Mitä uutta ERCP-toimenpiteissä?
|
|
- Kaarlo Mäkelä
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Katsaus tieteessä Johanna Laukkarinen dosentti, erikoislääkäri TAYS, gastroenterologian vastuualue Mitä uutta ERCP-toimenpiteissä? Endoskooppista retrogradista kolangiopankreatikografiaa (ERCP) ei tehdä nykyisin juuri lainkaan pelkästään diagnostisena tutkimuksena, vaan siihen liitetään erilaisia hoidollisia tai näytteenotollisia toimenpiteitä, kuten sappitiekivien poistaminen, sappitien tukosten tutkiminen ja ohittaminen tai haimatiehyen kanavointi. ERCP-toimenpiteen tekijöiden tulee päivittää tietojaan ja taitojaan säännöllisesti. ERCP-toimenpiteen jälkeistä haimatulehdusta voidaan ehkäistä ohjainvaijerikanylaatiolla. Vaikeaa kanylaatiota edesauttavien tekniikoiden hallitseminen on tärkeää. Leikkausta edeltävää sappitien stenttausta tulee harkita tarkkaan. Metalliverkkostentit ovat muuttamassa mm. hyvänlaatuisten sappitieahtaumien hoitoa. Sappitietähystin mahdollistaa näkökontrollissa tapahtuvan kudosnäytteiden oton ja kivenmurskauksen. Vertaisarvioitu VV Endoskooppisessa retrogradisessa kolangiopankreatikografiassa (ECRP) käytettävät tekniikat ja välineet ovat kehittyneet paljon viime vuosina. ERCP:tä ei tehdä enää juuri lainkaan pelkästään diagnostisena tutkimuksena, vaan yleensä siihen liitetään erilaisia hoidollisia tai näytteenotollisia toimenpiteitä, kuten sappitiekivien poistaminen, tukosten tutkiminen ja ohittaminen tai haimatiehyen kanavointi. Tekniikoiden ja välineiden kehittyminen on mahdollistanut entistä haastavammat toimenpiteet ERCP:n yhteydessä. Tässä katsauksessa tarkastellaan, miten kehitys on vaikuttanut ERCPtoimenpiteiden toteutukseen hyvän- ja pahanlaatuisten sappi- ja haimasairauksien hoidossa, ja minkälaisia menettelytapoja voidaan suositella käytettäväksi eri tilanteissa. Kanylaatiotekniikat vaikuttavat ERCP-toimenpiteen jälkeiseen haimatulehdukseen Ohjainvaijerikanylaatio Varjoaineen ruiskuttaminen haimatiehyeeseen ERCP-toimenpiteen yhteydessä lisää selvästi haimatulehduksen riskiä, joten sitä tulee välttää (1,2). Yleensä on syytä pidättäytyä aiemmin käytetystä kanylaatiotekniikasta, jossa varjoainetta ruiskutettiin papillan sisään viedyn kanyylin kautta tiehyiden kulun selvittämiseksi. Suositeltava menetelmä on nk. ohjainvaijerikanylaatio, jossa papillaan viedyn kanyylin tai veitsen kautta tiehyeen viedään ilman edeltävää varjoaineruiskutusta ohjainvaijeri, joka pyritään ohjaamaan sappi- tai haimatiehyeeseen läpivalaisua hyväksi käyttäen. Tämän tekniikan on sekä satunnaistetussa tutkimuksessa (3) että metaanalyyseissä (4,5) todettu vähentävän haimatulehdusriskiä merkittävästi (1 2 vs %), sappitien kanylaation onnistumisprosentin säilyessä yhtä hyvänä. Tekniikat vaikeassa kanylaatiossa Jos kanyloiminen ei onnistu, tekniikkaa kannattaa vaihtaa ajoissa. Useiden kanylaatioyritysten tiedetään lisäävän riskiä haimatulehdukselle; jo 10 papillakosketusta on merkittävä määrä (6,7). Mikäli ohjainvaijeri on saatu haima tiehyeeseen ja tavoitteena on päästä sappipuolelle, voidaan haimapuolelle tehdä sfinkterotomia (sulkijalihaksen halkaisu) siten, että avaus suunnataan mahdollisimman suoraan ylös (klo 12:een), jotta sappi- ja haimatiehyen väliseinä avautuisi. Tämän jälkeen pyritään sappipuolelle joko käyttäen nk. kahden ohjainvaijerin tekniikkaa, jossa haimatiehyessä oleva ohjainvaijeri jätetään paikoilleen ja toinen ohjainvaijeri suunnataan sappi tiehyeeseen tämän vierestä kääntyväkärkistä veistä apuna käyttäen (kuva 1) tai vetämällä ensin haimatiehyessä oleva ohjainvaijeri pois. Kahden ohjainvaijerin tekniikassa haimatiehyessä oleva ohjainvaijeri mahdollisesti edesauttaa sappitiehyeen pääsyä tukkimalla reitin haimatiehyeeseen ja toisaalta kääntää haimatiehyen laskukohtaa siten, että reitti sappipuolelle suoristuu (8,9). Kahden ohjainvaijerin tekniikkaa käytetään ensisijaisesti ilman haimapuolelle tehtävää avausta, erityisesti mikäli papillan suuaukko tuntuu väljältä ja vaikuttaa siltä, että sappitien laskukohta nähdään. Pelkkä ohjain- 3397
2 Katsaus Kirjallisuutta 1 Cheng CL, Sherman S, Watkins JL ym. Risk factors for post-ercp pancreatitis: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2006;101: Cheon YK, Cho KB, Watkins JL ym. Frequency and severity of post-ercp pancreatitis correlated with extent of pancreatic ductal opacification. Gastrointest Endosc 2007;65: Lee TH, Park do H, Park JY ym. Can wire-guided cannulation prevent post-ercp pancreatitis? A prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2009;69: Cennamo V, Fuccio L, Zagari RM ym. Can a wire-guided cannulation technique increase bile duct cannulation rate and prevent post-ercp pancreatitis?: A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2009;104: Cheung J, Tsoi KK, Quan WL ym. Guidewire versus conventional contrast cannulation of the common bile duct for the prevention of post-ercp pancreatitis: a systematic review and metaanalysis. Gastrointest Endosc 2009;70: Vandervoort J, Soetikno R, Tham T ym. Risk factors for complications after performance of ERCP. Gastrointest Endosc 2002;56: Bailey AA, Bourke MJ, Kaffes AJ ym. Needle-knife sphincterotomy: factor predicting its use and the relationship with post-ercp pancreatitis (with video). Gastrointest Endosc 2010;71: Herreros de Tejada A, Calleja JL, Diaz G ym. Double-guidewire technique for difficult bile duct cannulation: a multicenter randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2009;70: Grönroos JM, Vihervaara H, Gullichsen R ym. Double-guidewire-assisted biliary cannulation: experiences from a single tertiary referral center. Surg Endosc 2011;25: Tarnasky PR. ERCP cannulation may come down to the wire. Am J Gastroenterol 2007;102: Abu-Hamda EM, Baron TH, Simmons DT ym. A retrospective comparison of outcomes using three different precut needle knife techniques for biliary cannulation. J Clin Gastroenterol 2005;39: Tang SJ, Haber GB, Kortan P ym. Precut papillotomy versus persistence in difficult biliary cannulation: a prospective randomized trial. Endoscopy 2005;37: Udd M, Kylänpää L, Halttunen J. Management of difficult bile duct cannulation in ERCP. World J Gastrointest Endosc 2010;2: Halttunen J, Keränen I, Udd M, Kylänpää L. Pancreatic sphincterotomy versus needle knife precut in difficult biliary cannulation. Surg Endosc. 