Miten edetä niveltulehduksissa?

Transkriptio

1 Miten edetä niveltulehduksissa? POTILAS ja OIREET Dan Nordström reumatologi,, HYKS 1

2 Polyartikulaarinen akuutti kihti 2

3 0-kuva 12 kk Eroosion kehitys 2 v 3

4 osteofyytti marginaalinen syndesmofyytti non-marginaalinen syndesmofyytti Muutokset röntgenkuvassar Varhaismuutokset - sukkulamainen pehmytosaturvotus - nivelenläheinen osteoporoosi Rustovälin kaventuminen Varma muutos - tyypillinen eroosio - ankyloosi - kondrokalsinoosi RA alkaa usein jaloista Selkärankareumamuutokset näkyvät myöhään MK Nivelrikko rustovaälin kavantuminen, subkrondraalinen skleroosi, osteofyytit (DIP (PIP), CMC1, lonkka, polvi, MTP1) Artroosi Mahdolliset sairaudet Virusartriitti (parvo( parvo, pogosta,, vihurirokko) Kihti /(pseudokihti) Spondyloartropatia (ReA, SPA,PsA) Nivelreuma Sidekudossairaus (Sjögren, SLE, MCTD) sarkoidoosi/keliakia/ /Keliakia/borrelioosi/PMR/vask- uliitti Fibromyalgia Nivelreuma Suomessa Kansantauti: esiintyvyys 0,8%-1% yli 16- vuotiailla, näistn istä 60% alle 65- vuotiaita (Aho et al. 1998) ilmaantuvuus 40/ aikuista vuodessa on useimmiten krooninen ja voi johtaa toimintakyvyn alenemaan Ennuste paranemassa nopeamman dg.n ja tehokkaamman hoidon ansiosta 4

5 Niveltulehduspotilas vastaanotolla Reumaako? Lisää ääntyvästi pehmeää turvotusta nivelten kapselin ympärill rillä Joustava kiinteys turvotuksen kohdalla Enemmän turvotusta/oireita aamuisin Miten menetellä avohoidossa - nivelreumaepäily ily Diagnoosi perustuu oireisiin, statushavaintoihin (myös laboratorio- ja kuvantamislöyd ydöksiin) Varhainen diagnoosi on vaikea, mutta viiveetön hoidon käynnistys estää kudosvauriot ja vaikean invalidisoitumisen jos toteat vähintv hintään 3 turvonnutta nivelaluetta, mtp- ja/tai mcp-pip pip (puristustesti positiivinen) ja/tai rannenivelten tulehduksen, jos aamukankeus kestää yli 60 minuuttia, tai jos epäilet potilaan sairastavan nivelreumaa lähetä erikoislää ääkärille Nivellöydökset (arat tai turvonneet) (0-5) 1 iso nivel 0 5) Niveltulehdus: Arat tai turvonneet 1 nivelet tutkimushetkellä 2-10 isoa niveltä 1-3 pientä niveltä (± iso nivel) 4-10 pientä niveltä (± iso nivel) >10 niveltä (vähintään 1 pieni nivel) SEROLOGIA (0-3) negatiivinen RF ja negatiivinen CCP-va matalasti positiivinen RF tai CCP-va korkea positiivinen RF tai CCP- va* OIREIDEN KESTO (POTILAAN KERTOMANA) (0-1) <6 viikkoa 6 6 viikkoa AKUUTIN FAASIN REAKTIOT (0-1) Normaali CRP ja La Koholla oleva CRP tai La DIP, I CMC, I MTP niveliä ei oteta mukaan Pienet nivelet: MCP, PIP, MTP 2-5, 2 1IP ja ranteet Isot nivelet: olkapää äät, lonkat, polvet, nilkat * 3 x ULN Score 6: varma nivelreuma Not currently classifiable as RA No 1 swollen joint* Typical RA erosion on conventional radiograph? No APPLY Classification Criteria for RA Yes No Yes *not including the DIPs, 1st MTP and 1st CMC but including 1st IP Better explained by another disease Yes Not currently classifiable as RA Classify as RA Kliininen ilmeneminen Early RA Intermediate RA START Th! Severe RA Nivelreuman impakti Ennenaikainen kuolleisuus Lisääntynytääntynyt sairastavuus Merkittävästi alentunut elämänlaatu Kipu ja alentunut toimintakyky Väsymys 73%:lla potilaista 42%:lla vaikea uupumus Depressio Taloudellinen vaikutus Alentunut työkyky Tulon menetys n. 50% Allaire SH, et al. PharmacoEconomics. 1994;6: ; Wolfe F, et al. Arthritis Rheum. 1994;37: ; Wolfe F, et al. J Rheumatol. 1996;23:

