HARTIARENGAS. Oulu ft, OMT-erik. Henna Hakomäki & Ulla Pentinlehto

Transkriptio

1 HARTIARENGAS Missä ja millainen kipu? - erotusdiagnostiikka (c-ranka, th-ranka, glenohumeraali-, AC-nivel, neuraalikudos) Mikä provosoi kivun? Mikä helpottaa? Traumatausta? Thorax-alueen (hartiarenkaan) kipu voi olla myös sisäelinperäinen. (thorax-kivuista 15-30% TULE-peräisiä) - MIKÄ ON KIVULIAS KUDOS / RAKENNE? (patoanatominen lähestymistapa) - MIKÄ ON KIPUA YLLÄPITÄVÄ MEKANISMI? (patomekaaninen lähestymistapa) Scapula toimii usean lihaksen ankkuripaikkana, joista osa sitoo lapaluun thoraksiin ja osa kontrolloi yläraajan asentoa. Clavicula toimii lähinnä tukena, pitäen yläraajan erossa vartalosta. Hartiarenkaan liikkeet ovat joko itsenäisiä tai yläraajan liikkeistä johtuvia; joka tapauksessa molemmat luut (lapa- ja solisluu) liikkuvat olkapään liikkeiden aikana. Sternoclaviculaarinivelen kautta yläraaja on kiinni vartalossa. SC-nivel on hyvin vahva ja tärkeä siirtäessä kuormituksia yläraajasta vartaloon. Lapaluun asento ja liikkeet ovat riippuvaisia siihen kiinnittyvien lihasten toiminnasta. Lihakset saavat aikaan useita erilaisia hartiarenkaan liikkeitä. Scapulan ja thoraksin väliset liikkeet mahdollistuvat fasciarakenteiden kautta, sillä fascia peittää lihaksia ja mahdollistaa lavan liukumisen rintakehällä.

2 Hartiarenkaan liikkeet ja liikkeitä aikaansaavat pääasialliset lihakset: Retraktio: lapaluun mediaalireuna lähestyy rankaa, fossa glenoidale osoittaa lähes suoraan lateraalisesti. Rhomboideus minor & major: pääasiallisesti lavan retraktoreita, osallistuvat myös hartiarenkaan sisäkiertoon. Tärkeitä lavan stabiloijia, muiden lihasryhmien ollessa aktiivisia Trapeziuksen keskiosa: retraktio, tärkeä lavan stabiloija Protraktio: lapaluu siirtyy eteenpäin (olkapäät edessä). Protraktioon saattaa liittyä myös lavan ulkokierto. Fossa glenoidale osoittaa enemmän anteriorisesti. Serratus anterior: Lavan protraktio, liittyy kaikkiin työntöliikkeisiin yms. Tärkeä scapulan stabiloija, pitää lapaluun kiinni rintakehällä kättä liikuteltaessa, kuormaa kannettaessa. Serratuksen toiminta vaikuttaa yläraajan liikkuvuuteen ja toimintoihin. Sen alaosat yhdessä trapeziuksen kanssa rotatoivat lapaa ulospäin. pectoralis minor: Vetää lapaluuta eteen ja alaspäin (esim. työntöliikkeet). Yläraajaan nojatessa se auttaa jakamaan kuormituksia vartalon ja yläraajan välillä. Auttaa lavan sisäkierrossa Elevaatio: hartiarengas nousee ylöspäin trapeziuksen yläosa : tärkeä lavan stabiloija, lavan kohotus (vastustaa painovoimaa vastaan). Ylä- ja alaosan yhteistyöllä lapaluu kiertyy ulospäin. Trapezius on tärkeä kaikissa yläraajan liikkeissä. levator scapulae: Trapeziuksen kanssa saa aikaan lapaluun elevaation ja retraktion, yhdessä molemmin puolin toimiessaan saavat aikaan niskan extension ja toispuoleisesti toimiessa niskan lateraaliflexion. Levator auttaa stabiloimaan scapulaa. Depressio: hartiarengas laskee alaspäin trapeziuksen alaosa: Alaosa vetää lapaluuta alaspäin Ulkokierto (lateral/forward rotation): monimutkaisten liikkeiden sarja, jossa lapaluun alakulma siirtyy lateraalisesti rintakehällä, solisluun noustessa ylöspäin. Seurauksena fossa glenoidale osoittaa ylöspäin trapezius ja serratus anterior: (ks. yo.) Sisäkierto (medial /backward rotation): scapula palaa lepoasentoon / anatomiseen perusasentoon. Sisäkierrossa lavan alakulma siirtyy rankaa kohti Rhomboideus minor & major, pectoralis minor ja levator scapulae (ks. yo.) Hartiarenkaan liikkeet lisäävät olkanivelen liikelaajuutta muuttamalla fossa glenoidalen asentoa. Clavicula toimii tukena, pitäen olkapään erillään vartalosta taaten siten yläraajan suuremman liikkuvuuden. Hartiarenkaan liikkeet liittyvät kaikkiin olkanivelen liikkeisiin. Tämä edellyttää, että scapulan ja claviculan suhteellisen asennon pitää pystyä muuttumaan. Nämä liikkeet tapahtuvat AC-nivelessä (ja SC-nivelessä). ACnivelen hypomobiliteetti rajoittaa siten yläraajan liikkeitä. (Palastanga N.)