2009;23: Kylänpää L, Halttunen J. Endoskooppisen retrogradisen kolangiopalnreatografian uudet tekniikat. Duodecim 2008;124: Kuva 1. Vaikeassa kanylaatiossa voidaan pyrkiä sappipuolelle käyttäen nk. kahden ohjainvaijerin tekniikkaa, jossa haimatiehyeeseen saatu (kuvassa oikealle suuntautuva; A) ohjainvaijeri jätetään paikoilleen ja toinen ohjainvaijeri (B) suunnataan sappitiehyeeseen tämän vierestä kääntyväkärkistä veistä apuna käyttäen. Duodenoskoopin varjo näkyy läpivalaisukuvassa (C). B C A vaijerin käyttö haimatiehyessä ei lisää haimatulehduksen riskiä (10). Toinen hyvä vaihtoehto sappitiekanylaation edesauttamisessa on neulaveitsellä tehtävä nk. precut-avaus. Tekniikka soveltuu kokeneissa käsissä käytettäväksi erityisesti silloin, kun papilla on kookas tai pullottava, tai jos haimatiehyeeseenkään ei ole päästy ohjainvaijerilla. Neula veitsiavauksella voidaan joko ainoastaan halkaista papillan ulkosuuta, jatkaa tästä avausta sappitien etuseinään klo 11:n suuntaan, tai tehdä avaus ainoastaan papillan yläpuolelle halkaisten sappitien etuseinä (11,12,13,14,15). Neulaveitsiavaus voidaan tehdä myös siinä vaiheessa, kun haimapuolelle on jo tehty väli seinän avaamiseen tähtäävä sfinkterotomia, mutta sappitiehyeeseen ei siitä huolimatta päästä. Tällöin neulaveitsiavaus aloitetaan haimapuolen avauksen yläkulmasta, edeten klo 10:n suuntaan sappitien poikki (16). Eräs vaihto ehtoinen kanylointimenetelmä on Erlangen papillo tomia. Tässä avaus tehdään Erlangen- papillotomilla, ei neulaveitsellä (17). Neulaveitsisfinkterotomia ei multivarianssianalyysin mukaan lisää itsenäisesti haimatulehduksen riskiä; riskin kohoaminen neulaveitsen käyttöä tarvinneilla potilailla liittyy enemmänkin muihin tunnettuihin riskitekijöihin (mm. yli 10 kanylaatioyritystä, naissukupuoli, Oddin sulkijalihaksen dyskinesia) (7). Haimatulehduksen riskiä voidaan mahdollisesti pienentää käyttämällä profylaktista haimastenttiä erityisesti sellaisilla potilailla, joilla on em. riskitekijöitä ja on käytetty neulaveitsitekniikkaa tai haimatiehyen sfinkterotomiaa (18,19). Neulaveitsi ei sovellu aloittelevan endoskopistin työkaluksi, sillä pohjukaissuolen puhkeamisen riski on huo mioitava, ja anatomian oikea hahmottaminen on tärkeää. Sappitiekiven poisto Läpimitaltaan alle 10 mm:n kokoiset sappitiekivet voidaan yleensä poistaa helposti sfinkterotomian jälkeen sappitiepallolla tai -korilla. Kookkaampien kivien kohdalla saadaan apua uusista kivenpoistotekniikoista. Murskaavan korin avulla voidaan hajottaa sappitiekivi pienempiin osiin, jotka sitten saadaan poistettua pallolla nuohoten. Jos kolangiografiassa nähdään että poistettava kivi on huomattavan kookas, voidaan käyttää sappitien sulkijalihaksen pallolaajennusta (LBD, large balloon dilatation). Tällöin sfinkterotomia tulee tehdä vajaana, jotta laajenevan pallon paine ei kohdistuisi liikaa sfinkterotomian kärkeen. Lisäksi varmistetaan, että sappitiekivi sijaitsee pallolaajentimen yläpuolella sappitiessä. Pallolaajennin täytetään läpi valaisukontrollissa korkeintaan distaalisen sappitien leveyteen asti. Tekniikka ei lisää pankrea tiittiriskiä, mikäli laajenninta ei käytetä ilman ensin tehtävää sfinkterotomiaa (21,22). Kolangioskoopin avulla puolestaan on mahdollista poistaa näkökontrollissa sellaisia kiviä, joiden endoskooppinen poisto sappiteistä olisi haastavaa edellä mainituilla tavoilla (35). Sappitiehyen stenttaus kasvaintaudeissa harkitaan tapauskohtaisesti Kasvaimen aiheuttaman sapenvirtaustukoksen laukaisun tarpeeseen vaikuttaa suunniteltu hoito. Leikkausta edeltävästä tukoksen endoskooppisesta tai perkutaanisesta laukaisusta tulisi pidättäytyä, jos tukoksen aiheuttava kasvain on leikattavissa, plasman bilirubiini vain kohtalaisesti noussut (alle 150 mmol/l) ja leikkaukseen 3398
3 tieteessä 16 Gullichsen R, Lavonius M, Laine S, Grönroos J. Needle-knife assisted ERCP. Surg Endosc 2005;19: Lawrence C, Romagnuolo J, Cotton PB ym. Post-ERCP pancreatitis rates do not differ between needleknife and pull-type pancreatic sphincterotomy techniques: a multiendoscopist 13-year experience. Gastrointest Endosc 2009;69: Palm J, Saarela A, Mäkelä J. Safety of Erlangen precut papillotomy: an analysis of 1044 consecutive ERCP examinations in a single institution. J Clin Gastroenterol 2007;41: Madacsy L, Kurucsai G, Fejes R ym. Prophylactic pancreas stenting followed by needle-knife fistulotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction and difficult cannulation: new method to prevent post-ercp pancreatitis. Dig Endosc 2009;21: Van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH ym. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J Med 2010;362: Rebelo A, Ribeiro PM, Correia AP, Cotter J. Endoscopic papillary large balloon dilation after limited sphincterotomy for difficult biliary stones. World J Gastrointest Endosc 2012;4: Feng Y, Zhu H, Chen X, Xu S, Cheng W, Ni J, Shi R. Comparison of endoscopic papillary large balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for retrieval of choledocholithiasis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol 2012;47: Lillemoe KD. Preoperative biliary drainage and surgical outcome. Ann Surg 1999;230: Wang Q, Gurusamy KS, Lin H ym. Preoperative biliary drainage for obstructive jaundice. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD Isayama H, Yasuda I, Ryozawa S ym. Results of a Japanese multicenter, randomized trial of endoscopic stenting for nonresectable pancreatic head cancer (JM-test): Covered Wallstent versus DoubleLayer stent. Dig Endosc 2011;23: Isayama H, Nakai Y, Togawa O ym. Covered metallic stents in the management of malignant and benign pancreatobiliary strictures. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16: Perdue DG, Freeman ML, DiSario JA ym. ERCP Outcome Study ERCOST Group. Plastic versus self-expanding metallic stents for malignant hilar biliary obstruction: a prospective multicenter observational cohort study. J Clin Gastroenterol 2008;42: Grönroos JM, Gullichsen R, Laine S, Salminen P. Endoscopic palliation of malignant obstructive jaundice in extremely elderly patients: plastic stent is enough. Minim Invasive Ther Allied Technol 2010;19: päästään nopeasti. Tämän perusteluna voidaan pitää ainakin sappitieproteesin aiheuttamaa sappitietulehduksen riskin lisääntymistä ennen leikkausta (21). On esitetty, että leikkausta edeltävä sappitieproteesin asetus johtaisi myös leikkauksenjälkeisten komplikaatioiden lisääntymiseen (22,23), mutta tuore satunnaistettu prospektiivinen tutkimus ei tuonut vahvistusta tähän niillä potilailla, joilla kasvain oli leikkauksessa poistettavissa (22). Leikkausta edeltävä sappitieproteesin asennus lisäsi kuitenkin myös leikkauksenjälkeisiä komplikaatioita niillä potilailla, joilla kuratiiviseksi aiottu leikkaus jäi palliatiiviseksi ohitukseksi (22). Mikäli tukoksen laukaisua tarvitaan syvän keltaisuuden tai sappitietulehduksen vuoksi, muovinen ERC-proteesi (eli muovistentti) on kustannustehokkain vaihtoehto. Yli 10 kertaa muovistenttiä kalliimpi päällystetty metalliverkkoproteesi (metalliverkkostentti) saattaa pysyä varmemmin auki ja sen käyttöä voidaan harkita tukkeutumisongelmaa epäiltäessä. Jos kasvain ei ole leikattavissa, metalliverkkostentit turvaavat sapen virtauksen pitemmäksi aikaa kuin