Hyvän kuntoutuskäytännön perusta

Transkriptio

1 Hyvän kuntoutuskäytännön perusta Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa Toimittaneet Jaana Paltamaa, Maarit Karhula, Tiina Suomela-Markkanen ja Ilona Autti-Rämö

2

3 Hyvän kuntoutuskäytännön perusta Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa Toimittaneet Jaana Paltamaa, Maarit Karhula, Tiina Suomela-Markkanen ja Ilona Autti-Rämö Kelan tutkimusosasto Helsinki 2011

4 Kirjoittajat ja Kelan tutkimusosasto ISBN (nid.) (pdf) Vammalan Kirjapaino Oy Sastamala 2011

5 Hyvän kuntoutuskäytännön perusta Tiivistelmä Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti-Rämö I, toim. Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Helsinki: Kela, ISBN (nid.), (pdf). Laki Kelan kuntoutuksesta määrittää, että kuntoutuksen tulee olla hyvän kuntoutuskäytännön mukaista. Tämän Vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeeseen (VAKE) kuuluvan tutkimuksen tavoitteena oli kolmen diagnoosiryhmän aivoverenkiertohäiriön (AVH), multippeliskleroosin (MS) ja Cerebral Palsyn (CP) avulla kuvata Kelan järjestämän vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen nykytilaa, sen kehittämistarpeita ja eri kuntoutustoimenpiteiden vaikuttavuutta sekä laatia suositukset hyvästä kuntoutuskäytännöstä. Tutkimus toteutettiin laajassa tutkimusyhteistyössä vuosina Kirjan toisessa osassa kuvataan AVH-, MS- ja CP-kuntoutuksen nykykäytännöt, jotka perustuvat kuntoutusalan ammattilaisille ja asiantuntijoille tehtyihin kysely- ja haastattelututkimuksiin, sekä esitellään Kelalle lähetettyjen kuntoutussuunnitelmien analyysit. Kirjan kolmas osa käsittelee kuntoutuksen arviointikäytäntöjä. Tulokset perustuvat nykykäytäntöjä selvittäneisiin kysely- ja haastatteluaineistoihin sekä vaikuttavuustutkimuksissa käytettyihin arviointimenetelmiin. Neljännessä osassa esitetään järjestelmällisiin katsauksiin perustuva vaikuttavuusnäyttö AVH-, MS- ja CP-kuntoutujien fysio-, puhe- ja toimintaterapiasta sekä MS:n osalta neuropsykologisesta kuntoutuksesta. Näytön asteen määrittely perustuu Käypä hoito -suosituksen kriteereihin. Kirjan viidennessä osassa esitetään tunnistettujen ongelmien sekä tutkimustulosten perusteella laaditut suositukset hyvistä kuntoutuskäytännöistä Kelan järjestämisvelvollisuuteen kuuluvan vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen osalta. Suositukset perustuvat edellä mainittuihin tutkimuksiin ja Asiakkaan äänellä -tutkimukseen. Suositusten tavoitteena on mahdollistaa tämänhetkisen tiedon mukainen asiakaslähtöinen, oikea-aikainen, oikein kohdennettu ja vaikuttava kuntoutus vaikeavammaisille kuntoutujille. Kuntoutujan sujuva ja yksilöllinen kuntoutusprosessi edellyttää suomalaisessa kuntoutusjärjestelmässä eri organisaatioiden välistä, moniammatillista sekä osaavaa yhteistyötä, kuntoutujan näkemyksen ja elämän kokonaistilanteen ymmärtämistä, joustavaa tiedonvälitystä sekä pitkäaikaista ohjausta, tukea ja seurantaa. Kuntoutuksen viitekehyksenä tulee käyttää ICF-luokitusta. Hyvien kuntoutuskäytäntöjen edelleen kehittämiseksi on saatava lisätietoa nykyisistä kuntoutuskäytännöistä, kuntoutuksen vaikuttavuudesta ja sen osoittamiseen soveltuvista arviointimenetelmistä. Avainsanat: lääkinnällinen kuntoutus, näyttöön perustuva hoito, hyvä kuntoutuskäytäntö, aivoverenkiertohäiriö, MS-tauti, CP-oireyhtymä, kuntoutuksen tutkimus

