Käypä hoito -suositus. Nivelreuma

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma a epäiltäessä potilaasta tehdään viipymättä lähete reumasairauksiin perehtyneeseen moniammatilliseen työryhmään diagnoosin varmistamista ja hoidon aloitusta varten. Hoitamattomana tai heikkotehoisilla lääkkeillä hoidettuna nivelreuma on invalidisoiva sairaus, mutta tehokkaalla hoidolla taudin eteneminen pystytään estämään valtaosalla potilaista. Tuoreen nivelreuman hoitotavoite on varhainen ja pysyvä remissio, jolloin potilaan toiminta- ja työkyky palautuu ja säilyy. Aktiiviseen nivelreumaan aloitetaan yhdistelmähoito: metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini sekä pieniannoksinen glukokortikoidi (pääsääntöisesti prednisoloni 5 7,5 mg tai vastaava aamuisin vähintään 6 kuukauden ajaksi), jos niille ei ole vasta-aihetta. Monoterapian teho on yhdistelmähoitoa heikompi. Metotreksaatti on lääkehoidon perusta. Jos se on vasta-aiheinen, sen asemesta voidaan käyttää leflunomidia tai atsatiopriinia. Tulehtuneisiin niveliin annetaan glukokortikoidipistoksia. Monilääkehoitoon vastaamatonta tautia hoidetaan biologisilla lääkkeillä. an liittyy suurentunut luunmurtumariski, joten osteoporoosin ehkäiseminen on tärkeää. Sydän- ja verisuonitaudin vaaran arvio kuuluu nivelreumapotilaan kokonaisarvioon. Ohjauksella pyritään varmistamaan potilaan sitoutuminen pitkäaikaiseen hoitoon. Potilasta kannustetaan liikkumaan ja huolehtimaan lihaskunnostaan. Moniammatillinen työryhmä varmistaa remission pysyvyyden esimerkiksi kahteen vuoteen saakka. Sen jälkeen potilaan on suositeltavaa käydä reumasairauksiin perehtyneen lääkärin vastaanotolla vuosittain 2 Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa nivelreuman diagnostiikkaa ja hoitoa, jotta potilaan elämänlaatu sekä työ- ja toimintakyky voidaan turvata. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu terveydenhuollon eri sektoreilla ja tasoilla (esim. perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa ja erikoissairaanhoidossa) tulehduksellisia reumasairauksia kohtaaville ja hoitaville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle. Epidemiologia Ilmaantuvuus ja esiintyvyys n ilmaantuvuus ja esiintyvyys riippuvat taudin määritelmästä. käynnistyy immunologisena häiriönä, jolloin taudin biomarkkereja, kuten reumafaktoria (RF), vasta-aineita sitrulliinipeptidille (CCP-va) ja monia tulehduksen välittäjäaineita, voidaan todeta veressä jopa vuosia ennen kliinisiä oireita (prekliininen nivelreuma) [1]. Suuri RF, > 100 IU/ ml, suurentaa kliiniseen nivelreumaan sairastumisen riskin 26-kertaiseksi taustaväestöön verrattuna [2]. Tupakoivista naisista, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

3 joilla on suuri reumafaktori, 37 % sairastuu nivelreumaan 10 vuoden seurannassa [2]. Kliiniset oireet ovat aluksi epäspesifisiä. Varhaisen luokittelemattoman tulehduksellisen artriitin (Early Inflammatory Arthritis, EIA) ilmaantuvuus on eri tutkimuksissa ollut tapausta aikuista kohden vuodessa [3]. Valtaosa epäspesifisistä niveltulehduksista on muuta kuin alkavaa nivelreumaa. Joillakuilla potilailla epäspesifinen artriitti voi rauhoittua itsestäänkin ilman hoitoa, mutta niveltulehduksista kärsivää potilasta ei voi jättää hoitamatta ja seuraamatta. Aloitetulla antireumaattisella hoidolla kehitys nivelreumaksi saattaa estyä [4]. On tärkeää havaita ja hoitaa varhain ne tapaukset, joissa niveltulehduspotilaalle on riski kehittyä erosiivinen nivelreuma. Tässä ovat apuna ACR-EULAR:n vuoden 2010 nivelreuman luokittelukriteerit (ks. interaktiivinen taulukko suosituksen verkkoversiosta osoitteessa [5 7]. ksi määritellyn artriitin ilmaantuvuus on Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa eri luokittelukriteerein tehdyissä tutkimuksissa ollut naisilla ja miehillä tapausta aikuista kohden vuodessa [8 10]. Luvut vastaavat Suomessa todettua ilmaantuvuutta: 45: , (59 naisilla ja 30 miehillä) [11]. Kaksi kolmasosaa sairastuneista on Suomessa alle 65-vuotiaita [11]. n esiintyvyys on eri poimintakriteerein, eri alueilla ja eri aikoina tehdyissä tutkimuksissa ollut 0,20 0,9 % [8, 10, 12 17]. Maailmanlaajuiseksi esiintyvyydeksi on arvioitu 0,24 %, ilman havaittavaa muutosta vuosina Väestön kasvu ja keski-iän nousu ovat lisänneet nivelreuman aiheuttaman haitan määrää [18]. on naisilla 2 3 kertaa yleisempi kuin miehillä. Etenkin ensimmäisen synnytyksen jälkeen nivelreuman puhkeamisen riski on tavallista suurempi: kahden ensimmäisen vuoden aikana ilmaantuvuus on 2,3-kertainen kahteen seuraavaan vuoteen verrattuna [19]. Etiologia n puhkeamiseen on vaikutusta sekä perinnöllisillä että ympäristötekijöillä. Perintötekijöiden osuuden nivelreuman ilmaantumisessa on arvioitu olevan noin 60 prosenttia ja HLA-antigeenien osuuden prosenttia [20]. Paitsi shared epitope (SE) -alleelit, kuten HLA-DRB1*01 ja DRB1*04, myös alleelit HLA-DRB1*13 ja DRB1*15 ovat liittyneet nivelreuma-alttiuteen. Sitrulliinipeptidivasta-aine (CCP-va) -positiivisten ja negatiivisten nivelreumapotilaiden välillä on eroavuuksia HLA- ja non-hla-geenien esiintymisessä [20]. Identtinen kaksonen sairastuu %:n todennäköisyydellä nivelreumaan, jos toisella kaksosella on tauti, kun todennäköisyys ei-identtisellä kaksosella on 3 4 % [21, 22]. SE-positiivisilla identtisillä kaksosilla nivelreuman konkordanssi on 3,7 kertaa suurempi kuin negatiivisilla pareilla ja SEhomotsygooteilla konkordanssi on 5-kertainen. CCP-va-positiiviset nivelreumaa sairastavat kaksoset ovat useammin SEpositiivisia kuin CCP-va-positiiviset, jotka eivät sairastava nivelreumaa. Geneettisillä tekijöillä (etenkin SE:llä) on siten suhteellisen suuri merkitys siinä, kehittyykö CCPva-positiiviselle henkilölle nivelreuma [23]. Geneettisellä alttiudella ja ympäristötekijöillä on yhteisvaikutusta. Henkilöillä, joilla on SE-epitooppi, tupakansavun aineosat edistävät sitrullinoituneiden valkuaisten ilmaantumista ja suurentavat riskiä sairastua CCP-va-positiiviseen nivelreumaan [24 26]. Tupakka on toistaiseksi ainut varma nivelreuman riskitekijä, johon voidaan vaikuttaa. Kuolleisuus a sairastavien elinaika on ollut lyhyempi kuin muun väestön [27 30]. Tämä on yhteydessä sairauden vaikeuden mittareihin sekä reumafaktoriin ja CCPvasta-aineisiin [31, 32]. Varhainen tehokas hoito, metotreksaatti ja biologiset lääkkeet liittyvät pienempään kuolleisuuteen [32 35]. Eri biologisten lääkkeiden välillä ei ole todettu eroja [36]. 