 MJ) 1800 kcal (7.6 MJ) 1600 kcal (6.7 MJ) 2000 kcal (8.4 MJ) 1800 kcal (7.6 MJ) kcal (5.9 MJ) 1600 kcal (6.7 MJ) 1400 kcal (5.9. MJ) 1600 kcal (6.7 MJ)

17 Energiantarpeen arviointi; miehet Painoa ylläpitävä energiataso Alle 60 -vuotiaat miehet Nyky-paino Vuodepotilas Liikkuva potilas kcal (9.2 MJ) 2000 kcal (8.4 MJ) Yli 60 -vuotiaat miehet Vuodepotilas 2600 kcal (10.9 MJ) 2000 kcal (8.4 MJ) 2400 kcal (10.1 MJ) 2200 kcal (9.2 MJ) kcal 65 (7.6 MJ) 2000 kcal 60 (8.4 MJ) 1800 kcal (7.6 MJ) 1600 kcal (6.7 MJ) Liikkuva potilas 2200 kcal (9.2 MJ) 2000 kcal (8.4 MJ) 1800 kcal (7.6 MJ) kcal (6.7 MJ) 1800 kcal (7.6 MJ) 1400 kcal (5.9. MJ) 1600 kcal (6.7 MJ)

18 Proteiinin tarve Terve aikuinen 0,8 g / kg (tavoitepaino) Lisääntynyt tarve 1-2 g / kg (tavoitepaino) Vajaaravitsemus, toipilasvaihe Haavat, tulehdukset, leikkaukset, suuret luunmurtumat, palovammat Kataboliatila elimistössä (kakeksia) Kyylusvuoto, muut dreenieritteet, runsaasti erittävät fistelit ja avanteet

19 Nesteen tarpeen arviointi ml/kg (tavoitepaino) letkuravintovalmisteiden vesipitoisuus on keskimäärin 80 % (75-92%) esim ml sis ml vettä yleensä lisänestettä tarvitaan n ml /vrk lisäneste letkun huuhteluvesinä, lääkkeenantojen yhteydessä, (juomina) huomioitava kuumeen, ripulin, avanne- ja dreenierityksen aiheuttamat nesteen menetykset erityistilanteet: sydämen ja munuaisten vajaatoiminta, muut nestetasapainon häiriöt

20 Mitä letkuun laitetaan Kaupallisia valmiita letkuravintovalmisteita ja äidinmaidonkorvikkeita EI omatekoisia vellejä tai ohennettuja keittoja! Muita nesteitä nesteitä Vettä, (mehuja, jäähdytettyä kahvia) Joskus kl. täydennysravintovalmisteita Lääkkeet sopivaan muotoon käsiteltyinä

21 Letkuravintovalmisteet optimaalisen valmisteen ominaisuudet riittävä ravintosisältö sopiva nestepitoisuus kliinisesti laktoositon, gluteeniton sopiva osmolaliteetti alhainen viskositeetti ja homogeenisuus helppokäyttöisyys steriiliys kohtuullinen hinta

22 Letkuravintovalmisteiden koostumus Hiilihydraatit maltodekstriiniä, tapioka- ja maissitärkkelystä, joskus sakkaroosia, fruktoosia Proteiinit Maitoproteiinia (heraa, kaseiinia), soijaproteiinia Rasvat Auringonkukkaöljyä, rypsiöljyä, MCT-öljyä, kalaöljyä, maissiöljyä, soijaöljyä Vettä n % Kuitu Soijapolysakkaridit, resistentti tärkkelys, inuliini, arabikumi, selluloosa, oligofruktoosi, guarkumi, yms

23 Letkuravintovalmisteet aloitusvalmisteet vähemmän energiaa, alhaisempi osmolaliteetti perusvalmisteet 1 kcal/ ml, prot g /1000 ml runsasenergiset valmisteet 1,25 2 kcal/ ml, prot g /1000 ml erityisvalmisteet esim Isosource Mix (tehty osaksi tavallisesta ruoasta) sairauskohtaiset valmisteet esim diabetes, maitoallergia, imeytymismishäiriö, kr. haavat, ripuli immunovalmisteet (sis. vastustuskykyä lis. aineita) lasten valmisteet

24 VSSHP valikoima Nutrison Pre Nutrison, Nutrison Multi Fibre Isosource Mix Nutrison Soija, Nutrison Soija Multi Fibre Fresubin Soija Multi Fibre Isosource Protein Nutrison Protein Plus Multi Fibre Nutrison Energy, Nutrison Energy Multi Fibre Fresubin HP Energy