6 Varhaisen diagnoosin tärkeyst Nivelreuma voi johtaa: Toimintakyvyn menetykseen Työkyvytt kyvyttömyyteen Vaikeaan fyysiseen haittaan Potilailla suuri riski kehittää pysyviä nivelvaurioita 2 ensimmäisen isen vuoden aikana Varhain aloitettu lääl ääkehoito voi hidastaa taudin etenemistä Diagnosis of spondyloarthropathies (1991) Inflammatory spinal pain or synovitis that is asymetric or predominantly in lower extremities and one or more of following: positive family history; ; psoriasis; inflammatory bowel disease; urethritis/cervicitis or acute diarrhea 1 month before arthritis; alternating buttock pain; enthesopathy; sacroilitis Spondyloartopatian luokittelukriteerit Tulehduksellinen selkäkipu TAI JA yksi tai useampi seuraavista: -> puolta vaihtava pakarakipu -> sakroiliitti -> entesopatia -> positiivinen sukuhistoria -> psoriaasi -> krooninen suolitulehdus Synoviitti: asymmetrinen tai alaraajapainotteinen -> uretriitti, servisiitti tai akuutti ripuli 1 kk sisällä ennen niveloireita Selkärankareuma ja SPA: Yleinen reumaattinen sairaus Esiintyvyys: : FIN 1% Kuormittaa potilasta yhtä paljon kuin RA HLA B27 Diagnosoidaan viiveellä Alidiagnosoitu Aikaisemmat hoitotulokset huonoja Selkärankareuman diagnoosikriteerit Kliiniset kriteerit 1. Alaselän kipu ja jäykkyys, joka on kestänyt yli 3 kk, ei lievity levossa, mutta helpottuu liikkeessä 2. Lannerangan liikerajoitus sagittaali- ja frontaalitasossa esim. Schoberin testi 3. Rintakehän liikkeen rajoittuminen 2,5 cm Radiologiset kriteerit 3 4 asteen sakroiliitti toisella tai 2 4 asteen sakroiliitti kummallakin puolella Diagnoosi myöhäss ssä 6

7 Sakroiliitti - MRI Aikainen MRI muutos AS MRI: dynamic sequence after gadolinium-dtpa injection Aksiaalisen SpA:n luokittelu-kriteerit Selkäkipua 3kk ja ikä oireiden alkaessa < 45 v. Tulehduksellisen selkäkivun kriteerit Ann Rheum Dis 2009 Sakroiliitti kuvantamistutkimuksessa + 1 SpA-löydöstä SpA-löyd ydöksiä Tulehduksellinen selkäkipu kipu Artriitti Entesiitti (kantapää ää) Uveiitti Daktyliitti Psoriaasi Crohn/ / CU Hyvä hoitovaste tulehduskipulää ääkkeille Suvussa SpA HLA B27 TAI HLA B muuta SpA-löydöstä Sakroiliitti kuvantamistutkimuksessa Aktiivi (akuutti) tulehdus magneettikuvissa, vahvasti viitteellinen SpA:han liittyvälle sakroiliitille Varma radiologinen sakroiliitti (Modifioitujen New York kriteerien mukaisesti) Alkanut < 40 ikää Vaihteleva alku Oire paranee liikunnalla Selän yökivut Ei parane levolla 4/5 vaaditaan SPA 40% myös s raajatulehduksia 40% myös s jännelj nnelöydöksiä 7

8 20% myös iriittejä SPA Krooninen selkäkipu Tulehduksellinen selkäkipu LR 3.1 Kantapääkipu (entesiitti) LR 3.4 Niveltulehdus LR 4.0 Daktyliitti LR 4.5 Akuutti iriitti LR 7.3 Suvussa reumatautia? LR 6.4 Tulehduskipulääkitys helpottaa LR 5.1 Verikokeissa tulehdusarvot koholla LR 2.5 HLA-B27 positiivinen LR 9.0 MRI kuvauksessa tulehdusta (LS, SI) LR 9.0 Röntgenkuvassa sakroiliitti LR 20 5 % Selkärankareuma >90 % Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum 2005;52: LR tulo >> 200 Taudin todennäköisyys Rintakehän n laajeneminen (>5) Schober mitta (>5 cm) Seikat jotka tukevat AS diagnoosia: Potilaan ikä < 40 v, sukuanamneesi + Oireet kestäneet > 3 kk Oireet lievittyvät liikunnalla/nsaid, ei levolla Aamuyöher heräämisiä jäykän selän/säryn takia Ristiselän vaihtuva selkäsärky Muut spondylo-artropatiaoireet(artriitti artropatiaoireet(artriitti, entesopatia, iho-, silmäoireet oireet) Poikkeavat mittaustulokset (status) CRP/La HLA-B27, epäselviss selvissä tapauksissa RTG, MRI 8