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Yli puolet nivelreumaan liittyvistä ennenaikaisista kuolemista on aiheutunut sydän- ja verisuonitaudeista [27, 28, 37]. Väestölle kehitetyt riskilaskurit aliarvioivat nivelreumapotilaiden riskiä [31, 38]. Tämän vuosituhannen aikana Suomessa sairastuneilla nivelreumapotilailla ei suhteellisen lyhytkestoisessa seurannassa vuoteen 2008 enää todettu ylikuolleisuutta [39], ei myöskään kardiovaskulaarisairauksiin [40]. Diagnostiikan tavoitteet Varhaisen diagnoosin keskeisyys Tavoitteena on varhainen diagnoosi ja hoidon tehokas aloitus, jotta päästään aikaiseen remissioon. Antireumaattinen hoito tulee aloittaa viipymättä [41 58] A. Varhainen ja pysyvä remissio parantavat nivelreuman ennustetta [57, 59 69] A. n hoito aloitetaan lääkityksellä, joka mahdollistaa nopean remission 3 kuukaudessa tai viimeistään 6 kuukaudessa [70 78] A. Oireet ja löydökset n diagnoosin edellytys on todettu niveltulehdus. Yleensä tulehdusta on useissa nivelissä. Tulehtunut nivel on turvonnut sekä tyypillisesti aamujäykkä ja liikearka, mutta leposärky ei ole sille ominaista. n oireet alkavat useimmiten pienistä ja keskisuurista nivelistä (MCP-nivelet, käsien PIP-nivelet, ranteet ja MTP-nivelet), mutta mikä tahansa nivel voi sairastua ensimmäisenä (Ks. Luosujärvi R. Tulehtunut nivel. Duodecim 2006;122:325-3; kuvat 1 ja 7). Nivelten tulehtuminen symmetrisesti on tyypillistä. Niveloireet kehittyvät yleensä melko hitaasti tulehduksen levitessä laajemmalle tai toistuessa pahenevina jaksoina. voi aiheuttaa tulehdusta myös kaularangassa muttei alaselän oireita. Aamujäykkyys eli kankeuden tunne tulehtuneissa nivelissä kestää sitä kauemmin, mitä aktiivisempi tulehdus on. Sekä nivelten tarkastelu että niiden tunnustelu on tärkeää. Tulehtunut nivel on turvonnut ja yleensä arka käsitellessä. Niveltulehduksen kliininen arviointi vaatii harjaannusta. Jos eroosioita pääsee kehittymään, niitä ilmaantuu yleensä ensiksi metatarsaaliniveliin [79, 80] A. Tavoitteena on käynnistää hoito ennen pysyvien vaurioiden, eroosioiden, kehittymistä. Lasko ja CRP-pitoisuus kuvastavat kohtalaisen hyvin tulehdusaktiivisuutta, mutta eivät ole aina suurentuneet. Hyvin kroonisissa tiloissa lasko voi jäädä pysyvästi hieman suurentuneeksi [81]. Tuoretta nivelreumaa sairastavista noin kahdella kolmesta todetaan reumatekijä- tai sitrulliinivasta-aineita [82]. Nämä löydökset niveltulehduspotilaalla viittaavat vahvasti nivelreumaan, mutta ne eivät ole diagnoosin edellytys. Reumatekijää tai sitrulliinipeptidivastaaineita ei ole yleensä syytä tutkia, ellei ole todettu niveltulehdusta. Etiologialtaan tuntematonta niveltulehdusta tutkittaessa tehdään nivelnesteanalyysi, jos nivelnestettä on aspiroitava määrä. Nivelnesteestä tutkitaan solut ja kiteet sekä vahvasti sameasta nesteestä myös bakteerivärjäys ja -viljely. ssa nivelneste on valkosolujen suurentuneen määrän takia yleensä jonkin verran sameaa ja sen viskositeetti on pienentynyt. Jos valkosoluja on yli /l, nivelneste on tulehduksellista ja löydös sopii nivelreumaan tai muuhun artriittiin (TAULUKKO 1). Diagnoosin keskeiset kriteerit n luokitteluun on kehitetty kansainvälisiä kriteereitä, joista uusimmat on julkaissut yhdysvaltalais-eurooppalainen asiantuntijaryhmä (ACR/EULAR2010). Luokittelukriteereissä painottuvat useiden pienten nivelten tulehdukset sekä suurititterinen reumatekijä tai CCP-vasta-aineet. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

5 TAULUKKO 1. Nivelnesteen solulöydöksen viitteellinen tulkinta. Tulkinta Ei-tulehduksellinen < Vaikka kyseessä ovat luokittelukriteerit, ne antavat tukea kliinisessä päätöksenteossa. Diagnostiikan porrastus a epäiltäessä potilaasta tehdään viipymättä lähete reumasairauksiin perehtyneeseen moniammatilliseen työryhmään diagnoosin varmistamista ja hoidon aloitusta varten. Lähetteeseen on anamneesin ja nivelen tilan lisäksi syytä sisällyttää La, CRP, RF ja CCP-va tulokset. Peroraalisen glukokortikoidin aloittaminen peittää oireita ja haittaa diagnostiikkaa. Ensiapuna voidaan antaa tulehduskipulääkkeitä ja nivelten glukokortikoidi-injektioita [83]. Ks. Lääkärin Käsikirja, Pistoshoidot ( sekä Oppiportti, Pistoshoidot ( Jos ei epäillä nivelreumaa tai muita reumaattisia kroonisia niveltulehduksia, voidaan hoito monesti toteuttaa muualla kuin erikoissairaanhoidossa kuten kihdin, reaktiivisen artriitin ja ärtyneen nivelrikon kyseessä ollen. Alueelliset hoidonporrastusmenettelyt ( voivat osittain poiketa edellä mainitusta suosituksesta. Ks. TAULUKOT 2 ja 3. Kuvantamistutkimukset Solumäärä (x10 6 /l) Tulehduksellinen Vahvasti tulehduksellinen > Kliinisen tutkimuksen tukena kuvantamisella voidaan osoittaa niveltulehdus ja pysyvät vauriot. Röntgenkuvaus (natiivikuvaus) Röntgentutkimukset tehdään yksiköissä, joissa kuvaustekniikkaan ja kuvien laatuun kiinnitetään erityistä huomiota [84]. n ja muiden perifeeristen niveltulehdusten diagnostiikassa kuvataan kädet ja jalkaterät. Keuhkojen röntgenkuva on osa erotusdiagnostiikkaa, ja se on syytä ottaa myös ennen immunosupressiivisten lääkkeiden aloitusta. Taudin seurannassa voidaan harkitusti käyttää käsi- ja jalkateräkuvia. Vaurioiden kehittyminen on yleensä nopeinta taudin parin ensimmäisen vuoden aikana [85], mutta potilaan taudin aktiivisuutta vastaten siinä on suuria yksilöllisiä eroja [86]. ei aiheuta muutoksia selkärankaan lukuun ottamatta kaularankaa, jossa voi ilmetä, erityisesti pitkään vaikeaa tautia sairastaneilla potilailla nikamasiirtymiä, joista tyypillisin on atlantoaksiaalinen subluksaatio. Siirtymät ovat parhaiten todettavissa sivulta otetuissa kaularangan eteen- ja taaksetaivutuskuvissa. Vaikeisiin reumaattisiin kaularankavaurioihin (etenkin atlantoaksiaalinen subluksaatio) liittyy selkäydinvamman riski pään voimakkaissa ääriliikkeissä, mikä on huomioitava yleisanestesiassa (kaularangan taivutuskuvat syytä ottaa preoperatiivisesti). Kaikututkimus Kaikututkimus on reumatologin keskeinen kliininen työväline. Kaikukuvaus osoittaa luotettavasti niveltulehdukseen viittaavan turvotuksen. Power-doppler-tutkimuksessa näkyvä nivelkalvon kiihtynyt verenkierto puhuu aktiivitulehduksen puolesta. Kaikukuvaus on tottuneissa käsissä luotettava tutkimus [87 90] B. Menetelmä sopii hyvin nivelpunktioiden suunnitteluun ja ohjaukseen. Magneettikuvaus Magneettikuvaus antaa nykyisistä kuvantamistekniikoista parhaan anatomisen kuvan nivelistä ja ympäröivistä pehmytkudoksista [91 93] A. Varjoainetehostusta käyttämällä voidaan havaita aktiivinen synoviitti ja eroosiot näkyvät aikaisemmin kuin tavanomaisissa kuvissa. 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 2. Niveltulehdusoireisen potilaan tutkimukset. Kliininen kuva Tutkimukset A Kaikki niveltulehdusoireiset B C D E F G H Laboratoriotutkimukset Esitiedot (tähdellä merkittyjen osalta ks. kohta D) Monoartriitti (kihti, valekihti, bakteeriartriitti, reaktiivinen artriitti) Pitkittynyt/pikkunivelpainotteinen niveltulehdus (nivelreuma?) Tähdellä* merkityt esitiedot positiivisia (ks. kohta A) ja äkillinen niveltulehdus nuorella henkilöllä (infektioartriitti, reaktiivinen niveltulehdus?) Mahdollinen puutiaisen pisto tai erythema migransiksi (EM) sopiva ihomuutos anamnestisesti (tai tilassa) Rokkoihottuma Edeltävä kuumeinen kurkkukipu (reumakuume?) Sivuääni sydämessä, migroiva polyartriitti, pidentynyt PQ-aika tai perikardiitin merkit (reumakuume?) Aurinkoihottuma, valkosormisuus, siccaoireet (systeemiset sidekudossairaudet) Verenkuva poikkeava, voimakkaat yösäryt (leukemia, muu pahanlaatuinen tauti?) Lasko, CRP, perusverenkuva, virtsan perustutkimukset, P-uraatti miehiltä ja fertiili-iän ylittäneiltä naisilta Nivelnesteanalyysi aina, jos nestettä saatavissa (solut, kiteet, tarvittaessa bakteeriviljely