Selkävaivan konservatiivinen hoito. Antti Malmivaara ja Olavi Airaksinen

Transkriptio

1 Selkävaivat Antti Malmivaara ja Olavi Airaksinen Anamneesi ja kliininen tutkimus ovat selkäpotilaan hoidon perusta. Selkäkivun vakavat syyt sekä hermojuuren kompressiotilat tulee havaita varhain. Akuutin alaselkäkivun hoidossa on vältettävä vuodelepoa ja kannustettava potilasta jokapäiväisiin toimiin kivun sallimissa rajoissa. Oikea informaatio erityisesti taudin yleensä hyvästä paranemistaipumuksesta vähentää ahdistuneisuutta ja parantaa tyytyväisyyttä hoitoon. Alkuvaiheen kivun tehokas hoito vähentää riskiä kivun kroonistumiseen. Mikäli kipu pitkittyy, potilasta tulee kannustaa selän käyttöön, liikuntaan ja liikeharjoitteluun. Perusterveydenhuollon panos ja moniammatillinen yhteistyö ovat tärkeitä, jotta tehokas kuntoutus päästään aloittamaan viiveettä. Potilaan tilanteen laaja selvittely ja aktiivinen kuntoutus suositellaan aloitettavaksi käytettävissä olevien voimavarojen puitteissa, kun merkittävää haittaa aiheuttanut selkäkipu on kestänyt noin kuusi viikkoa. Pitkittyvän selkäkivun hoidossa yleiskuntoa ja lihasvoimaa parantava harjoittelu yhdessä muiden työ- ja toimintakykyä palauttavien toimenpiteiden kanssa edistää todennäköisesti toipumista. Kroonisessa, yli 12 viikkoa kestäneessä selkäkivussa voidaan moniammatillisella kuntoutuksella lievittää potilaan oireita ja parantaa koettua toimintakykyä, mutta mahdollisuudet vaikuttaa työssä selviytymiseen heikkenevät varsin nopeasti sairauspoissaolon pitkittyessä. Viime vuosina on useissa maissa julkaistu laajoihin kirjallisuuskatsauksiin pohjautuvia suosituksia selkäsairauksien hoidosta (Nachemson 1991, Bigos ym. 1994, Waddell ym. 1996, Selkäsairaudet, konsensuslausuma 1996, Alaselän sairauksien hoitosuositus 1998). Tässä katsauksessa hyödynnetään niiden tuottamaa tietoa. Tutkimus- ja hoitostrategia Valtaosalla yleislääkärin vastaanotolla käyvistä selkäkipupotilaista kyseessä on tavallinen, pienestä kudosvauriosta aiheutunut kipu, jonka paranemistaipumus on hyvä. Suuresta potilasmäärästä tulisi seuloa ne henkilöt, joilla on todettavissa varoitusmerkkejä vakavista tai spesifistä hoitoa vaativista sairauksista (taulukko 1). Jos esitietojen tai löydösten perusteella ei ole aihetta epäillä vakavaa tai spesifistä hoitoa vaativaa sairautta, lyhytaikaiset, alle kuusi viikkoa kestäneet selkävaivat hoidetaan ilman laboratorio- tai kuvantamistutkimuksia (Bigos ym. 1994, Waddell ym. 1996). Äkillinen alaselkäkipu paranee useimmiten huomattavassa määrin muutaman päivän tai korkeintaan joidenkin viikkojen kuluessa (Waddell ym. 1996). Useimmilla potilaista kipu uusiutuu. Toistuvat, lyhyet selkäkipuepisodit hoidetaan kuten aiemmatkin lyhytaikaiset kipujaksot. Juurioireen esiintyminen (kipusäteily polven tason alapuolelle ja hermojuurivaurioon viittaavat neurologiset löydökset) ennustaa pitempikestoista oireilua (taulukko 2). Jos merkittävää haittaa aiheuttava selkäkipu pitkittyy, on suositeltavaa saada potilas kuuden viikon kuluessa taudin alkamisesta jatkotutkimuksiin diagnoosia ja hoidon arviointia sekä tarvittaessa laajan kuntoutussuunnitelman tekemistä varten (Airaksinen ja Lindgren, tässä nu- Duodecim 1999; 115:

2 Taulukko 1. Esitietojen ja kliinisen tutkimuksen perusteella selkäkipupotilailla diagnosoitavia vakavia tai spesifisiä sairauksia. Sairaus Ratsupaikkaoireyhtymä Aortta-aneurysman repeämä tai aortan dissektoituma Pahanlaatuinen kasvain Bakteerispondyliitti Rangan kompressiomurtuma Spondylolisteesi Spinaalistenoosi Selkärankareuma Esitieto tai löydös, tarvittavat tutkimukset Virtsaumpi ja ulosteenpidätyskyvyn vaikeus, ratsupaikka-anestesia, yleensä alaraajahalvausoireet Päivystyslähete erikoissairaanhoitoon paikkaan, jossa on mahdollisuus välittömään leikkaukseen Äkillinen, sietämättömän kova kipu, ikä yli 50 v, hemodynamiikan häiriö Päivystyslähete erikoissairaanhoitoon Ikä yli 50 v, anamneesissa syöpä, selittämätön painon lasku, oireet eivät vähene makuuasennossa, kipua kestänyt yli kuukauden, parapareesi Tutkimukset: tarkempi kliininen tutkimus, perusverenkuva, lasko, röntgenkuvaus Lähete erikoissairaanhoitoon, parapareesissa päivystysluonteisesti Virtsatie- tai ihoinfektio, immunosuppressio tai kortikosteroidilääkitys, suonensisäisten huumeiden käyttö Tutkimukset: perusverenkuva, lasko, CRP, bakteeriviljely virtsasta, röntgenkuvaus Lähete erikoissairaanhoitoon Ikä yli 50 v, kaatumistapaturma, kortikosteroidien käyttö Tutkimus: röntgenkuvaus Tarvittaessa lähete erikoissairaanhoitoon Kasvuikäisen ((8 ) vuotiaan) alaselkäkipu Tutkimus: lannerangan sivukuva jo oireiden alkuvaiheessa Ikä yli 50 v, neurogeeninen katkokävelyoire Tutkimukset: perusverenkuva, lasko, röntgenkuvaus Tarvittaessa lähete erikoissairaanhoitoon, jossa kuvantamistutkimukset (magneettikuvaus tai tietokonekerroskuvaus) Ikä alle 40 v oireiden alkaessa, kipu pahenee paikoillaan ollessa ja helpottuu liikkeelle lähdön jälkeen, selän jäykkyys aamulla, kipujen kesto vähintään kolme kuukautta. Tutkimukset: perusverenkuva, lasko, PLV, lannerankaröntgen (erikseen risti-suoliluunivelet) Reumatologin harkinnan mukaan tarvittaessa HLA-B27, risti-suoliluunivelten magneettikuvaus tai luustokartoitus merossa). Jos ei ole havaittavissa viitteitä leikkaushoitoa vaativasta sairaudesta, voidaan käyttää myös paikallista moniammatillista asiantuntemusta, jossa fysioterapeutin osuus (toimintakykytestaukset, harjoitusohjelma, työpaikkakäynti) ovat tärkeitä (Lindström ym. 1992). Potilaasta voidaan ottaa lannerangan röntgenkuvat, määrittää lasko, CRP-arvo ja perusverenkuva ja tehdä virtsan bakteeriviljely; tarvittaessa tehdään muita laboratoriotutkimuksia. Fysiatria, ortopedia tai neurokirurgia saattaa olla syytä konsultoida diagnoosin (erikoistutkimukset), hoidon, työ- ja toimintakyvyn sekä kuntoutustarpeen arvioimiseksi. Potilaan sairauskäyttäytymistä, uupumusta ja depressiivisyyttä voidaan selvittää haastattelulla, kipupiirroksella ja potilaan itsensä täyttämillä kyselylomakkeilla (esim. depressioseula, DEPS). Psykososiaalisilla tekijöillä on suuri vaikutus selkäkivusta aiheutuvan haitan ennusteeseen ja hoidon tehoon (Waddell ym. 1996). Ns. korostuneeseen sairauskäyttäytymiseen viittaavat löydökset eivät sulje pois vakavaa tautia. Kroonisen, yli 12 viikkoa kestäneen selkäkivun hoidon tulee olla moniammatillista ja sisältää myös työhön ja työympäristöön kohdistuvia toimenpiteitä. Potilasinformaatio Potilas toivoo yleensä vastausta ainakin seuraaviin neljään kysymykseen: Onko minulla va A. Malmivaara ja O. Airaksinen

