Maksan ja sappiteiden toimenpideradiologia

Transkriptio

1 Jukka Perälä, Wolf-Dieter Roth ja Kirsti Numminen TOIMENPIDERADIOLOGIA Maksan ja sappiteiden kuvantamisohjauksessa tehtävät toimenpiteet kohdistuvat maksan verisuoniin, sappiteihin tai maksaparenkyymin muutoksiin. Valtaosa niistä liittyy pahanlaatuisten kasvainten tai niiden aiheuttamien komplikaatioiden hoitoon. Embolisoimalla voidaan hoitaa kasvaimia sekä traumojen tai kasvainten aiheuttamia verenvuotoja. Verisuonitoimenpitein hoidetaan myös kohonnutta porttilaskimopainetta sekä maksa- ja porttilaskimotukoksia. Maksan ja sen pesäkemuutosten kudosnäytteet, sappiteihin liittyvät nestekertymät ja maksansisäiset absessit kanavoidaan tavallisimmin myös kuvantamisohjauksessa. Sappiteiden toimenpiteet Vaikka tähystyksessä tehtävät sappitoimenpiteet (endoskooppinen retrogradinen kolangio grafia, ERC) ovat korvanneet paljolti ihon ja maksakudoksen läpi tehtäviä, on näillä toimenpiteillä edelleen vankka paikkansa toimenpideradiologiassa. ERC:n tapaan pelkkä sappitiekuvaus ihon ja maksakudoksen kautta (perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia, PTC) on diagnostisena menetelmänä jäänyt harvinaiseksi, sillä sen on korvannut magneettikolangiografia. Dreneeraus ja stenttaus. Kun sappineste ei pääse normaalisti virtaamaan suoleen ikteruksen laukaisemiseksi sappiteihin asetetaan dreeni perkutaanisesti, ellei ERC onnistu. Syitä virtausesteeseen ovat mahalaukun, haiman pään tai sappiteiden kasvainten aiheuttama tukkeuma, sappitieleikkausten jälkeiset ahtaumat ja märkäisiin sappitietulehduksiin liittyvät striktuurat. Tutkimus on elektiivinen, mutta septisessä sappitietulehduksessa se voidaan joutua tekemään päivystystoimenpiteenä. Esivalmistelut. Toimenpide suunnitellaan tietokonetomografian (TT) tai magneettikuvauksen perusteella (MK). Tutkimus tehdään antibioottisuojassa (esim. kolmannen polven kefalosporiinit tai levofloksasiini) ja sedaatios sa sappiteiden manipulaation kivuliaisuuden vuoksi. Ennen toimenpidettä hyytymistekijät tulee korjata (trombosyyttimäärä yli /l ja INR alle 1,5) ja askites kanavoida. Muista laboratorioarvoista on syytä tietää ennen toimenpidettä hemoglobiinipitoisuus sekä plasman CRP- ja bilirubiinipitoisuudet. Tekniikka. Sappitie punktoidaan tavallisimmin kaikukuvausohjauksessa. Pleuratilaa pyritään välttämään, joten etenkin oikealta pisto pyritään suorittamaan mahdollisimman alhaalta. Sinänsä toimenpide voidaan tehdä molempien maksalohkojen kautta. Sappitiet kuvataan varjoaineella, minkä jälkeen sappiteihin johdetaan ohut ohjainvaijeri ja edelleen ns. sisäänviejäkatetrisetti. Tukoksen läpi päästään tavallisimmin hydrofiilisella ohjainvaijerilla. Se korvataan vahvalla teflonkaralla, jota käytetään tukena toimenpiteisiin ja stenttaukseen. Tavallisimmin asennetaan ulkoinen-sisäinen dreeni, jossa sappea keräävät sivureiät ovat sappiteissä ja saparonmuotoinen pää suolessa. Dreenin ihon läpi ulos tuleva pää suljetaan. Ulkoisessa dreenissä sekä sivureiät että saparo ovat sappiteiden sisällä ja sappi kerätään iholle keräyspussiin. Pahanlaatuisten kasvainten aiheuttamissa tukoksissa käytetään yleensä stenttiä (KUVA 1). 969 Duodecim 2010;126:969 79

2 TOIMENPIDERADIOLOGIA A B C D Kuva vuotiaan naisen kookas haimakasvain tukki pohjukaissuolen ja ductus choledochuksen. Pohjukaissuoleen asennettiin metallistentti, mutta sappiteiden kanylointi ERC-teitse ei onnistunut. A) Kolangiografiassa ductus hepaticus ja maksansisäiset sappitiet näkyvät laajoina. Tukos on ductus choledochuksen tasolla. Pohjukaissuolistentti näkyy. B ja C) Tukoksen läpi päästiin duodenumiin, ja aluetta laajennettiin pallolla. D) Tukosalueelle asennettiin metallistentti. 970 Jälkihoito. Toimenpiteen jälkeen potilasta seurataan 24 tuntia verenvuoto- ja sepsisriskin vuoksi. Vakavia komplikaatioita (verenvuoto, absessi, fisteli) on raportoitu esiintyneen 4,2 %:lla (Hamlin ym. 1986) ja lievempiä (hemobilia, kuumeilu, leukosytoosi, dreenin pois luiskahtaminen) 35 %:lla. Kuolleisuus on 2,5 %. Pahanlaatuisten kasvainten aiheuttamat sappitietukokset ovat yleisin syy ihon ja maksan kautta tehtäviin sappitietoimenpiteisiin. Jos kasvain sijaitsee sentraalisesti maksassa, kannattaa dreneerata se puoli maksasta, jossa on enemmän toimivaa maksakudosta. Jos kasvainkudos käsittää 75 % maksakudoksesta, potilas ei enää hyödy toimenpiteestä, vaikka koko jäljelle jäävä sappitiepuusto saataisiin dreeneeratuksi. Jos potilaalla on maksasairaus, tuumorimäärä voi olla tätä pienempi eikä potilas siltikään hyödy toimenpiteestä (Brown ja Covey 2008). Toimenpiteessä on pyrittävä mahdollisuuksien mukaan asentamaan sisäinen metallistentti paremman elämänlaadun saavuttamiseksi. Kolangiitissa tai toimenpiteen aiheuttamassa hemobiliassa tilanne voidaan aluksi rauhoittaa dreenillä tai vaihtoehtoisesti asettamalla suojaava dreeni stentin sisään. Märkä tai veri voivat tukkia stentin aiheuttaen pistokanavan kautta sappivuodon vatsaonteloon ja sitä kautta peritoniitin (Brown ja Covey 2008). Metallistenttiä ei pidä asentaa, jos suunnitellaan kuratiivista leikkaushoitoa. Nykyisten stenttien auki pysymisaika on 6 9 kuukautta, mikä kannattaa ottaa huomioon toimenpidettä suunniteltaessa (Maybody ym. 2009). Perkutaaninen toimenpide hepatikojejunostomian jälkeen. Sappitien ja suolen välinen sauma (Roux-en-Y) ahtautuu arviolta %:ssa tapauksista mm. maksansiirron jälkeen (Egawa ym. 2001). Se voidaan usein hoitaa perkutaanisesti pallolaajennuksen ja dreenin avulla, ja näin saatetaan välttyä uusintaleikkaukselta. Tavallisimmat oireet ovat maksa-arvojen suureneminen ja sappitietulehdukset. Diagnoosi tehdään joko TT:llä tai magneettikolangiografialla. Ahtauma on merkittävä, jos se on 50 % sappitien leveydestä. Dreeni voidaan asettaa tarvittaessa jo neljän viikon kuluttua leikkauksesta, mutta sauman J. Perälä ym.

