REUMALÄÄKKEET JA YLEISLÄÄKÄRI. Ritva Peltomaa, reumatologian erikoislääkäri

Transkriptio

1 REUMALÄÄKKEET JA YLEISLÄÄKÄRI Ritva Peltomaa, reumatologian erikoislääkäri

2 Sidonaisuudet Mukana lääketieteellisissä asiantuntijakokouksissa sekä luennoimassa koulutustilaisuuksissa Roche, UCB, Osallistunut kansainvälisiin koulutustilaisuuksiin Actelion, Roche, Abbott, Pfizer, UCB,

3 NIVELREUMAN KÄYPÄ HOITO SUOSITUKSET V 2009 Nivelreuman aktiivinen hoito aloitettava heti, kun reuma todetaan Aktiivissa taudissa ensisijainen hoito joko metotreksaatti yksin tai yhdistelmähoito, tarvittaessa kortisonihoito mukaan alkuvaiheessa TNF-α salpaajalääkitys, mikäli yhdistelmähoidosta (MTX kokeiltu) huolimatta aktiivinen tauti Rituximabi tai abatacepti, mikäli TNF-α salpaaja tehoton

4 GLUKOKORTIKOIDIVALMIS TEET Tehoavat hyvin oireisiin Vaikuttavat jonkin verran myös taudin etenemiseen Käyttö nivelreumassa alkuvaiheen aktiivisen tulehduksen sammuttaminen siltahoitona aktivoitumisen yhteydessä erityistilanteet kuten raskaus

5 REUMALÄÄKKEET DMARD eli tavanomaiset reumalääkkeet Metotreksaatti Leflunomidi Sulfasalatsiini Hydroksiklorokiini Pistoskulta (Auranofiini) Syklosporiini Atsatiopriini (Podofyllotoksiini eli Reumacon) Syklofosfamidi Klorambusiili

6 METOTREKSAATTI Suomen eniten käytetty reumalääke Annostelu alkuun mg kerran viikossa, jatkossa nosto asteittain ad 25mg/vi, tavallisin annos 20mg/vi joko po tai sc Tavalliset haittavaikutukset vatsavaivat, pahoinvointi, huimaus, stomatiitti, aminotransferaasiarvojen nousu Harvinaiset haittavaikutukset keuhkoreaktio, vaikeat sytopeniat, reumakyhmyjen muodostus Foolihappolisä 5-10mg/vi 3-12 h MTX jälkeen Muuta huomioitavaa 3kk varoaika ennen raskautta, ei imetyksen aikana ei munuaisten vajaatoiminnassa, keuhkofibroosissa ei yhdessä trimetopriimin tai probenesidin kanssa

7 SULFASALATSIINI Annostelu (1)-2-3g/vrk jaettuna kahteen ottokertaan Yleisimpiä sivuvaikutuksia maha-suolikanavan oireet CNS-sivuvaikutukset (päänsärky, mielialamuutokset) melko tavallisia Ihottuma n. 5 %:lla, joskus lääkekuume Laboratorioseurannalla pyritään estämään vakavat veri- ja maksamuutokset tulevat yleensä 3 ensimmäisen käyttökuukauden aikana äkillinen agranulosytoosi, lievä vähittäinen leuko/neutropenia Voi vähentää siittiöiden muodostusta, reversiibeli Voi käyttää raskaus- ja imetysaikaan

8 HYDROKSIKLOROKIINI Annostelu yleensä 5 mg/kg/vrk Akkomodaatiohäiriöt lääkityksen alussa melko tavallisia Silmänpohjan makulamuutokset harvinaisia Lääkkeen saostuminen sarveiskalvolle ( kissanviikset ) riippuu annoksesta, reversiibeli Aurinkoherkkyys, palaminen (ei koske SLE-potilaita) Pahoinvointi, ihottuma, unihäiriöt joskus Voidaan käyttää raskauden ja imetyksen aikaan Varotoimet: suojautuminen auringolta (aurinkolasit, suojavoiteet, leveälierinen hattu) Yli 65-vuotiailla silmälääkärin tarkastus ennen lääkitystä