muovistentit, ja niitä käytettäessä vältytään todennäköisemmin toistuvilta toimenpiteiltä (23). Tiukkaa ahtaumakohtaa voidaan ennen proteesin asennusta laajentaa sappitielaajentimella tai sappitiepallolla. Poistettavissa oleva eli päällystetty metalliverkkostentti tulee valita, jos on mahdollista että kasvaimen poistoon kuitenkin pyritään myöhemmin esimerkiksi onkologisen hoidon jälkeen, tai kun oletettavissa oleva elinaika on yli 12 kuukautta. Päällystetty metalliverkkostentti voi olla paikoillaan jopa kk, jonka jälkeen se tulee vaihtaa (24). Kun oletettavissa oleva elinaika on alle 12 kuukautta, voidaan käyttää myös päällystämätöntä metalliverkkostenttiä, jota ei siis voida poistaa tai vaihtaa (25). Iäkkäille potilaille, joilla on levinnyt syöpätauti, voidaan metalliverkkostenttien sijaan käyttää myös muovistenttejä (25). Sappitiehyen proteesi on suositeltavaa asentaa ennen pohjukaissuolen auki pysymisen turvaamiseen mahdollisesti tarvittavaa pohjukaissuoliproteesia (27). Korkean sappitiekasvaimen (ns. Klatskinin kasvain) kohdalla pyritään turvaamaan sapen virtaus vähintään toisesta, mutta mahdollisuuksien mukaan molemmista pääsappitiehaaroista. Jos suunnitellaan kasvaimen leikkaushoitoa, on oleellista turvata sapen virtaus siitä maksan osasta, joka leikkauksessa säästetään. Kahta tai useampaa muoviproteesia asetettaessa viedään kaikki ohjainvaijerit ensin paikoilleen tukoksen ohi, ja tämän jälkeen näiden avulla muovistentit (24). Myös päällystämättömien metalliverkkostenttien käyttö on mahdollista, mikäli kirurgista hoitoa ei suunnitella (27,28). Päällystettyjä metalliverkkostenttejä ei suositella käytettäväksi maksanporttiin ulottuvien tukosten ohituksessa, koska ne voivat tukkia sapen virtauksen muista sappiteistä. Hyvänlaatuisten sappitieahtaumien hoito päällystetyllä metalliverkkostentillä Hyvänlaatuisten sappitieahtaumien taustalla voivat olla mm. krooninen haimatulehdus, leikkaukset (mm. maksansiirto, sappirakon poisto), muut hoitotoimenpiteet (mm. sädehoito) ja autoimmuunisairaudet. Päällystetyt metalliverkkostentit ovat kalleudestaan huolimatta mullistamassa hyvänlaatuisten sappitieahtaumien hoitokäytännöt ja saattavat olla kilpailukykyisiä myös kustannuksiltaan, kun huomioidaan muovistenttien käyttöön liittyvät lukuisat stenttien vaihdot toistuvine endoskopioineen. Julkaistuissa potilassarjoissa tulokset ovat olleet lupaavia niin toimenpiteen jälkeisten komplikaatioiden kuin ahtaumien paranemisenkin suhteen. Päällystetyn metalliverkkostentin etuja muovistenttiin verrattuna ovat mm. laaja sisäläpimitta, hyvä aukipysyvyys ja toistuvien tähystystoimenpiteiden välttäminen (29,30,31). Toistaiseksi ei kuitenkaan ole julkaistu satunnaistettuja prospektiivisia töitä, joissa verrattaisiin välittömiä komplikaatioita ja striktuuroiden paranemisia näillä kahdella hoito muodolla. Yleisten suositusten puuttuessa kliinikon tuleekin käyttää tapauskohtaista harkintaa arvioidessaan, hyötyisikö potilas päällystetystä metalliverkkostentistä muovistentin/ -stenttien sijaan (kuva 2). Sappitiehyiden tähystys Maksanulkoisten sappiteiden endoskooppinen tutkiminen on kokemassa murroksen uudentyyppisten sappitietähystimien eli kolangioskooppien myötä. Aiempaan tekniikkaan (nk. mother-baby -tähystin) verrattuna yhden käyttäjän ohjaama, duodenoskoopin toimenpidekana- 3399
4 katsaus Kuva 2. Hyvänlaatuisen sappitieahtauman hoito päällystetyllä metalliverkkostentillä. 65-vuotiaalla naisella todettiin sappirakkotulehduksen vuoksi tehdyn sappirakon poistoleikkauksen jälkeen keltaisuus ja voimakas maksa-arvojen nousu. Magneettitutkimuksessa heräsi epäily sapenjohtimen ahtaumasta. Sappitiehyet olivat olleet normaalit ennen leikkausta tehdyssä ultraäänitutkimuksessa. A) ERCP-tutkimuksessa todettiin noin 1 cm maksan hilustason alapuolelta alkava, noin 1,5 cm:n pituinen tiukka ahtauma, jonka läpi ohjainvaijeri saatiin vietyä. Harjasolunäytteissä todettiin ainoastaan tulehdusta. Löydökset sopivat leikkausvaurion aiheuttamaan ahtaumaan. B) Ahtauma laajennettiin varovasti ja stentattiin päällystetyllä metalliverkkostentillä, joka laukaisi tukoksen hyvin. C) Päällystetyn metalliverkkostentin asettamisessa kiinnitettiin huomiota siihen, että stentin yläreuna jää juuri striktuuran yläpuolelle, mutta hilustason alapuolelle siten, että se ei tuki maksansisäisiä sappitiehaaroja. Maksa-arvot normalistuivat nopeasti toimenpiteen jälkeen. Stentti voidaan poistaa 6 kk:n hoidon jälkeen. A B C 29 Katsinelos P, Kountouras J, Germanidis G ym. Sequential or simultaneous placement of self-expandable metallic stents for palliation of malignant biliary and duodenal obstruction due to unresectable pancreatic head carcinoma. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010;20: Raju RP, Jaganmohan SR, Ross WA ym. Optimum palliation of inoperable hilar cholangiocarcinoma: comparative assessment of the efficacy of plastic and selfexpanding metal stents. Dig Dis Sci 2011;56: Mukai T, Yasuda I, Nakashima M ym. Metallic stents are more efficacious than plastic stents in unresectable malignant hilar biliary strictures: a randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;DOI: /s Bakhru, Kahaleh. Expandable Metal Stents for Benign Biliary Disease. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011;21: Perri V. Plastic Biliary Stents for Benign Biliary Diseases. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011;21: van kautta sappiteihin vietävä kolangioskooppi (SpyGlass, Boston Scientific) mahdollistaa helpommin sappiteiden tarkastelemisen ja toimenpiteiden tekemisen näkökontrollissa. Erityisesti epäselvissä sappitieahtaumissa diagnostiikkaan saadaan arvokasta apua kolangioskoopin kautta näkökontrollissa otettavilla kudosnäytteillä. Menetelmän on julkaistuissa potilassarjoissa todettu muuttavan hoitopäätöstä peräti 60 %:lla potilaista, kun kolangioskoopin biopsiapihdillä otetuista kudosnäytteistä tehdyn histopatologisen analyysin vertailukohtana ovat olleet normaalit, harjalla otetut irtosolunäytteet (35 41). Koska sappitieahtaumien kohdalla kyse on merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta aiheuttavasta leikkaushoidosta (esim. haiman pään ja pohjukaissuolen poisto), lisäapu diagnostiikkaan on erittäin tervetullutta (kuva 3). Kolangioskoopin avulla on myös mahdollista poistaa näkökontrollissa sellaisia kiviä, joiden endoskooppinen poisto sappiteistä olisi muutoin haastavaa (kuva 3). Kivet voidaan ensin hajottaa elektrohydraulisella (EHL) menetelmällä ja tämän jälkeen poistaa sappitiepallon tai sappi kivikorin avulla. Kolangioskooppi mahdollistaa myös ohjainvaijerin ohjaamisen näkökontrollissa esim. haluttuun maksansisäiseen sappitiehyeeseen, jolloin tarkempi näytteenotto tai kohdennettu tukoksen laukaisu mahdollistuu. Laajoja vertailevia sarjoja kolangioskoopin käytöstä ei toistaiseksi ole julkaistu. Suomessa kolangioskooppi on otettu ensimmäisenä käyttöön Tampereen Yliopistollisessa sairaalassa vuoden 2012 alusta, ja kokemukset niin sappitieahtaumien diagnostiikassa kuin sappitiekivien hoidossakin ovat olleet lupaavia. Lopuksi ERCP-toimenpidettä tekevien lääkäreiden tulee päivittää tietojaan ja taitojaan toimenpiteen tekniikoiden ja mahdollisuuksien kehittyessä. ERCP-toimenpiteen jälkeistä haimatulehdusta voidaan ehkäistä merkittävästi minimoimalla haimaan ruiskutettavan varjoaineen määrä ja käyttämällä ohjainvaijerikanylaatiota. Vaikeassa 3400
