Lastenreuma puhkeaa varhain. Puolet kaikista

Transkriptio

1 Katsaus Pirkko Pelkonen Maassamme sairastuu vuosittain noin lasta pitkittyvään niveltulehdukseen, jolle ei ole todettavissa infektio- tai muuta spesifistä etiologiaa. Näitä artriitteja kutsutaan lastenreumaksi. Kysymyksessä ei ole yksi tauti vaan joukko tauteja, joista osa on lapsuusiälle ominaisia, osa aikuisiällä yleisiä kroonisia artriitteja varhain puhjenneina ja usein taudinkuvaltaan epätäydellisinä. Niinpä potilaiden ennuste on vaihteleva ja taudin alkuvaiheessa usein vaikeasti ennakoitavissa. Tautiryhmän tähänastisista luokitteluista kaksi yleisimmin käytettyä ovat epätäsmällisiä, ja niiden eroavuudet ovat vaikeuttaneet tutkimustulosten vertailua ja jarruttaneet tuntuvasti alan kehitystä. Tässä kirjoituksessa esitellään uusi kansainvälisen työryhmän laatima ehdotus näiden artriittien luokitteluksi. Se tarjoaa lukijalle mahdollisuuden tutustua lastenreumaksi kutsuttuun tautiin. Lastenreuma puhkeaa varhain. Puolet kaikista potilaista on sairastuessaan alle viisivuotiaita. Suurimmalla osalla tauti eroaa selvästi aikuisten nivelreumasta sekä kliiniseltä kuvaltaan että serologisilta löydöksiltään. Niinpä vain noin 5 %:lla tauti on seropositiivinen, jolloin kyseessä on tavallista varhaisemmalla iällä useimmiten kuitenkin vasta esipuberteetissa tai sen jälkeen puhjennut seropositiivinen nivelreuma. Noin kolmanneksella tauti on varhaislapsuudelle ominainen,»lasten oma reuma», jota ei esiinny aikuisiällä. Siihen kuuluu artriitin lisäksi usein myös krooninen värikalvontulehdus, joka ei varsinkaan nuorimmilla potilailla aiheuta silmän punoitusta ja jonka mahdollisesti aiheuttamaa kipua tai näön hämärtymistä pieni lapsi ei osaa valittaa. Tumavasta-aineet ovat tämän ryhmän tunnusmerkki, mutta niitä tavataan jopa puolella kaikista potilaista. Lähes kolmella neljänneksellä kaikista reumaa potevista lapsista sairaus alkaa 1 4 nivelen oligoartriittina, ja polyartriittiin sairastuneidenkin nivelaffisio on usein epäsymmetrinen. Spondylartropatiaryhmän sairaus voidaan lapsella diagnosoida melko harvoin alkuvaiheessa. Seurantatutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että ehkä huomattavakin osa»lastenreumasta» koostuu näiden tautien varhaisista, taudinkuvaltaan vielä epätäydellisistä muodoista. Niinpä ruotsalaisen tutkimuksen 124 potilaasta 10 % sai selkärankareuma- tai psoriaasiartriittidiagnoosin kuuden kuukauden kuluttua oireiden alkamisesta, mutta seitsemän vuoden seurannan jälkeen spondylartropatiaryhmään kuului 18 % potilaista (Andersson Gäre ja Fasth 1995). Aikaisemmat luokittelut herättivät kiistoja Sairauksien luokittelulla pyritään määrittelemään sairaus tai sairausryhmä siten, että potilaat muodostavat mahdollisimman homogeenisen joukon, johon ei kuulu muuta sairautta potevia tai terveitä henkilöitä. Lasten pitkittyneille niveltulehduksille on vuosikymmenien mittaan laadittu eri puolilla maailmaa lukuisia luokitteluja. Laajimmin ovat olleet käytössä niin sanotut EULARin (European League Against Rheumatism) luokittelukriteerit (Wood 1978) ja ARAn (American Rheumatism Association, nykyisin American College of Rheumatology, ACR) kriteerit (Brewer ym. 1977) (taulukko 1). Molemmat luokittelut edellyttävät, että muut Duodecim 1999; 115:

