Potilaan valmistaminen kohtaamaan leikkauskatabolia. Päivi Silvasti, anestesialääkäri, Meilahden sairaalan leikkausosasto

Transkriptio

1 Potilaan valmistaminen kohtaamaan leikkauskatabolia Päivi Silvasti, anestesialääkäri, Meilahden sairaalan leikkausosasto

2 eli käytännönläheinen esitys siitä, mitä (pienessä) sairaalassa voidaan tehdä

3 Luennon sisältö Mitä leikkauksenaikainen katabolia tarkoittaa Miksi kataboliaa on tärkeää pyrkiä lievittämään Preoperatiivinen paasto, tapausselostus Vajaaravitun potilaan katabolian korjaaminen ennen leikkausta Kirurgisen sairaalan hoitopolku

4 Leikkauksenaikainen katabolia - määritelmä Elimistö saa energiaa lihastyöhön, elinten toimintaan ja ruumiinlämmön ylläpitämiseen kaikista energiaravintoaineista eli proteiineista, hiilihydraateista ja rasvoista. Silloin, kun näitä energiaravintoaineita saadaan liian vähän, elimistö alkaa polttaa omia kudoksiaan. Näin tapahtuu laihtuessa. Pietiläinen,K. aikakauslehti Duodecim

5 Katabolia syntyy myös leikkauksen ja preoperatiivisen paaston aikana. Kirurgian aiheuttama stressireaktio pilkkoo proteiineja, nostaa verensokeria, hidastaa mahasuolikanavan toimintaa ja aiheuttaa muutoksia veren hyytymisessä sekä albumiinissa, jne. Anestesian eli unen ja tehokkaan kivunlievityksen (puudutteet, kipulääkkeet) avulla stressiä voidaan lieventää.

6 Nykyaikainen anestesiatekniikka auttaa tekemään suuria leikkauksia sydänkirurgiaa, elinsiirtoja, keuhkonpoistoja, suolen osien resektioita ja monivammapotilaan murtumien korjausta ym. ja kudosvaurion osalta pienempiä leikkauksia sappirakon poisto, nielurisaleikkaus, nilkkamurtuman korjaus jne. Voidaanko leikkauksenaikaista kataboliaa vähentämällä parantaa ja nopeuttaa toipumista sekä helpottaa potilaan subjektiivista vointia? Mikään hoito tai lääke ei pelasta potilasta huonolta kirurgialta. -Leena Lindgren-

7 Leikattavat potilaat jakautuvat ravitsemustilan perusteella kahteen ryhmään: vajaaravitut (syöpäpotilaat, tulehdukselliset suolisairaudet, vanhukset, monisairaat, alkoholistit jne.) normaalissa ravitsemustilassa olevat

8

9 Preoperatiivinen paasto Leikkausta edeltävästi potilaan on oltava kuusi tuntia syömättä (ja juomatta). Miksi? Aspiraatiovaaran takia. Onko kuusi tuntia aika, jolloin mahalaukku on varmasti tyhjä? Ei. suolitukos akalasia löysä/puuttuva ruokatorven alasulkija ja mahanesteen nousu ruokatorveen/suuhun makuuasennossa jännitys ja kipu lamaavat suolen toimintaa diabeettinen gastropareesi akuutti infektio ja/tai trauma mitä potilas on syönyt (rasva- ja proteiinipitoinen ravinto vs. hiilihydraattipitoinen neste)

10 Periaatteessa mahdollisimman pitkä paasto olisi turvallisinta. Yön yli paastoaminen on edelleen yleinen tapa. Paasto tuntuu epämiellyttävältä. Vatsaa kurnii, voi närästää, olo on heikko, ajatustoiminta hidastunutta, väsyttää, janottaa, palelee. Urheilusuoritus ei onnistuisi, energia loppuisi kesken. Suoneen annettu glukoosipitoinenkaan neste ei auta nälän tunteeseen mahalaukku kaipaa venyttymistä ruuasta ja juomasta kylläisyyteen liittyvien hormonien aktivoituminen (greliini, leptiini jne.)

11 Esimerkkitapaus Perianaalifistelin leikkaus. Varmuuden vuoksi paastonnut pitkään. Leikossa klo 10:stä lähtien seisaallaan, istuminen on kivuliasta. Saliin klo 13.30, kehuu lämpötilaa ihanan viileäksi. Tipanlaitto hankalaa, kylmät kädet. Jännittää kovasti, lääkitään fentanyylillä. Spinaalipuudutus, useita pistoja. Kääntö vatsalleen, hetken kuluttua huono olo, pulssin hidastuminen, pyörtyy, sitten hetkellinen asystole. Kouristaa. Virkoaa nopeasti verenpainetta ja pulssia nostavalla lääkityksellä sekä runsaalla nesteytyksellä. Hetken seurannan jälkeen leikkaus saadaan tehtyä ongelmitta. Syynä nestevajaus ja vuorokauden paastosta johtuva huonovointisuus ja heikotus yhdistettynä jännitykseen.

12 Preoperatiivinen juoma ja kaikki on hyvin (!?) 2-4 tuntia ennen anestesiaa annettu hiilihydraattijuoma (200 ml) helpottaa tutkitusti potilaiden oloa leikkausta odottaessa ja vähentää postoperatiivista pahoinvointia. Kirkas mehumainen juoma siirtyy nopeasti mahalaukusta ohutsuoleen ja mahdollistaa juoman annon vielä pari tuntia ennen leikkausta. Elektiiviset potilaat. metabolisen stressin lievennys

13 Riittääkö yksi pullollinen (a 100 kcal, 200 ml) katabolian estoon? Aiheuttaako vaaratilanteita, jos systemaattisesti kaikille? Ei diabeetikoille. Maku ei miellytä kaikkia. Maku ja makeus ongelmana yleensä vasta useamman pullollisen jälkeen. Miksi ei tavallista mehua? Periaatteessa toimisi yhtä hyvin Valmispakkausta puoltavat yksi ainoa kokovaihtoehto, ei hedelmälihaa, väärinkäsitysten määrä vähenee

14 Vajaaravitun potilaan katabolian korjaaminen ennen leikkausta Potilas tavataan harvoin aiemmin kuin 2 viikkoa tai muutama päivä ennen suunniteltua leikkausta Vajaaravitsemuksen korjaamiseen ei jää paljon aikaa. iv-ravitsemuksesta ei hyötyä Toisaalta tauti etenee koko ajan ja odottaminen ei ole vaihtoehto. syöpäkasvain saattaa suurentua nopeasti mahasyöpäpotilaan suoli ei vedä suusyöpäpotilas ei pysty pureksimaan ruokaa koliittipotilas ripuloi yhä enemmän, tulehdusarvot ovat koholla

15 Anestesialääkärin preoperatiivinen vastaanotto monisairaan potilaan kanssa vie aikaa. Selvitellään lääkitystä, allergioita, ruumiinkuntoa, sielun tilaa, katsellaan röntgenkuvia, laboratoriovastauksia, spirometrialausuntoja, EKG:tä, hammasproteeseja, nivelproteeseja, Marevan-tauotusta, siltahoitoa, omaishoidettavan puolison hoitopaikkaa, tupakoinnin kestoa, alkoholin käyttöä, kuunnellaan keuhkoja ja sydäntä, ihmetellään alaraajaturvotuksia, aukeaako suu, taipuuko niska, yritetään saada potilaan oma mielipide esiin äänitorvena toimivan puolison sijaan, aloitetaan beetasalpaaja ja lopetetaan ACE-estäjä, kirjoitetaan e-resepti, haetaan osastolta k-vitamiinia, tilataan labroja, soitetaan kardiologille, hyytymiskonsultille, ylilääkärille ja terveyskeskukseen, arvioidaan ravitsemustilaa. Ilman yhteistyötä sairaanhoitajan kanssa ravitsemustilan tarkka kartoitus ja vajaaravitsemuksen hoito ei onnistu!

16 Hoitopolku avuksi Preoperatiivinen ravitsemustilan arvio. Suu-, haima- ja mahasyöpäpotilaat Ensikäyntiin PVK, CRP, alb, prealb, Mg, Pi, D-25 Kirurgian poliklinikan hoitaja täytti potilaan kanssa NRS2002 lomakkeen Jos pisteitä 5, suoraan aika ravitsemusterapeutille, joka ohjelmoi tehostetun ravitsemuksen Jos NRS2002 pisteytys 4, kirjallinen ohje ravitsemuksesta ja tarvittavat lisäravinteet Kaikille tehostettu p.o. ravitsemustuki 7 vrk:n ajan jauhe

17 Hoidon toteutuminen Kutakuinkin kaikki suusyöpäpotilaat. Seurantatutkimusta selviytymisestä ei ole. Ei komplikaatioita. Suusyöpäpotilaille ei preoperatiivista juomaa aamulla. tapaa ei saatu vakiintumaan Ylävatsakirurgisille hiilihydraatti-proteiinijuoma illalla sekä aamulla 2 h ennen leikkausta. Poikkeuksena diabeetikot, tiedossa oleva mahanvetovaikeus Tiettävästi yhtään aspiraatiota ei tapahtunut Hiljainen aspiraatio?

18 Lopuksi Preoperatiivisen juoman käyttöä pitäisi lisätä Etenkin leikon kakkos- ja kolmoskierroksen potilaat Suureen leikkaukseen tulevat Yhteistyö eri ammattiryhmien ja osastojen välillä Apuna hyvin toimiva potilastietojärjestelmä, jossa tieto siirtyy sujuvasti sähköisessä muodossa Apottia odotellessa

19 Viitteet: 1. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006;25: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2009; 28: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery Including Organ Transplantation. Clin Nutr 2006; 25, ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clin Nutr 2009; 28: Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS ) Society recommendations. Clin Nutr 2012; 31: Miller K, Wischmeyer P et al. An Evidence-Based Approach to Perioperative Nutrition Support in the Elective Surgery Patient. J Parenter Enteral Nutr 2013; 37: 39S-50S 7. Huhmann MB, August D. Perioperative Nutrition Support in Cancer Patients. Nutr Clin Pract 2012; 27: Kuvat: Google-kuvahaku