3 kava tauti vai ei? Mikä on vaivan nimi, ja mistä vaiva johtuu? Mikä on kivun ennuste? Mikä hoito parantaisi tai lievittäisi oireita? Potilaalle annettava oikea informaatio vähentää ahdistuneisuutta ja parantaa tyytyväisyyttä hoitoon (Deyo ja Diehl 1988, Jones ym. 1988, Saarijärvi 1992, Estlander 1995). Taulukossa 2 on englantilaisen asiantuntijaryhmän suositukset potilaalle annettavasta informaatiosta. Selkäkivun luokittelu kivun keston mukaan Tässä artikkelissa selkäpotilaat luokitellaan kolmeen ryhmään oireiden keston perusteella (van Tulder ym. 1997). Äkillisellä selkäkivulla tarkoitetaan alle kuusi viikkoa kestänyttä oireilua, pitkittyneellä 6 12 viikkoa kestänyttä ja kroonisella yli 12 viikon oireilua. Taulukko 2. Suositus selkäpotilaalle annettavasta informaatiosta (Waddell ym. 1996). Tavallinen epäspesifinen selkäkipu: anna positiivinen viesti. Ei ole aihetta huoleen, selkäkipu on erittäin tavallinen. Ei ole viitettä vakavasta vammasta tai sairaudesta. Toipuminen vie tavallisesti päiviä tai korkeintaan viikkoja. Pysyviä heikkouksia ei jää. Uusiutuminen on melko yleistä, mutta tällöinkin paranemistaipumus on hyvä. Fyysinen aktiivisuus on hyödyllistä, liiallinen lepo haitallista. Kipu ei ole merkki liikkeellä olemisen haitallisuudesta. Iskiaskipu: anna varovaisen positiivinen viesti. Ei ole aihetta pelkoon. Konservatiivinen hoito riittää useimmiten, mutta paraneminen kestää yleensä kuukaudesta kahteen. Täydellinen toipuminen on odotettavissa. Uusiutuminen on mahdollista. Mahdollinen vakava tauti: vältä negatiivista viestiä. Lisätutkimuksia tarvitaan diagnoosin tekemiseksi. Usein näiden tutkimusten tulokset ovat normaalit. Erikoislääkäri arvioi tutkimusten jälkeen parhaan hoidon. Liiallista fyysistä kuormitusta on syytä välttää, kunnes tutkimukset on tehty. Äkillisen alaselkäkivun hoito Periaatteet. Huolellinen anamneesi ja potilaan riittävä tutkiminen ovat hoidon perusta (Nachemson 1991, Bigos ym. 1994, Waddell ym. 1996, Härkäpää, tässä numerossa). Kipulääkityksen tulee olla riittävän tehokas. Kylmätai lämpöpakkauksia voidaan käyttää yksinkertaisina kivun kotihoitomenetelminä (Bigos ym. 1994). Potilaalle tähdennetään tilan hyvänlaatuisuutta ja hyvää paranemistaipumusta. Selkäkipuun liittyy uusiutumistaipumus, mutta oireen uusiutuessakin paranemistaipumus on hyvä. Potilaan toipumista seurataan, ja hoidon tavoitteena on toiminta- ja työkyvyn palauttaminen. Lepo ja liike. Potilasta rohkaistaan jatkamaan tavanomaisia päivittäisiä toimintojaan tai palaamaan niihin mahdollisimman pian. Selkää voi kohtuullisesti käyttää kivun sallimissa rajoissa, ja potilasta kehotetaan välttämään vuodelepoa (Malmivaara ym. 1995, Waddell ym. 1997). Fyysistä kuntoa ylläpitävän kevyen aerobisen liikunnan, esimerkiksi kävelyn, voi aloittaa jo oireen alkuvaiheessa ja lisätä asteittain liikunnan määrää ja rasittavuutta (Bigos ym. 1994). Tukiliivin vaikuttavuudesta akuutissa selkäkivussa ei ole luotettavaa näyttöä, mutta siitä saattaa olla hyötyä osalle potilaista heti taudin alkuvaiheessa (Tamreus ym. 1989, Koes ja van den Hoogen 1994). Matalasta tukivyöstä voi olla hyötyä joillekin potilaille, jotka joutuvat työssään nostamaan paljon. Kipulääkkeet lievittävät oireita akuutissa alaselkäkivussa (van Tulder ym. 1997). Lääkkeen valinnassa on otettava huomioon ruoansulatuskanavaan kohdistuvien sivuvaikutusten vaara ja särkylääkeallergiat (Laporte ym. 1991). Ulkusvaara on merkittävä erityisesti suurilla lääkeannoksilla ja iäkkäillä potilailla. Kipulääkkeistä turvallisin on parasetamoli (Fries ym. 1991), jolla on puhtaasti analgeettinen vaikutus. Tulehduskipulääkkeiden välillä on eroja ulkusvaaran suuruudessa. Vakiintuneessa käytössä olevista tulehduskipulääkkeistä turvallisimpia ovat ibuprofeeni ja diklofenaakki (Henry ym. 1996). Parasetamolin, ibuprofeenin tai indometasiinin yhdistäminen lievään opiaattiin lisää tehoa (decraen ym. 1996). Markkinoille on tullut uusia»vatsaystävällisempiä» tulehduskipulääkkeitä (nimesulidi, nabumetoni, meloksikaami), joiden vähäisempää vatsan ärsytystä perustel- 1729