2 Taulukko 1. Lastenreuman nykyiset luokittelut ja nimistö. EULAR ARA/ACR Käytössä useimmissa Euroopan maissa Pohjois-Amerikassa Yhteisnimi ryhmälle juveniili krooninen artriitti (JCA) juveniili reumatoidi artriitti (JRA) Alkamisikä alle 16 vuotta alle 16 vuotta Taudin kesto ennen 3 kuukautta 6 viikkoa diagnoosin tekoa Taudin alamuodot oligoartriitti oligoartriitti polyartriitti polyartriitti yleisoireinen JCA yleisoireinen JRA Spondylartropatiat kuuluvat JCA:han suljetaan pois JRA:sta EULAR = European League Against Rheumatism, ARA = American Rheumatism Association, ACR = American College of Rheumatology mahdolliset artriittien syyt on suljettu pois. ACR:n juveniili reumatoidi artriitti (JRA) sulkee pois myös juveniilin selkärankareuman, tulehduksellisiin suolistosairauksiin liittyvät artriitit ja psoriaasiartriitin, mutta nämä ovat mukana eurooppalaisten juveniilissa kroonisessa artriitissa (JCA). Molemmissa luokitteluissa artriitit jaetaan ensimmäisten kuuden kuukauden taudinkulun mukaan oligoartriittiin (1 4 niveltä sairastunut), polyartriittiin (vähintään viisi niveltä affisioitunut) ja yleisoireiseen muotoon. ACR:n mukaan viimeksi mainittu edellyttää vähintään kahden viikon mittaista päivittäin korkeaksi kohoavaa kuumetta, ihottumaa ja artriittiä. Artriitin puuttuessa katsotaan, että kysymyksessä on mahdollinen yleisoireinen JRA. Luokittelujen edellä kuvatut erot ovat tuntuvasti vaikeuttaneet kommunikaatiota tutkijoiden kesken pyrittäessä vertaamaan esimerkiksi epidemiologiaa, lääkehoitojen tehoa ja potilaiden pitkäaikaisennustetta koskevia tutkimustuloksia. Vaihteleva taudinmäärittely lienee ainakin osasyynä myös ristiriitaisuuksiin immunogeneettisten tutkimusten tuloksissa. Ongelma on ollut tiedossa, ja keskustelu on käynyt kuumana yli Atlantin. Kiperin kiista on käyty tautiryhmän nimestä: yhdysvaltalaiset eivät ole halunneet luopua JRA:sta tautiryhmän yhteisnimenä, mutta varsinkin britit ovat edellyttäneet JRAnimen käyttämistä vain seropositiivisesta taudista. Kun tieto taudin myöhemmästä kulusta ja ennusteesta on lisääntynyt, on myös todettu, että suurin potilasryhmä alkuvaiheessa oligoartriittia sairastavat on kovin heterogeeninen. Siihen kuuluvilla tumavasta-ainepositiivisilla 1 5 vuoden iässä sairastuneilla lapsilla, joista valtaosa tyttöjä, iriitti on taudin merkittävin riski. Kouluikäisinä sairastuneiden HLA B27 -positiivisten poikien sairaus taas voi kehittyä selkärankareumaksi. Nämä kaksi ryhmää onkin viime aikoina kriteerejä sovellettaessa pyritty erottamaan, vaikka alaryhmille ei ole ollut yleisesti hyväksyttyjä määritelmiä. Oligoartriittiin sairastuneiden lasten ennustetta pidettiin kaiken kaikkiaan suotuisana, kunnes kävi ilmi, että jopa kolmanneksella ryhmän potilaista artriitti leviää myöhemmin, useiden vuosienkin kuluttua, uusiin niveliin ja jatkuu sittemmin hoitoa uhmaavana. Uudenlaisen luokittelun tarve on siis ollut ilmeinen. Uusi luokittelukin perustuu kliiniseen kuvaan Vuonna 1993 ILARin (International League of Associations for Rheumatology) organisaatioon perustettiin Pediatric Standing Committee, joka sittemmin asetti työryhmän laatimaan uusia luokittelukriteereitä. Ehdotus julkaistiin vuonna 1995 (Fink 1995) ja siitä edelleen hieman muokattu luokittelu lokakuussa 1998 (Petty ym. 1998). Uudessa luokittelussa (taulukko 2) on luovuttu aiemmista kiistaa herättäneistä tautiryhmän yleisnimistä JRA ja JCA ja ne on korvattu nimellä juveniili idiopaattinen artriitti (JIA). Taudin oireiden tulee alkaa ennen 16 vuoden ikää, ja artriitin kestoksi on määritelty vähintään kuusi viikkoa. Luokittelu teh P. Pelkonen