3 laajennusta tulisi lykätä yli kahdeksan viikon komplikaatioiden vähentämiseksi. Hoitoa pidetään onnistuneena, jos jäljelle jäävä ahtauma on 30 % tai vähemmän (Saad 2008). Jos tähän ei päästä, tavallisimmin toimenpide uusitaan kahdesti kahden viikon välein, mutta mainintoja on jopa kuudesta hoitokerrasta (Zajko ym. 1995). Sappiteihin asetetaan katetri toimenpiteen väliseksi ajaksi, ja se poistetaan vasta kahden viikon kuluttua viimeisestä laajennuksesta. Toimenpide onnistuu %:ssa tapauksista, ja yli vuoden seurannassa onnistumisosuus on ollut % maksasiirteissä (McDonald ym. 1991, Zajko ym. 1995). Merkittäviä komplikaatioita, kuten verensiirtoja vaativia vuotoja tai sepsistä, on kuvattu esiintyneen 4 12 %:ssa tapauksista (Zajko ym. 1995, Saad 2008 ). Uusimpana hoitona on esitetty päällystettyjen, poistettavien metallistenttien käyttöä myös hyvänlaatuisissa ahtaumissa (von Renteln ym. 2007). Sappitiesaumavuodoissa vähän kajoavilla menetelmillä on merkittävä sijansa. Jos sappi tieanatomia on normaali, ERC:n avulla tehtävät toimenpiteet ovat ensisijaisia. Ihon kautta tehtävien toimenpiteiden suurimpana vaikeutena sappitievuodoissa on yleensä se, että sappitiet eivät ole laajentuneet. Hyvinkin erikoisia ratkaisuja on käytetty; esimerkiksi sappiteiden katetrisaatio ja dreenin asettaminen sappitiekertymän kautta (Covey ja Brown 2008) tai läpivalaisuohjauksessa paksusuolen edessä sijaitsevan Roux-en-Y-mutkan läpi (Perry ym. 1995) tai avoimessa leikkauksessa hepatikojejunostomiasauman kautta. Tulehtunut sappirakko voidaan dreenerata iholta silloin, kun leikkaushoito katsotaan liian vaaralliseksi esimerkiksi vaikeassa dekompensaatiossa olevilla sydän- ja keuhkopotilailla, joilla kuolleisuus kolekystektomiaan on jopa 19 % (Houghton ym. 1985). Sappirakkoa voidaan käyttää myös väylänä sappitietoimenpiteisiin, kuten kivien poistoon tai sappitiedreenien asettamiseen (Ginat ja Saad 2008). Useimmiten punktio suoritetaan maksakudoksen läpi, mutta maksa kudoksen sairauksissa tai vuotoriski potilailla mieluummin ns. suoratroakaaritekniikalla kaikukuvausohjauksessa suoraan sappi rakkoon. Vaikka itse toimenpide onnistuu %:ssa, toimenpiteen jälkeinen kuolleisuus on 3 25 % (van Sonnenberg ym. 1992, Chang ym. 2000). Komplikaa tioita esiintyy 3 13 %:ssa, tavallisimmin sepsis. Tämän vähentämiseksi antibioottilääkitystä on jatkettava kahden vuorokauden ajan toimenpiteen jälkeen. Muita komplikaatiota ovat katetrin pois luiskahdus, sappivuoto ja vatsaontelon absessit (van Sonnenberg ym. 1992). Maksakasvainten kuvantamisohjauksiset hoidot palliaatiosta kuraatioon? Maksakasvainten kuvantamisohjauksisia hoitoja käytetään yleensä silloin, kun kasvain ei sovellu leikkaukseen. Maksasolusyövän parhaana hoitomuotona pidetään maksansiirtoa. Sen käytettävyyttä rajoittaa ensi sijassa siirteiden saatavuus. Maksaresektio on teoriassa kuratiivinen hoito, mutta esimerkiksi maksasolusyövän uusiutumisia esiintyy kuratiivisena pidetyn resektionkin jälkeen jopa %:lla viiden vuoden kuluessa (Tung-Ping Poon ym. 2000, Dahiya ym. 2010). Maksasolusyövistä on arvioitu soveltuvan leikkauksella hoidettavaksi alle kolmannes (Schwartz ym. 2007). Leikkaukseen soveltumattomien maksakasvainten hoitoon ei ole yksiselitteistä algoritmia, joskin tyrosiinikinaasin estäjästä sorafenibista näyttää olevan hyötyä maksasolusyöpää sairastavien ennusteen parantajana (Llovet ym. 2008). Lisäksi valtimonsisäistä, maksaan kohdennettua solunsalpaajahoitoa, kasvainten embolisaatiota, kemoembolisaatiota, kemiallisia ablaatioita ja lämpöablaatiota on käytetty, näistä nykyisin useimmiten lämpöablaatiohoitoa ja kemoembolisaatiota. Toimenpiteiden etuina pidetään leikkausta vähäisempää toimenpiteeseen liittyvää kuolleisuutta ja komplikaatioiden määrää, pienempiä toimenpidekustannuksia, mahdollisuutta toimenpiteen reaaliaikaiseen kontrollointiin kuvantamisen avulla, yhdistettävyyttä muihin hoitomuotoihin, toimenpiteen toistettavuutta ja mahdollisuutta polikliiniseen toteuttamiseen (Goldberg ym. 2000). Maksakasvainten kuvantamisohjaukseen perustuvien hoitojen teknistä toteuttamista on käsitelty yksityis 971

4 TOIMENPIDERADIOLOGIA A C B Kuva 2. A) Maksasolusyöpä maksan vasemmassa lohkossa näkyy kaikukuvassa niukkakaikuisena. B) Radiotaajuusablaatio. Kudoksen lämpenemisen yhteydessä muodostuvat mikrokuplat näkyvät tiiviskaikuisena fokuksena kasvaimen kohdalla (ohut nuoli). Paksu nuoli osoittaa radiotaajuusanturin vartta. C) Heti hoidon jälkeen otettu varjoainetehosteinen kaikukuva vasemmalla. Hoidetun tuumorin alueelta puuttuu tehostuminen verenkierron loppumisen merkkinä. Oikeanpuoleinen natiivikaikukuva osoittaa tiiviskaikuisen mikrokuplakertymän tuumorissa (nuoli). 