5 tieteessä 34 van Boeckel PGA. Plastic or metal stents for benign extrahepatic biliary strictures: a systematic review. BMC Gastroenterology 2009;9: Baron TH. Covered self-expandable metal stents for benign biliary tract diseases Current Opinion in Gastroenterology 2011;27: Chen YK, Parsi MA, Binmoeller KF ym. Single-operator cholangioscopy in patients requiring evaluation of bile duct disease or therapy of biliary stones (with videos). Gastrointest Endosc 2011;74: Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator peroral cholangiopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study (with video). Gastrointest Endosc 2007;65: Fishman DS, Tarnasky PR, Patel SN, Raijman I. Management of pancreaticobiliary disease using a new intra-ductal endoscope: the Texas experience. World J Gastroenterol. 2009;15: Ramchandani M, Reddy DN, Gupta R ym. Role of single-operator peroral cholangioscopy in the diagnosis of indeterminate biliary lesions: a single-center, prospective study. Gastrointest Endosc 2011;74: Draganov PV, Lin T, Chauhan S, Wagh MS, Hou W, Forsmark CE. Prospective evaluation of the clinical utility of ERCP-guided cholangiopancreatoscopy with a new direct visualization system. Gastrointest Endosc 2011;73: Siddiqui AA, Mehendiratta V, Jackson W, Loren DE, Kowalski TE, Eloubeidi MA. Identification of cholangiocarcinoma by using the spyglass spyscope system for peroral cholangioscopy and biopsy collection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10: Kuva vuotiaalla naisella epäiltiin A) tietokonekuvauksen ja B) magneettitutkimuksen perusteella vasemmanpuoleisen maksansäisen pääsappitiehaaran ahtaumaa tai kasvainta. C) Endoskooppisessa kolangiografiassa ahtauman syy ei selvinnyt. Mikään kanyyli tai sappitiepallo ei mahtunut ohjainvaijeria pitkin ahtaumasta ohi. D) SpyGlasskolangioskooppitutkimus paljasti läpimitaltaan 3 cm:n kokoisen sappitiekiven vasemmanpuolesessa maksansisäisessä sappitiehaarassa. Kivi murskattiin näkökontrollissa kolangioskoopin kautta vietävän EHL-laitteen (elektrohydraulinen litotripsia) avulla, jonka jälkeen palaset saatiin nuohottua pois sappitiepallolla. Tämän jälkeen maksansisäiset sappitiet olivat SpyGlasskolangioskoopilla tarkastellen puhtaat, eikä epäilyä ahtaumasta tai kasvaimesta enää ollut. A C B D sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): EVO-raha Pirkanmaan sairaanhoitopiiristä. English summary > in english What s new in ERCP? kanylaatiossa käytettävien tekniikoiden hallitseminen on tärkeää. Leikattavien haimakasvainten kohdalla sappitiehyen stenttaukseen tulee suhtautua kriittisesti. Hyvänlaatuisten sappitieahtaumien hoito on helpottumassa päällystettyjen, itselaajenevien, toistettujen endoskopioiden tarvetta vähentävien metalli- verkkostenttien kehittämisen myötä, joskin tällä alueella satunnaistetut, prospektiiviset tutkimukset edelleen puuttuvat. Sappitietähysti mien kehittyminen puolestaan on tuonut uudet mahdollisuudet näkö kontrollissa sappiteistä tapahtuvaan kudosnäytteiden ottoon ja kivenmurskaukseen. n 3401
6 english summary Johanna Laukkarinen docent, specialist Tampere University Hospital, Department of Gastroenterology and Alimentary Tract Surgery, Language checked by Virginia Mattila, Tampereen Yliopisto. What s new in ERCP? Physicians performing ERCP (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) should keep up to date on novel techniques and options. Prevention of post-ercp pancreatitis by minimalizing the use of contrast media and using wire-guided cannulation instead is crucial. With challenging cannulation one should be aware of alternative cannulation techniques. The need for pre-operative stenting of malignant strictures should be considered case by case, and avoided whenever possible. The world of stenting of benign strictures is rapidly changing due to self-expandable, covered metallic biliary stents, even though randomized prospective trials are still warranted. Development of single-operator cholangioscopes has improved the diagnostics of indeterminate biliary strictures, likewise the treatment of refractory biliary stones. 3401a
Sappitietukoksen mini-invasiivinen hoito
Katsaus tieteessä Juha Grönroos professori, ylilääkäri TYKS, vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka juha.gronroos@tyks.fi Arto Saarela LT, kirurgian apulaisylilääkäri OYS, operatiivinen tulosalue Sappitietukoksen
LisätiedotEndoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian uudet tekniikat
Endoskopia Leena Kylänpää ja Jorma Halttunen Endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian uudet tekniikat Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) on jo 40 vuotta vanha toimenpide.
LisätiedotKroonisen haimatulehduksen komplikaatioiden endoskooppinen hoito
Endoskopia Leena Kylänpää, Marianne Udd ja Jorma Halttunen Kroonisen haimatulehduksen komplikaatioiden endoskooppinen hoito Krooninen pankreatiitti on haimaa arpeuttava tauti, joka kehittyy akuuttien haimatulehdusten
LisätiedotPaksunsuolen stenttihoito siltahoito ja palliaatio
Paksunsuolen stenttihoito siltahoito ja palliaatio Heikki Huhtinen, LT TYKS, vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka Gastroenterologiayhdistyksen syyskokous 20.9.2013, Kuopio Sidonnaisuudet Tutkimusrahoitusta
LisätiedotEndoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatikografia (ERCP)
HOITOSUOSITUS Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n asettama hoitosuositusryhmä Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatikografia (ERCP) DUODECIM 1999; 115 (11): 1261 7 Käypä Hoito -suositusten taustalla
LisätiedotRuoansulatuskanavan palliatiivinen kirurgia
TEEMA: PALLIATIIVINEN HOITO Juha Saarnio, Heikki Huhtinen ja Juha Grönroos 418 Palliatiivisella kirurgialla viitataan parantumattomasti syöpäsairaan oireita lievittäviin ja usein myös elämänlaatua parantaviin
LisätiedotSappi- ja haimateiden tähystystoimenpiteet
Alkuperäistutkimus JUHANI SAND, JUHA UUSIMÄKI, SARI RÄTY, TUULA TYRVÄINEN JA ISTO NORDBACK Sappi- ja haimateiden tähystystoimenpiteet onnistuvat myös polikliinisesti Sappitiehytkivien poisto sekä sappi-
LisätiedotVoiko endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian aiheuttamia haimatulehduksia välttää?