ja gramvärjäys) Aamujäykkyys ja sen kesto, liikearkuus, särky, ristiselkäsärky levossa, edeltäneet vammat Aikaisemmat niveloireet, suvun niveltulehdukset Psoriaasi (iho, kynnet), edeltänyt ripulitauti*, silmätulehdusoireet*, virtsausvaivat, märkävuoto virtsaputkesta*, seksikontaktit* Muut infektio-oireet (esimerkiksi nielutulehdus)* Valkosormisuus Aurinkoihottuma, oluen tai diureettien käyttö ja artriitti isovarpaan tyvinivelessä (ks. kohta B) Nivelpunktio (solut, kiteet, bakteeriviljely ja tarvittaessa gramvärjäys), seerumin uraattipitoisuus (voi olla akuutissa kihtikohtauksessa normaali) Seerumin reumatekijä ja sitrulliinipeptidivasta-aineet Ulosteviljely, Yersinia-, Salmonella- ja kampylobakteerivasta-aineet Klamydia-PCR virtsasta (tai antigeenin osoitus virtsaputkesta tai kohdunkaulankanavasta), tarvittaessa gonokokkiviljely Klamydiavasta-aineet (pitoisuus voi pysyä suurena pitkään aiemmin sairastetun taudin jälkeen, minkä vuoksi ensivirtsan PCR-testi on ensisijainen herkkyytensä ja spesifisyytensä takia) Borrelia burgdorferi -vasta-ainetutkimus Negatiivinen tulos taudin alkuvaiheessa (EM tai artralgiat) ei sulje pois Lymen borrelioosia. Uusintanäyte 1 2 kuukauden kuluttua suositeltava Artriitissa nivelnesteen borrelia-pcr voi varmentaa, mutta negatiivinen tulos ei sulje pois Vihurirokon taudinkuva? Pogostan taudin vasta-aineet, jos kutiava ihottuma loppukesällä tai syksyllä. Parvorokko? Streptokokkiviljely nielusta, EKG AST (tutkitaan kliinisissä reumakuume-epäilyissä, negatiivinen tulos puhuu reumakuumetta vastaan) Sydämen kaikututkimus, thoraxröntgenkuvaus Tumavasta-aineet Valkosolujen erittelylaskenta ja verihiutaleet Röntgenkuvaus usein tarpeen 6 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

7 TAULUKKO 3. Erotusdiagnostiikassa huomioon otettavien tautien erityispiirteitä. Tauti Nivelrikko Spondyloartropatiat ja -artriitit Polymyalgia rheumatica Virusartriitit Kihti Erityispiirteet Rasitukseen liittyvä kipu ja sitä seuraava särky Luinen paksunnos nivelessä (esim. sormen DIP- tai PIP-nivelessä) Lyhytkestoinen nivelten kankeus aamulla ja liikkeelle lähtiessä. Periytymistaipumus HLA-B27-assosiaatio %:lla Painottuu alaraajoihin Entesopatiat Yleensä oligo- tai monoartriitti Daktyliitti eli makkarasormi tai makkaravarvas (ks. artikkeli: Duodecim 2006;122: ja KUVAT 1 ja 2) Lihasarkuus hartioiden ja lantion seudussa Joskus synoviitteja, yleensä polvissa tai ranteissa Potilas ei kykene menemään kyykyyn eikä nostamaan käsiään. Kankeus ja jäykkyys levon tai paikallaan olon jälkeen Huomioi jättisoluarteriitin mahdollisuus. Alkaa yleensä akuutisti. Yleensä poly- tai oligoartriitti. Usein myös ihottuma. Usein syyskesällä tai syksyllä. Niveltulehdus ilmaantuu hyvin nopeasti, usein yön aikana. Useimmiten monoartriitti. Tulehduksen tunnusmerkit, arkuus, turvotus ja punoitus yleensä prominentteja. Yli puolessa tapauksista alkaa isovarpaan tyvinivelestä Metabolinen oireyhtymä ja diureettihoito altistavat Esiintyy myös iäkkäillä nivelrikkoa sairastavilla naisilla Septinen artriitti Lymen borrelioosi Yleensä myös yleisoireita, mutta ei välttämättä (esim. vanhukset). Yleensä akuutti monoartriitti. Voi myös esiintyä oligoartriittina. Primaari-ihottuma (erythema migrans, EM) voi puuttua. Alkuvaiheessa artralgiat ja myalgiat tavallisia, myöhemmin mono- (usein polvi) tai oligoartriitti Hydrops merkittävämpi kuin kipu Daktyliitteja tai tendiniittejä voi esiintyä. Psoriaasi Sukuanamneesi DIP-nivelaffisio tyypillinen mutta harvinainen Tavallisimmin oligoartriitti, mutta polyartriitti ja spondyloartriitti mahdollisia Ihottuma Kynsimuutokset Daktyliitti eli makkarasormi tai makkaravarvas Ks. Käypä hoito -suositus Psoriasis (iho ja nivelet). Magneettitutkimusta ei yleensä tarvita taudin diagnostiikassa ja seurannassa. Selviä aiheita ovat erotusdiagnostiset ongelmat. Kaularangan magneettikuvaus kuuluu vaikeiden kaularankamuutosten perustutkimuksiin. Subluksaatiot diagnosoidaan taivutusröntgenkuvilla, joissa todettujen nikamasiirtymien lisävaikutus huomioidaan arvioitaessa magneettikuvan löydöstä, josta voidaan dokumentoida mahdolliset hermorakenteiden ja selkäytimen puristumat. n hoito Tuoreen nivelreuman hoito n hoito tähtää remissioon eli oireettomuuteen [94], jolloin potilaan toiminta- ja työnkyky palautuu ja säilyy [59, 95]. 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 KUVA 1. Daktyliitti. Remissio tarkoittaa, ettei potilaalla ole niveltulehdukseen liittyviä oireita tai löydöksiä. Varhainen ja pysyvä remissio oleellisesti parantavat nivelreuman ennustetta [57, 59 69] A. Antireumaattinen hoito tulee käynnistää viipymättä [41 58] A. Hoito on aloitettava lääkityksellä, joka mahdollistaa remission nopeasti: 3 kuukaudessa tai viimeistään 6 kuukaudessa [57, 70 78] A. Suositeltava aloitushoito on ns. REKOyhdistelmä, johon kuuluvat metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini sekä pieniannoksinen glukokortikoidi (yleensä prednisoloni 5 7,5 mg tai vastaava) ja nivelten paikallishoito. NEO-REKO-tutkimuksessa 6 kuukauden kohdalla lähes 90 % potilaista saavutti REKO-yhdistelmähoidolla DAS28-remission [70 78] A. Ks. DAS28- lomake osoitteesta Glukokortikoidi aloitetaan vähintään 6 kuukauden ajaksi, jos sille ei ole vasta-aiheita [6, 57]. Metotreksaatti on lääkehoidon perusta. Sitä voi annostella suun kautta, mutta sen hyötyosuus on parempi ihon alle tai lihakseen annosteltaessa [96 101] A. Metotreksaatin hyötyosuus suun kautta annosteltaessa ei keskimäärin kasva annoksen kasvaessa yli 15 mg/viikko [98]. Jos yhdistelmähoito ja metotreksaatti ovat KUVA 2. Daktyliitti. vasta-aiheisia, aloituslääkkeenä voi olla leflunomidi, sulfasalatsiini tai atsatiopriini. Monoterapialla ei kuitenkaan päästä remissioon yhtä usein kuin yhdistelmähoidolla [57, 70 78] A. Kevyt ja varovainen lääkehoito viivästyttää remission saavuttamista. Tulehtuneet nivelet paikallishoidetaan glukokortikoidilla. Aktiiviseen antireumaattiseen hoitoon (maksimaalinen siedetty annos metotreksaattia lääkekombinaation osana) vastaamatonta tautia hoidetaan biologisilla lääkkeillä. Reumasairauksien yksikkö varmistaa, että potilas ymmärtää hoidon merkityksen ja aloittaa suunnitellun lääkityksen, lääkkeiden mahdolliset sivuvaikutukset eivät estä tehokasta lääkitystä ja että hoidon tavoite remissio saavutetaan ensimmäisten kuukausien aikana. On suositeltavaa, että reumasairauksien yksikkö varmistaa remission pysyvyyden kahteen vuoteen saakka, minkä jälkeen nivelreumaa tulee seurata reumasairauksiin perehtyneen lääkärin vastaanotolla vuosittain. Hyvän hoitotuloksen edellytyksenä on hoitavan lääkärin aktiivinen hoito-ote [57, 75, ] A. Metotreksaattihoidon aikana ilmenevä munuaisten vajaatoiminta [109] tai intersti- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