972 kohtaisesti hiljattain tässä lehdessä (Perälä ja Numminen 2006, Kivelä ym. 2009). Lämpöhoitojen tarkoituksena on kasvaimeen eri tavoin mekaanisesti johdetun energian avulla kuumentaa kasvainsolukko asteiseksi, jolloin tapahtuu kudoksen välitön koaguloituminen. Lämpöablaatiohoidot toteutetaan kaiku ku vaus-, TT- tai MK-ohjauksessa potilaan ollessa tavallisimmin yleisanestesiassa. Hoidon aikana tai heti hoitotoimenpiteen päätyttyä voidaan kuvantamalla seurata lämpövaikutuksen leviämistä kohteessa (KUVA 2). Laser-, mikroaalto- ja radiotaajuusablaatiota käytetään samoilla aiheilla. Viimeksi mainittu on käytetyin ja parhaiten dokumentoitu menetelmä. Jäädytyshoidon perkutaanista käytettävyyttä rajoittaa tarvittavien instrumenttien suuri koko. Radiotaajuusablaatio on muodostunut ensisijaiseksi hoidoksi kirroosipotilaan leik kaukseen soveltumattoman varhaisvaiheen maksasolusyövän hoidossa (Lencioni ym. 2005). CIRSEn (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe) suosituksen mukaan hoidon ehtoina ovat enintään kolme alle kolmen senttimetrin läpimittaista kasvainta ja viitteettömyys verisuoni-invaasiosta tai maksanulkopuolisesta taudista. Potilaan tulee olla maksakirroosin suhteen kompensaatiossa (Child Pugh A tai B) (Crocetti ym. 2009). Lämpöablaatiolla tavallisimmin radiotaajuusablaatiolla hoidetaan yleisesti myös maksan etäpesäkkeitä, yleisimmin kolorek taalisyövistä lähtöisin olevia (Stang ym. 2007). Lämpöablaatiohoidon asema ei ole kuitenkaan tässä käyttöaiheessa yhtä vakiintunut kuin maksasolusyövässä, eivätkä esimerkiksi CIRSE ja ASCO (American Society of Clinical Oncology) ole kyenneet antamaan asiasta selkeitä hoitosuosituksia liian vähäisen tutkimustiedon vuoksi (Wong ym. 2010). Radiotaajuusablaation ja resektion tuloksia vertailevia satunnaistettuja tutkimuksia pidetään erittäin tarpeellisina, mutta harvat yritykset tällaisten tutkimusten osalta on toistaiseksi jouduttu keskeyttämään lähinnä potilaiden rekrytoinnin vaikeuksien takia. Uusimmissa tutkimuksissa ovat etäpesäkkeiden J. Perälä ym.

5 radiotaajuusablaation jälkeiset viiden vuoden elossaolo-osuudet olleet % (Crocetti ym. 2009). Paikallisia uusiutumia varsinkin suurempien tuumoreiden tapauksissa pidetään menetelmän merkittävimpänä heikkoutena (Muliers ym. 2009). Hiljattain julkaistun katsauksen mukaan paikallisresidiivejä on esiintynyt 5 42 %:ssa radiotaajuushoidolla käsitellyistä tuumoreista ja kirurgisella resektiolla hoidettujen etäpesäkkeiden paikallisuusiutumien määrä oli 0,9 5 % (Stang ym. 2009). Uuden polven radiotaajuuslaitteilla saadaan aikaan aikaisempia suuremmat ablaatiotilavuudet, mikä vähentänee reuna- alueille tulevien residiivien määrää (Ahmad ym. 2006). CIRSEn suosituksen mukaan kasvaimen ympärille tulisi saada hoidolla aikaan 0,5 1 senttimetrin levyinen marginaali (Crocetti ym. 2009). Perkutaaninen radiotaajuusablaatio on hyvin siedetty: hoitoon liittyvä kuolleisuus on ollut noin promille ja vakavien komplikaatioiden määrä 0,9 7 % ( Rhim ym. 2004, Stang ym. 2009). Postablaatio-oireyhtymää esiintyy %:lla potilaista. Tähän liittyvät kuumeilu, väsymys, vilunväristykset, kipu ja pahoinvointi. Oireet ilmaantuvat keskimäärin kolmantena hoidonjälkeisenä päivänä ja kestävät viitisen päivää. Hoito on oireenmukainen (Wah ym. 2005). Radiotaajuusablaatio on useissa vertailevissa tutkimuksissa todettu kemiallista ablaatiota (etanoli tai etikkahappo) tehokkaammaksi hoitovastetta vertailtaessa ja on kliinisessä käytössä syrjäyttämässä kemiallisen ablaation (Orlando ym. 2009). Kehonulkoinen suurienergiainen fokusoitu ultraääni (HIFU) on täydellisesti kajoamattomana erittäin kiinnostava menetelmä, jolla tähän mennessä on hoidettu hyvällä menestyksellä kohdun myoomia. Menetelmässä käytettävä ultraäänienergian lähde sijaitsee kehon ulkopuolella, ja suuri energiamäärä kohdistetaan tavallisimmin MK- tai kaikukuvausohjauk sessa hoidettavaan kasvaimeen lämpövaikutuksen aikaansaamiseksi (Wu ym. 2005). Menetelmän käyttöaiheet ovat laajentuneet, ja muun muassa maksakasvainten hoidossa on saatu lupaavia tuloksia ensivaiheen tutkimuksissa. Muihin lämpövaikutukseen perustuviin menetelmiin nähden HIFUn etuna näyttää olevan kajoamattomuuden ohella kasvaimen tuntumassa olevien maksan verisuonten aiheuttaman lämpötilan alenemisen vähäisyys sekä hoitoon liittyvien verisuonivaurioiden vähäinen määrä (Zhang ym. 2009). Irreversiibeli elektroporeesi (IRE) on täysin aikaisemmista perkutaanisista paikallishoidoista poikkeava. Siinä annetaan mikrosekuntien kestoisia sähköpulsseja kasvaimen sisälle. Sähköpulssit tekevät kasvainsolujen solukalvon pysyvästi epävakaaksi aiheuttaen solujen kuolemaan. Menetelmän etuina arvioidaan olevan mm. verisuonten aiheuttaman lämpötilan laskun merkityksettömyys, hoidetun kasvaimen ja terveen kudoksen välinen tarkka raja sekä hyvä toimenpiteenaikainen kontrolloitavuus kuvantamisella (Lee ym. 2007). Ensimmäiset suuremmat kliiniset tutkimukset hoidosta ovat meneillään. Kemoembolisaatiossa annetaan maksan kasvainta tai kasvaimia suonittaviin valtimoihin solunsalpaajaa sekoitettuna embolisaatiomateriaaliin. Toimenpide tehdään tavallisesti epiduraalipuudutuksessa tai sedaatiossa ja toteutetaan nivusvaltimon kautta maksavaltimoon viedyn koaksiaalisen katetrisysteemin avulla. Toimenpide voidaan tehdä tarvittaessa useampaankin kertaan. Kemoembolisaation tavoitteena on aikaansaada suuri lääkepitoisuus