3 Taulukko 2. Lasten idiopaattisten artriittien luokittelu. 1. Yleisoireinen artriitti Artriitti ja samanaikainen tai edeltävä päivittäin yli 39 C:een kohoava kuume vähintään kahden viikon ajan sekä ainakin yksi seuraavista: a) ajoittainen, paikkaa vaihtava, punoittava ihottuma b) lymfadenopatia c) hepato- tai splenomegalia d) serosiitti 2. Oligoartriitti 1 4 nivelen sairastuminen ensimmäisten kuuden kuukauden kuluessa. Kaksi alaluokkaa: a) pysyvä oligoartriitti: ei leviämistä useampiin niveliin sairauden aikana b) leviävä oligoartriitti: uusia niveliä sairastuu ensimmäisten kuuden kuukauden jälkeen 3. Seronegatiivinen polyartriitti Viiden tai useamman nivelen sairastuminen ensimmäisten kuuden kuukauden kuluessa; reumatekijälöydös negatiivinen 4. Seropositiivinen polyartriitti Viiden tai useamman nivelen sairastuminen ensimmäisten kuuden kuukauden kuluessa; reumatekijälöydös positiivinen tutkittuna kahdesti vähintään kolmen kuukauden välein 5. Psoriaasiartriitti Artriitti ja psoriaasi tai artriitti ja vähintään kaksi seuraavista: a) daktyliitti (makkarasormi tai -varvas) b) kynsimuutoksia c) psoriaasi ainakin yhdellä ensimmäisen asteen sukulaisella. 6. Entesiitteihin (insertiitteihin) liittyvä artriitti Artriitti ja entesiittejä taikka artriitin tai entesiittien ohella vähintään kaksi seuraavista: a) sakroiliakaalinivelen arkuus ja/tai tulehduksellinen selkäkipu b) HLA B27 -positiivisuus c) ainakin yhdellä ensimmäisen tai toiseen asteen sukulaisella HLA B27:ään liittyvä tauti d) etuosauveiitti, johon liittyy kipu, punoitus tai valonarkuus e) potilas on yli kahdeksanvuotiaana artriittiin sairastunut poika 7. Muu artriitti Lapsen artriitti a) ei täytä minkään luokan kriteereitä tai b) täyttää useamman kuin yhden luokan kriteerit dään kuitenkin vasta kuuden kuukauden kuluttua oireiden ilmenemisestä. Sijoittaminen luokkiin 1 4 perustuu alkuvaiheen taudinkuvaan, jonka on todettu edellä kerrotuin poikkeuksin melko hyvin ennakoivan taudin myöhempää kulkua. Luokkien 5 ja 6 avulla pyritään jo varhain kliinisten löydösten perusteella ja sukuanamneesia hyväksi käyttäen erottamaan myöhemmin spondylartropatiaksi tai psoriaasiartriitiksi osoittautuva tauti. Luokka»muut» on jo osoittautunut tarpeelliseksi niissä harvoissa tutkimuksissa, joissa aiempia luokitteluja ja vuoden 1995 ehdotusta on vertailtu: noin 10 % potilaista jäi ehdotuksen tautiluokkien ulkopuolelle. Kunkin luokan kuvaajiksi on taulukossa näkyvien kriteerien lisäksi esitetty joukkoa tekijöitä, esimerkiksi kliinisiä löydöksiä (iriitti), laboratoriolöydöksiä (tumavasta-aineet) tai HLA-alleeleja, joilla voi olla merkitystä taudin määrittämisessä. Lisäksi on kunkin luokan osalta määritelty löydöksiä, jotka sulkevat potilaan pois kyseisestä luokasta. Yleisoireisen artriitin Suomessa edelleen vanhanaikaisesti»stillin taudiksi» kutsutun diagnoosi edellyttää aina, että potilaalla on myös artriitti;»mahdollinen» yleisoireinen tauti on jäänyt pois. Maassamme yleisoireiseen artriittiin sairastuu vain 5 7 potilasta vuosittain, mutta joukossa on lapsia, joiden niveloireet ovat ohimeneviä aristuksia ja kroonistuvat vasta pitkän ajan kuluttua. Suomessa säilytetään ainakin toistaiseksi myös luokka»mahdollinen yleisoireinen artriitti», koska asialla on merkitystä seurannan järjestelyissä ja myös potilaille itselleen esimerkiksi lääkkeiden korvattavuuden vuoksi. Näin on sovittu tehtäväksi myös