9 tiaalinen keuhkosairaus on aihe konsultoida hoidon jatkamisesta reumasairauksien yksikköä. Metotreksaattia tai leflunomidia ei saa käyttää raskautta suunniteltaessa eikä raskauden tai imetyksen aikana. Ks. Terveysportin Raskaus ja imetys -tietokanta ( Miehen ei tarvitse keskeyttää metotreksaatin käyttöä raskautta suunniteltaessa [110]. Kuntoutus Fyysinen harjoittelu on kuntoutusmuoto, jolla on paras vaikutus toimintakykyyn. Kuntoutuksen tavoitteena on hoidon tavoin edistää potilaan toiminta- ja työkykyä sekä hyvinvointia. Hoito ja kuntoutus tukevat toisiaan: jos onnistunut hoito palauttaa toimintakyvyn, kuntoutustarve on vähäinen. WHO:n ICF-luokitus (International Classification of Functioning, Disability and Health) ( en) tarjoaa viitekehyksen kuntoutustoimenpiteille, jotka voivat kohdistua sekä vajaakuntoiseen itseensä että hänen fyysiseen ja sosiaaliseen ympäristöönsä. Lääkinnällinen kuntoutus Liikunnan ohjaus on oleellinen osa nivelreuman hoitoa. Pääsääntöisesti voidaan soveltaa yleisiä terveysliikuntaohjeita [111] (ks. Käypä hoito -suositus Liikunta): ainakin 2,5 tuntia aerobista liikuntaa viikoittain vähintään kahdesti viikossa lihasvoimaharjoittelua. Dynaaminen harjoittelu (aerobinen kestävyysliikunta- tai lihasvoimaharjoittelu) lisää nivelreumapotilaiden kestävyyskuntoa ja lihasvoimaa ilman haitallisia vaikutuksia sairauden aktiivisuuteen, kipuun tai röntgenologisiin nivelvaurioihin [112] A. Liikuntaharjoittelu ilmeisesti vähentää nivelreumaan liittyvää suurentunutta kardiovaskulaarisairauksien riskiä [113] B. Toimintaterapia, erityisesti niveliä suojaavien työskentelytapojen opetus, parantaa potilaiden toimintakykyä [114] B. Yksilölliset tukipohjalliset saattavat helpottaa jalkateräja jalkapohjakipua [ ] C. Erityisesti vaikeavammaisilla voi kyseeseen tulla yksilöllinen fysioterapia tai laitoskuntoutus. Alle 65-vuotiaiden vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen kuuluu tietyin edellytyksin Kelalle ( Lisäksi Kela järjestää harkinnanvaraista laitoskuntoutusta. Laitoskuntoutuksesta saattaa olla hyötyä omatoimisen kuntoutumisen tueksi, lisäämään hoitomyöntyvyyttä ja ylläpitämään moniongelmaisten potilaiden toimintakykyä. Laitoskuntoutuksen vaikuttavuudesta on vähän näyttöä. Lähin vertailukohta ovat sairaalaosastohoidon tehoa, päiväosastohoitoon tai polikliiniseen hoitoon selvittäneet tutkimukset. Jos noudatetaan moniammatillisuuden periaatteita, polikliinisellä hoidolla saavutetaan osasto-oloissa annettavaa hoitoa vastaava terveyshyöty pienemmin kustannuksin [120]. Määrätietoista nivelreuman lääkehoitoa (Reko-tutkimus) saaneilla nivelreumaan sairastuneilla ei Kelan lääkinnällisellä laitoskuntoutuksella ollut positiivista vaikutusta työkykyyn [121]. Vesivoimistelulla saattaa olla kipua lievittävää vaikutusta [ ] C, ja sitä voidaan suositella etenkin, jos sairaus on aiheuttanut kantavien alaraajanivelten vaurioita [111]. Lämpö- ja kylmähoidoilla ei ole osoitettua pitkäkestoista tehoa reumaoireisiin, toimintakykyyn eikä kipulääkityksen tarpeeseen [ ] B. Laserhoito [129] C ja vedessä annettu ultraääni [130] C saattavat helpottaa käsiniveloireita. Tutkimustulokset transkutaanisen sähköisen hermostimulaation (TENS) vaikutuksesta kipuun ovat ristiriitaisia [131] B. Ammatillinen kuntoutus Ammatillisen kuntoutuksen tarkoituksena on mahdollistaa vajaakuntoisen osallistuminen työelämään kehittämällä hänen ammatillisia taitojaan ja työolojaan. Työssä jatkamisen mahdollisuudet on selvitettävä viimeistään silloin, kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 arkipäivältä. Selvitys edellyttää työterveyshuollon lausuntoa. Jos 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 potilas ei kuulu työterveyshuollon piiriin, voidaan kuntoutuksen edellytysten arvioimiseksi kääntyä työvoimatoimiston tai Kelan puoleen ja harkita moniammatillisen kuntoutuskokouksen järjestämistä reumatologisessa hoitotiimissä tai kuntoutustutkimusyksikössä. Suositus ammatilliseen kuntoutukseen edellyttää SVB-lomakkeelle laadittua kuntoutussuunnitelmaa. Vakituisesti työelämässä oleville kuntoutuksen kustantaa potilaan eläkevakuutusyhtiö, muille Kela. Ammatillinen kuntoutus turvaa työkykyä todennäköisimmin silloin, kun kyseessä on työkyvyttömyyden uhka tai työkyvyttömyys on ollut vasta tilapäistä [132, 133] B. n hoidon jatkuvuus an ei ole parantavaa hoitoa. Reumalääkkeiden käyttöä jatketaan yleensä vuosia tai vuosikymmeniä, koska reuman oireet yleensä palaavat, jos lääkitys lopetetaan. Vuosia oireettoman potilaan lääkitystä voidaan kuitenkin vähentää yksilöllisesti tilannetta seuraten. potilaista % pääsee pitkäaikaiseen lääkkeettömään remissioon [ ] A. potilaan on oltava reumanhoitoon perehtyneen lääkärin seurannassa vuosittain. Jos tauti aktivoituu kun lääkitystä on purettu, palataan lääkitykseen, joka aikanaan antoi hyvän hoitovasteen: Voidaan aloittaa metotreksaatti pistoksina tai tabletteina, vaikka sitä olisi aiemmin kokeiltu ja sen käyttö olisi lopetettu (usein riittämättömästä annostelusta johtuvan tehottomuuden tai lievien sivuvaikutusten vuoksi). Jos vasta-aiheita ei ole, potilaalle rakennetaan REKO-hoito, johon kuluvat metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini sekä pieniannoksinen glukokortikoidi (yleensä prednisoloni 5 7,5 mg tai vastaava). Leflunomidia voidaan myös käyttää. Metotreksaatin pohjalle rakentuvaan yhdistelmähoitoon vastaamatonta tai huonosti vastaavaa tautia hoidetaan biologisilla lääkkeillä. Pitkäänkin kestäneessä taudissa tavanmukainen yhdistelmähoito on biologisen lääkityksen veroinen potilailla, jotka eivät ole riittävästi vastanneet metotreksaatille monoterapiana [ ] A. n hoidossa käytettäviä lääkkeitä ssa käytettävät synteettiset reumalääkkeet (conventional synthetic disease modifying anti-rheumatic drugs, csdmards) Metotreksaatti on nivelreuman lääkehoidon perusta sekä monoterapiana että yhdistelmähoitona muiden reumalääkkeiden, kuten sulfasalatsiinin, hydroksiklorokiinin ja glukokortikoidin, kanssa. ssa käytettävät synteettiset reumalääkkeet on koottu taulukoiksi (ks. TAU- LUKOT 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 ja 13). Ks. myös SRY:n kotisivut Yksittäisillä potilailla saattaa olla käytössä harvinaisia reumalääkkeitä. n biologiset lääkkeet Jos synteettiset lääkkeet eivät yhdistelmänäkään riittävästi tehoa, potilaalle voidaan aloittaa biologinen lääke [6]. Ennen biologisten lääkkeiden aloittamista infektiot suljetaan pois (esim. tuberkuloosiseulonta, thorax-kuva, hammastarkastus, tapauskohtaisesti hepatiittiseulonta). Lisäksi on huolehdittava rokotussuojasta, mukaan lukien pneumokokki ( Biologinen lääke on metotreksaattiin yhdistettynä tehokkaampi kuin yksin käytettynä [146] A, [6]. Yksittäiset tutkimukset viittaavat siihen, että tosilitsumabilla ja abataseptilla saattaa olla vastaavaa tehoa myös monoterapiana [6, 147]. TNF-alfan estäjien teho säilyy paremmin metotreksaattiin yhdistettynä kuin monoterapiana. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