9 LEFLUNOMIDI Kehitetty nivelreuman hoitoon, annos yleensä 20mg/vrk, joskus 20mg j.t.pv Verenpaineen seuranta (RR voi nousta) Haittavaikutukset: Ripuli, pahoinvointi, vatsavaivat, ihottuma, hiusten lähtö, päänsärky, painon lasku Maksaentsyymien nousu 5-10 %, vakaviakin maksavaurioita Pitkä T 1/2 1-4 viikkoa Raskaus ja imetys: eläinkokeiden perusteella teratogeeninen ei saa käyttää 2 vuoteen ennen raskautta eliminaatiota voi nopeuttaa kolestyramiinilla 8g x 3 11 vrk

10 NATRIUMAUROTIOMALAATTI (PISTOSKULTA) Annostelu alkuun kerran viikossa im, kunnes saavutettu n 13mg/kg kokonaisannos, sen jälkeen yleensä 50mg/kk (50mg j.t.vi-j.6. vi) Tavallisimmat sivuvaikutukset ihottuma ja stomatiitti, 20-30%:lla Membranoottisen glomerulonefriitin riski Luuytimen toimintahäiriö harvoin (trombopenia 1-3%, aplastinen anemia alle 1%) Munuais- tai hematologiset muutokset voivat ilmaantua milloin tahansa Kultakeuhko

11 SIKLOSPORIINI Annos yleensä 2.5mg/kg/vrk Verenpaineen nousu Munuaisten toiminnan heikkeneminen Pahoinvointia, käsien vapinaa, lisääntynyttä karvoitusta ja ienhyperplasiaa esiintyy Harvoin leukopeniaa, anemiaa tai trombopeniaa Voi aiheuttaa hyperlipidemiaa Interaktioita useiden lääkkeiden kanssa mm. nostaa metyyliprednisolonin veripitoisuutta (ei vaikutusta prednisoloni/prednisoni vaikutukseen)

12 ATSATIOPRIINI Annos painonmukainen, yleensä mg/vrk Mahasuolikanavaoireet tavallisia Myelosuppressio annoksesta riippuvainen varo: allopurinoli, ACE-estäjät Toksinen hepatiitti mahdollinen Lääkekuume hoidon alussa (harvinainen) Lisää jonkin verran infektioalttiutta Teho niveltuhon ehkäisemisessä huonosti todistettu Käyttö enemmänkin systeemisissä reumataudeissa

13 LÄÄKITYKSEEN LIITTYVIÄ ONGELMIA Edellyttää säännöllistä laboratorioseurantaa Lääkityksen teho tulee hitaasti Leflunomidi 1-2kk pistos kulta ja hydroksiklorokiini 3-6 kk Lääkityksen keskeyttäminen joko tehottomuuden tai sivuvaikutusten johdosta 24 kk:n kuluttua keskimäärin 50% lopettaa lääkityksen poikkeuksena MTX, jota 60% jatkaa vielä 60 kk:n kohdalla Monoterapiana käytettynä teho usein hiipuu

14 TURVAKOKEISTA HUOM: USEIN REUMATAUTIIN SINÄNSÄ LIITTYY VERENKUVAMUUTOKSIA ALAT jos nousee >2x normaaliyläraja- pienennä annosta ja jos nousee >3x normaaliyläraja- tauota reumalääke Leukosyytit <3.0 kontrolloi ja diffi - <2.5 tauota, diffi ja kontrolloi Lymfosyytit >0.8 on täysin riittävä ei toimenpiteitä, kliinisesti voi olla merkitystä, jos laskee <0.5 Trombosyytit toimenpiteitä, jos laskee <100 Krea jos krea nousee >25% lähtötasosta GFR herkästi ja jos poikkeava - konsultoi

15 REKO-TUTKIMUS Nivelten tuhoutuminen hitaampaa yhdistelmä-hoidossa Niveloireet vähäisemmät Työkyvyn säilyminen Sivuvaikutuksissa ei eroa Yhdistelmähoidossa saavutetaan remissio useammin 2 v kohdalla Myös 11 v kohdalla alkuvaiheen yhdistelmähoito ennustaa remissiota

16 HOITOTULOKSIA PERINTEISILLÄ LÄÄKEHOIDOILLA Monoterapialla remissio max 20% Monoterapialla vaste %:lla Parhailla yhdistelmillä remissio % ACR50 vaste 70% combi vs 58% single (REKO) Nykyisten hoitosuositusten mukaan biologisen reumalääkkeen aloitus, mikäli perinteinen yhdistelmähoito ei tehoa

17 BIOLOGISET LÄÄKKEET TNF- -estäjät: adalimumabi 40mg/sc 2 vi välein Humira etanersepti 25mgx2 sc tai 50mgx1 sc / vi Enbrel infliksimabi 3mg/kg 4-8 vi välein iv Remicade certolitsumabi 200mg/s.c 2 vi välein Cimcia colimumabi 50mg/s.c /kk Simponi Interleukiini-1-estäjät anakinra 100mg sc/vrk Kineret B-solu-vasta-aine rituksimabi 1000 mg 14 vrk:n välein iv Mabthera belimumabi 10mg/kg iv 4 vi välein Benlysta T-soluestäjä abatasepti 10mg/kg iv /kk Orencia Il-6 reseptorisalpaaja tosilitsumabi 8m/kg 4 vi välein iv Roactemra

18 BIOLOGISTEN REUMALÄÄKKEIDEN KLIININEN KÄYTTÖ Aktiivinen tauti TNF-alfa salpaajat Perinteinen reumalääkitys tehoton Tosilitsumabi ja abatasepti Perinteinen reumalääkitys tehoton Rituksimabi TNF-salpaaja tehoton Aikaisemmista lääkkeistä hankalat sivuvaikutukset

19 BIOLOGISET LÄÄKKEET - MITÄ HYVÄÄ? Erittäin nopea vaikutus (TNF-salpaajat, tosilitzumabi) Rituksimabi ja abatasepti 3-6 kk:ssa teho Tehokkaita hyvä hoitovaste n. 50%:lla erinomainen hoitovaste n. 25%:lla N. 25%:lle potilaita ei vastetta Pysäyttävät nivelten tuhoutumisen paras näyttö yhdessä metotreksaatin kanssa

20 TULOKSIA NEO-REKO- NEOREKO TUTKIMUKSISTA Perinteisten reumalääkkeiden yhdistelmällä 50% remissioon Infliximabin lisääminen REKoyhdistelmähoitoon lisää remissioiden osuutta ad 62% RTG kuvissa ei lainkaan etenemistä infl + rekoryhmässä

21 BIOLOGISET LÄÄKKEET - MITÄ ONGELMIA? Eivät paranna pysyvästi Infektio-ongelmat! (6.2%) Riski autoimmuunitaudista TNF-salpaajat Sydämen vajaatoiminta voi pahentua TNF-salpaajat Divertikuloosi ja tosilitsumabi Maligniteettiriski? (tietyt syöpätyypit) Hintavia Haittavaikutuksia kaiken kaikkiaan 17%, 9% lopettaa lääkityksen niiden takia

22 MILLOIN EI BIOLOGISIA LÄÄKKEITÄ VOI KÄYTTÄÄ Vaikeat infektiot Tuberkuloosi Raskaus/imetys??? Sydämen vajaatoiminta MS SLE poikkeuksena rituksimabi? Belimumabi on SLE-lääkitys Maligniteetit????? Ei enää aina vasta-aihe poikkeuksena aikaisempi lymfoma rituksimabi?

23 TNF-ALFA SALPAAJAT Haittavaikutukset Adalimumabi, etanersepti, golimumabi ja sertolitsumabi: pistospaikkareaktiot Infliksimabi: infuusioreaktiot, viivästynyt yliherkkyysreaktio pitkän tauon jälkeen uudelleen annettuna Lupusoireyhtymä, harvinainen Infektioriskin kasvu, tuberkuloosin aktivoituminen Sydämen vajaatoiminnan paheneminen Leukopenia: adalimumabi, etanersepti, golimumabi ja sertolitsumabi Demyelinaatio

24 INTERLEUKIINI-1-ESTÄJÄÄN LIITTYVIÄ ONGELMIA Yleisin haittavaikutus pistosreaktiot (70 %:lla) Alttius infektioihin Neutropenia 2,4 %:lla

25 RITUXIMABIIN MAHDOLLISESTI LIITTYVIÄ ONGELMIA Infuusioreaktiot (30-35% I infuusion jälkeen, selvästi vähemmän II infuusion jälkeen) Infektiot Ylähengitystie-infektiot B-hepatiitin reaktivaatio PML (=progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia)

26 ABATACEPTIIN MAHDOLLISESTI LIITTYVIÄ ONGELMIA Infuusioreaktiot harvinaisia (1-2%) Infektiot mahdollisesti, HBV-reaktivaatio Verenpaineen nousu Leukopenia, trombopenia, maksa-arvojen nousu

27 TOSILITSUMABIIN MAHDOLLISESTI LIITTYVIÄ ONGELMIA Infektiot, tuberkuloosi Yliherkkyysreaktiot harvinaisia (6.9% vs 5.1%) Maksa-arvojen nousu Kolesteroliarvojen nousu (sekä HDL että LDL) Suolen puhkeaminen divertikuloosipotilailla

28 BIOLOGISET LÄÄKKEET YHDISTELMÄHOIDOSSA Kaikkia biologisia lääkkeitä voidaan yhdistää perinteisiin reumalääkkeisiin tutkimustuloksia eniten metotreksaatista Monoterapiana voidaan käyttää osaa adalimumabi, etanersepti, anakinra, tocilitsumabi, colimumabi, certolizumabi 2 eri biologista lääkettä ei saa yhdistää

29 REUMA JA RASKAUS Voi käyttää SASP, ASA (lop. 2 vi ennen synnytystä), NSAID (miel. lyhytvaikutteiset),kortikosteroidit, Klorokiini,AZA, (äidin indikaatiolla) Syklosporiini äidin painavilla indikaatioilla Käyttö lopetettava, kun raskaus todetaan Myocrisin Tauotettava ennen raskautta Koksibit MTX, syklofosfamidi,podofyllotoksiini 3kk (auranofiini 6 kk), leflunomidi 24 kk

30 REUMALÄÄKKEET JA RASKAUS Biologiset hoidot: pääsääntöisesti lääkkeet keskeytetään ennen raskautta noudattamalla lääkekohtaisia varoaikoja Valmistajan suosittelemat varoajat perustuvat lääkkeen puoliintumisaikoihin. Suluissa olevat ajat ovat Suomen teratologisen tietopalvelun antamat suositukset Vain hoitava reumatologi yhdessä potilaan kanssa neuvoteltuaan voi päätyä valmistajan antamia varoaikoja lyhyempiin lääketaukoihin

31 REUMALÄÄKKEET JA RASKAUS Tietyissä tilanteissa voidaan joutua jatkamaan biologisia lääkkeitä alkuraskauden ajan, tuolloin päätöksen tekee hoitava reumatologin yhdessä potilaan kanssa Abatasepti: 3 kuukautta (3 kuukautta) Adalimumabi: 5 kuukautta (3 kuukautta) Anakinra: 1 viikko (ei varoaikaa) Etanersepti: 3 viikkoa (ei varoaikaa) Golimumabi: 6 kuukautta (3 kuukautta) Infliksimabi: 6 kuukautta (3 kuukautta) Rituksimabi: 12 kuukautta (6 kuukautta) Sertolitsumabi: 5 kuukautta (3 kuukautta) Tosilitsumabi: 3 kuukautta (3 kuukautta)

32 REUMALÄÄKKEET JA IMETYS Koska immunoglobuliinit erittyvät ihmisen rintamaitoon, imetettävälle lapselle aiheutuvaa vaaraa ei voida sulkea pois Biologisen lääkkeen imeytymisestä lapsen GIkanavasta ei ole tietoa Tällä hetkellä imetystä biologisen lääkkeen aikana ei voida suositella

33 BIOLOGISET HOIDOT JA INFEKTIORISKIT Bakteeri-infektiot riski lisääntynyt x 22 yleisimmin ylähengitystieinfektioita Infektiota epäiltävä herkästi Mittareita: CRP/kuume/leukosytoosi/LA CRP herkin lukemat voivat olla alhaisempia kuin normaalisti kovassakin tulehduksessa tauotus infektion yhteydessä

34 REUMALÄÄKKEET JA ROKOTUKSET OHJEET PÄIVITETTY 2012 Perinteisiä reumalääkkeitä (ei koske biologisia reumalääkkeitä tai prednison >20mg/vrk) lääkkeitä saaville voidaan antaa kaikki rokotukset, myös eläviä viruksia sisältävät, normaalisti Riskin arvioiminen yksittäisen potilaan kohdalla vaikeaa komplikaatioriski joka tapauksessa hyvin pieni

35 BIOLOGISET REUMALÄÄKKEET JA ROKOTUKSET Heikennettyjä/inaktivoituja rokotteita voi antaa vaste voi olla heikentynyt ei lääketaukoja ennen rokotuksia Influenssa ja Pneumokokkia annetaan kaikille Influenssa vuosittain, pneumokokissa (polysakkaridivalmiste) muistettava tehosteen anto 5 v kuluttua Pneumokokki (2-)4 vi ennen rituximabia Ei eläviä rokotteita biologinen hoito, glukokortikoidihoito >20mg/vrk prednisonia BCG, MPR, oraalinen polio, isorokkokorote, keltakuume,oraalinen lavantauti, vesirokko

36 Milloin pitäisi miettiä eläviä rokotteita biologista saavalle? Ei MPR / sairastanut tuhkarokkoa/ei vasta-aineita Ei ole sairastanut vesirokkoa/ei vastaaineita Keltakuume

37 Biologien lääke tauotetaan ennen rokottamista; tauko= 5 xt 1/2 Tauko (vrk) T ½ (vrk) Adalimumabi Etanersepti 25 5 Golimumabi Infliksimabo Sertolitsumabi Abatasepti Belimumabi Rituximabi

38 Leikkaustauot reumalääkityksiä käyttävillä Biologiset lääkkeet 1 vi ennen ja jälkeen leikkauksen Solunsalpaajat ja muut reumalääkkeet ei taukoa Huomioitava muut sairaudet diabetes, ihon kunto jne Jos biologisia lääkkeitä saavalla potilailla aiemmin infektio-ongelmia leikkauksissa lääketauko adalimumabi 6 vi ennen ja 2-6 vi jälkeen leikkauksen etanersepti 2 vi ennen ja jälkeen leikkauksen infliximabi 6 vi ennen ja 2-6 vi jälkeen leikkauksen

39 Biologisia hoitoja saava potilas perusterveydenhuollossa - Huomioi Infektioiden huolellinen hoito Opportunisti-infektioiden riski lisääntynyt oireet usein epämääräisiä Rokotukset: ei eläviä rokotuksia Elektiiviset leikkaukset tauko ennen ja jälkeen leikkausta Jos epämääräisiä oireita, yhteys hoitopaikkaan KONSULTOI HERKÄSTI REUMAYKSIKKÖÄ

40 Linkkejä reumatologinenyhdistys.com turvakoe-ohjeet rokotusohjeet raskaus-ja imetys infektioalttiuden arviointi