Antti Siiki ja Johanna Laukkarinen Voiko endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian aiheuttamia haimatulehduksia välttää? Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) on ensisijainen
LisätiedotSappikivitaudin hoito sappikivien aiheuttamassa akuutissa haimatulehduksessa
Katsaus Panu Mentula, Esko Kemppainen ja Pauli Puolakkainen Sappikivitaudin hoito sappikivien aiheuttamassa akuutissa haimatulehduksessa Sappikivet ovat toiseksi yleisin akuutin haimatulehduksen aiheuttaja
LisätiedotKatsaus tieteessä. myös osittain päällystettyjä ja kaksikerroksisia stenttejä, joilla pyritään välttämään stentin tukkeutuminen
Katsaus tieteessä Ilona Keränen LT, erikoislääkäri ilona.keranen@hus.fi Anna Lepistö dosentti, osastonylilääkäri Leena Kylänpää dosentti, osastonylilääkäri HYKS Vatsakeskus, vatsaelinkirurgia ja endoskopia
LisätiedotItsestään laajenevien metallisten verkkoputkien
Endoskopia Paulina Salminen ja Heikki Huhtinen Maha-suolikanavan stentit Metallisten verkkoputkien eli stenttien käyttö ruoansulatuskanavassa on viime vuosien aikana yleistynyt merkittävästi ja stenttihoidon
LisätiedotBenchmarking Controlled Trial - a novel concept covering all observational effectiveness studies
Benchmarking Controlled Trial - a novel concept covering all observational effectiveness studies Antti Malmivaara, MD, PhD, Chief Physician Centre for Health and Social Economics National Institute for
LisätiedotA kuutti pankreatiitti (AP) on yleinen
Pauli Puolakkainen ja Leena Kylänpää Akuutti pankreatiitti on yleinen sairaus. Yleisimmät etiologiset tekijät ovat haitallinen alkoholinkäyttö ja sappikivitauti. Se saattaa myös syntyä monen eri tekijän
LisätiedotSappirakon ja sappiteiden syövän kuvantamisdiagnostiikka. Heljä Oikarinen
Katsaus Sappirakon ja sappiteiden syövän kuvantamisdiagnostiikka Heljä Oikarinen Sappirakon tai sappiteiden syöpä pitäisi löytää jo varhaisvaiheessa. Yleensä helposti saatava kaikukuvaus on hyvä alkuvaiheen
LisätiedotAppendisiitin diagnostiikka
Appendisiitti score Panu Mentula LT, gastrokirurgi HYKS Appendisiitin diagnostiikka Anamneesi Kliiniset löydökset Laboratoriokokeet Ł Epätarkka diagnoosi, paljon turhia leikkauksia 1 Insidenssi ja diagnostinen
LisätiedotIäkkään elektiivinen kirurgia - miten arvioidaan kuka hyötyy? Petri Virolainen TYKS-TULES
Iäkkään elektiivinen kirurgia - miten arvioidaan kuka hyötyy? Petri Virolainen TYKS- Milloin potilas tulisi leikata? Potilas tulisi leikata silloin kun hänelle on leikkauksesta enemmän hyötyä kuin haittaa
LisätiedotONKO ERCP TURVALLINEN PÄIVÄKIRURGISESTI SUORITETTUNA?
ONKO ERCP TURVALLINEN PÄIVÄKIRURGISESTI SUORITETTUNA? Mäkelä, Katariina Syventävien opintojen tutkielma Gastroenterologinen kirurgia Oulun yliopisto 05/2017 Ohjaajat: Palm Jukka, Mäkelä Jyrki OULUN YLIOPISTO
LisätiedotSuoliston alueen interventioradiologiaa
Suoliston alueen interventioradiologiaa Erkki Kaukanen, radiologi, KYS rtg Toimenpideradiologia = endovasculaariset tekniikat akuutti ja krooninen suoliston iskemia visceraalialueen aneurysmat suoliston
LisätiedotLiikunnan vaikuttavuus ja kuntoutus
Liikunnan vaikuttavuus ja kuntoutus Urho Kujala Liikuntalääketieteen erikoislääkäri Liikuntalääketieteen professori Terveystieteiden yksikkö, Liikuntatieteellinen tiedekunta Jyväskylän yliopisto urho.m.kujala@jyu.fi
LisätiedotSappikivitaudin hoito
Sappikivitaudin hoito Lähde: Jørgensen, T. Behandling af patienter med galdesten. En medicinsk teknologivurdering. DIKE (Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi) / Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering.
LisätiedotTekonivelinfektion riskitekijät. Teija Puhto Sis. ja inf. el Infektioiden torjuntayksikkö Operatiivinen tulosalue, OYS
Tekonivelinfektion riskitekijät Teija Puhto Sis. ja inf. el Infektioiden torjuntayksikkö Operatiivinen tulosalue, OYS Yleistä Infektion kehittymiseen vaikuttavat monet eri tekijät Riskiin vaikuttaa potilas-,
LisätiedotAppendisiitti lääke vai leikkaus? APPAC-tutkimus
Appendisiitti lääke vai leikkaus? APPAC-tutkimus 19.9.2013 SGY syyskokous, Kuopio Dos Paulina Salminen TYKS, Vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka Fitz RH. Perforating Inflammation of the Vermiform
LisätiedotFysioterapian vaiku0avauus
Fysioterapian vaiku0avauus Tomi Mikkola! HYKS, NaiS!! Sidonnaisuudet Luento-/konsultaatiopalkkiot:!!Abbot, Astellas Pharma, Boston Scientific, Contura! Käypä Hoito työryhmän jäsen (2011)! Virtsankarkailu
LisätiedotKohdunpoiston komplikaatiot ja niiden riskitekijät. Tea Brummer ol Porvoon sairaala 14.10.2011 GKS
Kohdunpoiston komplikaatiot ja niiden riskitekijät Tea Brummer ol Porvoon sairaala 14.10.2011 GKS Sisältö / Kohdunpoiston Komplikaatiot Insidenssi ja kehitys Suomessa Vaikuttavat tekijät: Gynekologisen
LisätiedotEntry-tekniikat GKS 23.9.2010
Entry-tekniikat Päivi Härkki GKS 23.9.2010 Laparoskopia Vakavien komplikaatioiden riski laparoskopioissa 0.3% 50% laparoskopian vakavista komplikaatioista johtuu sokkona tehtävästä alkuvaiheesta/entrystä
LisätiedotTavoitteet. Etiologia ja anatomia Oireet Leikkausindikaatiot Leikkausmenetelmät Komplikaatiot Take Home Message Video. Eila Heiskanen 13.10.
Tavoitteet Etiologia ja anatomia Oireet Leikkausindikaatiot Leikkausmenetelmät Komplikaatiot Take Home Message Video 1 Anatomiaa Caspar Bartholin nuorempi löysi v. 1677 (Tanska) Bartholinin rauhanen on
LisätiedotKaikuendoskopian kliininen käyttö
Endoskopia Jari Koskenpato ja Martti Färkkilä Kaikuendoskopia mahdollistaa normaalin gastroskopian tai duodenoskopian ohella maha-suolikanavan seinämän ja sen viereisten rakenteiden tarkastelun ultraäänitekniikalla.
LisätiedotLäpimurto ms-taudin hoidossa?
Läpimurto ms-taudin hoidossa? Läpimurto ms-taudin hoidossa? Kansainvälisen tutkijaryhmän kliiniset kokeet uudella lääkkeellä antoivat lupaavia tuloksia sekä aaltoilevan- että ensisijaisesti etenevän ms-taudin
LisätiedotKANSALLINEN REUMAREKISTERI (ROB-FIN)
KANSALLINEN REUMAREKISTERI (ROB-FIN) Prospektiivinen kohorttitutkimus tulehduksellisia reumasairauksia sairastavista potilaista Suomen reumatologisen yhdistyksen (SRY) vuonna 1999 perustama Tiedonkeruu
LisätiedotOnko eteisvärinä elintapasairaus? Suomen Verenpaineyhdistyksen syysristeily 2015 Päivi Korhonen
Onko eteisvärinä elintapasairaus? Suomen Verenpaineyhdistyksen syysristeily 2015 Päivi Korhonen Men Women NEJM 1997; 337:1360-69 Two new epidemics of cardiovascular disease are emerging: heart failure
LisätiedotPULLO PÄIVÄSSÄ RIITTÄÄ. Tee tilaa. kolesterolia alentavalle täydennykselle potilaittesi ruokavalioon
PULLO PÄIVÄSSÄ RIITTÄÄ Tee tilaa kolesterolia alentavalle täydennykselle potilaittesi ruokavalioon Lähteet 1. Catapano et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis 2016;
LisätiedotMikä puuttuu. potilaasi kolesterolia alentavasta ruokavaliosta?
Mikä puuttuu potilaasi kolesterolia alentavasta ruokavaliosta? Alentaa 1-4 kolesterolia todistetun tehokkaasti Terveysvaikutteiset elintarvikkeet, joihin on lisätty kasvistanolia*, tarjoavat tehokkaan
LisätiedotSaako paksunsuolen syöpää leikata laparoskooppisesti?
Gastroenterologiayhdistyksen syyskokous Kuopio 19. 20.9.2013 Saako paksunsuolen syöpää leikata laparoskooppisesti? el Saija Vuolio, Lapin Keskussairaala Historiaa Saksalainen Georg Kelling teki ensimmäisen
LisätiedotSappirakko ja sappitiet
SAPPITEIDEN KASVAIMET POTILASOHJE 1 Sinulla on todettu kasvain (tuumori) sappiteissä. Sappiteiden kasvaimista puhuttaessa tarkoitetaan sappirakossa, isoissa sappiteissä tai pienemmissä sappitiehyissä esiintyviä
LisätiedotHaimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta. Esko Kemppainen, Ylilääkäri Vatsaelinkirurgian klinikka HYKS-sairaanhoitoalue
Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri Vatsaelinkirurgian klinikka HYKS-sairaanhoitoalue Akuutin haimatulehduksen insidenssi kovin vaihteleva maailmanlaajuisesti
LisätiedotSappikivitauti vatsaoireiden syy vai sattumalöydös?