11 TAULUKKO 4. Metotreksaattihoidossa huomioitavia seikkoja. Annos Haittavaikutukset Yhteisvaikutukset Vasta-aiheet Varovaisuutta noudatettava Hyödyllinen yhdistelmä Muuta Aloitusannos on mg pistoksena tai suun kautta annosteltuna. Aloitusannosta seuraavalla viikolla annetaan ylläpitoannos [96]. Suositeltava ylläpitoannos alkuvaiheessa on mg kerran viikossa. Ajan myötä ylläpitoannos on yksilöllinen haittojen ja hyödyn mukaan. Tavalliset: Vatsavaivat, pahoinvointi, huimaus, hiusten lähtö, stomatiitti, aminotransferaasiarvojen suureneminen; punasolujen koon kasvu Harvinaiset: Interstitiaalinen keuhkoreaktio, sytopeniat Trimetopriimi, probenesidi Raskaus ja imetys Miehen ei tarvitse keskeyttää metotreksaatin käyttöä raskautta suunniteltaessa [110]. Munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma alle 60 ml/min) [109], maksasairaudet, keuhkofibroosi Hydroksiklorokiini + sulfasalatsiini, biologiset lääkkeet, syklosporiini Lääkehoidon perusta Hyötyosuus parhain ihon alle tai lihakseen annosteltaessa Foolihapon käyttö (5 mg/vk esim. seuraavana päivänä) parantaa hoidon siedettävyyttä ja turvallisuutta. Aminotransferaasiarvon suureneminen 3 viitearvon yli antaa aiheen selvittää ASAT/ ALAT-arvon suurenemisen mahdolliset muut syyt; jos johtuu metotreksaatista, etsitään potilaan sietämä suurin annos. TAULUKKO 5. Sulfasalatsiinihoidossa (enterovalmisteet) huomioitavia seikkoja. Annos Aloitus 500 mg 2, 1 2 viikon kuluessa 1 g 2. Haittavaikutukset Yhteisvaikutukset Vasta-aiheet Hyödyllinen yhdistelmä Muuta Tavalliset: Vatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, hoidon loputtua korjaantuva oligospermia ja siittiöiden liikkuvuuden heikkeneminen Harvinaiset: Vaikea yliherkkysihottuma Vakavat verenkuvamuutokset Voi heikentää digoksiinin imeytymistä Yliherkkyys sulfonamideille ja salisylaateille Metotreksaatti + hydroksiklorokiini Kulta Usein osana monilääkehoitoa Raskauden ja imetyksen aikana voi käyttää Raskauden aikana suositellaan foolihapon käyttöä. TAULUKKO 6. Hydroksiklorokiinihoidossa huomioitavia seikkoja. Annos Haittavaikutukset Noin 5 mg/kg/vrk Tavalliset: Vatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, painajaiset, auringonvaloherkkyys Harvinaiset: Retinopatia, myopatia, kardiomyopatia Yhteisvaikutukset Vasta-aiheet Hyödyllinen yhdistelmä Muuta Silmänpohjan makulamuutokset Kulta (=natriumaurotiomalaatti) Metotreksaatti ja sulfasalatsiini Usein osana monilääkehoitoa Raskauden ja imetyksen aikana voi käyttää Hoidon alussa ja 5 vuoden käytön jälkeen on suositeltu silmälääkärin arviota [145]. 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 7. Leflunomidihoidossa huomioitavia seikkoja. Annos Haittavaikutukset Yhteisvaikutukset Vasta-aiheet Muuta 20 mg 1/vrk (maha-suolikanavaan kohdistuvien tai muiden haittojen takia voidaan ottaa 20 mg joka toinen päivä) Ripuli, korjaantuva hiusten lähtö, ihottuma, pääsärky Rifampisiini (suurentaa pitoisuutta) Maksasairaus, raskaus Jos aminotransferaasiarvot suurentuvat 2 3-kertaisiksi, tarkka seuranta on aiheellinen. Jos arvot pysyvät suurina, on syytä lopettaa leflunomidin käyttö ja harkita elimistöstä poistamiseksi kolestyramiinia (ks. Duodecimin lääketietokanta Nuorilla naisilla raskaussuunnitelma voi viivästyä leflunomidin pitkän varoajan vuoksi. TAULUKKO 8. Syklosporiinihoidossa huomioitavia seikkoja. Annos Haittavaikutukset Yhteisvaikutukset Vasta-aiheet Hyödyllinen yhdistelmä Muuta Alkuannos 2,5 3 mg/kg/vrk, ei yli 4 mg/kg/vrk Tavalliset: Karvoituksen lisääntyminen, vapina, munuaisten huonontunut toiminta, kohonnut verenpaine, ienhypertrofia, vatsavaivat, parestesiat Pitoisuutta suurentavat: Erytromysiini, doksisykliini, eräät sienilääkkeet ja kalsiuminestäjät, propafenoni, H2-salpaajat, metokloparamidi, ehkäisytabletit (p.o.), mäkikuisma Pitoisuutta pienentävät: Barbituraatit, karbamatsepiini, fenytoiini, metamitsoli, rifampisiini, nafsilliini, trimetopriimi (i.v.), sulfadimidiini (i.v.) Syöpä ja sen esiasteet, epätasapainoinen verenpainetauti, munuaisten vajaatoiminta, immuunipuutostila, raskaus, imetys Metotreksaatti Verenpaineen ja munuaisiin kohdistuvien haittavaikutusten vuoksi tarkka seuranta on tarpeen: jos kreatiniinipitoisuus suurenee yli 30 % lähtötasosta (2 3:n alkumittauksen keskiarvo), annos on syytä puolittaa. TAULUKKO 9. Kultahoidossa (geneerinen nimi natriumaurotiomalaatti) huomioitavia seikkoja. Annos Haittavaikutukset Lihakseen, 10 mg:n koeannoksen jälkeen 50 mg viikoittain kyllästysannokseen 13 mg/kg saakka Ylläpitoannos 50 mg 1 4 viikon välein vasteen mukaan Tavalliset: Ihottuma, stomatiitti, proteinuria Harvinaiset: Vaikeat verenkuvamuutokset Interstitiaalinen keuhkoreaktio Polyneuropatia Yhteisvaikutukset Vasta-aiheet Hyödyllinen yhdistelmä Muuta Vaikeat verenkuvamuutokset, munuais- ja maksasairaus, raskaus (raskauden lopulla äidin indikaatioilla tarvittaessa sallittu). Hydroksiklorokiini Metotreksaatti Toistuva proteinuria on yleensä merkki membranoosisesta glomerulonefriitistä, ja hoito on tällöin syytä keskeyttää. 12 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

13 TAULUKKO 10. Atsatiopriinilääkityksessä huomioitavia seikkoja. Annos Haittavaikutukset Yhteisvaikutukset Vasta-aiheet 50 mg/vrk ensimmäisen viikon ajan, minkä jälkeen 2 2,5 mg/kg/vrk 2 3 annokseen jaettuna Tavalliset: Vatsavaivat, pahoinvointi, aminotransferaasiarvojen suureneminen Harvinaiset: Vaikeat sytopeniat Allopurinoli (vaarallinen yhteisvaikutus) Raskaus (äidin indikaatioilla tarvittaessa sallittu) ja imetys (ellei tärkeätä äidin hoitamiseksi). Hyödyllinen yhdistelmä Muuta Aminotransferaasiarvojen selvä suureneminen vasta-aihe lääkityksen jatkamiselle; tiopuriinitransferaasigeenin määritys? TAULUKKO 11. Mykofenolaattihoidossa huomioitavia seikkoja. Annos Haittavaikutukset Yhteisvaikutukset Vasta-aiheet 1 2 g vuorokaudessa jaettuna kahteen annoserään Tavalliset: pahoinvointi, ripuli, vatsakipu, infektioherkkyys, leukopenia, trombosytopenia, anemia Harvinaiset: maksa-arvojen nousu, munuaisten vajaatoiminta rifampisiini, rifamysiini Imetys ja raskaus Hyödyllinen yhdistelmä Muuta Ei suositella otettava eläviä rokotteita lääkityksen aikana ihosyövän riski on suurentunut TAULUKKO 12. Syklofosfamidihoidossa huomioitavia seikkoja. Annos Haittavaikutukset 1,5 2,5 mg/kg/vrk 2 3 annokseen jaettuna (p.o.). Tavalliset: Vatsavaivat, sytopeniat, infektioherkkyys, hedelmättömyys Harvinaiset: Sekundaarisyövät (suhteessa hoidon kestoon) Yhteisvaikutukset Vasta-aiheet Infektioherkkyys, raskaus, imetys Hyödyllinen yhdistelmä Muuta Jäämässä pois käytöstä Voi käyttää systeemimanifestaatioiden hoitoon n biologisista lääkkeistä kliinisessä käytössä ovat tuumorinekroositekijän estäjät (adalimumabi, etanersepti, infliksimabi, golimumabi ja sertolitsumabipegoli) interleukiini 1:n estäjä (anakinra) interleukiini 6:n estäjä (tosilitsumabi) B-solujen estäjä (rituksimabi) T-solujen kostimulaation estäjä (abatasepti) (TAULUKKO 14). Biologiset lääkkeet ovat tehokkaita ja turvallisia lääkkeitä nivelreuman hoidossa [148] A, [6]. Niiden välillä ei ole osoitettu tehoeroja, lukuun ottamatta anakinraa, joka 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 13. Penisillamiinihoidossa huomioitavia seikkoja. Annos Haittavaikutukset Aloitus 125 mg 1/vrk; annosta suurennetaan 125 mg neljän viikon välein määrään mg/vrk. Tavalliset: Ihottuma, stomatiitti, makuhäiriö, proteinuria Harvinaiset: Verenkuvamuutokset, myasthenia gravis, polymyosiitti, SLE, Goodpasturen oireyhtymä, pemfigus