4 laan ns. COX-2-selektiivisyydellä. Dekstropropoksifeenin käytössä selkäkivun hoitona on syytä noudattaa varovaisuutta alkoholi-interaktion ja kuolemaan johtaneiden yliannostelun vuoksi. Tramadolia voidaan käyttää voimakkaan kivun hoitoon. Lihasrelaksantit ovat lumelääkettä tehokkaampia (Waddell ym. 1996). Niiden vaikutus on tulehduskipulääkkeiden veroinen. Lihasrelaksanttien yhdistäminen tulehduskipulääkkeisiin ei lisää vaikuttavuutta. Ne aiheuttavat usein väsymystä. Niiden käyttö voi kuitenkin tulla kyseeseen, jos tulehduskipulääke ei sovellu tai aiheuttaa sivuvaikutuksia. Lihasrelaksantin käytön yhdessä tulehduskipulääkkeen kanssa on todettu vähentävän ibuprofeenin ja diklofenaakin maha-suolikanavaan kohdistuvia sivuvaikutuksia (Berry ja Hutchinson 1988, Asian Pacific Study Group 1998). Manipulaatio. Alle kuusi viikkoa kestäneessä alaselkäkivussa on suositeltu manipulaatiohoitoa potilaille, jotka eivät ole onnistuneet palaamaan päivittäisiin toimiin (Shekelle ym. 1992, Waddell ym. 1996). Hiljakkoin julkaistun tutkimuksen mukaan vähintään viikon kestäneissä, akuuttivaiheessa olevissa selkäkivuissa kokeneiden kiropraktikkojen antama hoito tuotti kuitenkin lyhytkestoisen ja vain hieman paremman oireiden lievittymisen, kun manipulaatiota verrattiin pelkästään ohjevihkosen saaneisiin. Toimintakyvyssä ja työstä poissaoloissa ei ryhmien välillä ollut eroja. Hoidon kustannukset olivat manipulaatioryhmässä suuremmat (Cherkin ym. 1998). Mahdollinen manipulaatiohoito tulee toteuttaa lääkärin ohjauksessa ja valvonnassa. Hoidon antajalla on oltava asianmukainen koulutus (manuaalisen koulutuksen saanut lääkäri tai fysioterapeutti, laillistettu kiropraktikko, osteopaatti tai naprapaatti), jolloin manipulaatiohoidon riskit ovat pienet (Waddell ym. 1996, Airaksinen ym. 1997). Manipulaatiohoidon vasta-aiheina ovat selkärankaa pehmentävät prosessit (esim. vaikea osteoporoosi, kasvain, tulehdus), selkärankareuma, spinaalistenoosi, epästabiilius, spondylolisteesi, vaikea spondylartroosi, tuore vamma, lisääntynyt verenvuototaipumus, raskaus, lapsuusikä sekä iskiasoireyhtymä tai epäily lanneselän välilevytyrästä. Pitkittyneen selkäkivun hoito Pitkittynyttä selkäkipua hoidetaan pääosin perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa, yleensä erikoissairaanhoitoa konsultoiden. Perusterveydenhuolto voi tarjota tässä vaiheessa fysioterapeutin ohjaus- ja neuvontapalveluja (Loisel ym. 1997). Hoidoksi suositellaan asteittain tehostuvia, fysioterapeutin ohjaamia, lihasja yleiskuntoa kohentavia harjoituksia, jotka perustuvat työpaikkakäynnillä saatuun tietoon työn vaatimuksista sekä potilaan suosimiin liikuntalajeihin (Lindström ym. 1992). Kävely, uinti ja hiihto ovat tavallisimmin harrastettuja ja suositeltavia liikuntamuotoja. Fysioterapeutin ohjaamiin harjoituksiin sisältyy kireiden lihasryhmien venyttelyjä, lihasvoimaharjoituksia sekä usein tasapaino- ja koordinaatioharjoituksia. Ohjeita omatoimisista harjoituksista on saatavissa myös potilasoppaista (Lindgren ja Airaksinen 1993). Lääkehoito. Kipulääkitystä käytetään kuurinomaisesti kivun rytmin ja laadun mukaan. Kipulääkkeinä voidaan kivun voimakkuuden mukaan käyttää parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai tulehduskipulääkettä ja lievää opiaattia sisältävää yhdistelmävalmistetta. Pitkittyneessä selkäkivussa voidaan harkita tukihoitona depressiolääkitystä, jos potilaalla on selvä masennusoireisto. Rutiinimaisen