Parenteraalinen ravitsemus. Heikki Vääräniemi , ravitsemuskoulutus, Jyväskylä

Transkriptio

1 Parenteraalinen ravitsemus Heikki Vääräniemi , ravitsemuskoulutus, Jyväskylä

2

3 Ravitsemushoito Kohottaa elimistön painoa Todellinen teho elimistön solumassan lisääntyminen Solun ulkoinen nestemäärä vähenee Potilaan paino voi aluksi laskea hyvä asia Parantaa immuunivastetta

4

5 Enteraalinen ravitsemus Ensisijainen Runsaasti etuja parenteraaliseen verrattuna Fysiologisempaa Suolen toiminta Aineenvaihdunta Infektioriski

6 Parenteraalinen ravitsemus Laaja ohutsuoliresektio Korkea suolifisteli Ohutsuolireforaatio Vakava ripuli Vaikea pahoinvointi Suoliston tukos Mahasuolikanavan verenvuoto Tehohoitopotilaan verenkierron vajaus Syöpäpotilaat Leikkeuksen jälkeiset ongelmat Leikkausta ennen aliravitut potilaat?

7 Perenteraalinen ravitsemus Milloin? Optimaalinen ajankohta on haasteellista Suositukset vaihtelee Aliravituilla aloitus aikaisin Leikkauksen jälkeen 3-7 vrk Tehohoitopotilaalla 5-7 vrk

8 Kuinka paljon ravitsemusta annetaan Energian tarve on yksilöllinen kcal/kg/vrk Kriittisesti sairaan potilaan energian tarve lienee ensimmäisinä päivinä 20 kcal/kg/vrk Toipumisvaiheessa tarve kasvaa ad. 30 kcal/kg/vrk Potilaan paino lasketaan ihannepainon mukaan PN tarve = kokonaistarve - EN

9 Kaksi- tai kolmekammiopussit

10 Glukoosi Aikuinen ihminen tarvitsee vähintään 125g glukoosia (aivot, verisolut, munuaiset jne.) Maksimiannos 10g/kg/vrk Puutoksessa elimistö tekee proteiinista glukoosia Tiukka verensokerikontrolli: vs. 4,6-6,1-8 insuliini

11 Proteiini Suositeltu aminohappojen määrä on 1,2-1,5 mg/kg Kudosten rakennusaine Entsyymien ja hormoonien toiminta Nestetasapainon- ja happo-emästasapainon säätely Puolustusjärjestelmän ylläpito Ravintoaineiden kuljetus

12 Rasvat Enimmäismäärä 1-1,3 g/kg/vrk Toimii energianlähteenä Solukalvojen rakennusaine Säätelevät soluvasteita; immunopuolustus Paljon erilaisia rasvaliuoksia: soijaöljy, soija- ja kookosöljy, soija- ja oliiviöljy, kalaöljyä sisältäviä sekoitusliuoksia Onko toinen toista parempi?

13 Elektrolyytit vitamiinit hivenaineet

14 Parenteraalisen ravitsemuksen aloitus Aloita antamalla noin puolet tarvittavasta energiamäärästä Lisää vähitellen 3-5 vrk täyteen määrään Aliravituilla varovaisemmin refeedingoireyhtymä, hypofosfatemia

15 Haitat Katetriongelmat komplikaatiot, infektiot, tromboosit Liikaravitsemus ylikuormittaa elintoimintoja, metabolisia komplikaatioita Oireina painon nopea lisäys, turvotus, hengitysvaikeus, kuume, Triglyseridien nousu - >4 mmol Maksa-arvojen nousu, Afos, Alat, Bil

16 Seuranta Tavoitteena ravitsemustilan paraneminen Painon seuranta aluksi paino voi laskea, mutta sitten lähtee nousuun Lihasvoiman lisääntyminen Halu lähteä liikkeelle Subjektiivisten tuntemukset voinnin parantumisesta

17 PN ja laboratoriokokeet 1 x / vrk teho-osasto Na K PVK Gluc Happo-emäs-tasapaino 1-2 x /vk vuodeosasto ALAT Afos Bil Trigl U-Gluc Alb Krea Urea Ca Pi Mg

18 PN ja laboratoriokokeet pitkäaikaisessa hoidossa 1 x / 14 vrk Zn Cu Fe Se 1 x /kk Foolihappo B12- vit D-vit

19 Vitamiinien päivittäinen tarve

20 Hivenaineitten päivittäinen tarve

21 Vitamiinit ja hivenaineet Tarpeesta ei täysin selvää käsitystä Pitoisuuksia ei rutiinisti analysoida Kaupalliset valmisteet sisältävät keskimääräistä tarvetta vastaavat määrät Tulee lisätä päivittäin parenteraalisiin ravintoliuoksiin

22 Perifeerinen parenteraalinen ravitsemus Voidaan antaa perifeeriseen suoneen Ravitsemusliuoksen osmolaliteetti <900 mosm Liuos on laimeampaa Sisältää vähemmän rasvaa ja proteiinejä Voi aiheuttaa laskimon ärtymistä ja tulehduksen Käytetään, kun ajatellaan ravitsemuksen kestävän lyhyehkön ajan usein enteraalisen lisänä

23 Totaali parenteraalinen ravitsemus Liuos voi olla vahvempaa, missä rasvan, proteiinin ja sokerin määrä on korkeampi Annetaan keskuslaskimosuoneen CVK Tunneloitu CVK PICC laskimoportti

24 CVK

25

26 Esimerkki EN + PN 70 kg potilas Energian tarve 1750 kcal EN 800kcal PN tarve 950 kcal Nutriflex peri 2000ml = 960 kcal Proteiini 80g = 135 kcal