kasvaimeen ja samalla aiheuttaa kasvaimen infarktoituminen ja nekroosi (Raoul ym. 1992). Kemoembolisaatiota pidetään monipesäkkeisen, leikkaukseen soveltumattoman maksasolusyövän ensisijaisena palliatiivisena hoitovaihtoehtona (Maleux ym. 2009). Kemoembolisaatio on totunnaisesti toteutettu sekoittamalla solunsalpaaja pellavansiemenöljypohjaiseen jodivarjoaineeseen ja täydentäen embolisaatiota polyvinyylialkoholi- tai gelatiinipartikkeleilla. Polyvinyylialkoholista valmistettujen, solunsalpaajilla ladattavien ja niitä hoidon aikana hitaasti vapauttavien partikkeleiden tultua markkinoille 2003 on niiden etuna pidetty lääkkeen pitempää vaikutusaikaa kasvaimessa ja systeemisen solun salpaajapitoi suuden pienuutta hoidon jälkeen (Kivelä ym. 2009). Lammerin ym. (2009) satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa verrattiin 973

6 TOIMENPIDERADIOLOGIA 974 totunnaista tekniikkaa partikkeleilla tehtyyn kemoembolisaatioon. Hoitovaste oli parempi jälkimmäistä tekniikkaa käytettäessä, mutta merkitsevä ero todettiin ainoastaan pidemmälle edenneen taudin alaryhmässä. Maksan toimintahäiriöitä ja solunsalpaajan haittavaikutuksia esiintyi myös merkitsevästi vähemmän käytettäessä käsiteltyjä partikkeleita. Tarpeesta lisätä solunsalpaajaa embolisaatioon on ollut erimielisyyttä. Tuoreen satunnaistetun tutkimuksen mukaan solunsalpaajalla ladatuilla partikkeleilla saavutettiin parempi hoitovaste, vähemmän kasvainten uusiutumisia ja pitempi aika uusiutumiseen kuin pelkällä embolisaatiolla (Malagari ym. 2009). Kemoembolisaatiota käytetään maksan etä pesäkkeiden palliatiivisena hoitona, ellei systeemiseen solunsalpaajahoitoon saada vastetta. Etäpesäkkeiden hoidosta kemoembolisaatiolla on kuitenkin edelleen varsin vähän tutkimustietoa. Irinotekaanilla käsiteltyjen polyvinyylialkoholipartikkeleiden tultua markkinoille muutama vuosi sitten on kolorektaalisyövän etäpesäkkeiden kemoebolisaatiossa saatu lupaavia tuloksia varhaisvaiheen kliinisissä tutkimuksissa (Martin ym. 2009). Kemoembolisaatioon liittyy varsin vähän haittavaikutuksia, tavallisimmin ns. postembolisaatio-oireyhtymä. Oireyhtymään kuuluvat samaan tapaan kuin postablaatio-oireyhtymäänkin toimenpiteen jälkeisinä päivinä esiintyvä kuumeilu, heikotus ja pahoinvointi. Embolisaatiomateriaalin joutuminen maksan ulkopuolisiin valtimoihin voi aiheuttaa kohde-elimessä iskemia- ja ärsytysoireita. Tästä tyypillisiä esimerkkejä ovat iskeeminen sappirakon tulehdus ja mahalaukun lima kalvon ärsytysreaktio, jopa mahahaava. 90 Radioembolisaatio. Yttriumisotoopilla ladattujen lasi- tai hartsipartikkelien avulla voidaan toteuttaa valtimoteitse maksansisäinen ja kasvaimeen kohdennettu paikallinen sädehoito. Menetelmää käytetään laajalti maksasolusyövän ja eri syöpien maksametastaasien hoitoon. Alkuvaiheen tutkimuksissa on saatu lupaavia tuloksia, mutta satunnaistetut vertailututkimukset radioembolisaatiosta ovat vielä kesken. Menetelmällä on jo hoidettu tänä vuonna ensimmäinen potilas HYKS:ssä. Suositukset hoitojen jälkeisestä seurannasta. Varjoainetehosteinen TT tai MK ovat keskeiset kuvantamismenetelmät maksapesäkkeiden hoitotulosten seurannassa. Ensimmäinen seurantakuvaus olisi syytä tehdä 4 6 viikon kuluttua hoidosta. Sen jälkeen suositellaan kuvauksia tuumorin paikallisen uudelleenkasvun, uusien pesäkkeiden kehittymisen tai maksan ulkopuolisen taudin kehittymisen toteamiseksi 3, 6, 9 ja 12 kuukauden kuluttua hoidon jälkeen ja tästä eteenpäin kuuden kuukauden välein kolmeen vuoteen saakka (Crocetti ym. 2009). Transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen suntti (TIPS) Porttilaskimopaine on yleensä kohonnut pitkälle edenneessä maksasairaudessa mutta myös akuutissa maksalaskimotromboosissa eli Budd Chiarin oireyhtymässä. Porttilaskimopaineen ja systeemipaineen välisen eron suurentuessa yli 10 mmhg:iin alkaa variksienmuodostus suoliston laskimopaluureiteissä ja vähitellen kehittyy myös askitesta. Askitesta hoidetaan ensisijaisesti diureetilla ja suolarajoituksella, variksiin liittyviä verenvuotoja vasoaktiivisilla lääkkeillä ja ligaatiolla. Jos nämä palliatiiviset hoidot eivät riitä, ainoaksi parantavaksi vaihtoehdoksi jää maksansiirto. Tähän ei luonnollisesti ole läheskään aina edellytyksiä, ja toisaalta ennen maksansiirtoa verenvuodot on joka tapauksessa saatava hallintaan. TIPS alentaa tehokkaasti porttilaskimopainetta, ja sitä voidaan käyttää muiden hoitojen pettäessä variksvuotojen ja askiteksen hoidossa tai siltana maksasiirtoon. TIPS kuvattiin kokeellisena menetelmänä jo vuonna 1969 (Rösch ym.), mutta varsinainen TIPS-aikakausi alkoi kuitenkin vasta suonensisäisten verkkostenttien tultua markkinoille (Richter 1989). Suomen ensimmäinen TIPS tehtiin vuonna 1994 Kirurgisessa sairaalassa Helsingissä. Ensimmäinen ja tähän asti ainoa suomenkielinen artikkeli aiheesta julkaistiin alkuperäistutkimuksena vuonna 1995 (Mäkisalo ym.). Toimenpiteen aiheet ja vasta-aiheet on esitetty taulukossa. Esivalmistelut. TIPSin aiheiden täytyttyä arvioidaan TT:llä tai MK:lla, onko toimenpide J. Perälä ym.