depressiolääkityksen hyödystä selkäkivun hoidossa ei ole näyttöä (van Tulder ym. 1997). Neurolepteja ei tule käyttää selkäkivun hoidossa ja bentsodiatsepiineja on syytä välttää (Bigos ym. 1994). Psykososiaalisten liitännäisongelmien hoito. Psykososiaaliset tekijät (esim. uupumus, masennus, virheelliset käsitykset ja mielikuvat, taloudelliset ja motivaatiotekijät) saattavat ylläpitää tai vahvistaa potilaan toimintarajoituksia ja kipukäyttäytymistä. Pysyvä hoitosuhde (oma lääkäri, tarvittaessa muut perusterveydenhuollon tiimin jäsenet) helpottaa psykososiaalisten ongelmien ratkaisua. Hoitotahojen tulee tukea selkäkipupotilaan kokemaa elämänhallintaa ja selviytymistä, ja häntä pitää auttaa löytämään omat ratkaisunsa. Liitännäisongelmien lievittyminen auttaa potilasta voimaan paremmin, vaikka toimenpiteet eivät kohdistuisikaan suo A. Malmivaara ja O. Airaksinen

5 raan selkäongelmaan. Sosiaalityöntekijän tutkimus selventää potilaan elämäntilannetta. Psykologin konsultaatio voi olla aiheellinen, kun potilas on psyykkisesti rasittunut, hänen elämäntilanteensa on vaikea tai hän on sosiaalisesti eristäytynyt (Estlander 1995). Psykiatrin konsultaatio voi olla tarpeen, kun potilaalla arvioidaan olevan selvä psyykkinen häiriö, tavallisimmin vaikea masennustila (Saarijärvi 1992). Työhön paluun helpottaminen. Pitkittyneessä selkävaivassa kannattaa harkita työterveyshuollon tai perusterveydenhuollon työryhmän jäsenen käyntiä työpaikalla (Lindström ym. 1992). Työolot selvitetään ja työn kuormittavuutta pyritään optimoimaan yhteistyössä työterveyshuollon kanssa potilaan esimiehen myötävaikutuksella. Työhön paluuta voidaan edistää fyysisen työkuormituksen tilapäisellä keventämisellä. Kroonisen selkäkivun hoito Yli kolme kuukautta kestäneen selkäkivun hoidossa pätevät pääosin samat suositukset kuin pitkittyneen kivun vaiheessa. Potilaan tulee osallistua hoitoa ja kuntoutusta koskeviin päätöksiin. Häntä tulee auttaa sopeuttamaan sairaus ja sen hoito omaan elämäänsä. Kroonisen lanneselkäpotilaan kuntoutus vaatii pitkäjänteistä toimintaa. Harjoitusohjelmien tulisi kestää vähintään viikkoa, jotta vartalon hallinnan ja lihaskunnon todellista kohentumista saataisiin aikaan (Kuukkanen ja Mälkiä 1996). Riittävän intensiivisillä ja pitkäkestoisilla lihasvoimaharjoituksilla sekä yleiskuntoa kohentavilla harjoituksilla sinänsä sekä osana moniammatillista kuntoutusta on merkittäviä myönteisiä vaikutuksia kroonisten selkäpotilaiden oireisiin ja toimintakykyyn (Alaranta ym. 1991, Järvikoski ym. 1993, van Tulder ym. 1997, Kankaanpää ym. 1999). Kroonisten selkäpotilaiden sairauslomiin ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiseen ei kuntoutuksella ole selvää vaikutusta suomalaistutkimusten mukaan. Tuoreen tanskalaisen kaksivuotisen seurantatutkimuksen tulokset viittaavat kuitenkin siihen, että moniammatillisella kuntoutuksella voitaisiin koettujen oireiden ohella vaikuttaa myös työkyvyn palautumiseen (Bendix ym. 1998). Selkäkoulu on tavallisimmin fysioterapeutin ohjaama ryhmähoitomuoto, joka perustuu selkävaivoja koskevaan terveyskasvatukseen ja neuvontaan. Tavallisesti selkäkoulua käytetään pitkittyneen tai kroonistuneen selkävaivan hoidossa. Selkäkoululla voidaan vaikuttaa selkäkivun kokemiseen, mutta näyttöä menetelmän sairauslomia vähentävästä vaikutuksesta ei ole (Julkunen ym. 1988, Hurri 1989). Selkäkoulusta on kroonisessa selkäkivussa eniten hyötyä, kun se toteutetaan työpaikalla (van Tulder ym. 1997). Fysikaalisen lääketieteen piirissä