Yhteisvaikutukset Vasta-aiheet Hyödyllinen yhdistelmä Muuta Munuaisten vajaatoiminta, raskaus Ei suositella imetyksen aikana Ei käytetä lääkeyhdistelmissä Erityislupavalmiste Toistuva proteinuria on yleensä merkki membranoottisesta glomerulonefriitistä. Hoito on tällöin syytä keskeyttää Hankalan annostelun ja haittavaikutusten (erityisesti makuhäiriö) vuoksi jäämässä pois käytöstä 14 on muita heikkotehoisempi. Kahden biologisen lääkkeen yhtäaikainen käyttö ei ole suositeltavaa kuin poikkeustapauksissa ja erityisen harkinnan jälkeen. Biologisten lääkkeiden käyttö vaihtelee huomattavasti eri maissa [149]. Matalan tulotason maissa biologisten lääkkeiden kalleus estää niiden käytön [150, 151]. Biologiset lääkkeet eivät välttämättä takaa parempaa hoitotulosta kuin perinteisten lääkkeiden tehokas käyttö [152]. Biologisten lääkkeiden infektio- ja pahanlaatuisuusriski Kaikkiin biologisiin lääkkeisiin liittyy suurentunut infektioriski [ ] A, joka vaihtelee lääkeaineittain. Opportunistiinfektioiden, kuten mykobakteeri- ja virusinfektioiden, (erityisesti herpesvirus) riski on suurentunut etenkin TNF-alfan estäjiä käyttävillä [156] A. Lyhyessä kolmen vuoden seurannassa biologisiin lääkkeisiin ei liittynyt tilastollisesti merkitsevää pahanlaatuisuusriskiä [ ] A. Pitkäaikaiskäyttöön liittyvistä riskeistä on toistaiseksi niukasti tietoa. an liittyy hieman suurentunut lymfoomariski, jota TNF:n estäjien ei ole osoitettu suurentavan [162, 163]. Biologisia lääkkeitä saavien melanoomariski ei ole suurentunut, mutta vähemmän pahanlaatuisten ihosyöpien riski saattaa olla suurentunut synteettisia reumalääkkeitä saaviin nähden [159]. Tuumorinekroositekijä alfan (TNF-alfa) estäjät TNF-alfan estäjät (adalimumabi, infliksimabi, etanersepti [148] A, golimumabi [164, 165] A, sertolitsumabipegoli [166, 167] A ovat tehokkaita nivelreuman hoidossa [148] A. Infliksimabin biosimilaari (CT-P13) on tehon ja turvallisuuden osalta infliksimabin kaltainen ainakin lyhytaikaisessa käytössä [168] B. TNF-alfan estäjien teho säilyy useimmilla potilailla pitkäaikaisessakin käytössä [169]. Osalla potilaista voi syntyä lääkevasta-aineita, joilla voi olla merkitystä tehon menetyksessä. Lääkepitoisuuksien ja lääkevastaaineiden määrityksestä voi olla apua, kun arvioidaan teholtaan riittämätöntä hoitoa. Rakenteeltaan muista poikkeavaa etanerseptia kohtaan ei kehity neutraloivia vasta [170, 171]. Infliksimabin ja adalimumabin yhdistäminen metotreksaattiin tai toiseen immunosupressiiviseen lääkkeeseen on suositeltavaa [172]. Infliksimabin pieni seerumipitoisuus hoidon alussa ennakoi myöhempää vasta-ainemuodostusta [173, 174], joten lääketaukoja ja annosteluvälin pidentämis- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

15 TAULUKKO 14. n biologiset hoidot. Geneerinen valmiste Lääkeryhmä Vaikutusmekanismi Puoliintumisaika Antoreitti Annos Huomioitavaa Adalimumabi TNF-alfan estäjä Humaani monoklonaalinen vasta-aine vrk Ihon alle 40 mg kahden viikon välein Etanersepti TNF-alfan estäjä p75 reseptorin fuusioproteiini 3 vrk Ihon alle 50 mg viikossa tai 25 mg kahdesti viikossa Sertolitsumabipegoli TNF-alfan estäjä humanisoitu Fab -vasta-ainefragmentti konjugoituna polyetyleeniglykoliin 14 vrk Ihon alle 200 mg kahden viikon välin tai 400 mg kerran kuussa Suositeltava aloitus annos aikuisille 400 mg viikoilla 0, 2, 4 Golimumabi TNF-alfan estäjä Humaani monoklonaalinen vasta-aine 9 15 vrk Ihon alle 50 mg kerran kuussa Jos ei hoitovastetta, yli 100 kg painavalle 100 mg kerran kuussa Infliksimabi TNF-alfan estäjä Kimeerinen, monoklonaalinen vastaaine 10 vrk Suoneen 3 mg/kg viikoilla 0, 2, 6 sekä ylläpitoon 8 viikon välein Rituksimabi B-solujen estäjä CD20:n kimeerinen monoklonaalinen vasta-aine 3 4 vrk Suoneen mg kahden viikon välein, uusinta vasteen mukaan 6 12 kk: n kuluttua immunoglobuliinitasot määritettävä ennen aloitusta ja hoidon aikana seurattava Abatasepti T-solujen salpaaja CTLA4:n kostimulaation monoklonaalinen estäjä, fuusioproteiini 8 25 vrk Suoneen/ ihon alle mg painon mukaan kahden viikon välein 1 kk:n ajan, sitten 4 viikon välein tai 125 mg kerran viikossa ihon alle Hoito injektiona ihon alle voidaan aloittaa kyllästysannoksella laskimoon tai ilman sitä. Tosilitsumabi Interleukiini 6 -reseptorin salpaaja IL6-reseptoriin sitoutuva monoklonaalinen IgG1- vasta-aine vrk Suoneen/ ihon alle 8 mg/kg 4 viikon välein tai 162 mg kerran viikossa ihon alle Vaikuttaa CRP:hen, mikä huomioitava infektiota epäiltäessä, lipidit Anakinra Interleukiini 1:n estäjä Reseptoriantagonisti 7 8 tuntia Ihon alle 100 mg päivittäin 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 tä kannattanee välttää lääkevasta-aineiden kehittymisriskin vähentämiseksi. Todennäköisesti nämä havainnot pätevät myös golimumabiin ja sertolitsumabipegoliin. TNF-alfan estäjien antoon voi liittyä paikallisia ja systeemisiä haittavaikutuksia, ja ne voivat lisätä infektioherkkyyttä. Hoitamaton infektio, latentti tuberkuloosi sekä manifesti sydämen vajaatoiminta ja demyelinisoivat sairaudet ovat TNF-alfan estäjähoidon vasta-aiheita [ ]. Interleukiini 1 -reseptorin salpaaja Anakinralla on nivelreuman hoidossa saavutettu keskimäärin huonompi kliininen vaste kuin TNF-alfan estäjillä [148] A. Interleukiini 6 -reseptorin salpaaja Tosilitsumabi on tehokas nivelreuman hoidossa [ ] A, [6, 180]. Tosilitsumabi ihon on alle annosteltuna samanveroinen kuin laskimoon annosteltuna [183, 184] B. Tosilitsumabi monoterapiana saattaa olla yhtä tehokas kuin yhdistettynä metotreksaattiin [147]. Tosilitsumabi voi suurentaa lipidiarvoja. Tosilitsumabi pienentää tehokkaasti CRPpitoisuutta [180] ja voi jarruttaa sen suurentumista infektioissa [185], mikä tulee huomioida infektion vaikeusastetta arvioitaessa. B-solujen salpaaja (rituksimabi) Rituksimabi on tehokas nivelreuman hoidossa [186, 187], mutta sen teho on parempi seropositiivista tautimuotoa sairastavilla [188, 189] A. Hoitovaste on parhaimmillaan vasta muutamien kuukausien kuluttua aloituksesta [190]. Rituksimabihoito toteutetaan yleensä kahtena infuusiona kahden viikon välein, ja hoidon voi uusia joko ennalta suunnitellusti 6 12 kuukauden välein tai harvemmin potilaan yksilöllisen tarpeen mukaan [190]. Infuusioreaktiot ovat tavallisia, minkä takia annetaan esilääkitys (esim. parasetamolia 1g, metyyliprednisolonia 125 mg ja antihistamiinia) ennen infuusiota. Ennen rituksimabihoidon aloitusta on seulottava virushepatiitit ja HIV. Rituksimabihoito voi pienentää immunoglobuliinipitoisuuksia, joten niitä tulee seurata [191] ja tarvittaessa on arvioitava korvaushoidon tarve. Jos potilaalla on latentti tuberkuloosi ja este sen hoitoon, äskettäin sairastettu lymfooma, aikaisempi demyelinisoiva tauti tai hän on asunut tuberkuloosin endeemisellä alueella, rituksimabia voi harkita ensimmäiseksi biologiseksi lääkkeeksi [6]. T-solujen salpaaja (abatasepti) Abatasepti on tehokas nivelreuman hoidossa [192] A. Abatasepti on ihon alle annosteltuna samanveroinen kuin laskimoon annosteltuna [193, 194] B. Abataseptin teho monoterapiana saattaa olla samaa luokkaa kuin metotreksaattiin yhdistettynä [147]. Glukokortikoidit Glukokortikoidin anto suun kautta ( 7,5 mg prednisolonia tai vastaavaa vuorokaudessa) ja nivelinjektioina on oleellinen osa nivelreuman lääkehoitoa [6]. Systeeminen glukokortikoidihoito vähentää nivelreuman tulehdusoireita, ja varhaisessa nivelreumassa antireumaattihoitoon yhdistettynä se lisää remissioita ja vähentää radiologisten vaurioiden etenemistä [ ] A. Tulehtuneiden nivelten hoito glukokortikoidi-injektioilla rauhoittaa nopeasti niveltulehdusoireita. Pitkällä aikavälillä nivelinjektiot myös lisännevät remissioita ja estänevät radiologisia vaurioita [106, 107, 202, 203] C. Glukokortikoidin vaikutuksen ajoitus yöhön modified release -tabletilla lyhentää nivelreumapotilaiden kokemaa aamukankeutta tavalliseen aamulla annosteltavaan valmisteeseen verrattuna [ ] A. Nivelensisäisiä injektioita pistetään yleensä ilman ultraääniohjausta [208], mutta ultraäänikuvauksen käyttö apuna lisännee injek- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