7 A B C Kuva vuotias mies sairastaa haavaista koliittia ja primaarista sklerosoivaa kolangiittia, jonka pohjalta on kehittynyt portahypertensio. Hänellä todettiin koolonkarsinooma, joka oli tarkoitus leikata, mutta toimenpiteestä pidättäydyttiin vaikeiden portasysteemisten kollateraalien takia. A) Tietokonetomografiassa on todettavissa portaaliseen hypertensioon sopiva kuva: suurentunut perna, laaja-alaiset laskimokollateraalit, rekanalisoitunut leveä navanvieruslaskimo, avoin laaja porttilaskimo, laaja splenorenaalinen suntti ja kaikukuvauksessa todettu porttilaskimon käänteinen virtaus. B) Portografia osoittaa laaja-alaiset kollateraalit, käänteisen porttilaskimovirtauksen. Suorassa painemittauksessa portasysteeminen gradientti on 24 mmhg. C) TIPSin jälkeen portasysteeminen kanava on avoin ja laskimokollateraalit ovat painuneet kokoon. Portasysteeminen gradientti on 11 mmhg. Koolontuumori leikattiin tämän jälkeen onnistuneesti. teknisesti mahdollinen. Tällöin kiinnitetään huomiota maksan kokoon, mahdollisiin kasvaimiin, porttilaskimon aukioloon ja tärkeimpänä asiana maksan verisuonistatukseen sekä maksaportin rakenteeseen. Kaikukuvauksella varmistetaan kaulalaskimoiden aukiolo. Askitespotilaille asennetaan ennen toimenpidettä askitesdreeni. TIPS-toimenpiteen tarkoituksena on laskea kohonnutta porttilaskimopainetta rakentamalla endovaskulaarisesti maksansisäinen oikovirtauskanava eli suntti portti- ja maksalaskimon välille (KUVA 3). Toimenpiteen tekijällä tulisi olla laaja kokemus maksaan kohdistuvista interventioista, ja yhteistyö maksa kirurgiaan perehtyneiden gastrokirurgien kanssa on välttämätöntä suunnittelu- ja seurantavaiheessa komplikaatioiden varalta. Toimenpide suoritetaan leikkaus salissa yleensä yleisanestesiassa ja antibiootti profylaksissa. Sisemmän yleensä oikean kaulalaskimon punktion ja punktiokanavan esilaajennuksen jälkeen asetetaan läpivalaisuohjauksessa pitkä sisäänviejäholkki oikean maksalaskimon suulle. TIPS-punktioneulalla tehdään punktio maksakudoksen läpi etukäteen paikannettuun, tavallisimmin oikeaan, porttilaskimopäähaaraan. Transhepaattisen punktion apuna voidaan käyttää kaikukuvausta tai maksalaskimon kautta ruiskutettua hiilidioksidia, joka on munuaisia säästävä varjoaine. Budd Chiari-potilaille joudutaan toisinaan rakentamaan kanava maksalaskimon sijaan suoraan maksansisäisestä alaonttolaskimosta porttilaskimohaaraan. Maksansisäisen punktiokanavan kautta mitataan portti- ja maksalaskimoiden välinen paine-ero. Jos se on yli 17 mmhg, tehdään maksansisäisen kanavan esilaajennus ja asennetaan siihen TIPSiä varten kehitetty eptfe:llä päällystetty stenttiptoteesi. Proteesia laajennetaan sen verran (8 10 mm), että portasysteeminen gradientti laskee riittävästi mutta ei kuitenkaan alle 12 mmhg enkefalopatiariskin minimoimiseksi. Lopuksi suoritetaan pernalaskimon varjoainekuvaus ja varmistetaan, ettei TIPS-kanavassa ole ahtaumaa tai variksit eivät enää täyty. Seuranta. Potilasta pidetään sairaalassa yleensä 3 4 päivää toimenpiteen jälkeen. Mahdollisia varhaiskomplikaatioita ovat maksan verenvuoto, maksan ja munuaisten vajaatoiminta, infektiot, keuhkoödeema, enkefalopatia ja akuutti TIPS-suntin tukkeutuminen. Ennen kotiutumista varmistetaan kaikukuva 975

8 TOIMENPIDERADIOLOGIA TAULUKKO. Transjugulaarisen intrahepaattisen portosysteemisen suntin (TIPS) aiheet ja vasta-aiheet. Aiheet Vuotavat ruokatorvi- tai mahalaukkukohjut, jotka eivät hoidu endoskooppisin toimenpitein Vasta-aiheet Maksan vaikea vajaatoiminta (Child C kirroosi) Mahalaukkukohjujen uusintavuodon ehkäisy Alkoholin jatkuva käyttö Hoitoresistentti askites Sydämen dekompensaatio (ejektiofraktio alle 60 %) Valikoidusti Budd Chiari-potilaat Polykystinen maksa Sepsis/infektio Sappitietukos Vaikea pulmonaalihypertensio Spontaanit enkefalopatiakohtaukset Maksasyöpä Vaikea koagulopatia/trombosytopenia 976 uksella ja dupleksitutkimuksella, että TIPSkanava on auki, ja mitataan porttilaskimon minuuttitilavuus kanavassa. TIPSin kanava tulee yleensä näkyviin vasta muutaman päivän jälkeen, kun PTFE-proteesin ilma on resorboitunut. Potilasta seurataan samoilla tutkimuksilla polikliinisesti ensin kuukauden ja kolmen kuukauden kuluttua ja tämän jälkeen kolmen kuukauden välein vuoteen asti. Seuraavat seurantatutkimukset tehdään puolen vuoden välein. Epäiltäessä virtauksen heikentyneen TIPS-kanavassa, tehdään sen varjoainekuvaus ja portasysteemisen gradien tin mittaus. Ahtauma tai tukos hoidetaan lisä stentillä. Mikäli potilaalle ilmaantuu enkefalopatiaoireita, kanavaa voidaan kaventaa ns. reduktiostentillä. Komplikaatiot. Kirjallisuuden mukaan TIPS onnistuu teknisesti yli 90 %:lla toimenpiteisiin valituista potilaista. Omassa 34 potilaan aineistossamme vuosilta tulokset ovat vastaavia. Kuolemaan johtaneita toimenpidekomplikaatioita, kuten vatsansisäistä verenvuotoa, maksavaltimon tai porttilaskimon vaurioitumista ja massiivista oikean kammion vajaatoimintaa, on raportoitu esiintyneen 0,6 4,3 %:lla potilaista (Haskal ym. 2003, Tripathi ym. 2004, Boyer ym. 2010). Toimenpidettä seuraavien 30 vuorokauden kuolleisuus on ollut elektiivisissä TIPS-aineistossa 1 4 % (Rossi ym. 2004) mutta massiivisen variksvuodon vuoksi tehdyissä päivys tystoimenpiteissä peräti 30 % (Azoulay ym. 2001). Toimenpiteen jälkeen maksan sinusoidaalinen virtaus vähenee, mikä voi pahentaa maksan vajaatoimintaa 1 5 %:lla potilaista (Shiffman ym. 1995). Avosunttien tapaan TIPS lisää enkefalopatiariskiä ohjaamalla suuren osan porttilaskimovirtauksesta maksan ohi. Enkefalopatiaa esiintyy yli 50 %:lla potilaista, kun TIPS on tehty