olevista laitehoidoista (pintalämpöhoidot, ultraääni, lyhytaaltodiatermia, sähkö- ja laserhoidot) ei ole osoitettu olevan hyötyä (Waddell 1996, van Tulder ym. 1997). Manipulaatiohoidolla voi olla ainakin lyhytkestoista vaikutusta myös kroonisessa selkäkivussa (vantulder ym. 1997). Lannerangan venytyshoidolla ei ole voitu osoittaa olevan vaikutusta alaselkäkivuissa tai iskiasoireessa (Waddell ym. 1996), mutta iskiaspotilaalle hoitokokeilu voi olla hyödyllinen. Tukiliivin vaikuttavuudesta ei ole näyttöä, mutta sen käyttö on turvallista, ja osa potilaista kokee hyötyvänsä siitä (Ahlgren ja Hansen 1978). Pehmytkudoksiin ja fasettiniveleen annettujen steroidiruiskeiden hyödyistä on melko niukasti luotettavaa tietoa eikä vaikuttavuudesta ei ole näyttöä (Waddell ym. 1996). Epiduraalisista steroidiruiskeista voi olla lyhytkestoista hyötyä hermojuuren ärsytystiloissa (Bigos ym. 1994). Depressiolääkkeiden kliinisestä hyödystä selkäpotilaiden hoidossa ei ole näyttöä (van Tulder ym. 1997), mutta krooniseen selkäkipuun liittyvässä selvässä masennuksessa depressiolääkitys voi olla aiheellinen. Ns. neuropaattisessa kivussa depressiolääkityksestä on mahdollisesti hyötyä, joskin näyttöä on lähinnä ääreishermoston sairauksiin liittyvän neuropaattisen kivun osalta (Mc Quay ym. 1996). Selkäkipupotilaan kuntoutus ja työkykyä ylläpitävä toiminta Kuntoutuksen ajoitus. On todettu, että jo yli kuuden viikon työkyvyttömyys ennustaa vaikeutunutta työhön paluuta (Lindström ym. 1992, 1731

6 Indahl ym. 1995). Kuntoutus liittyy olennaisesti potilaan kokonaisvaltaiseen hoitoon. Aktiivinen kuntoutus suositellaan aloitettavaksi käytettävissä olevien voimavarojen puitteissa selkäkivun pitkittyessä kuuden viikon mittaiseksi, ja sen tulisi olla osa hoitoketjua perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon ja työhön palautumiseen asti (Lindström ym. 1992, Loisel ym. 1997). Toteutus. Varhaiskuntoutus tulee aloittaa perusterveydenhuollon tai työterveyshuollon kuntoutusryhmässä tehdyllä arviolla ja heti sen jälkeen käynnistetyillä avohoidon ja tarvittaessa erikoissairaanhoidon toimenpiteillä. Potilaan tilanteen laajassa selvittelyssä käytetään hyväksi pysyvää hoitosuhdetta ja perusterveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon työryhmää, johon voivat kuulua omalääkäri tai työterveyslääkäri, fysiatri, terveydenhoitaja tai työterveyshoitaja, sosiaalityöntekijä, psykologi, (työ)fysioterapeutti, Kansaneläkelaitoksen kuntoutussihteeri, työvoimatoimiston edustaja sekä potilas itse. Perusterveydenhuollon tiimi koostuu vähintään omalääkäristä, fysioterapeutista ja työterveyshoitajasta. Sairausloman kestettyä yli 60 vuorokautta edellytetään jo lain mukaan kuntoutustarpeen arviointia. Selkäkipupotilaiden osalta on selvitettävä sekä lääkinnällisen että ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuudet työkykyisyyden palauttamiseksi. Avo- ja laitoskuntoutuksella on todettu saavutettavan kipujen ja koetun vajaatoiminnan lievittymistä kroonisista tai toistuvista selkäkivusta kärsivillä potilailla, mutta työkyvyn säilymisessä ei ole todettu merkittävää vaikutusta (Härkäpää ym ja Mellin ym. 1990, Holstila 1997). Haja-asutusalueilla laitoskuntoutus on usein toimivin ratkaisu. Avokuntoutusmahdollisuudet tulisi aina selvittää laitoskuntoutuksen hyvänä vaihtoehtona. ASLAK (ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus) on Kansaneläkelaitoksen järjestämää nuorten ja keski-ikäisten varhaiskuntoutusta. Niin ikään Kansaneläkelaitoksen järjestämä työkykyä