27 Esimerkki TPN 70kg potilas Energiatavoite 2100 kcal Smofkabiven 1970ml (2200 kcal) Proteiini 100g = 400 kcal Rasvaa 75g = 1000kcal Glukoosi 200 g = 800 kcal

28 KSSHP PERUSLÄÄKEVALIKOIMA ATCluokka Vnrnumero Vaikuttava-aine Kauppanimet PVHK esh PVHK pth Uusi hinta ( / yks.) Vanha hinta ( / yks.) Huomiot ja edellisen valikoiman tuotteet: tilaukset ja toimittaminen B05BA10 Yhdistelmävalmisteet Kabiven perifer 1440 ml (1000 kcal) inf.neste 4 m-pussi PVH PVH 10,10 10,5 myös päivystysvarasto x 4 pussia Kabiven perifer 1920 ml (1400 kcal) inf.neste 4 m-pussi PVH PVH 11, Nutriflex peri 1000 ml inf.neste 5 m-pussi (ei sisällä rasvaa) Smofkabiven 986 ml (1100 kcal) inf.neste 4 m- pussi (sentraalinen anto) Smofkabiven 1477 ml (1600 kcal) inf.neste 4 m- pussi (sentraalinen anto) SmofKabiven 1970 ml (2200 kcal) inf.neste 4 m- pussi (sentraalinen anto) Numeta G13E 300ml inf.neste 10 m- pussi (sentraalinen anto) Numeta G16E 500ml inf.neste 6 m- pussi (sentaalinen anto) Numeta G19E 1000 ml inf.neste 6 m- pussi (sentraalinen anto) PVH 9,46 9,46 Tukihoito myös potilailla, jotka syövöt osin p.o, mutteivat saa riittävästi ravintoa. Voidaan antaa myös sentraalisesti. PVH PVH 16,00 18,5 PVH PVH 20,25 23 myös päivystysvarasto x 4 pussia PVH PVH 28,00 28 PVH 84,00 ennenaikaisille vastasyntyneille PVH 97,00 täysiaikaisille vastasyntyneille ja enintään 2-vuotiaille lapsille PVH 101,00 yli 2-vuotiaille lapsille ja vuotiaille nuorille Olimel N7E 1000 ml inf.neste 6 m-pussi (sentraalinen anto) Olimel N9-960E 1000 ml (1140 kcal) inf.neste 6 m-pussi (sentraalinen anto)

29 Preoperatiivinen PN Enteraalinen ravitsemus ei onnistu Aliravitutpotilaat BMI<17-18 Laihtuminen >15%/6kk 7-10 vrk Vähentää komplikaatioita Vähentää kuolleisuutta?

30 Milloin Postoperatiivinen PN Jos enteraalinen ravitsemus ei onnistu 5-7 vrk post.op., niin PN täytyy aloittaa. Jos EN on <60% tavoitteesta 5-7 vrk kohdalla, niin PN lisätään rinnalle Aliravituille heti leikkauksen jälkeen

31 Milloin Ei-kirurgiset syöpäpotilaat Syöpä aiheuttaa laihtumista Hoidot saattavat aiheuttaa laihtumista Huono ravitsemus heikentää hoitojen vaikuttavuutta EN ja tarvittaessa PN voi auttaa PN parantaa elämänlaatua

32 Milloin Crohnin tauti, Colitis Ulcerosa Kun EN ei riitä turvaamaan energian saantia -taudin aktiivisuus vaihtelee -komplikaatioiden aikana - EN, EN + PN, PN - PN tarve yleensä vain intermittoiden

33 Milloin Lyhytsuoli-Syndrooma Kuinka paljon ohutsuolta on jäänyt jäljellä Varsinkin heti leikkauksen jälkeen elektrolyytti- ja nestetasapainon hallinta on haasteellista Proteiinin saatavuus varmistettava EN + PN

34 Milloin Tehohoitopotilas Ristiriitaista näkemystä Jos EN ei toteudu riittävästi 3 vrk jälkeen, niin aloita PN rinnalle (ESPEN) Vai pitäisikö PN aloitusta lykätä 7 vrk (ASPEN) Aliravituille PN aloitus heti?

35 Yhteenveto Ravitsemus aina ensin suun kautta ja tarvittaessa nenämahaletkun ja jejunokatin kautta Aloita parenteraalinen ravitsemus, jos enteraalinen ravitsemus ei onnistu tai sen määrä jää liian vähäiseksi, <60% tavoitteesta

36 Yhteenveto Aloita tarvittaessa aliravitulle huonokuntoiselle potilaalle parenteraalinen ravitsemus heti Tehopotilaalle ehkä 7vrk jälkeen Post. Op. Potilaalle 5-7 vrk jälkeen Myös muille potilasryhmille 5-7 vrk jälkeen

37 Yhteenveto Pyri kokonaisenergianmäärässä 25kcal/kg/vrk Ota huomioon enteraalisen ravitsemuksen osuus Pyri tehostamaan proteiinin määrää mg/kg

38 Yhteenveto Anna parenteraalinen ravitsemus valmiinaolevissa yhdistelmäpusseissa Lisää vesi- ja rasvaliukoiset vitamiinit ja hivenaineet Seuraa vastetta kliininen paraneminen ja painon nousu Seuraa laboratoriokokeita

39 Glutamiini Elimistön runsain vapaa aminohappo Stimuloi proteiinisynteesiä ja estää proteolyysiä Tärkeä energianlähde monille immunosysteemin soluille Annetaan erikseen dipeptidinä, huono liukoisuus Ristiriitaista tietoa hyödystä Kannattaa harkita edelleen trauma- ja palovammapotilailla

40 Kiitos