Tieteessä katsaus Jukka Harju LT, erikoislääkäri HYKS Vatsakeskus jukka.harju@hus.fi Sappikivitauti vatsaoireiden syy vai sattumalöydös? Sappikiviä esiintyy 10 15 %:lla väestöstä, mutta korkeintaan viidesosalle
LisätiedotResults on the new polydrug use questions in the Finnish TDI data
Results on the new polydrug use questions in the Finnish TDI data Multi-drug use, polydrug use and problematic polydrug use Martta Forsell, Finnish Focal Point 28/09/2015 Martta Forsell 1 28/09/2015 Esityksen
LisätiedotLeikkausalueen infektioiden ehkäisy, WHO:n ohjeiden soveltaminen
Leikkausalueen infektioiden ehkäisy, WHO:n ohjeiden soveltaminen INTO-päivät, 6.11.2018 Dipoli Kaisa Huotari LT, Infektiolääkäri HUS, Tulehduskeskus, Peijaksen sairaala Tässä esityksessä jätän vähemmälle
Lisätiedot23.9.2010 GKS 2010 Reita Nyberg
Laparoskopia raskauden aikana el Reita Nyberg Naistentautien ja synnytysten vastuualue, TAYS Taustaa 1 odottaja / 500-635 tarvitsee vatsan alueen kirurgiaa muusta kuin obstetrisesta syystä appendisiitti,
LisätiedotLaparoskooppinen kohdunpoisto
Gynekologinen peruskirurgia tänään Laparoskooppinen kohdunpoisto GKS 19.9.2014 Marjaleena Setälä PHKS marjaleena.setala@phsotey.fi Sidonnaisuudet Ylilääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala, Lahti Laparoskooppisen
LisätiedotBakteerimeningiitti tänään. Tuomas Nieminen 23.9.2015
Bakteerimeningiitti tänään Tuomas Nieminen 23.9.2015 Meningiitti Lukinkalvon, pehmytkalvon (pia mater) ja selkäydinnesteen inflammaatio/infektio; likvorissa valkosolujen ylimäärä Tulehdus leviää subaraknoidaalisessa
LisätiedotSappiteiden tilan selvittäminen radiologisin
Katsaus Eija Pääkkö, Heljä Oikarinen ja Ilkka Suramo on luotettavaksi, nopeaksi ja riskittömäksi osoittautunut uusi sappiteiden kuvantamismenetelmä. Sen avulla voidaan tutkia sappitietukoksen syitä, sappitiekiviä,
LisätiedotCapacity Utilization
Capacity Utilization Tim Schöneberg 28th November Agenda Introduction Fixed and variable input ressources Technical capacity utilization Price based capacity utilization measure Long run and short run
LisätiedotHAIMAN DUKTAALISEN ADENOKARSINOOMAN ENNUSTE SUOMESSA: ERI HOITOMUOTOJEN JAKAUMA
HAIMAN DUKTAALISEN ADENOKARSINOOMAN ENNUSTE SUOMESSA: ERI HOITOMUOTOJEN JAKAUMA Heini Hölsä Syventävien opintojen kirjallinen työ Tampereen yliopisto Lääketieteen yksikkö Maaliskuu 2016 Tampereen yliopisto
LisätiedotRaskausdiabetes. GDM Gravidassa Tammikuun kihlaus Kati Kuhmonen
Raskausdiabetes Tammikuun kihlaus GDM Gravidassa 2017 302 potilaalla dg O24.4 Potilaita GDM-kirjalla 164 Sokerisoittoja 618 Ohjauskäyntejä 137 Lääkehoitoisia potilaita 66 Metformiini 41 potilaalle fi insuliini
LisätiedotOther approaches to restrict multipliers
Other approaches to restrict multipliers Heikki Tikanmäki Optimointiopin seminaari 10.10.2007 Contents Short revision (6.2) Another Assurance Region Model (6.3) Cone-Ratio Method (6.4) An Application of
LisätiedotLaparoskooppinen kirurgia lastenkirurgin näkökulma. Antti Koivusalo Lastenklinikka HUS, Helsinki
Laparoskooppinen kirurgia lastenkirurgin näkökulma Antti Koivusalo Lastenklinikka HUS, Helsinki Lasten ja aikuisten laparoskopian ja torakoskopian eroja Vatsaontelon / rintaontelon pieni tilavuus pienet
LisätiedotKliininen päättely. Thomsonin mallin mukaisen yhteistyön näkyminen fysioterapiatilanteessa
Kliininen päättely Thomsonin mallin mukaisen yhteistyön näkyminen fysioterapiatilanteessa FTES017, Syksy 2015 Kata Isotalo, Hanna Valkeinen, Ilkka Raatikainen Thomsonin ym. (2014) malli 25.10.15 FTES017_KI_HV_IR
Lisätiedotlääketieteen koulutuksessa nykytila ja haasteet
Saattohoidon opetus lääketieteen koulutuksessa nykytila ja haasteet Leila Niemi-Murola dosentti, kliininen opettaja Anestesiologian ja tehohoidon klinikka HY/HYKS Esityksen sisältö Työelämässä olevat,
Lisätiedot3 9-VUOTIAIDEN LASTEN SUORIUTUMINEN BOSTONIN NIMENTÄTESTISTÄ
Puhe ja kieli, 27:4, 141 147 (2007) 3 9-VUOTIAIDEN LASTEN SUORIUTUMINEN BOSTONIN NIMENTÄTESTISTÄ Soile Loukusa, Oulun yliopisto, suomen kielen, informaatiotutkimuksen ja logopedian laitos & University
LisätiedotCOPYRIGHT MARTINE VORNANEN. Tämän materiaalin julkinen esittäminen ilman tekijän lupaa on kielletty!
COPYRIGHT MARTINE VORNANEN Tämän materiaalin julkinen esittäminen ilman tekijän lupaa on kielletty! PAPILLAN JA ULKOISTEN SAPPITEIDEN KASVAIMET MARTINE VORNANEN PSHP LABORATORIOKESKUS ULKOISTEN SAPPITEIDEN
LisätiedotSappirakon laparoskooppinen poisto kirurgikoulutuksessa
Alkuperäistutkimus Hannu Paajanen, Anu Turunen, Satu Suuronen ja Seppo Ojala Sappirakon laparoskooppinen poisto kirurgikoulutuksessa Mikkelin keskussairaalassa vuosina 1995 2004 tehtiin 1 133 laparoskooppista
LisätiedotNeuroendokriinisten syöpien lääkehoito
Page 1 of 5 JULKAISTU NUMEROSSA 3/2015 TEEMAT Neuroendokriinisten syöpien lääkehoito Maija Tarkkanen / Kirjoitettu 16.6.2015 / Julkaistu 13.11.2015 Neuroendokriinisten (NE) syöpien ilmaantuvuus lisääntyy,
LisätiedotHMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism
HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism Final SmPC and PL wording agreed by PhVWP December 2011 SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS New Class Warnings
LisätiedotOn instrument costs in decentralized macroeconomic decision making (Helsingin Kauppakorkeakoulun julkaisuja ; D-31)
On instrument costs in decentralized macroeconomic decision making (Helsingin Kauppakorkeakoulun julkaisuja ; D-31) Juha Kahkonen Click here if your download doesn"t start automatically On instrument costs
LisätiedotPoikkeavat tapahtumat sädehoidossa
Poikkeavat tapahtumat sädehoidossa 11.6.2016 5.6.2017 Sädehoitofyysikoiden 34. neuvottelupäivät, Säätytalo 8. 9.6.2017 Tarkastaja Sampsa Kaijaluoto Tapaus 1, Poikkeama jalan palliatiivisessa kipusädehoidossa
LisätiedotMilloin dacryocystorhinostomia?
Milloin dacryocystorhinostomia? Juha Seppä OYL, korva-, nenä- ja kurkkutautiopin dosentti Osaamiskeskusjohtaja, aistinelinsairaudet, Kuopion Yliopistollinen Saitraala Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia
LisätiedotCOPYRIGHT Tuula Kiviluoto. Tämän materiaalin julkinen esittäminen ilman tekijän lupaa on kielletty!
COPYRIGHT Tuula Kiviluoto Tämän materiaalin julkinen esittäminen ilman tekijän lupaa on kielletty! Milloin, miten ja missä haimasyöpä kannattaa leikata? Tuula Kiviluoto Meilahti / Kirurgian klinikka Haiman
LisätiedotKokemuksia eettisen tapauskeskustelun käytöstä Tampereella
Kokemuksia eettisen tapauskeskustelun käytöstä Tampereella 28.3.2019 Tanja Saarela perinnöllisyyslääketieteen el vs. yl Tays perinnöllisyyspoliklinikka Miksi MCD? Terveydenhuollossa työntekijöillä on paljon
LisätiedotE-vitamiini saattaa lisätä ja vähentää kuolemia
E-vitamiini saattaa lisätä ja vähentää kuolemia Harri Hemilä Duodecim-lehti Kommentti / Keskustelua Sanoja 386 Tarjottu Duodecim lehteen julkaistavaksi 24.10.2013 Hylätty 29.10.2013 Julkaistu mielipiteenä
LisätiedotLEIKKAUKSENJÄLKEISTEN KOMPLIKAATIOIDEN ESIINTYVYYS KÄYTETTÄESSÄ UUDENTYYPPISTÄ HAIMASAUMAA HAIMAN PÄÄN POISTOLEIKKAUKSESSA
LEIKKAUKSENJÄLKEISTEN KOMPLIKAATIOIDEN ESIINTYVYYS KÄYTETTÄESSÄ UUDENTYYPPISTÄ HAIMASAUMAA HAIMAN PÄÄN POISTOLEIKKAUKSESSA Vilma Jormanainen Syventävien opintojen kirjallinen työ Tampereen Yliopisto Lääketieteen
LisätiedotKeski-ikäisen miehen poikkeava haima- ja sappitielöydös
Kliinis-patologinen kokousselostus Matti Vauhkonen, Merja Raade, Veli-Pekka Lehto ja Martti Färkkilä Keski-ikäisen miehen poikkeava haima- ja sappitielöydös P otilas on 55-vuotias mies, jolla todettiin
LisätiedotKuvantaminen akuutissa ja kroonisessa pankreatiitissa. Eila Lantto HUS-Kuvantaminen
Kuvantaminen akuutissa ja kroonisessa pankreatiitissa Eila Lantto HUS-Kuvantaminen Roche Oy (koulutusmatka, luentopalkkio) Kuvantamisen rooli diagnostiikassa ja seurannassa (EUS, ERCP ei käsitellä) Kuvantamismenetelmän
LisätiedotPRIMARY HPV TESTING IN ORGANIZED CERVICAL CANCER SCREENING
PRIMARY HPV TESTING IN ORGANIZED CERVICAL CANCER SCREENING Veijalainen O, Kares S, Kujala P, Vuento R, TirKkonen M, Kholová I, Osuala V, Mäenpää J University and University Hospital of Tampere, Finland,
LisätiedotOn instrument costs in decentralized macroeconomic decision making (Helsingin Kauppakorkeakoulun julkaisuja ; D-31)
On instrument costs in decentralized macroeconomic decision making (Helsingin Kauppakorkeakoulun julkaisuja ; D-31) Juha Kahkonen Click here if your download doesn"t start automatically On instrument costs
LisätiedotKohderyhmä: Lääketaloustieteen syventäviä opintoja suorittavat proviisoriopiskelijat. Koulutus soveltuu erityisesti eri alojen jatko-opiskelijoille.
26 11 2014/MB, SH TUTKIMUSTIEDON KRIITTINEN ARVIOINTI 2014 (590300) HELSINGIN YLIOPISTO Vastuuhenkilö: Professori Marja Blom, Farmasian tiedekunta, HY Vastuukoordinaattori: Yliopisto-opettaja, proviisori
LisätiedotSalasanan vaihto uuteen / How to change password
Salasanan vaihto uuteen / How to change password Sisällys Salasanakäytäntö / Password policy... 2 Salasanan vaihto verkkosivulla / Change password on website... 3 Salasanan vaihto matkapuhelimella / Change
LisätiedotRANTALA SARI: Sairaanhoitajan eettisten ohjeiden tunnettavuus ja niiden käyttö hoitotyön tukena sisätautien vuodeosastolla
TURUN YLIOPISTO Hoitotieteen laitos RANTALA SARI: Sairaanhoitajan eettisten ohjeiden tunnettavuus ja niiden käyttö hoitotyön tukena sisätautien vuodeosastolla Pro gradu -tutkielma, 34 sivua, 10 liitesivua
Lisätiedotdigitalisoituva HUS 8.12.2015 Visa Honkanen
digitalisoituva HUS 8.12.2015 1 Visa Honkanen terveydenhuollon digitalisaatio v mitä milloin kenelle emme tiedä 2 Visa Honkanen tieteellinen metodi v funtsi (plan) duunaa (do) tsekkaa (check) tuunaa (act)
LisätiedotMITÄ UUTTA BOTULIINIHOIDOISTA?
LAPSEN JA NUOREN HYVÄ KUNTOUTUS KUNTOOTUS KOHALLEEN KUOPIO 10.-11.9.2015 MITÄ UUTTA BOTULIINIHOIDOISTA? Heli Sätilä LT, Lastenneurologi Ylilääkäri Päijät-Hämeen ks Liiallinen syljeneritys: johdanto Esiintyy
LisätiedotResiduan diagnostiikka ja hoito. GKS 27.09.2012 Sari Silventoinen
Residuan diagnostiikka ja hoito GKS 27.09.2012 Sari Silventoinen Aiheita O Synnytyksen jälkeinen O Mitä jos istukasta puuttuu pala? O Keskeytyksen ja keskenmenon lääkkeellisen hoidon jälkeinen residua
LisätiedotAsiakaspalautteen merkitys laboratoriovirheiden paljastamisessa. Taustaa
Asiakaspalautteen merkitys laboratoriovirheiden paljastamisessa Paula Oja, TtT Laboratorio, Oulun yliopistollinen sairaala Potilasturvallisuustutkimuksen päivät 26. 27.1.2011 1 Taustaa Laboratorion tulee
LisätiedotKäypä hoito suositukset. Jorma Komulainen Lastenendokrinologian erikoislääkäri KH toimittaja
Käypä hoito suositukset Jorma Komulainen Lastenendokrinologian erikoislääkäri KH toimittaja 14.3.2005 Esityksen tavoitteet Kuvata näyttöön pohjautuvan lääketieteen ajattelutapaa Kertoa Käypä hoito hankkeesta
LisätiedotLEIKOPÄIKILYHKI. Gynekologisen Kirurgian Seuran koulutuspäivät 18.09.2014. Ulla Keränen LT, Kir.ylilääkäri, Oper.ty.johtaja HUS, Hyvinkää
LEIKOPÄIKILYHKI Gynekologisen Kirurgian Seuran koulutuspäivät 18.09.2014 Ulla Keränen LT, Kir.ylilääkäri, Oper.ty.johtaja HUS, Hyvinkää Ulla Keränen Sidonnaisuudet: HUS - Hyvinkää - Operatiivisen tulosyksikön
LisätiedotPotilaan ohjeistaminen ennen leikkausta Dinah Arifulla Sh, ETK, TtM hygieniahoitaja
Potilaan ohjeistaminen ennen leikkausta Dinah Arifulla Sh, ETK, TtM hygieniahoitaja Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisy Tavoitteena on lisätä potilaan omaa toimintaa (EU 2009, WHO 2009,WHO 2011) Infektioiden
LisätiedotCapacity utilization
Mat-2.4142 Seminar on optimization Capacity utilization 12.12.2007 Contents Summary of chapter 14 Related DEA-solver models Illustrative examples Measure of technical capacity utilization Price-based measure
LisätiedotNoona osana potilaan syövän hoitoa
Noona osana potilaan syövän hoitoa Noona lyhyesti Noona on mobiilipalvelu osaksi potilaan syövän hoitoa Noonan avulla Potilas osallistuu aktiivisesti hoitoonsa raportoimalla hoidon aikaisia haittoja. Hän
LisätiedotSeminoman hoito ja seuranta. S. Jyrkkiö
Seminoman hoito ja seuranta S. Jyrkkiö 17.4.2015 Kivessyöpä yleistyy Pohjoismaissa Seminoman ja non-seminoomien yleisyys Pohjoismaissa Kuolleisuus kivessyöpään Pohjoismaissa Kivessyöpä 5 v OSS Kivestuumoreiden
LisätiedotConstructive Alignment in Specialisation Studies in Industrial Pharmacy in Finland
Constructive Alignment in Specialisation Studies in Industrial Pharmacy in Finland Anne Mari Juppo, Nina Katajavuori University of Helsinki Faculty of Pharmacy 23.7.2012 1 Background Pedagogic research
LisätiedotKliininen arviointi ja tutkimus yrityksen kannalta maalaisjärki
1 Kliininen arviointi ja tutkimus yrityksen kannalta maalaisjärki Lääkinnällinen laite MDD Instrumentit, laitteistot, välineet, ohjelmistot, materiaalit tai muut tarvikkeet, joita käytetään joko yksinään
Lisätiedot1.Kirurginen antimikrobiprofylaksi Lapin keskussairaalassa
1.Kirurginen antimikrobiprofylaksi Lapin keskussairaalassa Profylaksin yleiset periaatteet: Aina tarpeellinen, kun on kyseessä 2. ja 3. puhtausluokan leikkaus, vrt. alla 1. puhtausluokan leikkaus, jos
LisätiedotSinun elämääsi varten.