3 RYHTI - Scapulan kliininen tutkiminen aloitetaan anamneesilla, jonka jälkeen arvioidaan ryhti ja asento. - Toiminnallisten testien avulla arvioidaan humeroscapulaarista rytmiä ja lihasvoimaparien yhteistyötä. - Fysioterapeuttisessa tutkimuksessa selvitetään myös thoracoscapulaaristen lihasten voimatasoa. Terapeuttisella harjoittelulla pyritään korjaamaan scapulan toimintahäiriöitä. Harjoitepankki sisältää stabiloivia-, dynaamisia ja toiminnallisia harjoitteita. - Scapulalla on merkittävä rooli humeruksen glenoidalen sijainnin/asennon kontrollissa. Pienetkin muutokset thoracoscapulaarilihasten toiminnassa voivat vaikuttaa glenohumeraaliniveleen kohdistuviin voimiin kuormituksessa. - Monet olkapään toiminnanhäiriöt johtuvat lavan lihasten ajoituksen ja kontrollin häiriintymisestä. - Normaali olkapäiden / hartioiden linjaus: o olat tulisi sijaita hieman Th1 horisontaalitason alapuolella o scapula th2-7 tasolla o sivusta katsottuna luotisuoran tulisi kulkea acromionin läpi - Ryhtiä arvioidaan sekä seisten että istuen (huomiota työn kuvaan, harrastuksiin yms.) o pään asento o th-rangan kyfoosi, lannerangan lordoosi o hartioiden, lavan asento o claviculan asento, sternoclaviculaarinivel o humeruksen asento Optimi scapulan asento: 1) Acromion hieman ylempänä kuin scapulan superior angle o vrt. lavan sisäkiertynyt asento (alakulma lähempänä rankaa kuin yläkulma), lapaluun depressoitunut asento (esim. ns. pullonkaula hartiat) 2) Scapulan mediaalireuna rangan suuntainen o vrt. lavan sisäkiertynyt /ulkokiertynyt asento 3) Scapulan mediaalireuna n. 7cm etäisyydellä rangasta o vrt. lavan adduktoitunut = retraktio / abduktoitunut = protraktio asento (abduktossa lapa lateraalisesti suhteessa rankaan, yli 7cm. Usein tynnyrimainen rintakehä) 4) Sternoclaviculaarinivel, claviculan asento: clavicula hieman yläviistossa horisontaalitasoon nähden Lapaluun siirrotus tai tilttaus - Siirrotuksella tarkoitetaan useimmiten serratus anteriorin heikkoudesta johtuvaa lapaluun mediaalireunan irtoamista rintakehältä. Taustalla voi olla serratupareesi, n. thoracicus longuksen vaurio. Siirrotus voi näkyä myös vain flexioelevaatiosta alas tuodessa. Taustalla voi olla myös subscapulariksen hypertrofia tällöin lapa ei kuitenkaan rotatoidu - Tilttauksella tarkoitetaan lapaluun alakulman irtoamista rintakehältä, yleisimmin pectoralis minorin kireydestä johtuva, mahdollisesti taustalla myös bicepsin ja deltoideuksen anteriorisen osan lyhentyminen.

4 HUMEROSCAPULAARINEN RYTMI - Humeroscapulaarisella rytmillä tarkoitetaan suhteellista liikerytmiä hartiarenkaan luiden / nivelten välillä. Rytmiä arvoidaan abduktioliikkeen aikana. - Liikesuhde 2:1 120 astetta glenohumeraalinivelestä, 60 scapulothorakaalinivelestä - Kirjallisuuden mukaan yksilöiden välillä on suuria vaihteluja liikerytmissä sekä eroavaisuuksia riippuen myös liikenopeudesta - Rytmi voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen: 1) 0-30 astetta abduktiota: scapulassa vain minimaalinen liike/ei liikettä lainkaan 2) astetta abduktiota: liikesuhde scapulan ja humeruksen välillä 2:1. Tässä vaiheessa lapa rotatoituu 20 astetta, clavicula elevoituu scapulan liikkeen seurauksena 3) astetta abduktiota: scapula jatkaa rotatoitumistaan ja elevoituu, clavicula rotatoituu astetta posteriorisesti ja elevoituu 15 astetta. humeruksessa tapahtuu ulkokiertoa 90 astetta - Toisen ja kolmannen vaiheen aikana tapahtuva lavan kiertyminen (yhteensä 60 astetta) mahdollistuu AC- ja SC-nivelten liikkeiden myötä (AC:sta 20 astetta, SC:sta 40 astetta) - Rytmiä kannattaa arvioida sekä abduktion että alastuonnin aikana o yleensä heikkous scapulaa kontrolloivissa lihaksissa näkyy selvemmin alastuonnin aikana - Flexioelevaatiossa rytmi on vastaava. Ääriflexiossa lavan alakulman tulisi saavuttaa keskikainalolinja.

5 HARTIARENKAAN ASENNON MUUTOKSET / TOIMINNANHÄIRIÖT VAIKUTTAVAT: - GLENOHUMERAALINIVELEN LIIKKUVUUTEEN JA RAKENTEIDEN KUORMITTUMISEEN o Rotator cuffin tensionaalinen liikarasitus, kompressiot subacromiaalitilassa (impingement) Jännetestit, impingement-testit (Neer, Hawkins-Kennedy), palpaatioarkuudet cuffin lihasrungoissa Erotusdiagnostisesti cuffin ruptuura (drop arm testi ym. ) - AC-NIVELEN TOIMINTAAN o Komprimoituminen, olan loppuliikeradan rajoitus (aktiiviliikkeissä yläkipukaari) Horisontaalitason adduktio provosoi kivun AC-nivelen liikkuvuuden arvioiminen manuaalisesti (nivelvälys): - fixoi toisen käden hankaotteella processus coracoideus sekä spina scapulae. Ote toisella kädellä claviculan distaalipäästä, liikutetaan claviculaa AP-suunnassa. Arvioidaan nivelen liikettä, arkuutta / kipua ja verrataan puolieroja - KAULARANGAN LIIKKUVUUTEEN JA KUORMITTUMISEEN o Huono hartiarenkaan asento näkyy selvimmin kaularangan extension ja rotaatioiden rajoittumisena o esim. Lysähtänyt ryhti: pää ja hartiat edessä, th-kyfoosi korostunut - keskiniska ohjautuu extensioon fasettikompressio ja foramenien läpimitan pieneneminen. Liike ei jakaudu tasaisesti kaularangan alueelle asento aiheuttaa usein liikerajoitusta myös yläniskaan (cervicaalinen päänsärky, huimaus) sekä ylärintarangan alueelle (th1-4, 1.costat) - Niskan virheellisestä kuormittumisesta voi seurata heijastekipuja koko hartiarenkaan alueelle, sekä neuraalikudosten kautta aina sormiin saakka C-rangan rotaatioiden ja sivutaivutusten tutkiminen nosta hartia ylös lisääntyykö liike? Jos lisääntyy, ei C-rankaperäinen liikerajoitus - NEURAALIKUDOSTEN KUORMITTUMISEEN o huono hartiarenkaan asento ja/tai hallinta lisäävät sekä itsenäisesti että kaularangan kautta hermokudosten kuormittumista, erityisesti plexus brachialiksen alueella. (lavan depressoitunut asento lisää neuraalikudosten vetorasitusta, protraktoitunut ja tiltannut asento puolestaan kompressiota yläaukeamalla ja pectoralisalueella. CRLF-testi Spurling, merkkilihasten ja refleksien tutkiminen (erottamaan C-rankaperäiset oireet) TOS-testit Ylärintarangan liikkuvuus on tärkeä niin kaularangan kuin olkapään toiminnan kannalta. Ylärintarangassa tulisi tapahtua myötäliikkeitä. - C-rangan rotaatioissa, kiertymistä tulee tapahtua myös ylärintarangan alueella muutoin kaularangan liikkuvuus rajoittuu Molempien käsien yhtaikainen flexioelevaatio saa aikaan ylärintarangan extension Toisen käden flexioelevaatio saa aikaan ylärintarangassa sivutaivutuksen LAVAN TOIMINNANHÄIRIÖN OSUUS OIREKUVASSA - Korjaa manuaalisesti hartiarenkaan / lavan asento ja tutki kivulias liike samalla uudelleen muuttuuko liikelaajuus ja oirekuva (oireen lievittyminen, poistuminen) - Pystyykö potilas pitämään aktiivisesti korjatun asennon ja suorittamaan liikkeen? mekaaninen häiriö