17 tiohoitojen tehoa [209]. Polven niveltulehduksen hoito nivelinjektiolla tuo todennäköisesti paremman tuloksen kuin systeeminen hoito samalla annoksella glukokortikoidia [210]. Muiden nivelten osalta ei ole tässä suhteessa edustavia tutkimuksia. Yläraajanivelen immobilisaatio glukokortikoidi-injektion jälkeen ei ilmeisesti paranna hoitotulosta [211], mutta lepo hyödyttää kantavien nivelten, kuten polven, injektion jälkeen [212]. Glukokortikoidihoitoon liittyy tunnettuja haittoja (osteoporoosi, kaihi, diabetes, lisämunuaislaman vaara) sitä enemmän, mitä suurempia annoksia käytetään ja mitä pidempään hoito kestää. Glukokortikoidihoito saattaa annoksen mukaan suurentaa sydän- ja verisuonitautien riskiä [ ] C. Pieniannoksisen glukokortikoidihoidon haitalliset vaikutukset luustoon [ ] B ja vaikutukset glukoosimetaboliaan [ ] C lienevät vähäiset. Glukokortikoidin käytön yhteydessä on kuitenkin aina arvioitava osteoporoosiriski ja huolehdittava riittävästä D-vitamiinin ja kalsiumin saannista (ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi). Tulehduskipulääkkeet ja muut kipulääkkeet Tulehduskipulääkitystä tarvitaan, kunnes aktiivisen tulehduksen aiheuttama kipu ja jäykkyys helpottuvat varsinaisilla reumalääkkeillä. Tulehduskipulääkitystä suositellaan käytettäväksi vain tarvittaessa. Jos potilaalla esiintyy yöllisiä kipuja ja korostunutta aamujäykkyyttä, illalla otettava pitkävaikutteinen tulehduskipulääke on suositeltavin valmiste. Eri valmisteiden välillä saattaa olla yksilöllisiä eroja tehossa ja haittavaikutuksissa [227]. Erityisesti GI-sivuvaikutusten riski on otettava huomioon [228]. Riskiä voidaan pienentää protonipumpun salpaajilla [229]. Sydän- ja verisuonihaittojen riski koskee myös reumapotilaita [230]. Tulehduskipulääkkeen kipua lievittävä teho saattaa parantua, kun siihen yhdistetään parasetamoli, mutta samalla myös haittavaikutusten riski suurenee [231]. Opioidien tehosta reumakivun hoidosta ei ole vankkaa näyttöä, ja niiden sivuvaikutusten riski on huomattava [232]. Opioidihoidon käyttöaiheen on oltava selkeä, ja potilaan kanssa on sovittava tarkoin hoidon tavoitteista ja toteutuksesta. Tulehduskipulääkkeiden ja opioidien yhdistelmän eduista ei ole vakuuttavaa näyttöä [233]. Ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeet. Osteoporoosin estäminen ssa tulehdus ja annoksen mukaan glukokortikoidihoito altistavat sekundaariselle osteoporoosille. Glukokortikoidit suurentavat myös suoraan luunmurtumariskiä, joten osteoporoosin ehkäiseminen on tärkeää. Ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi. Ateroskleroosiriskin huomioiminen hoidossa Reumaattinen tulehdus vaikuttaa haitallisesti verisuonen endoteelin toimintaan ja nostaa tätä kautta sydän- ja verisuonisairauksien riskiä [ ] Ateroskleroosin eston kannalta keskeistä on tehokas reumaattisen tulehduksen hillintä. Metotreksaatti ja biologisista lääkkeistä ainakin TNF-alfan estäjät vähentävät kardiovaskulaaritapahtumien vaaraa [215, 239] A. Hydroksiklorokiinilla on myönteinen vaikutus lipidiprofiiliin [240]. Pieniannoksinen glukokortikoidi (esim. prednisoloni 7,5 mg/pv tai vastaava) on usein lääkeyhdistelmän osana, mutta lääkityksen kestoa on ateroskleroosiriskin minimoimiseksi syytä pyrkiä rajaamaan [ ] C. Sydän- ja verisuonitautien vaaran arviointi kuuluu nivelreumapotilaan kokonaisarvioon, ja tavoiteltavien lipidiarvojen on oltava samat kuin muillakin suuren riskin potilailla [241]. Ks. Käypä hoito -suositus 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 Dyslipidemiat. Lipidi- ja verensokerimääritys on hyvä tehdä akuutin tulehdusvaiheen rauhoituttua, esimerkiksi kolmen kuukauden kuluttua. Ruokavalion vaikutus nivelreuman oireisiin Ruokavalion (kasvisruokavalio, Välimeren ruokavalio sekä elementaali- ja eliminaatiodieetit) vaikutus nivelreuman oireisiin (kipu, jäykkyys ja liikuntakyky) on epävarmaa, eikä erityisdieettejä suositella nivelreuman hoidoksi [242]. Tutkimusten potilasmäärät ovat olleet pieniä, ja niiden luotettavuutta heikentävät tutkimusasetelmiin liittyneet systemaattiset virheet. Reumaortopedia Aktiivisella nivelreuman lääkehoidolla pyritään siihen, ettei reumaleikkauksia tarvita. Reumakirurgiset leikkaukset ovatkin vähentyneet huomattavasti lääkehoidon tehostumisen myötä [243]. Pitkään nivelreumaa sairastaneilla on usein nivelvaurioita, joiden oireita voidaan lievittää kirurgisesti [244]. Operatiivinen synovektomia yleensä tähystystoimenpiteenä on aiheellinen, jos yksittäisen nivelen tulehdus ei rauhoitu aktiivisella lääkehoidolla. Sillä voidaan usein lievittää nivelen kipua ja jäykkyyttä. Tulehduksen uusiutumisen estämiseksi reumalääkityksen pitää leikkauksen jälkeen olla tehokasta. Puhdistusleikkaus ei anna pitkäkestoista hyötyä, jos nivelen rustopinta on pahasti vioittunut. Polvinivelessä operatiivisen synovektomian vaihtoehto voi olla radioisotooppihoito, mutta sitä annetaan vain harvoissa yliopistosairaaloissa. Konservatiiviselle hoidolle resistentin tenosynoviitin ja jännekyhmyn aiheuttama liikerajoitus voidaan hoitaa puhdistusleikkauksella. Rannekanavan alueella leikkaukseen liitetään medianushermon vapautus [245]. Luudutusleikkauksella voidaan saada pahoin vaurioitunut nivel kivuttomaksi ja parantaa raajan toimintakykyä. Luudutuksilla voidaan myös korjata haittaavia virheasentoja tai estää niiden pahenemista. Yleisimmin luudutuksia tehdään ranteeseen, alempaan nilkkaniveleen, isovarpaaseen ja joskus myös sormiin. Vaikeita reumaattisia kaularankamuutoksia voidaan hoitaa vauriotyypin mukaisin leikkauksin. Atlantoaksiaalisessa horisontaalisessa siirtymässä (AAS) tehdään yleensä CI II-luudutus. Lonkan ja polven tekonivelleikkausten tulokset ovat hyviä [245]. Olkapään tekonivelmalli valitaan potilaskohtaisesti. Kiertäjäkalvosimen puuttuessa käytetään yhä useammin ns. käänteistä proteesia, jolla liikettä on mahdollista saada hartialihaksen toiminnalla. Suurten nivelten proteesien kymmenen vuoden seuranta-ajalla kiinnipysyvyys on nivelittäin vaihdellut 85 %:sta 95 %:iin (ks. Lääkärin käsikirja, Reumakirurgia osoitteessa [246]. Reumapotilaalla