9 Nivelpsoriaasi: diagnoosi ihopsoriasis (FIN > ) niveltulehduksen merkit (30 000) entesopatiat daktyliitit kynsimuutokset Reaktiivinen artriitti: Dg Niveltulehdus (usein alaraaja) Laukaiseva infektio löytyyl Infektiosta artriittiin: viikkoa Hyvälaatuinen HLA-B27 ja toistuvat infektiot huonontavat ennustetta ekstra-artikulaariset artikulaariset löydökset Reaktiivinen artriitti Suomessa (Hannu, Thesis 2002) Salmonella outbreak, occurence of ReA 10% Occurence of Campylobacter as cause 7% Chlamydia pneumonia can trigger ReA In Salmonella triggered ReA 15% chronic arthritis with documented X-rays in 25% SPA In Finland (THL 2009): Chlamydia tr (13317) >Campylobacter> Tutkimukset reumaserologia negatiivinen tyypilliset röntgenr ntgen- muutokset jopa 80 % tarvitsee jatkuvaa antireumaatia Lab: : CRP, La, pvk,, RF, CCP, tuma- va,, HLA-B27, nivelneste (solut+diff( solut+diff, kiteet, bakt.värj rjäys-,, viljely) Altistavat infektiot:anamneesin perusteella (myös s virus) Rtg: Oireinen nivel/ultra-ää ääni MRI: jos selkärankaep rankaepäily ja natiivi LS/SI kuvat blankkoja 9

10 Nivelen punktio Inflammatorinen nivelneste Samea, keltainen, vetinen, gluk. voi olla matala leukosyyttejä /l (>50% PMNs) poissuljetaan septinen tulehdus ja kiteet Tilataan: solut+diff,, kiteet, bakt.värj rjäys/viljely Tulehduksellinen nivelsairaus tulee hoitaa: Kroonisen tulehduksen vuoksi: Nivelet erosoituvat ja tuhoutuvat (6 kk.ssa) Toimintakyky menetetää ään Työkyky menetetää ään Henkinen terveys ja jaksaminen heikkenee Potilaan ja yhteiskunnan kustannukset lisää ääntyvät Kuolleisuus lisää ääntyy Tulehduksellisten niveltautien hoito Nivelreuma: kombinaatio antireumalää ääkitys, biologiset lääl ääkkeet, kortisoni, NSAID Spondyloartropatiat: vaihtelee tautikohtaisesti, antireumalää ääkitys, biologiset lääkkeet, kortisoni, NSAID Sidekudostaudit: Vaihtelee tautikohtaisesti Kihti: dieetti, allopurinoli,, NSAID Nivelrikko: oireenmukainen lääkitys (glukosamiini( glukosamiini, hyaluronaatti) Nivelrikko: Nivelten kortisoni paikallishoidot Mitä teemme nykyää ään? Varhainen diagnoosi Varhainen hoito, tähtt htäimenä REMISSIO (T2T) Kaikki potilaat hoidetaan Yksilöllinen llinen hoito Yksilöllinen llinen hoitovasteen arviointi Yhdistelmähoidot, hoidot, mutta vain 50% REKO-kombinaatiolla remissioon 25%:lla huono vaste Biologiset hoidot Indikaatiot biologisille Biologisia lääl ääkehoitoja suositellaan keskivaikeaa tai vaikeaa, aktiivista nivelreumaa sairastavien aikuispotilaiden hoidossa silloin, kun perinteisillä reumalää ääkkeillä ja niiden yhdistelmähoidoilla hoidoilla ei ole saatu riittävää ää vastetta (A, Hakala ym. 2009). Eniten kokemusta on TNF-salpaajista salpaajista,, ja niitä käytetään n ensisijaisina biologisina valmisteina. Vaikka TNF-salpaajia ei ole verrattu keskenää ään, niillä ei ryhmätasolla näyttn yttäisi olevan vaikuttavuuseroja (A). Sen sijaan yksilöllisesti llisesti potilaat saattavat vastata tiettyyn TNF-salpaajaan muita paremmin. Seurantatutkimuksista: non-responderi ei reagoi seuraavallekaan TNF-salpaajalle salpaajalle,, mutta jos sivuvaikutuksia voi hyvinkin reagoida seuraavalla TNF-salpaajalle (B) Alle 60% potilaista saavuttaa ACR50 tuloksen RA: Yhdistelmähoidon hoidon paremmuus työkyvytt kyvyttömyyspäivien määm äärällä mitattuna Puolakka ym.,

11 6 kuukauden hoitotuloksen vaikutus reumaeläkkeelle jääj ääntiin (Puolakka ym., 2004) NEW NEO-REKO TULOKSET; 2 vuotta, /Ann Rheum Dis 2012 Cumulative retirement because of RA (%) IV Alle 20% paraneminen III II Väh. 50% par. Oireettomuus I Väh. 20% par Time (months) Leirisalo-Repo M et al. Ann Rheum Dis doi: /annrheumdis by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism Nivelreuman hoitoporrastus Alustava DG TK.ssa (4 vk.n sisäll llä) Lähete ESH.oon Aktiivilää ääkkeen aloitus heti (ReKo( ReKo, T2T) REMISSIO tähtt htäimenä Tiivis seuranta (1-3 kk-n välein) Jollei oireet <50% vähentyneetv lääkityksen lisäys ad biologinen lääkitys Stabiili tilanne TK Koska biologinen (anti( anti-tnf) TNF)-lääke? Diagnoosi: Varma selkärankareuma joka varmistunut röntgen r tai magneettikuvalla (aksiaalinen SPA) ja erikoislää ääkärin toteama Aktiivinen sairaus: Erikoslää ääkärin toteama ja BASDAI>4 (myös lab ja magneetti) Riittämätön n hoitovaste: : Kokeiltu ainakin 2 tulehdussärkyl rkylääkettä 1 kk ja reumalää ääkitystä noin 6 kk. Hoitovasteen arvio 3 kk: : Oireet selkeästi sti vähäisemmät (50%) Biologiset lääl ääkkeet AS: Relative Changes of MRI Scores (Spine) Before and After 3 Months of Treatment with Infliximab (N=10) or Placebo (N=13) % Change Contrast TIRM T1 Improvement Infliximab Placebo Deterioration

12 Biologiset lääl ääkkeet ja tulos SPA Nivelpsorin käypä hoito biologisilla 2010 Nivelpsoriaasiin käytettk ytettäviä ovat adalimumabi, infliksimabi ja etanersepti sekä golimumabi. Käyttöaihe: nivelpsoriaasi, jonka hoidossa ei ole ilmaantunut riittävää ää vastetta varsinaisiin reumalää ääkkeisiin, kuten metotreksaattiin. Adalimumabin, etanerseptin, infliksimabin ja golimumabin välisiä vertailututkimuksia ei ole tehty. Biologisia lääl ääkkeitä ei ole tutkimuksissa verrattu varsinaisiin reumalää ääkkeisiin. Hoitovasteen arvioinnissa tulisi käyttk yttää riittävän n pitkää seuranta-aikaa aikaa (kuusi kuukautta) ja kliinisesti merkittävää ää SPA paranemistulosta (ACR70). TNF-salpaajat ja PsA Yhteenveto/Diagnoosi Yhteenveto 1 /Nivelreuma Lab: : CRP, La, pvk,, RF, CCP, tuma- va,, HLA-B27, nivelneste (solut+diff( solut+diff, kiteet, bakt.värj rjäys-,, viljely) Altistavat infektiot:anamneesin perusteella (myös s virus) Rtg: Oireinen nivel/ultra-ää ääni MRI: jos selkärankaep rankaepäily ja natiivi LS/SI kuvat blankkoja Aluksi REKO hoito jolla remissioon 50-60% Biologisia lääl ääkkeitä suositellaan keskivaikeaa tai vaikeaa, nivelreumaa sairastavien hoidossa silloin, kun perinteisillä reumalää ääkkeillä ja niiden yhdistelmähoidoilla hoidoilla ei ole saatu riittävää ää vastetta. Eniten kokemusta on TNF-salpaajista ensisijaisina biologisina valmisteina. TNF- salpaajia ei ole verrattu keskenää ään. N 30 % remissioon,, hyvä vaste 50-60% lla,, 25 % ei reagoi ensimmäiselle iselle lääkkeelle 50% jatkaa biologista lääl ääkettään n >5 v, 9% lopettaa sivuvaikutusten; 17% tehonpuutteen takia 12

13 Yhteenveto 2 Spondyloartriitteja Suomessa ad Aiheuttavat arvioitua enemmän invaliditeettia Diagnoosimahdollisuudet parantuneet Uudet hoidot tehokkaita 13