askiteksen vuoksi (Rössle 2003, Sanyal ym. 2003) ja %:lla variksvuodon vuoksi tehdyn toimenpiteen jälkeen (Cochrane-katsaus 2006). Näistä tapauksista 3 5 % on hoitoresistenttejä (Rossi ym. 2004, Kochar ym. 2006). Tällöin kanavan kavennus on ainoa vaihtoehto. Kuolleisuus vuoden kuluttua vaihtelee välillä % (Patch ym. 1998, Chalasani ym. 2000, Schepke ym. 2003), ensisijaisesti sen mukaan millainen maksan toiminta on ollut ennen toimenpidettä. Kuolemansyyt ovat ensisijaisesti maksan toiminnan pettäminen ja sepsis. TIPS-kanavan vajaatoiminnan riski pienentyi selkeästi sen jälkeen, kun vuonna 1999 otettiin käyttöön TIPSiä varten kehitetty päällystetty stentti eli PTFE-stenttiproteesi verkkostentin sijaan. Nykyisin vuoden primaarinen auki pysyvyys ilman stenosoitumista on % ja sekundaarinen eli lisälaajennusten avulla saavutettu auki pysyvyys 98 % ja kahden vuoden kuluttua parhaimmillaan 96 % J. Perälä ym.

9 (Angermayr ym. 2003, Charon ym. 2004, Hausegger ym. 2004, Rossi ym. 2004, Vignali ym. 2005, Tripathi ym. 2006, Bureau ym. 2007). Askiteksen hoito. Kirroosipotilaista %:lle kehittyy askitesta kymmenen vuoden kuluttua ja näistä 10 %:lla tila on hoitoresistentti. Hoitoresistenttien potilaiden kuolleisuus vuoden aikana on yli 50 % (Ginès ym. 1996). Hoitovaihtoehdot maksasiirron ohella ovat askitespunktiot ja TIPS, jonka jälkeen ongelma väistyy vähitellen, usein kuitenkin vasta kuukausien kuluessa. TIPS-hoitoa saaneista 55 % on ollut vuoden jälkeen ilman merkitsevää askitesta, kun vastaava osuus on ollut parasenteesiryhmässä 19 % (Lebrec ym. 1996, Ginès ym. 2002). Koska kuukauden ja kahden vuoden kuolleisuudet ovat molemmissa ryhmissä samat, hoitolinjan valinta on potilaskohtainen. Variksien hoito. Toistuvat tai akuutit henkeä uhkaavat endoskooppiseen hoitoon vastaamattomat kohjuvuodot voidaan hoitaa TIPSillä. Akuutissa vaiheessa saadaan 90 % vuodoista pysähtymään (Boyer ym. 2010). Uusintavuotoja esiintyy vuoden kuluessa noin 6 25 %:lla (Bureau ym. 2004, Charon ym. 2004, Hausegger ym. 2004, Tripathi ym. 2006). Myös vuotojen uusiutumisriski pienentyi selvästi sen jälkeen, kun päällystetyt stentit otettiin käyttöön. On osoitettu, että TIPSin yhteydessä kannattaa herkästi emboloida variksia endovaskulaarisesti käyttämällä koileja, vaahtoa tai kudosliimaa (Tesdal ym. 2005). Toistuvien variksvuotojen hoitotulokset ovat olleet TIPS-ryhmässä selkeästi parempia kuin endoskooppisesti hoidettujen ryhmässä, jossa uusintavuotojen todennäköisyys on %. Akuutti Budd Chiarin oireyhtymä eli maksa laskimojen trombosoituminen voi aiheuttaa maksan nopeasti kehittyvän vajaatoiminnan. Tässä potilasryhmässä kannattaa jo akuutissa vaiheessa harkita TIPSiä, jolloin voidaan välttyä myöhemmältä maksansiirrolta (Panagioton ym. 2007, Garcia-Pagán 2008). Lopuksi YDINASIAT 88Perkutaanisten sappitietoimenpiteiden diagnostinen merkitys on vähentynyt, mutta hoidossa niillä on edelleen merkittävä asema. 88Transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen suntti (TIPS) laskee tehokkaasti kohonnutta porttilaskimopainetta. 88Maksakasvainten kehittyvät toimenpideradiologiset hoitomenetelmät ovat yhä merkittävämpi vaihto8ehto kirurgialle. 88Maksan ja sappiteiden hoitojen suunnittelussa monialaisen yhteistyön merkitys on erittäin suuri. Toimenpideradiologisten tekniikoiden kehittyminen avaa mahdollisuuden uusien entistä tehokkaampien ja vähemmän invasiivisten hoitomenetelmien käyttöön erilaisissa maksan ja sappiteiden sairauksissa. Erityisesti syövän hoidossa myös kirurgiset ja lääkehoidot kehittyvät samaan suuntaan. Kuhunkin potilastapaukseen parhaiten sopivan hoitomuodon valitseminen edellyttää hyvin toimivaa erikoisalojen yhteistyötä. Optimaalinen yhteistyö kuvio syntyy radiologin, toimenpideradiologin, maksakirurgin, onkologin ja patologin säännöllisesti kokoontuvan tiimin myötä. JUKKA PERÄLÄ, dosentti, osastonylilääkäri OYS:n radiologian klinikka PL 50, OYS WOLF-DIETER ROTH, LL, osastonlääkäri HUS-röntgen KIRSTI NUMMINEN, LT, erikoislääkäri HUS-röntgen 977

10 TOIMENPIDERADIOLOGIA 978 KIRJALLISUUTTA Ahmad A, Chen SL, Kavanagh MA, Allegra DP, Bilchik AJ. Radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: are newer generation probes better? Am Surg 2006;72: Angermayr B, Cejna M, Koenig F, ym. Survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt: ept- FE-covered stentgrafts versus bare stents. Hepatology 2003;38: Azoulay D, Castaing D, Majno P, ym. Salvage transjugular intrahepatic portosystemic shunt for uncontrolled variceal bleeding in patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2001;35: Boyer TD, Haskal ZJ. AASDL Guidelines update: the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS in the management of portal hypertension. Brown K, Covey A. Management of malignant biliary obstruction. Tech Vasc Interventional Rad 2008;11: Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005;42: Bureau C, Garcia-Pagán JC, Otal P, ym. Improved clinical outcome using polytetrafluoroethylene-coated stents for TIPS: results of a randomized study. Gastroenterology 2004;126: Bureau C, Pagan JC, Layrargues GP, ym. Patency of stents covered with polytetrafluoroethylene in patients treated by transjugular intrahepatic portosystemic shunts: long-term results of a randomized multicenter study. Liver Int 2007;27: Chalasani N, Clark WS, Martin LG, ym. Determinants of mortality in patients with advanced cirrhosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunting. Gastroenterology 2000;118: Chang L, Moonka R, Stelzner M. Percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in veteran patients. Am J Surg 2000;180: Charon JP, Alaeddin FH, Pimpalwar SA, ym. Results of a retrospective multicenter trial of the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation. J Vasc Interv Radiol 2004;15: Covey A, Brown K. Percutaneous transhepatic biliary drainage. Tech Vasc Interventional Rad 2008;11: Crocetti L, debaere T, Lencioni R. Quality improvement guidelines for radiofrequency ablation of liver tumours. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33:11 7. Dahiya D, WU TJ, Lee CF, Chan KM, Lee WC, Chen MF. Minor versus major hepatic resection for small hepatocellular carcinoma (HCC) in cirrhotic patients: A 20- year experience. Surgery 2010; [julkaistu verkossa ]. Egawa H, Inomata Y, Uemoto S, ym. Biliary anastomotic complications in 400 living related liver transplantations. World J Surg 2001;25: Garcia-Pagán JC, Heydtmann M, Raffa S, ym. TIPS for Budd-Chiari syndrome: long-term results and prognostics factors in 124 patients. Gastroenterology 2008;135: Ginat D, Saad W. Cholecystostomy and transcholecystic biliary access. Tech Vasc Interventional Rad 2008;11:2 13. Ginès A, Fernández-Esparrach G, Monescillo A, ym. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996;111: Ginès P, Uriz J, Calahorra B, ym. Transjugular intrahepatic portosystemic shunting versus paracentesis plus albumin for refractory ascites in cirrhosis. Gastroenterology 2002;123: Goldberg SN, Gazelle GS, Mueller PR. Thermal ablation therapy for local malignancy: a unified approach to underlying principles, techniques and diagnostic imaging guidance. Am J Roentgenol 2000;174: Hamlin J, Friedman M, Stein M, Bray J. Percutaneous biliary drainage: complications of 118 consecutive catheterizations. Radiology 1986;158: Haskal ZJ, Martin L, Cardella JF, ym. Quality improvement guidelines for transjugular intrahepatic portosystemic shunts. J Vasc Interv Radiol 2003;14:S Hausegger KA, Karnel F, Georgieva B, ym. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation with the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stentgraft. J Vasc Interv Radiol 2004;15: Houghton P, Jenkinson L, Donadlson L. Cholecystectomy in the elderly: a prospective study. Br J Surg 1985;72: Kivelä K, Seppänen J, Keski-Nisula L. Hepatosellulaarisen karsinooman kemoembolisaatio solunsalpaajalla käsitellyin partikkelein. Duodecim 2009;125: Kochar N, Tripathi D, Ireland H, Redhead DN, Hayes PC. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPSS) modification in the management of post-tipss refractory hepatic encephalopathy. Gut 2006;55: Lee EW, Loh CT, Kee ST. Imaging guided percutaneous irreversible electroporation: ultrasound and immunohistological correlation. Technol Cancer Res Treat 2007;6: Lebrec D, Giuily N, Hadengue A, ym. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: comparison with paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascites: a randomized trial. French group of clinicians and a group of biologists. J Hepatol 1996;25: Lencioni R, Cioni D, Crocetti L, ym. Earlystage hepatocellular carcinoma in cirrhosis: long-term results of percutaneous imageguided radiofrequency ablation. Radiology 2005;234: Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, ym. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2008;359: McDonald V, Matalon T, Patel S, ym. Biliary strictures in hepatic transplantation. J Vasc Interv Radiol 1991;2: Malagari K, Pomoni M, Kelekis A, ym. Prospective randomized comparison of chemoembolization with doxorubicin-eluting beads and bland embolization with beadblock for hepatocellular carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol 2009 Nov 24; [Epub ahead of print]. Maleux G, van Malenstein, Vandecaveye V, ym. Transcatheter chemoembolization of unresectable hepatocellular carcinoma: current knowledge and future directions. Dig Dis 2009;27: Martin CG, Joshi J, Robbins K, Tomalty D, O Hara R, Tatum C. Transarterial chemoembolization of metastatic colorectal carcinoma with drug-eluting beads, irinotecan (DEBIRI): multi-institutional registry. J Oncol 2009;2009: Maybody M, Brown K, Brody L. Primary patency of Wallstents in malignant bile duct obstruction: single vs. two or more noncoaxial stents. Cardiovasc Intervent 2009;32: Mulier S, Ruers T, Jamart J, Michel L, Marchal G, Ni Y. Radiofrequency ablation versus resection for resectable colorectal liver metastases: time for a randomized trial? An update. Dig Surg 2008;25: Mäkisalo H, Tierala E, Edgren J, Lindgren L, Nordin A, Höckerstedt K. Kirroosipotilaan toistuvien ruokatorvikohjuvuotojen ja askitesmuodostuksen radiologinen hoito TIPS. Duodecim 1995;111:1096. Orlando A, Leandro G, Olivo M, Andriulli A, Cottone M. Radiofrequency thermal ablation vs. percutaneous ethanol injection for small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2009;104; Panagiotou I, Kelekis DA, Karatza C, Nikolaou V, Mouyia V, Brountzos EN. Treatment of Budd-Chiari syndrome by transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Hepato-Gastroenterology 2007;54: Patch D, Nikolopoulou V, McCormick A, ym. Factors related to early mortality after transjugular intrahepatic portosystemic shunt for failed endoscopic therapy in acute variceal bleeding. J Hepatol 1998;28: Perry L, Stokes K, Lewis D, Jenkins R, Clouse M. Biliary intervention by means of percutaneous puncture of the antecolic jejunal loop. Radiology 1995;195: Raoul JL, Hersebach D, Bretagne JF, ym. Chemoembolisation of hepatocellular carcinomas. A study of the biodistribution and pharmacokinetics of doxorubicin. Cancer 1992;70: J. Perälä ym.