ylläpitävä kuntoutus ja valmennus (TYK) kohdistuu iäkkäämpiin henkilöihin, joiden työkyky on jo heikentynyt mutta joilla on motivaatiota jatkaa työelämässä ja työkykyä arvioidaan voitavan vielä parantaa. Lisäksi edellytetään, että työpaikalla on jo tehty työkykyä edistäviä toimenpiteitä. Kroonisen selkäpotilaan työkyvyn edistäminen edellyttää myös työhön ja työympäristöön kohdistuvia toimenpiteitä. Työn fyysistä kuormitusta ja hankalia työasentoja vähentävillä ergonomisilla toimilla pyritään ehkäisemään työkyvyn heikentymistä ja helpottamaan vajaakuntoisen selviytymistä työssä. Esimiesten ja työtovereiden hyväksyvä asennoituminen vajaakuntoisuuteen edistää selkäpotilaan työkyvyn säilymistä. Kirjallisuutta Ahlgren S A, Hansen T. The use of lumbosacral corset prescibed for lowback-pain. Prosthesis Orthoses Int 1978; 2: Airaksinen O, Rousi T, Penttinen E, Lindgren K A. Manipulaatiohoidot sittenkin salonkikelpoisia? Kriittinen katsaus manipulaatiohoitojen vaikuttavuuteen. Suom Lääkäril 1997; 52: Alaranta H, Rytökoski U, Rissanen A ym. Progressive work hardening program for patients with low-back pain: controlled clinical trial (AKSELI). Kansaneläkelaitoksen julkaisuja ML:103, Alaselän sairauksien hoitosuositus. Selkäsairaudet-konsensuskokouksen hoitosuositusryhmä: A Malmivaara, E Kotilainen, E Laasonen, M Poussa, M Rasmussen, I Kunnamo. Duodecim 1998; 114: Asian Pasific Study Group. Efficacy and gastrointestinal effects of tizanidine plus diclofenac versus placebo plus diclofenac in patients with pain full muscle spams. Curr Ther Res 1998; 59: Bendix A F, Bendix T, Labriola O T R, Boekgaard P. Functional restoration for chronic low back pain. Two-year follow-up of two randomized clinical trials. Spine 1998: 23: Berry H, Hutchinson D R. A multicentre placebo-controlled study in general practice to evaluate the efficacy and safety of tizanidine in acute low back pain. J Int Med Res 1988; 16: Bigos S, Bowyer O, Braen G, ym. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline No. 14. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Services, U.S. Department of Health and Human Services, Cherkin D C, Deyo A, Battie M, Street J, Barlow W. A comparison of physical therapy, chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment of patients with low back pain. N Engl J Med 1998; 339: decraen A J M, DiGiulio G, Lampe-Schoenmaechers A J E M, Kessels A G H, Kleijnen J. Analgesic efficacy and safety of paracetamolcodeine combinations versus paracetamol alone: a systematic review. BMJ 1996; 313: Deyo R A, Diehl A K. Psychosocial predictors of disability in patients with low back pain. J Rheumatology 1988; 15: Estlander A-M. Cognitive-behavioural aspects of chronic low back pain. Helsinki: Kuntoutussäätiön julkaisuja 50, Fries J F, Williams C A, Bloch D A, ym. Non-steroidal anti-inflammatory drug-associated gastropathy: incidence and risk factor models. Am J Med 1991; 91: Henry D, Linn L L Y, Rodriguez L A G, ym. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ 1996; 312: Holstila A. Kuntoutumisen ennuste pitkäaikaisissa tuki- ja liikuntaelinsairauksissa. Sosiaali- ja terveysturvan julkaisuja 18. Turku: KELA, Hurri H. The Swedish back school in chronic low-back pain. Part 1. Benefits. Scand J Rehab Med 1989; 21: Härkäpää K, Mellin G, Järvikoski A, Hurri H. A controlled study on the 1732 A. Malmivaara ja O. Airaksinen