voidaan harkitusti käyttää nilkan, ranteen ja käden alueen proteeseja. Tekonivelien uusintaleikkaukset ovat reumapotilailla usein haastavia [245]. Haittaavat limapussit ja reumakyhmyt voivat olla aihe kirurgiselle hoidolle. potilaiden leikkausinfektioriskiä suurentavat potilaan muut sairaudet, kuten diabetes, verenkiertohäiriöt ja aiempien toimenpiteiden yhteydessä esiintyneet infektiot. Reumalääkitykseen ja erityisesti biologisiin lääkkeisiin liittyy yleisesti infektioalttiutta, mikä huomioidaan leikkausriskiä arvioitaessa. Suuren infektioriskin potilailla lääkitys tauotetaan potilas- ja lääkekohtaisesti ennen leikkausta ja sen jälkeen. Lääketauon ongelmana on, että sen aikana mahdollisesti tapahtuva reumatulehduksen aktivoituminen voi huonontaa leikkaustulosta ja jopa suurentaa infektioriskiä. Lääketauotuksesta leikkausten yhteydessä on annettu monia ohjeita, mutta selvää näyttöä tauotusten hyödystä on vähän. Yleisesti voidaan linjata, ettei biologista lääkettä kannata annostella 1 2 viikon aikana ennen leikkausta Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

19 eikä leikkauksen jälkeen ennen kuin haavan primaariparaneminen näyttää hyvältä. Pienten, puhtaiden elektiivisten toimenpiteiden yhteydessä ei biologisten lääkkeiden taukoa tarvita. Potilasohjaus Potilasohjaus vahvistaa sitoutumista lääkitykseen [247] ja parantaa ainakin lyhyellä aikavälillä nivelreumapotilaiden terveydentilaa [ ] A. n hoitopäätös on potilaan ja hoitavan lääkärin yhteinen, mikä edellyttää, että potilaan kanssa on punnittu hoitojen hyötyjä ja riskejä [257]. Reumahoitajan rooli potilasohjauksessa on keskeinen. Potilaan pitää ymmärtää, millainen sairaus nivelreuma on ja mihin se hoitamattomana johtaa miten sitä hoidetaan että remissio on varsinkin tuoreessa taudissa realistinen hoitotavoite ja että tunnollisuus lääkehoidossa on siten tärkeää, että lääkkeillä voi olla sivuvaikutuksia ja lääkkeitä voidaan joutua vaihtamaan mutta hoitamattomaan nivelreumaan liittyvät riskit ovat moninkertaiset lääkehoidon riskeihin verrattuna. Tupakointi on nivelreuman riskitekijä. Potilasohjaus annetaan suunnitellusti, strukturoidusti ja kattavasti. Hoitavan lääkärin ja reumahoitajan rohkaiseva asenne on tärkeä. Liikuntaohjauksesta huolehtii fysioterapeutti. Potilas lähetetään tarpeen mukaan toiminta-, jalka-, ravitsemus- tai psykoterapeutin tai sosiaalityöntekijän vastaanotolle. Potilaalla tulee olla nimetty yhteyshenkilö. Potilasohjauksessa voidaan toteuttaa motivoivan haastattelun strategiaa [258]. Ks. Oppiportti, Motivoiva keskustelu osoitteessa Ks. suosituksen verkkoversiosta osoitteesta potilaan hoitopolku. Hoitajan ohjaus. Hoidon seuranta ja porrastus Työryhmä suosittelee tuoreen nivelreuman hoitopolkumallia kuhunkin tuoreita nivelreumapotilaita hoitavaan yksikköön. Sen tehtävä ja tavoite on varmistaa, että potilas aloittaa suunnitellun lääkityksen lääkkeiden haittavaikutukset eivät estä tehokkaan lääkityksen käyttöä hoidon tavoite remissio saavutetaan ensimmäisten kuukausien aikana remissio säilyy. potilaan seurantakäynnillä sairauden aktiivisuus arvioidaan käyttämällä seuraavia mittareita: potilaan oma arvio: toimintakyky (HAQ-lomake), kipu (VAS), uupumus, kokonaisarvio nivelreuman aktiivisuudesta, oireiset nivelet ja kipulääkityksen käyttö lääkärin arvio: turvonneet ja arat nivelet 46 nivelen (päkiänivelet mukaan luettuina) mukaan ja sen pohjalta yleisarvio sairauden aktiivisuudesta laboratorioarvot: lasko, CRP sairauden aktiivisuusindeksi (DAS28- lomake ( Käsien ja jalkojen natiiviröntgenkuvauksia suositellaan diagnoosivaiheessa, kahden vuoden seurantatutkimuksessa ja sen jälkeen oirekuvan mukaan. Työryhmä suosittelee, että reumayksikkö varmistaa hyvän hoitotuloksen pysyvyyden kahteen vuoteen saakka ja että potilas käy sen jälkeen vuosittain reumasairauksiin perehtyneen lääkärin vastaanotolla [57, 75, ] A. Perusterveydenhuolto tai työterveyshuolto tarkistaa lääkityksen turvakokeet. Lääkityksen käytöstä raskauden ja imetyksen aikana ks. GRAVBASE-tietokanta osoitteesta Biologisia hoitoja käytettäessä infektioherkkyys on otettava huomioon, ja potilaiden rokotussuojasta on huolehdittava. Kiinteä yhteistyö reumatologisen keskuksen reumasairauksien yksikön ja perusterveydenhuollon välillä on välttämätön, koska nivelreuman hoito merkitsee vuosia kestävää lääkehoitoa 19

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää, että perusterveydenhuollossa mahdollinen reuman aktivoituminen osataan tunnistaa, Potilas ohjataan takaisin reumatologille, jos aktivoitumista ei saada työkalupakin välinein hallintaan (TAULUKKO 15). n hoitojen kustannusvaikuttavuus aiheuttaa huomattavia yhteiskunnallisia kustannuksia, jotka johtuvat lisääntyneestä terveydenhuollon resurssien käytöstä (suorat kulut) ja sairastuneiden vähentyneestä tuotantopanoksesta (epäsuorat kulut). Alkaneen nivelreuman varhainen hoitotulos ennustaa voimakkaasti suoria ja epäsuoria kustannuksia [259, 260]. Varhainen remissio turvaa työkyvyn [59]. n hyvä hoitotulos, parhaimmillaan remissio, tuottaa huomattavia säästöjä ja lisäksi parantaa potilaiden elämänlaatua. Jos nivelreuma jatkuu aktiivisena, potilasta uhkaavat nivelten vaurioituminen, toimintakyvyn huononeminen ja työkyvyn menetys. Tuotantopanoskustannukset ovat vanhastaan muodostaneet valtaosan kokonaiskustannuksista [261]. Jos tavanmukainen antireumaattinen lääkitys on tehoton, kalliskin lääkehoito on kustannustehokasta, jos sen turvin estetään potilaan invalidisoituminen ja eläköityminen. Myöhempikin hoidon tehostus vähentää työkyvyttömyyskustannuksia, jos potilaan toimintakyky voidaan sen avulla palauttaa työn vaatimuksia vastaavaksi [262]. potilaiden voinnin on useissa TAULUKKO 15. Perusterveydenhuollon lääkärin työkalupakki. Perusterveydenhuollon lääkärin työkalupakki: n aktivoituessa: yksittäisten tulehtuneiden nivelten glukokortikoidiinjektiot synteettisten reumalääkkeiden annosten suurentaminen tehokkaalle tasolle pieniannoksinen (5 7,5 mg/vrk) systeeminen glukokortikoidihoito määräaikaisesti sen seuranta, että tulehdus saadaan näillä toimilla hallintaan konsultaatio, jos edellä mainitut toimet eivät korjaa potilaan tilannetta Oireitten lisääntyessä ilman merkkejä nivelreuman aktivoitumisesta: kipuoireiden taustatekijöiden selvittäminen ja niihin puuttuminen kipulääkityksen optimointi fysioterapia ja muu lääkkeetön hoito apuvälineet tutkimuksissa todettu parantuneen parin viimeisen vuosikymmenen aikana. Vuosituhannen jälkeen sairastuneilla työkyvyttömyyden riski on pienentynyt aikaisemmasta [263]. Eri lääkkeiden ja lääkeyhdistelmien kustannusvaikuttavuudesta on runsaasti tutkimuksia, mutta niissä on yleensä verrattu metotreksaattia monoterapiana muihin hoitoihin tai niiden lähtökohtana on ollut riittämätön hoitotulos metotreksaatilla eivätkä ne ole relevantteja suomalaisen hoitokäytännön kannalta. Eri biologisten lääkkeiden vertailut ovat perustuneet lyhytkestoisissa lääketutkimuksissa saatuihin tuloksiin, eivätkä ne huomioi lääkkeiden kohdentumista eri käyttäjäryhmille. 20 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä