Lihavuuden leikkaushoito

Transkriptio

1 Lihavuus Timo Sane Lihavuuden leikkaushoito Leikkaus on tehokkain tapa saavuttaa pysyvä laihtumistulos. Kirurgisen hoidon ei ole toistaiseksi osoitettu vähentäneen potilaiden kokonaiskuolleisuutta, mutta leikattujen sairastuvuus on pienentynyt ja elämänlaatu parantunut. Leikkausta pidetään kustannusvaikuttavana hoitona. Ongelmatonta tämä hoito ei ole, vaan siihen voi liittyä vakaviakin komplikaatioita ja kuolleisuutta. Leikkausta tulee tarjota lihaville potilaille, jotka täyttävät tämän hoidon kriteerit ja joilla asianmukaiset konservatiiviset hoidot eivät ole tuottaneet pysyvää laihtumista. Lihavuuden leikkaushoitoa tulisi Suomessa lisätä nykyisestään ja keskittää leikkaukset sairaaloihin, joissa on asiantuntemusta potilaiden soveltuvuuden arvioinnista, leikkaustekniikasta ja leikattujen seurannasta. O hutsuolen ohitusleikkaukset lihavuuden hoitona aloitettiin yli 50 vuotta sitten, ja Suomessa ensimmäiset leikkaukset tehtiin 1970 luvulla (Mustajoki ym. 1984). Viime vuosina laihdutusleikkausten määrä on Yhdysvalloissa moninkertaistunut lyhyessä ajassa, ja vuonna 2004 siellä leikattiin peräti potilasta (Encinosa ym. 2005). Suomessa lihavuusleikkauksia on julkisessa terveydenhuollossa tehty varsin vähän ja vain tarkkaan valikoiduille potilaille. Viime aikoina on vuosittain leikattu muutamia kymmeniä potilaita, mutta leikkaushoidon tarve on paljon tätä suurempi (Sjöström 2000). Julkisessa terveydenhuollossa lihavuusleikkauksia tehdään nykyään kahdessa yliopistosairaalassa ja muutamassa keskussairaalassa. Syyt toimenpiteiden vähäisyyteen Suomessa ovat edelleen asenteissa, taitotiedon puutteessa ja kirurgisen hoidon resurssipulassa. Tilanne näyttää olevan samanlainen myös mm. Englannissa (Baxter 2000). Leikkausmenetelmät Suolistoon tai mahalaukkuun tai molempiin kohdistetulla leikkauksella joko vähennetään ravinnon imeytymistä tai rajoitetaan mekaanisesti Duodecim 2006;122: sen nauttimista ja aiheutetaan varhainen kylläisyyden tunne. Ohutsuolen ohitusleikkauksessa potilaalle jäi toimivaa ohutsuolta noin 45 cm (kuva). HYKS:n aineistossa ravinnon imeytyminen väheni tehokkaasti ja viiden vuoden seurannassa potilaat laihtuivat keskimäärin 45 kg eli 31 % lähtöpainosta (Mustajoki ym. 1984). Toimenpiteen haitat olivat kuitenkin suuret, ja vuosien kuluessa osalle kehittyi maksakirroosi (Requarth ym. 1995). Menetelmästä luovuttiin komplikaatioiden vuoksi kokonaan 1980 luvulla. Mahalaukun osittamisessa ruokatorven alapuolelle mahalaukun yläosaan jätetään pieni pussi, josta johtaa jäykällä renkaalla tuettu kapea aukko mahalaukun alaosaan (kuva). Potilaiden on syötävä hitaasti ja pureskeltava ruoka erittäin hyvin. Hotkiminen ja suuret suupalat saattavat tukkia ahtaan kulkuaukon ja aiheuttaa oksentelua. Vuosina Suomessa tehtiin vertikaalisesti tuettuja osituksia, ja viiden vuoden kuluttua leikkauksesta potilaat olivat laihtuneet keskimäärin 31 kg, 21 % lähtöpainosta (Pekkarinen ym. 1994). Leikkaustekniikka edellytti aikanaan avoleikkausta, ja siksi siirryttiin vatsaontelon tähystykseen paremmin soveltuviin menetelmiin. 1261

2 A B C D Kuva. Lihavuuden kirurgisen hoidon menetelmät: ohutsuolen ohitusleikkaus (A), mahalaukun ositusleikkaus (B), säädettävä mahapanta (C) ja mahalaukun ohitusleikkaus (D). Säädettävä mahapanta. Mahalaukun sitomisleikkaukset aloitettiin 1980 luvun puolivälissä (Kuzmak 1986). Menetelmä soveltui hyvin tähystyksen yhteyteen. Siinä mahalaukun yläosan ympärille kiinnitetään sormenlevyinen silikonipanta (Pirinen ym. 2001, Victorzon ja Tolonen 2002, Martikainen ym. 2004a). Pannan kireyttä voidaan säätää ruiskuttamalla pantaan nestettä tai poistamalla sitä läpivalaisussa vatsaontelon etuseinään kiinnitetystä säiliöstä (kuva). Leikkauksessa panta jätetään limakalvoturvotuksen vuoksi melko löysäksi. Sitä kiristetään myöhemmin leikkauksen jälkeen, ellei potilas laihdu. Menetelmän etuina ovat potilaan nopea toipuminen, ruoan kulkua rajoittavan aukon säädettävyys ja mahdollisuus purkaa leikkaus tarvittaessa täydellisesti. Mahalaukun ohitusleikkauksessa (kuva) jejunum yhdistetään mahalaukun taitse ruokatorven alaosasta ja mahalaukun yläosasta muodostettuun pussukkaan (Sjöström 2000, Martikainen ym. 2004b). Toimenpide voidaan tehdä myös tähystysleikkauksena, ja potilas kotiutetaan 3 4 vuorokauden kuluttua toimenpiteestä. Ravinto kulkee leikkauksen jälkeen suoraan ruokatorvesta ohutsuoleen ohittaen kokonaan mahalaukun ja ohutsuolen alkuosan. Menetelmä ei siis vain rajoita ruokamääriä vaan myös heikentää jonkin verran ravinnon imeytymistä. Leikkaus estää ravinnon kosketuksen mahalaukun yläosaan, ja siten ruokahalua normaalisti aterioiden välillä kiihottavan greliinihormonin (»nälkähormonin») eritys pysyy leikatuilla hyvin pienenä. Tämä vaikutus voi edistää laihtumista (Cummings ym. 2004, Le Roux ja Bloom 2005). Mahalaukun ohitusleikkaus muuttaa pysyvästi ruoansulatus 1262 T. Sane

3 kanavan yläosan anatomiaa, eikä mahalaukun ja ruoansulatuskanavan muiden yläosien tutkiminen tavanomaisin menetelmin ole leikkauksen jälkeen mahdollista. Yhdysvalloissa mahalaukun ohitus on nykyään yleisin leikkausmenetelmä (Santry ym. 2005), ja sitä käytetään Suomessa kahdessa yliopistosairaalassa (HYKS ja KYS). Leikkaushoidon aiheet ja vasta aiheet Aiheet. Lihavuuden leikkaushoitoa voidaan harkita, jos potilaan sairaalloiseen lihavuuteen liittyy selvä lääketieteellinen haitta, kuten diabetes, verenpainetauti, nivelrikko tai uniapnea (taulukko 1), ja konservatiivinen hoito on epäonnistunut. Aikuisten lihavuuden Käypä hoito suosituksen (Aikuisten lihavuus: Käypä hoito -suositus 2006) mukaan leikkaushoidon rajana pidetään yleensä painoindeksiä yli 40 kg/m 2. Leikkaushoitoa voidaan tarvittaessa harkita myös painoindeksin ollessa kg/m 2, jos potilaalla on merkittävä laihtumista edellyttävä sairaus. Yli 65 vuotiaiden leikkauksiin liittyy moninkertainen kuolemanvaara verrattuna työikäisten leikkauksiin, ja siksi Suomessa leikkaushoitoa ei pidetä aiheellisena yli vuoden iässä (Flum ym. 2005). Myöskään nuoria (alle 20 vuotiaita) ei Suomessa ole leikattu, mutta jopa alle 18 vuotiaiden leikkaushoitoon suhtaudutaan Yhdysvalloissa entistä myönteisemmin (Allen ym. 2005). Ennen leikkausta on varmistettava, että potilas ymmärtää leikkauksen merkityksen ja on valmis muuttamaan pysyvästi syömistottumuksiaan leikkauksen edellyttämällä tavalla. Hiljattain julkaistun tutkimuksen mukaan leikkausta edeltävä laihtuminen lyhensi leikkausaikaa ja paransi laihtumistulosta leikkauksen jälkeen (Alvarado ym. 2005). Vasta-aiheet. Leikkaushoito ei tule kyseeseen, jos potilaalla on vaikea syömishäiriö tai hän on alkoholin suurkuluttaja tai psyykkisesti sairas (taulukko 1). Ahmimishäiriö huonontaa selvästi kirurgisen hoidon pitkäaikaistuloksia (Pekkarinen ym. 1994, Kalarchian ym. 2002), mutta myös ahmimishäiriöstä kärsiviä on leikattu (Devlin ym. 2004). Tulehduskipulääkkeiden runsas käyttö voi lisätä limakalvovaurioiden vaaraa, ja sitä pidetään myös suhteellisena vasta aiheena pantaleikkaukselle. Ennen leikkaushoitoa kaikille potilaille tehdään mahalaukun tähystys ja todetut ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen sairaudet hoidetaan ennen leikkausta. Leikkaushoidon pitkäaikaistulokset Laihtumistulos. Leikkaushoito on tehokkain tapa saavuttaa pitkäaikainen laihtumistulos (Clegg ym. 2003, Sjöström ym. 2004, Buchwald ym. 2004). Leikkaushoito vähentää energiansaantia ja lisää liikuntaa sekä vapaa aikana että työssä (Sjöström ym. 2004). Kaikilla menetelmillä tehtyjen mahalaukkuleikkausten jälkeen laihtumista tapahtuu eniten ensimmäisten 1 2 vuoden aikana, ja tämän jälkeen paino yleensä nousee jonkin verran. Ruotsissa tehdyssä laajassa SOS tutkimuksessa (Swedish Obese Subjects) leikattiin yhteensä potilasta mahalaukkuun kohdistuvin toimenpitein ja satunnaistamattomana vertailuryhmänä oli alun perin konservatiiviseen hoitoon valikoitunutta potilasta. Tutkimukseen otettiin potilaita, joiden ikä oli vuotta ja joiden painoindeksi oli vähintään 34 kg/m 2 (miehet) tai 38 kg/m 2 (naiset). Kymmenen vuoden kuluttua leikkauksesta pantapotilaat olivat laihtuneet keskimäärin 13,2 %, mahalaukun osi Taulukko 1. Kirurgisen hoidon aiheet ja vasta aiheet. Aiheet Painoindeksi yli 40 kg/m 2 (yli 35 kg/m 2, jos laihtumista edellyttävä sairaus) Ikä (65) vuotta Hyvin toteutetut konservatiiviset hoitoyritykset ovat epäonnistuneet Potilas ymmärtää leikkauksen merkityksen ja sitoutuu leikkauksen vaatimuksiin Vasta-aiheet Lihavuuden syy on vaikea syömishäiriö tai alkoholin runsas käyttö Potilas ei ole yhteistyökykyinen Ruokatorven sairaudet Aktiivi ulkustauti ja helikobakteeri infektio Palleatyrä (mahapantaleikkaus) Tulehduskipulääkkeiden jatkuva käyttö Lihavuuden leikkaushoito 1263

4 Taulukko 2. Leikkaushoidon komplikaatiot. Mahapantaleikkaus Oksentelu Ruokatorven tulehdus Pannan luiskahdus Pannan, säätösäiliön ja letkun infektiot Pannan syöpyminen Mahalaukun ohitusleikkaus Oksentelu B 12 vitamiinin puute Mahalaukun laajeneminen Suoliliitosten pettäminen ja haavaumat D vitamiinin puute»dumping» oireisto Haiman saarekesolujen hyperplasia tusleikkauksella hoidetut 16,5 % ja mahalaukun ohitusleikkauksella hoidetut 25,0 % (Sjöström ym. 2004). Suomessa pantaleikkauksen lyhytaikaisissa laihtumistuloksissa on eroja. Kahden vuoden kuluttua leikkauksesta KYS:n aineistossa vain 27 % oli laihtunut vähintään 20 % lähtöpainosta, kun taas Vaasan keskussairaalan aineistossa 90 % leikatuista oli laihtunut tämän verran (Pirinen ym. 2001, Victorzon ja Tolonen 2002). Tulosten ero johtuu ainakin osin käytettyjen pantojen eroista, leikkaustekniikasta ja potilaiden valinnasta. Suomessa tehtyjen pantaleikkausten pitkäaikaistuloksia ei toistaiseksi ole julkaistu. Mahalaukun ohitusleikkauksella on yleisesti saavutettu keskimäärin parempi laihtumistulos kuin muilla mahalaukkuleikkausmenetelmillä (Clegg ym. 2003, Martikainen ym. 2004b). KYS:ssä mahalaukun ohitusleikkauksella hoidetut ovat laihtuneet kahdessa vuodessa keskimäärin 35 kg (25 % lähtöpainosta), mikä vastaa myös HYKS:n tuloksia (julkaisematon havainto). Satunnaistettua vertailevaa tutkimusta panta ja ohitusleikkauksen välillä ei ole julkaistu (Colquitt ym. 2003). Laihtumistuloksessa ei ole ollut eroa sen mukaan, onko toimenpide tehty avoimena vai tähystyksessä (Colquitt ym. 2003). Ruoan nauttimista rajoittavien leikkausten pitkäaikaistuloksia huonontaa se, että toimenpiteen jälkeen potilaat saattavat mieltyä helposti nautittavien energiapitoisten ruoka aineiden kuten pirtelön, jäätelön tai suklaan tiheään nauttimiseen. Kuolleisuus ja sairastavuus. Toistaiseksi leikkaushoidon ei ole osoitettu vähentäneen sairaalloisesti lihavien kokonaiskuolleisuutta (Sjöström ym. 2004). Äskettäin julkaistussa yli leikatun potilaan aineistossa vuoden kuluttua toimenpiteestä jopa 4,6 % potilaista oli kuollut (Flum ym. 2005). Leikkaus vaikuttaa edullisesti veren rasva arvoihin, verenpaineeseen, uniapneaan ja erityisesti glukoositasapainoon (Buchwald ym. 2004, Sjöström ym. 2004). SOS tutkimuksen aineistossa diabetes kehittyi kymmenen vuoden aikana 7 %:lle leikatuista mutta 24 %:lle verrokeista. Hypertension ilmaantuvuudessa ryhmien välillä ei havaittu merkitsevää eroa. Elämänlaatu. Leikkaushoito parantaa potilaiden koettua toimintakykyä ja elämänlaatua (Clegg ym. 2003, Sjöström ym. 2004). Leikkauksen aiheuttamat rajoitukset syömisessä ja sosiaalisessa elämässä on koettu yleensä varsin pieniksi, ja potilaat ovat yleensä olleet tyytyväisiä tekemäänsä leikkauspäätökseen. Kustannusvaikuttavuus. Leikkaus on osoitettu selkeästi kustannusvaikuttavaksi hoidoksi, ja mahalaukun ohitus on menetelmistä kustannusvaikuttavin. Yhden laatupainotteisen elinvuoden hinnaksi mahalaukunohituspotilailla on laskettu Englannissa puntaa ja mahapantapotilailla puntaa (Clegg ym. 2003). Leikkaushoidon komplikaatiot Leikkauskuolleisuus ja välittömät leikkauskomplikaatiot. Vaikea lihavuus sellaisenaan lisää toimenpiteenjälkeisten laskimotukosten ja keuhkoveritulpan riskiä, ja lihavuuden leikkaushoitoon voi liittyä leikkaussaumojen pettämistä, vuotoja ja niistä aiheutuvia infektioita. Infektion riski liittyy erityisesti uusintaleikkauksiin (De Maria ym. 2002). Leikkaukseen liittyvä välitön kuolleisuus on eri aineistoissa ollut alle 1,0 %, ja 30 päivän kuolleisuus oli hiljattain julkaistussa yli leikatun potilaan aineistossa 2 % (Flum ym. 2005). Leikkauskomplikaatioiden esiintyvyys on ollut 1 10 %, ja osa komplikaatioista on edellyttänyt uusintaleikkausta (Pirinen ym. 2001, DeMaria ym. 2002, Sjöström ym. 2004). Zingmondin ym. (2005) yli potilaan aineistossa mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen sairaalahoidon tarve lisääntyi yli kaksin 1264 T. Sane

5 kertaiseksi verrattuna leikkausta edeltäneeseen vuoteen. Lisäys johtui useimmiten leikkauksen aiheuttamasta ongelmasta. Komplikaatioiden ilmaantuvuus on sitä pienempi, mitä enemmän yksikössä tehdään toimenpiteitä (DeMaria ym. 2002, Shikora ym. 2005). Tähystysleikkaukseen liittyy vähemmän komplikaatioita, vähemmän tehohoidon tarvetta ja lyhyempi sairaalahoito ja sairausloma kuin avoleikkaukseen, mutta tähystysleikkaus kestää kauemmin (Colquitt ym. 2003). Pitkäaikaiskomplikaatiot. Leikkauksen jälkeen tapahtuva nopea laihtuminen ja siihen mahdollisesti liittyvä oksentelu voivat johtaa ravitsemushäiriöihin, kuten tiamiinin puutteeseen ja sappikiviin. Mahapantaleikkaukseen voi liittyä ruokatorven tulehdus ja pannan luiskahtaminen paikoiltaan alaspäin mahaporttiin, mikä vaikeuttaa ruoan kulkua ja johtaa oksenteluun. Panta saattaa myös syöpyä mahalaukun seinämän läpi. Mahapanta ja siihen liittyvä säätöportti voivat vierasesineinä infektoitua. Mahapantaleikkaus on johtanut uusintaleikkaukseen jopa %:lla potilaista, ja osalta potilaista panta on uusintaleikkauksessa poistettu (Pirinen ym. 2001, Victorzon ja Tolonen 2002). Mahalaukun ohitusleikkaus aiheuttaa kaikille B 12 vitamiinin puutoksen ja johtaa usein myös D vitamiinin puutteeseen. Mahalaukun ohitusleikkaus voi nopeuttaa hiilihydraattien imeytymistä ja voimistaa insuliinin eritystä, mikä saattaa pienentää liiallisesti veren glukoosipitoisuutta aterioiden välillä (»dumping» oire). Viime vuonna raportoitiin ensimmäisen kerran potilaista, joille oli kehittynyt 0,5 8 vuoden kuluttua mahalaukun ohitusleikkauksesta haiman saarekesolujen hyperplasia (nesidioblastoosi) ja sen aiheuttama aterianjälkeinen vaikea hypoglykemia (Patti ym. 2005, Service ym. 2005). Kaikille potilaille jouduttiin tekemään haiman resektio tai poisto. Toistaiseksi on epäselvää, onko saarekesolujen hyperplasia ja epätarkoituksenmukainen insuliinineritys seurausta leikkauksesta vai onko leikkauksen aiheuttama laihtuminen ja siihen liittynyt insuliiniherkkyyden parantuminen tuonut esille piilevän ja ehkä lihavuuteenkin myötävaikuttaneen insuliinierityksen häiriön. Seuranta Ennen kotiuttamista leikattujen potilaiden ohjaukseen perehtynyt sairaanhoitaja tai ravitsemusterapeutti kertaa potilaan kanssa leikkauksenjälkeiseen syömiseen liittyvät seikat. Toisena tai kolmantena päivänä leikkauksen jälkeen aloitetaan nesteiden ja liemiruokien anto, ja vähitellen potilas voi syödä pieniä määriä kiinteää ruokaa sen hyvin pureskellen. Kotiuttamisen jälkeen aterialla syötyä ruokamäärää suurennetaan asteittain, mutta aterian koko pidetään myöhemminkin pienenä (esim. pieni peruna ja pieni jauhelihapihvi). Ruoka on pureksittava hyvin ja syötävä hitaasti. Aterioilla vältetään runsasta nesteen nauttimista, mutta nesteitä juodaan noin 1,5 litraa vuorokaudessa. Ruoan valinnassa vältetään pitkäkuituisia ravintoaineita, kuten kananlihaa, sitrushedelmiä ja tuoretta hapanta leipää. Kotiutettaessa potilaalle määrätään vitamiinivalmistetta, koska pienet ruoka annokset ja laihtuminen johtavat muutoin hivenaine ja vitamiinipuutoksiin. Ensimmäinen leikkauksenjälkeinen seurantakäynti järjestetään 1 2 kuukauden kuluttua leikkauksesta, jolloin arvioidaan syöy d i n a s i a t Leikkaus on tehokkain tapa saavuttaa pysyvä laihtumistulos. Leikkaushoidon vaikutus kokonaiskuolleisuuteen on avoin, mutta leikkaus vähentää kiistatta diabetekseen sairastumista ja parantaa elämänlaatua. Leikkaushoito ei ole ongelmatonta, vaan siihen voi liittyä vakaviakin komplikaatioita. Leikkaushoito tule keskittää yksiköihin, joissa on kokemusta potilaiden valinnasta, kirurgisesta hoidosta ja toimenpiteenjälkeisestä seurannasta. Lihavuuden leikkaushoito 1265

6 mistä, oksentelun esiintymistä ja painon kehitystä. Myöhemmin seurantakäyntejä tehdään 3 6 kuukauden välein ensimmäisten kahden vuoden ajan ja sen jälkeen vuosittain. Leikkaushoidon vaikuttavuuden arvioimiseksi potilaita tulisi seurata viisi vuotta toimenpiteestä ja laihtumistulos ja todetut komplikaatiot tulee kirjata. Lopuksi Leikkaus on eittämättä tehokkain lihavuuden hoitomenetelmä, mutta oikotie onneen se ei ole. Tässäkin hoitomuodossa laihtumistulos ajan myötä jonkin verran huononee, joten leikkaus ei näytä muuttavan lihavuutta ylläpitäviä psykososiaalisia tekijöitä. Leikkaushoitoon ei pidä rientää suin päin, vaikka moni potilas sitä toivoisikin. Oman kokemukseni mukaan potilaat, jotka harkitsevat tarkkaan ja realistisesti ja jopa empivät leikkausratkaisua, soveltuvat parhaiten leikkaushoitoon ja heillä leikkaus johtaa hyvään laihtumistulokseen ja parantaa monella tavoin elämänlaatua. Kirjallisuutta Aikuisten lihavuus (online). Käypä hoito -suositus. Suomen lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2006 (päivitetty ). Saatavilla: Allen SR, Lawson L, Garcia V, Inge TH. Attitudes of bariatric surgeons concerning adolescent bariatric surgey (ABS). Obes Surg 2005; 15: Alvarado R, Alami RS, Hsu G, ym. The impact of preoperative weigh loss in patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2005;15: Baxter J. Obesity surgery another unmet need. BMJ 2000;321: Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, ym. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292: Clegg A, Colquitt J, Sidhu M, Royle P, Walker A. Clinical and cost effectiveness of surgery for morbid obesity: a systematic review and economic evaluation. In J Obesity 2003;27: Colquitt J, Glegg A, Sidhu M, Royle P. Surgery for morbid obesity. The Cochrane Databases for Systematic Reviews 2003, Issue 2. Cummings DE, Overduin J, Foster-Schubert KE. Gastric bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes resolution. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: Devlin MJ, Goldfein JA, Flancbaum L, Bessler M, Eisenstadt R. Surgical management of obese patients with eating disorders: a survey of current practice. Obes Surg 2004;14: DeMaria EJ, Sugerman HJ, Kellum JM, Meador JG, Wolfe LG. Results of 281 consecutive total laparoscopic Roux-en-Y gastric bypasses to treat morbid obesity. Ann Surg 2002;235: Encinosa WE, Bernard DM, Steiner CA, Chen C-C. Health Affairs 2005; 24: Flum DR, Salem L, Elrod JA, Dellinger EP, Cheadle A, Chan L. Early mortality among Medicare beneficiaries undergoing bariatric surgical procedures. JAMA 2005;294: Kalarchian MA, Marcus MD, Wilson GT, ym. Binge eating among gastric bypass patients at long-term follow-up. Obes Surg 2002;12: Kuzmak LI. Silicone gastric banding: a simple and effective operation for morbid obesity. Contemp Surg 1986;32:13 8. Martikainen T, Pirinen E, Alhava E, ym. Long-term results, late complications and quality of life in a series of adjustable gastric banding. Obes Surg 2004(a);14: Martikainen T, Torpström J, Pääkkönen M, Harju J, Alhava E, Gylling H. Mahalaukun ohitus laihdutusleikkauksena alkuvaiheen kokemukset Kuopiosta. Duodecim 2004(b);120: Mustajoki P, Lempinen M, Huikuri K, Pelkonen R, Nikkilä EA. Long-term outcome after jejunoileal bypass for morbid obesity. Int J Obesity 1984;8: Patti ME, McMahon G, Mun EC, ym. Severe hypoglycaemia postgastric bypass requiring partial pancreatectomy: evidence for inappropriate insulin secretion and pancreatic islet hyperplasia. Diabetologia 2005;48: Pekkarinen T, Koskela K, Huikuri K, Mustajoki P. Long-term results of gastroplasty for morbid obesity: binge-eating as a predictor of poor outcome. Obes Surg 1994;4: Pirinen E, Alakärppä A, Poikolainen E, ym. Mahapantaleikkaus lihavuuden kirurgisena hoitona. Suom Lääkäril 2001;56: Requarth JA, Burchard KW, Colacchio TA, ym. Long-term morbidity following jejunoileal bypass. Arch Surg 1995;130: Le Roux CW, Bloom SR. Why do patients lose weight after Roux-en-Y gastric bypass. J Clin Endocrinol Metab 2005;90: Santry HP, Gillen DL, Lauderdale DS. Trends in bariatric surgical procedures. JAMA 2005;294: Service GJ, Thompson GB, Service FJ, Andrews JC, Collazo-Clavelli ML, Lloyd RV. Hyperinsulinemic hypoglycemia with nesidioblastosis after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2005;353: Shikora SA, Kim JJ, Tarnoff ME, Raskin E, Shore R. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: results and learning curve of a high-volume academic program. Arch Surg 2005;140: Sjöström L. Surgical intervention as a strategy for treatment of obesity. Endocrine 2000;13: Sjöström L, Lindroos A-K, Peltonen M, ym. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004;351: Victorzon M, Tolonen P. Laparoskoppinen mahapantaleikkaus sairaalloisen lihavuuden hoitomuotona. Suom Lääkäril 2002;57: Zingmond DS, McGory ML, Ko CY. Hospitalization before and after bypass surgery. JAMA 2005;294: Timo Sane, dosentti, osastonylilääkäri timo.sane@hus.fi HYKS, endokrinologian klinikka PL 340, HUS 1266