25 VSSHP valikoima Diben NutrisonAdvanced Diason, Low Energy NutrisonAdvanced Cubison Peptamen Neutral NutrisonAdvanced Peptisorb Lasten valmisteet Modulen IBD jauhe Calogen neutraali Liquigen

26 Letkuruokinnan toteutus aloitetaan riittävän hitaasti tilanteen mukaan ruoansulatuskanavan käyttötilanne potilaan ravitsemustila tavoitteeseen pyritään vrk:n aikana aloitus yleensä perusvalmisteella (kuituperusvalmiste käy) kun päästään täysiin määriin voidaan vaihtaa energiarikkaaseen valmisteeseen Letkuravitsemuksen toteutus on pystyttävä toteamaan aukottomasti jälkikäteen!! Kirjauksen merkitys!

27 Annossyöttö edellytykset: ravitsemus mahalaukkuun mahalaukun normaali tyhjeneminen pieni ravintovalmistemäärä (alle 2,5 l/vrk) 3-4 h välein, 4-6 syöttökertaa/vrk, max 400 ml/kerta aloitus pienellä kerta-annoksella ( ml) ruokailuun yhtä kauan aikaa kuin vastaavankokoisen ruoka-annoksen syömiseen kuluisi (20 30 min) annetaan vapaalla tiputuksella, ruiskulla tai syöttöpumpun avulla

28 Jatkuva tiputus aiheuttaa vähemmän turvotuksen ja täyttymisen tunnetta, oksentelua, ripulia ja vatsakipuja kuin annossyöttö käytetään aina, jos letku on ohutsuolessa etuna mahalaukun vähäisempi retentio ja aspiraatiovaara tavoitteena tauotettu jatkuva tiputus, jossa tauko vähintään 6 h/vrk (mahalaukun ph ehtii laskea) aloitusnopeus 25 ml/h(- 50 ml/h) nopeutta lisätään asteittain 25 ml/h 1-3 kertaa vuorokaudessa lopullinen nopeus max ml/h pumpun avulla tai vapaalla tiputuksella

29 Seuranta painon seuranta kertoo energiansaannin riittävyydestä toteutumisen seuranta, tarvittavat muutokset (kirjaaminen!) lab. seuranta tarvittaessa letkuravitsemuksen vähentäminen / purku vähitellen

30 Yleisiä ongelmatilanteita Ripuli Usein letkuravitsemukseen liittymätön syy Antibioottihoito Matalaan S-Alb liittyvä matala kolloidiosmoottinen paine Ummetus Syynä usein perussairaus ja/ tai kipulääkkeet Refluksi Aspiraatio Ongelmien ehkäisyssä tärkeää Suunniteltu aloitus Oikea annostelu Optimaalinen asento annostelun aikana ja sen jälkeen Sopiva nesteen saanti

31 Refeeding - syndrooma Henkeä uhkaava tila, joka voi ilmetä tilanteessa, jossa vajaaravittua potilasta aletaan ravita tehostetusti Taustalla 5-10 päivän heikko syöminen / syömättömyys tai pidempikestoinen krooninen vajaaravitsemustila Kliiniset oireet: Hypofosfatemia Hypohypokalemia Hypomagnesemia Nestetasapainon häiriöt Glukoosimetabolian ongelmat Tiamiinin puute

32 Refeeding riskipotilaat: Vähintään yksi seuraavista: BMI < 16 Tahaton painonlasku >15 % / 3-6 kk Vähäinen ravinnonotto 10 vrk Matalat fosfaatti-, K- ja Mg-tasot ennen ravitsemuksen korjaamista Kaksi tai useampia BMI < 18 Tahaton painonlasku >10 % / 3-6 kk Vähäinen ravinnonotto 5 vrk Alkoholismi, tiettyjen pitkäaikaislääkkeiden käyttö (insuliini, antasidit, diureetit)

33 Tehostetun ravitsemushoidon aloitus refeeding-riskipotilailla Tunnista riskipotilaat Mittaa elektrolyytit Aloita ravitsemus 50 % arvioidusta energiantarpeesta 8-10 kcal / kg (todellinen) /vrk Lisää määrää vähitellen min 5 vrk sisällä tavoitteeseen Nesteytä sopivasti Korvaa eletrolyyttivajeet tarvittaessa Seuraa potilaan kliinistä tilannetta tarkasti ensimmäisen 5-10 vrk:n ajan tehostetun ravitsemushoidon aloittamisesta

34 Kiitos!