Sinun elämääsi varten. Helppo. Luotettava. Huomaamaton. Helppo Luotettava Huomaamaton Accu-Chek Insight Experience what s possible. Accu-Chek Insight on täydellinen järjestelmä helpottamaan diabeetikon
LisätiedotAorttaläpän ahtauma. Tietoa sydämen anatomiasta sekä sairauden diagnosoinnista ja hoidosta
Aorttaläpän ahtauma Tietoa sydämen anatomiasta sekä sairauden diagnosoinnista ja hoidosta Potilaan kokemuksia aorttaläpän ahtaumasta En ikinä unohda sitä hetkeä, kun lähdin pois kardiologini vastaanotolta
LisätiedotNäytön jäljillä CINAHL-tietokannassa
BMF, Osaamisen ytimessä -kevätseminaari 13.4.2011 Maarit Putous, informaatikko Näytön jäljillä CINAHL-tietokannassa CINAHL Cumulative index to nursing and allied health literature 1981- viitteitä yli 3000
Lisätiedot1. SIT. The handler and dog stop with the dog sitting at heel. When the dog is sitting, the handler cues the dog to heel forward.
START START SIT 1. SIT. The handler and dog stop with the dog sitting at heel. When the dog is sitting, the handler cues the dog to heel forward. This is a static exercise. SIT STAND 2. SIT STAND. The
LisätiedotSEP vai TEP reisiluun kaulan murtumaan. Valtakunnalliset tekonivelpäivät el Elina Ekman
SEP vai TEP reisiluun kaulan murtumaan Valtakunnalliset tekonivelpäivät el Elina Ekman Sisältö Johdanto Reisiluun kaulan murtuma potilas Mitä RCT:t kertoo Rekisteri tilastoja Yhteenveto Johdanto Yleinen
LisätiedotSappiteiden sytologiaa Murikka-opisto 20.5.2011. Leena Krogerus HY ja HUSLAB
Sappiteiden sytologiaa Murikka-opisto 20.5.2011 Leena Krogerus HY ja HUSLAB Taustaa PSC-preneoplastinen tila nuorilla ihmisillä Hoito: Maksansiirto Muita neoplasialle altistavia tekijöitä Kongenitaaliset
LisätiedotEfficiency change over time
Efficiency change over time Heikki Tikanmäki Optimointiopin seminaari 14.11.2007 Contents Introduction (11.1) Window analysis (11.2) Example, application, analysis Malmquist index (11.3) Dealing with panel
LisätiedotKasvainsairauksien kirurginen hoito
Kasvainsairauksien kirurginen hoito Sari Mölsä Diplomate of European College of Veterinary Surgeons Pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri Eläintenhoitajaseminaari 2013 Eläinlääketieteellinen tiedekunta
LisätiedotJulkaisun laji Opinnäytetyö. Sivumäärä 43
OPINNÄYTETYÖN KUVAILULEHTI Tekijä(t) SUKUNIMI, Etunimi ISOVIITA, Ilari LEHTONEN, Joni PELTOKANGAS, Johanna Työn nimi Julkaisun laji Opinnäytetyö Sivumäärä 43 Luottamuksellisuus ( ) saakka Päivämäärä 12.08.2010
LisätiedotTärkeä lääketurvatiedote terveydenhuollon ammattilaisille. RAS-villityyppistatuksen (KRAS- ja NRAS-statuksen
Tärkeä lääketurvatiedote terveydenhuollon ammattilaisille. RAS-villityyppistatuksen (KRAS- ja NRAS-statuksen eksoneissa 2, 3 ja 4) varmistaminen on tärkeää ennen Erbitux (setuksimabi) -hoidon aloittamista
LisätiedotHysteroskopian komplikaatiot - ja niiden välttäminen. Riikka Aaltonen TYKS naistenklinikka GKS 2011
Hysteroskopian komplikaatiot - ja niiden välttäminen Riikka Aaltonen TYKS naistenklinikka GKS 2011 Hysteroskopiankomplikaatiot Anestesia Asento Itse toimenpide tai liitännäistoimenpide Hysteroskopiankomplikaatiot
LisätiedotMasennus ja mielialaongelmien ehkäisy Timo Partonen
Masennus ja mielialaongelmien ehkäisy Timo Partonen LT, psykiatrian dosentti, Helsingin yliopisto Ylilääkäri, yksikön päällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; Mielenterveys ja päihdepalvelut osasto;
LisätiedotIAP syyskokous 2008 Lasiseminaari
IAP syyskokous 2008 Lasiseminaari Tapaus 1 45 vuotias mies, ei aiempia sairauksia. Oikean kiveksen 3,5 cm läpimittainen tuumori. 14.11.2008 CD99 Inhibin Ki67 AE1/AE3 14.11.2008 Muita immunovärjäyksiä
LisätiedotSAPPITIEVAURIOT SAPPIKIRURGIAN YHTEYDESSÄ
SAPPITIEVAURIOT SAPPIKIRURGIAN YHTEYDESSÄ Santtu Hytönen Opinnäytetutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / kirurgia Toukokuu 2015 1
LisätiedotShandon Cytospin Collection Fluid Shandon Instant Eosin, Alcoholic Shandon Instant Eosin, Aqueous. Thermo ELECTRON CORPORATION
Shandon Cytospin Collection Fluid Shandon Instant Eosin, Alcoholic Shandon Instant Eosin, Aqueous Thermo ELECTRON CORPORATION Anatomical Pathology USA Clinical Diagnostics 171 Industry Drive Pittsburgh,
Lisätiedot16. Allocation Models
16. Allocation Models Juha Saloheimo 17.1.27 S steemianalsin Optimointiopin seminaari - Sks 27 Content Introduction Overall Efficienc with common prices and costs Cost Efficienc S steemianalsin Revenue
LisätiedotKROONINEN. 1.3.2012 Leena Kylänpää, Vatsaelinkirurgian dosentti HYKS Gastrokirurgian klinikka
KROONINEN HAIMATULEHDUS 1.3.2012 Leena Kylänpää, Vatsaelinkirurgian dosentti HYKS Gastrokirurgian klinikka Krooninen pankreatiitti esiintyvyys Suomessa 5-7 / 100 000 / vuosi Alkoholi aiheuttama yleisempi
LisätiedotMitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja
Mitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja Sidonnaisuudet Käypä hoito päätoimittaja, Duodecim Palveluvalikoimaneuvoston pysyvä asiantuntija,
LisätiedotMitä uutta sepsiksen biomarkkereista? Reetta Huttunen LT, infektiolääkäri, apulaisylilääkäri, TAYS Infektioyksikkö
Mitä uutta sepsiksen biomarkkereista? Reetta Huttunen LT, infektiolääkäri, apulaisylilääkäri, TAYS Infektioyksikkö Mitä kaikkea me vaadimme hyvältä sepsiksen biomarkkerilta? Ennustetta parantavan hoidon
Lisätiedot