pohjoismaisten kollegoiden kanssa meneillään olevassa yhteisessä epidemiologisessa tutkimuksessa. Oligoartriitit jaetaan kahteen alaryhmään sen mukaan, pysyykö tauti 1 4 nivelessä koko seurannan ajan vai leviääkö se ensimmäisen puolen vuoden jälkeen edelleen. Oligoartriittipotilas voi siis siirtyä ajan mittaan ensimmäisestä ryhmästä toiseen, ennusteeltaan huonompaan ryhmään. Positiivinen reumatekijälöydös ja positiivinen sukuanamneesi psoriaasin ja HLA B27 -tautien suhteen sulkevat potilaan pois oligoartriittiluokasta, ja varmuudeksi on pois suljettavana ryhmänä vielä mainittu yli kahdeksanvuotiaina sairastuneet pojat. Seronegatiivisen polyartriitin kriteerit ovat selkeät, mutta ryhmä on heterogeeninen. Vaikka suurimmalla osalla varhaislapsuudessa tumavasta-ainepositiiviseen tautiin sairastuneista on oligoartriitti, ei tämä»lasten oma reuma» nou- 1291

4 data täysin asetettua sairastuneitten nivelten lukumäärän rajaa, vaan potilaita sijoittuu myös polyartriittiluokkaan. Myös muiden tämän luokan potilaiden tauti on sekä kliiniseltä kuvaltaan että kulultaan varsin vaihteleva. Seropositiivisen polyartriitin diagnoosi edellyttää, että reumatekijälöydös on todettu positiiviseksi kahdessa vähintään kolmen kuukauden välein otetussa näytteessä. Psoriaasi-ihottuma puhkeaa suhteellisen harvoin lapsuusiällä. Näihin asti juveniilin psoriaasiartriitin diagnoosi onkin monesti voitu tehdä vasta potilaan sairastettua niveltulehdusta jo vuosia. Uusilla kriteereillä pyritään ennakoimaan tulevaa, ja diagnoosia tehtäessä otetaan huomioon artriittia sairastavan lapsen mahdolliset psoriaasille tunnusomaiset kynsi- ja pikkunivellöydökset sekä lähisukulaisen psoriaasi. Psoriaasiin viittaava pikkuniveloire daktyliitti on diffuusi koko sormen tai varpaan käsittävä turvotus, johon liittyy koukistajajänteen tenosynoviitti. Entesiitteihin liittyvän artriittiluokan perustaminen on yritys kerätä jo varhain samaan ryhmään ne lapset, joiden tauti voi myöhemmin kehittyä spondylartropatiaksi. Varhainen erotteleva piirre sukupuolen ja sairastumisiän ohella ovat kivuliaat tulehdukset kohdissa, joissa jänteet, faskiat ja ligamentit kiinnittyvät luuhun, sekä entesiitit (insertiitit), joiden perusteella luokka on nimitetty. Kouluikäisen pojan polven seudun tai akillesjänteen kiinnityskohdan kiputila onkin viesti spondylartriitin mahdollisuudesta. HLA B27 -positiivisuus ja sukuanamneesi tulevat olemaan tärkeitä kriteerejä, sillä sakroiliitti ja akuutti uveiitti ehtivät melko harvoin ja selkäkipu ja -jäykkyys tuskin koskaan ilmetä potilaan ollessa pediatrin seurannassa. Niiden tullessa mukaan taudinkuvaan ei diagnoosi enää olekaan ongelma. Diagnostisia vaikeuksia esiintyy harvoin myös tulehdukselliseen suolistosairauteen liittyvässä artriitissa, sillä yleensä niveloireet ilmenevät vasta ulseratiivisen koliitin tai Crohnin taudin kestettyä jo pitkään. Luokittelun ensimmäinen versio (Fink 1995) sai osakseen jonkin verran moitteita. Kiitosta työryhmä sai siitä, että vanha kiista tautiryhmän nimestä on ratkaistu ja että luokittelun takana on kaikki maanosat kattava pediatrijoukko, joka on myös sitoutunut seuraamaan uuden tiedon karttumista ja jonka taustana ovat ILAR ja WHO. Uuden luokittelun yhteydessä julkaistussa pääkirjoituksessa (Petty ja Southwood 1998) todetaan, että nyt käytetty menettelytapa ei välttämättä ole oikea, koska luokittelussa käytetään edelleen kliinisiä löydöksiä ja mielivaltaisia jakoja. Toistaiseksi ei kuitenkaan ole käytettävissä laboratoriotutkimuksia luokittelun perustaksi, eikä taudin etiologia ole selviämässä, joten entiseen pitäytyvä mutta täsmennetty ja yleisesti hyväksytty luokittelu on katsottava parannukseksi. Uusi luokittelu tulee helpottamaan jo käynnistynyttä kansainvälistä yhteistyötä lastenreumatologian tutkimuksessa. Vuonna 1996 perustettu eurooppalainen tutkimusorganisaatio PRINTO (Pediatric Rheumatology International Trials Organisation) on jo aloittanut 12 maassa tehtävän tutkimuksen metotreksaatin tehosta lastenreumassa, ja uusia tutkimusohjelmia on tulossa. PRINTO toimii kiinteässä yhteistyössä Yhdysvaltojen vastaavan organisaation PRCSG:n (Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group) kanssa. On vaikeaa kuvitella näiden hankkeiden onnistuvan ilman yhteisesti sovittua tautien määrittelyä. Avoimia kysymyksiä Mitä uusi luokittelu sitten tuo mukanaan meille? Aluksi tuskin on odotettavissa suurtakaan muutosta. Saamme edelleen lukea tutkimustuloksia, joiden pohjana ovat vanhat luokittelut. Pediatreille ja muille lasten niveltulehdusten kanssa tekemisiin joutuville lääkäreille uusi luokittelu ehkä kertoo aikaisempia paremmin, mistä lasten pitkittyneissä artriiteissa on kysymys. Kahden käden sormin laskettavalle joukolle suomalaisia lastenreumatologeja ei uuden luokittelun omaksuminen tule tuottamaan vaikeuksia, sillä suunnilleen näin olemme jo pitkään potilaamme luokitelleet mielessämme. Luokittelun käyttö ei kuitenkaan tule olemaan aivan helppoa. Vaikeutena on luotettavan sukuanamneesin saaminen. Luokittelu edellyttää näet varsin laajaa sukulaisten tautien selvittelyä, ja 1292 P. Pelkonen

5 vaatimuksena on myös, että sukulaisten diagnoosit ovat lääkärin psoriaasin osalta ihotautilääkärin tekemiä. Myös muita kysymyksiä herää. Missä määrin uutta luokittelua voidaan käyttää annettaessa tietoa taudista potilaille ja heidän vanhemmilleen? Ainakaan taudin alkuvaiheessa siitä tuskin on hyötyä, pikemminkin se voi aiheuttaa hämmennystä. Pitäisikö nimestä lastenreuma meillä luopua? Sehän luotiin aikanaan erottamaan lapsia kohtaava reumasairaus aikuisiän (seropositiivisesta) reumasta, korostamaan lapsena»reumaan» sairastuneen parempaa ennustetta. Tässä on varmaan aika hyvin onnistuttu, mutta reuma-sana pelottaa edelleen joitakin vanhempia. Toistaiseksi ei nimitykselle lastenreuma kuitenkaan ole tarjoutunut hyvää vaihtoehtoa. Kirjallisuutta Andersson Gäre B, Fasth A. The natural history of juvenile chronic arthritis: A population based cohort study: Onset and disease process. J Rheumatol 1995; 22: Brewer E J, Bass J C, Cassidy J T, ym. Current proposed revision of JRA criteria. Arthritis Rheum 1977; 20 suppl: Fink C W. Proposal for the development of classification criteria for idiopathic arthritides of childhood. J Rheumatol 1995; 22: Petty R E, Southwood T R. Classification of childhood arthritis: Devide and conquer. J Rheumatol 1998; 25: Petty R E, Southowood T R, Baum J, ym. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban J Rheumatol 1998; 25: Wood P H N. Special meeting on: Nomenclature and classification of arthritis in children. Kirjassa: Munthe E, toim. The care of rheumatic children. Basle: EULAR Publishers, 1978, s PIRKKO PELKONEN, dosentti pirkko.pelkonen@clinet.fi Helsingin yliopiston kliininen laitos, Lasten ja nuorten klinikka PL 281, HYKS Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle