Nivelpsoriaasin hoito ja ennuste. Timo Yli-Kerttula, yl Reumasairauksien yksikkö

HTML
DOWNLOAD

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Nivelpsoriaasin hoito ja ennuste. Timo Yli-Kerttula, yl Reumasairauksien yksikkö 11.11.2015"

Iivari Saarnio
9 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Nivelpsoriaasin hoito ja ennuste Timo Yli-Kerttula, yl Reumasairauksien yksikkö

2 Nivelpsoriaasin hoitolinjat Kokonaisvaltainen sekä nivel- että ihosairauden hoito Tulehduksen kontrollointi, oireiden lievitys ja vaurioiden synnyn ehkäiseminen Perifeerisissä artriiteissa pitkälti samat periaatteet ja lääkkeet kuin esim. nivelreumassa NSAID, DMARDs, biologiset reumalääkkeet Vältetään systeemistä steroidia, sillä lopetukseen saattaa liittyä ihottuman pahenemista Aksiaalisessa muodossa samat periaatteet kuin muissa SpA-muodoissa NSAID, DMARDs, liikunta, biologiset reumalääkkeet Liitännäissairauksien tunnistaminen, ehkäisy ja hoito Ekman P. 11/13

7 Hoitovasteen arviointi Riittävän pitkä seuranta-aika (6 kk) Kliinisesti merkittävä paranemistulos (ACR70) Useissa tutkimuksissa hoitovasteen kriteeriksi asetettu ACR20 tai ACR50, mikä tulee huomioida tuloksia tarkasteltaessa ACR-luokitus ei huomioi daktyliittien, entesiittien tai spondyliittien vastetta hoitoon Kliinisessä työssä hoitoa voidaan jatkaa jos ACR50 vaste saavutetaan

12 Metotreksaatti the drug of choice, ankkurilääke 7,5-25 mg/vko po tai sc, Acid folic 5 mg n t jälkeen Kontraindikaatiot: vaikea/keskivaikea maksan tai munuaisten vajaatoiminta, keuhkofibroosi Haittavaikutukset: pahoinvointi, päänsärky maksa-arvojen nousut, luuydintoksisuus, keuhkoreaktiot Tehoaa myös psori-ihottumaan Eniten käytetty, vaikka vähän näyttöä tehosta kontrolloiduissa tutkimuksissa Riittävä annostus Ei estä radiologista progressiota

13 Leflunomidi 20 mgx1 Vaikutus melko hitaasti (2-4 kk) Tehoaa n. 40%:lla Haittavaikutukset : Ripuli Maksa-arvojen nousut Luuydintoksisuus RR-nousu Yleensä tehoaa myös iho-oireisiin Vaihtoehtona MTX:lle, käytetään myös kombinaatioissa

14 Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a multinational, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. 190 pot, 24 vk seuranta Leflunomidi 100mgx1 3 pv, sitten 20 mgx1 Merkitsevästi vähemmän iho- ja niveloireita aktiivihoito ryhmässä ACR 20 vaste, PsARC PsARC To achieve response, a patient had to achieve two of the following, one of which had to be a joint count, and no worsening of any measure: tender or swollen joint count improvement of at least 30%, patient global improvement by one point on a five point Likert scale, or physician global improvement on the same scale. 1 Kaltwasser JP. Arthritis Rheum 2004;50:

15 Syklosporiini A Immunomodulaattori 2,5-5 mg/kg jaettuna 2 annokseen Haittavaikutukset munuaisfunktion alenema, Krea:n ja RR:n nousu Lukuisat lääkeaineinteraktiot Tehokas yleensä iho-oireisiin Kombinointi metotreksaattiin mahdollista Ei rutiini hoito Edeltävä kokeilu ei edellytys biologisen hoidon aloitukselle

16 Muut perinteiset DMARD:t Sulfasalatsiini Clegg et al. Arthritis Rheum 1996;39: Atsatiopriini PUVA

17 Glukokortikoidit Oraalinen voi pahentaa psori ihottumaa pustulaarisen psorin riski Intra-artikulaarinen Ei psoriaattisen plakin läpi

19 TNF-a salpaajat Adalimumabi (Humira ) Humaani TNF-a mab 40 mg joka 2. vko s.c. Etanersepti (Enbrel ) Humaani TNF-p75 reseptorin fuusioproteiini 25 mg x2/vko tai 50 mgx1/vko s.c. Infliximabi (Remicade ) Kimeerinen TNF-a mab 5 mg/kg i.v. 0,2,6 vko, sitten 6-8 vko välein Golimumabi (Simponi ) Humaani TNF-a mab 50 mg s.c. 4 vko välein Sertolitsumabi (Cimzia ) Humanisoitu, pegyloitu Fab -vasta-ainefragmentti 400 mg s.c. 3 kertaa, sitten 200 mg s.c. 2 vko välein

20 Biologisiin hoitoihin liittyvät infektioriskit Ennen hoidon aloitusta Thorax, tbc-altistuksen kartoitus, tarvittaessa B-Ly- TbIFN ANA-ab, (DNA-Ab) Riskiryhmiltä HBcAb ja HBSAg Ei eläviä rokotteita Influenssa- ja pneumokokkirokotteet suositeltavia Hampaiden saneeraus Ei aloiteta jos aktiivi/krooninen infektiotauti sydämen vajaatoiminta (NYHA III-IV) raskaana tai imettää demyelinisoiva tauti

23 Ustekinumabi (Stelara ) Humaani IL-12, IL-23 p40 subunit mab IL-23 tärkeä IL-17 tuotannossa Iho- ja nivelpsoriaasin hoitoon Radiologisen progression esto Jos ei vastetta TNF-estäjille

24 TNFα-estäjien ja ustekinumabin annostelu Lääke Annos AS Annos PsA Annos IBD Annostelu Infliksimabi 5 mg/kg 5 mg/kg 5 mg/kg i.v. vko 0, 2, 6, Jatko 8 vko välein Etanersepti 25 mg 50 mg 25 mg 50 mg Ei käytetä s.c. x2/vko s.c. x1/vko Adalimumabi 40 mg 40 mg 40 mg s.c. j. 2. vko 1 Golimumabi 50 mg 50 mg mg 3 Sertolitsumabi Ustekinumabi IL-12, IL-23 esto 200 mg 400 mg Ei käytetä 200 mg 400 mg Ei käytetä 45 mg Ei 90 mg 3 käytetä s.c. x1/kk s.c. x1/4 vko 1 s.c. j. 2. vko 2 s.c. j. 4. vko 2 s.c. vko 0, 4, jatko 12 vko välein 1 IBD: isompi aloitusannos, 2 isompi aloitusannos, 3 >100 kg

25 Apremilasti (Otezla ) Fosfodiesteraasi-4 estäjä nivelpsoriaasin hoitoon Aktiivisen PsA:n hoitoon, jos vaste DMARD-hoitoon riittämätön Keskivaikean tai vaikean läiskäpsoriaasin hoitoon 10 mg, 20 mg tai 30 mg tabletti Suppressoi proinflammatorisia sytokiineja ACR20 vaste 16 vko 40% vs. 19% placebo Kavanaugh A, et al. Ann Rheum Dis 2014 (PALACE-1) ACR20 vaste 52 vko jatkaneilla 55-63% Kavanaugh A, et al. J Rheumatol 2015 Haittavaikutukset Lievät gi-oireet, pahoinvointi, ripuli Päänsärky Ei merkittäviä lab. poikkeavuuksia

26 Hoitovasteen seuranta Turvonneiden ja arkojen nivelten lkm Potilaan arvio kivusta ja yleisvoinnista (VAS) Lääkärin arvio taudin aktiivisuudesta (VAS) Tulehdusparametrit (CRP, La) Toimintakykymittarit (HAQ) Taudin aktiivisuuden mittarit DAS28 BASDAI ja BASFI PASI-indeksi Radiologinen progressio

27 Mälkönen T. Duodecim 2014;130:627-34

28 Tulevaisuutta PsA:n hoidossa Abatacepti (Orencia) CTLA-Ig, T-solun kostimulaation muokkaus IL-17 salpaus D-vitamiini Mykofenolaatti

29 Vaiheen 3 tutkimusvaiheessa olevia psoriaasin biologisia lääkkeitä Lääke Vaikutuksen kohde Lääketyyppi Sekukinumabi IL-17 IL-17 vasta-aine Iksekitsumabi IL-17 IL-17 vasta-aine Brodalimumabi Il-17 IL-17 reseptorin vasta-aine SCH IL-23 IL-23:n P19 osan vasta-aine Tofasitinibi JAK3/1 Pienimolekyylinen estäjä Apremilasti Fosfodiesteraasi 4 Pienimolekyylinen estäjä Mälkönen T, Duodecim 2014, in press

30 Etenevän nivelvaurion riskitekijät Polyartriitti Tulehdusarvot koholla (La, CRP) Huono vaste lääkitykselle Nivelvaurioiden (kliiniset tai radiologiset) kehittyminen Toimintakyvyn lasku (HAQ) Elämänlaadun heikkeneminen UpToDate

31 Lääkkeetön hoito Samat periaatteet kuin nivelreuman ja selkärankareuman hoidossa Potilaan motivointi, toimintakyvyn ylläpito Liikunta Painonhallinta Ravinto Terveelliset elämäntavat Kivun hallinta Tuet ja apuvälineet Reumaortopedia pysyvien vaurioiden korjaamisessa

32 Nivelpsoriaasin ennuste Aaltoileva taudinkuva, usein melko hitaasti eteneviä Subjektiiviset oireet (nivelkivut) joskus erittäin hankalia 20%:lla destruktiivinen, invalidisoiva artriitti Pienelle osalle kehittyy krooninen, vaikea-asteinen mutiloiva artriitti toimintakyvyn alenema ja työkyvyttömyys Huonon ennusteen merkit laaja ihottuma alku lapsuudessa tai nuorella aikuisiällä miessukupuoli polyartriitti Aktiivinen hoito parantaa ennustetta!!!

Samankaltaiset tiedostot

Selkärankareuman hoito. Riitta Tuompo 31.3.2012

Selkärankareuman hoito. Riitta Tuompo 31.3.2012 Selkärankareuman hoito Riitta Tuompo 31.3.2012 Sidonnaisuudet Osallistunut kotimaisiin ja ulkomaisiin koulutuksiin yrityksen tuella (Abbott, BMS, MSD, Mundipharma, Pfizer, Roche, UCB) Luentopalkkioita