7 outcome of inpatient and outpatient treatment of low-back pain. Part 3. Scand J Rehab Med 1990; 22: Indahl A, Velund L, Reiheraa S. Good prognosis for low back pain when left untampered. A randomised clinical trial. Spine 1995; 20: Jones S L, Jones P K, Katz J. Compliance for low-back pain patients in the emergency department: randomized trial. Spine 1988; 13: Julkunen J, Hurri H, Kankainen J. Psychological factors in the treatment of chronic low back pain: follow-up study of a back school intervention. Psychother Psychosom 1988; 50: Järvikoski A, Mellin G, Estlander A M, ym. Outcome of two multimodal back treatment programs with and without intensive physical training. J Spine Disord 1993; 6: Koes B W, van den Hoogen H M M. Efficacy of bed rest and orthoses of low-back pain. A review of randomized clinical trials. Eur J Phys Med Rehabil 1994; 4: Kuukkanen T, Mälkiä E. Muscular performance after a 3 month progressive physical exercise program and 9 month follow-up in subjects with low back pain. A controlled study. Scand J Med Sci Sports 1996; 6: Kankaanpää M, Taimela S, Airaksinen O, Hänninen O. The efficacy active rehabilation in chronic low back pain. Effect on pain intensity, self-experienced disability, and lumbar fatigability. Spine 1999; 24: Laporte J R, Carne X, Vidal X, Moreno V, Juan J. Upper gastrointestinal bleeding in relation to previous use of analgesics and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Catalan countries study on upper gastrointestinal bleeding. Lancet 1991; 337: Lindgren K A, Airaksinen O. Opi hallitsemaan selkäsi. Kuopio, Lindström I, Öhlund C, Eek C, Wallin L, Peterson L-E, Nachemson A. Mobility, strength, and fitness after a graded activity program for patients with subacute low back pain. A randomized prospective clinical study with a behavioural therapy approach. Spine 1992; 17: ANTTI MALMIVAARA, LKT, apulaisylilääkäri antti.malmivaara@occuphealth.fi Työterveyslaitos, työlääketieteen osasto Helsinki Loisel P, Abenhaim L, Durand P, ym. A population-based, randomized clinical trial on back pain management. Spine 1997; 22: MacQuay H J, Tramer M, Nye B A, Carroll D, Wiffen P J, Moore R A. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain 1996; 68: Malmivaara A, Häkkinen U, Aro T, ym. The treatment of acute low back pain bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med 1995; 332: Mellin G, Härkäpää K, Hurri H, Järvikoski A. A controlled study on the outome of inpatient and outpatient treatment of low-back pain. Part 4. Scand J Rehab Med 1990; 22: Nachemson A, toim. Ont i ryggen orsaker, diagnostik och behandling. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU). Stockholm: Saarijärvi S. Effectiveness of psychotherapy in low back pain. A selective review of controlled trials. Psychiatr Fenn 1992; 23: Selkäsairaudet, konsensuslausuma. Duodecim 1996; 112: Shekelle P G, Adams A H, Chassin M R, Hurwitz E L, Brook R H. Spinal manipulation for low back pain. Ann Intern Med 1992; 117: Tamreus S Å, Wohrm A, Forshammar U. Värmeackumulerande länderyggsstöd minskar sjukskrivningstiden vid akut lumgabo. Läkartidningen 1989; 86: Van Tulder M W, Koes B W, Bouter L M. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997; 22: Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A. Low back pain evidence review. London: Royal College of General Practitioners, Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic review of bed rest and advice to stay active for acute low back pain. Br J Gen Pract 1997; 47: OLAVI AIRAKSINEN, dosentti, ylilääkäri. olavi.airaksinen@kuh.fi KYS:n fysiatrian klinikka Kuopio 1733