11 Rhim H, Dodd G, Chintapalli K, ym. Radiofrequency thermal ablation of abdominal tumors: lessons learned from complications. Radiographics 2004;24: Rossi P, Salvatori FM, Fanelli F, ym. Polytetrafluoroethylene-covered nitinol stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation: 3-year experience. Radiology 2004;231: Richter GM, Palmaz JC, Nöldge G, ym. Der Transjuguläre intrahepatische portosystemische Stent-Shunt (TIPSS). Einen neue nichtoperative, perkutane Methode. Radiologe 1989;29: Rössle M, Ochs A, Gülberg V, ym. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites. N Engl J Med 2000;342: Rösch J, Hanafee WN, Snow H. Transjugular portal venography and radiologic portocaval shunt: an experimental study. Radiology 1969;92: Saad W. Percutaneous management of postoperative anastomotic biliary strictures. Tech Vasc Interventional Rad 2008;11: Sanyal AJ, Genning C, Reddy KR, ym. The North American study for the treatment of refractory ascites. Gastroenterology 2003;124: Schepke M, Roth F, Fimmers R, ym. Comparison of MELD, Child-Pugh, and Emory model for the prediction of survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunting. Am J Gastroenterol 2003;98: Schwartz M, Roayaie S, Konstadoulakis M. Strategies for the management of hepatocellular carcinoma. Nat Clin Pract Oncol 2007;4: Shiffman ML, Jeffers L, Hoofnagle JH, Tralka TS. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt for treatment of portal hypertension and its complications: a conference sponsored by the National Digestive Disease Advisory Board. Hepatology 1995;22: Stang A, Keles H, von Seydewitz C, ym. Percutanous and intraoperative ultrasound-guided radiofrequency ablation of hepatic tumours. Ultraschall Med 2007;28: Tesdal IK, Filser T, Weiss C, Holm E, Dueber C, Jaschke W. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: adjunctive embolotherapy of gastroesophageal collateral vessels in the prevention of variceal rebleeding. Radiology 2005;236: Tripathi D, Helmy A, Macbeth K, ym. Ten years follow-up of 472 patients following transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt insertion at a single centre. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:9 18. Tripathi D, Ferguson J, Barkell H, ym. Improved clinical outcome with transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt utilizing polytetrafluoroethylene-covered stents. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18: Tung-Ping Poon R, Fan ST, Wong J. Risk factors, prevention and management of postoperative recurrence after resection of hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2000;232: Vignali C, Bargellini I, Grosso M, ym. TIPS with expanded polytetrafluoroethylene-covered stent: result of an Italian multicenter study. AJR Am J Roentgenol 2005;185: Wah TM, Arellano RS, Gervais DA, ym. Image-guided percutaneous radiofrequency ablation and incidence of post-radiofrequency ablation syndrome: prospective survey. Radiology 2005:237; Van Sonnenberg, D Agostino H, Goodcare B, Sanchez R, Casola G. Percutaneous gallbladder puncture and cholecystostomy: results, complications, and caveats for safety. Radiology 1992;183: von Renteln D, Riecken B, Ulmer M, Caca K. Biliary stenting and successful intentional stent retrieval after 6 months in a benign stricture following hepaticojejunostomy. Endoscopy 2007;39 Suppl 1:E Wong SL, Mangu PB, Choti MA, ym. American Society of Clinical Oncology 2009 clinical evidence review on radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer. J Clin Oncol 2010;28: Wu F, Wang ZB, Zhu H, ym. Feasibility of US-guided high-intensity focused ultrasound treatment in patients with advanced pancreatic cancer: initial experience. Radiology 2005;236: Zajko A, Sheng R, Zetti G, ym. Transhepatic balloon dilatation of biliary strictures in liver transplant: a 10-year experience. J Vasc Interv Radiol 1995;6: Zhang L, Zhu H, Jin C, ym. High-intensity focused ultrasound (HIFU): effective and safe therapy for hepatocellular carcinoma adjacent to major hepatic veins. Eur Radiol 2009;19: Sidonnaisuudet JUKKA PERÄLÄ, WOLF-DIETER ROTH, KIRSTI NUMMINEN: Ei sidonnaisuuksia Summary Interventional radiology of the liver and bile ducts Procedures of the liver and bile ducts performed under imaging guidance are directed to hepatic blood vessels, bile ducts or alterations of the liver parenchyma. Most of them are associated with the treatment of malignant tumors or complications caused by them. Embolization can be applied to treat tumors and hemorrhages caused by traumas or tumors. Vascular procedures are also applied to the treatment of portal hypertension as well as occlusions of the hepatic and portal veins. Tissue specimens of the liver and its focal changes, effusions associated with bile ducts, and intrahepatic abscesses are most commonly also channeled under imaging guidance. 979