6 Hyvän kuntoutuskäytännön perusta Sammandrag Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti-Rämö I, red. Grunden för god rehabiliteringsprais. Från analys av praktik och vetenskaplig litteratur till rekommendationer inom projektet att utveckla rehabilitering för svårt funktionshindrade. Helsinfors: FPA, ISBN (hft.), (pdf). I lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner bestäms att rehabiliteringen skall följa god rehabiliteringsprais. Målet för detta delprojekt inom VAKE var att genom tre diagnosgrupper cirkulationsrubbningar i hjärnan (stroke), multipel skleros (MS) och cerebral pares (CP) beskriva nuvarande prais och dess utvecklingsbehov, effekten av olika former av rehabilitering, samt utarbeta rekommendationer för god rehabiliteringsprais. Forskningsprojektet förverkligades som ett omfattande forskningssamarbete under åren I bokens andra del beskrivs nuvarande rehabiliteringsprais för personer med cirkulationsrubbningar i hjärnan, MS och CP. Beskrivningarna grundar sig på enkäter och intervjuer riktade till eperter och professionella inom rehabiliteringsområdet, samt på analyser av rehabiliteringsplaner som sänts till Folkpensionsanstalten (FPA). I bokens tredje del behandlas bedömningsprais inom rehabiliteringen. Resultaten baserar sig på data som samlats genom de enkäter och intervjuer som utredde nuvarande prais, samt på de bedömningsmetoder som använts i de utförda litteraturstudierna. I den fjärde delen presenteras resultaten av de systematiska litteraturstudierna om effekterna av ergo-, fysio- och talterapi samt för MS även neuropsykologisk rehabilitering. Graden av effekt baserar sig på de kriterier som rekommenderas i God medicinsk prais (Käypä hoito). I bokens femte del presenteras rekommendationer för god rehabiliteringsprais för medicinsk rehabilitering för gravt handikappade anordnad av FPA. Rekommendationerna ges på basis av identifierade problem och forskningsresultat. Målet med rekommendationerna är, att med den kunskap som nu finns, möjliggöra klientcentrerad, tidsmässigt riktig, rätt allokerad och effektiv rehabilitering för personer med svåra funktionshinder. En för individen smidig och individuell rehabiliteringsprocess förutsätter att det i det finska rehabiliteringssystemet, mellan olika organisationer, förekommer multidisciplinärt och kunnigt samarbete, förståelse för individens synsätt och heltäckande livssituation, smidigt informationsutbyte samt långvarigt stöd och långsiktig handledning, och uppföljning. ICF-klassificeringen bör användas som referensram. Fortsatt utveckling av god rehabiliteringsprais kräver tilläggsinformation om nuvarande rehabiliteringsprais, om rehabiliteringens effekt och om bedömningsmetoder som påvisar effekten. Nyckelord: medicinsk rehabilitering, evidensbaserad praktik, god rehabiliteringsprais, cirkulations-rubbningar i hjärnan, MS, CP, rehabiliteringsforskning

7 Hyvän kuntoutuskäytännön perusta Abstract Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti-Rämö I, eds. Basis of a good rehabilitation practice. From analysis of current practice and evidence to recommendations. A rehabilitation development project for severely disabled persons. Helsinki: Kela, ISBN (print), (pdf). The Act on Rehabilitation Services to be provided by the Social Insurance Institution of Finland (Kela) prompted a definition of good rehabilitation practice. The purpose of this development project conducted as part of the larger VAKE project was to describe, by reference to three diagnoses stroke, multiple sclerosis (MS) and cerebral palsy (CP) the current practice in rehabilitation for severely disabled persons, to highlight needs for development and evidence of rehabilitation interventions, and to draw up guidelines for good rehabilitation practice. The research was carried out in etensive cooperation with several research institutes in The second section of this book describes current rehabilitation practice of persons with stroke, MS and CP. Results are based on questionnaires and interviews aimed at specialists and professionals in the field of rehabilitation as well as on an analysis of the individual rehabilitation plans sent in to Kela as a referral. The third section deals with outcome assessment in rehabilitation. It is based on the questionnaires and interviews focusing on current practice and outcome measures used in featured studies of systematic reviews. The fourth section contains evidence of the effectiveness of physical therapy, occupational therapy and speech therapy in persons with stroke, MS and CP as well as of the effectiveness of neuropsychological rehabilitation in persons with MS, presented on the basis of systematic reviews. Evidence was graded according to the Current Care Guidelines of the Finnish Medical Society Duodecim. The fifth section presents recommendations of good rehabilitation practice in rehabilitation services for persons with severe disabilities provided by Kela. Recommendations are based on aforementioned studies and on customer surveys. This guideline aims to enable client-centred, evidence-based therapy that is optimally timed and focused. Elegant and individual rehabilitation presupposes multidisciplinary high-quality teamwork, co-operation between organizations, a holistic approach, an evaluation of personal and environmental factors and of the needs and goals of clients, fleible communication, and long-term guidance, support and follow-up. ICF classification should be used as a theoretical framework. Additional research should be conducted to obtain more information about current practice, evidence and outcome measures to address the effectiveness of rehabilitation. Key words: Medical rehabilitation, evidence-based practice, good rehabilitation practice, stroke, multiple sclerosis, cerebral palsy, rehabilitation research

8 Hyvän kuntoutuskäytännön perusta Alkusanat Käsissäsi on Kelan vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeen (VAKE) toinen, tutkittuun tietoon ja tieteelliseen näyttöön pohjautuva julkaisu. Asiakkaan äänellä -kysely- ja haastattelututkimus oli hankkeen ensimmäinen tutkimusosio, joka lähti liikkeelle asiakkuuden olemuksen, tuntojen ja näkemysten kuvaamisesta. Tutkimus toi erinomaisella tavalla esille kuntoutujan kokemuksia kuntoutuspalveluista. Asiakasnäkökulma valotti niitä monia puutteita ja kehittämiskohteita, joita kuntoutuja kohtaa usein kaavamaisesti toteutetuissa kuntoutusprosesseissa. Hankkeen toinen tutkimusosio pureutuu runsaasti kuntoutuspalveluja käyttävien aivoverenkiertohäiriö-, MS- ja CP-kuntoutujien nykyisten kuntoutuskäytäntöjen analysointiin. Käytössä olevien menetelmien ja toimintatapojen perusteellinen tutkiminen antaa näyttöä ja mahdollisuuksia laatia suosituksia kuntoutuskäytäntöjen laajaan kehittämiseen. Kuntoutuksen vaikuttavuustiedon arviointia on hankkeen tässä osiossa vahvasti painotettu ja sen eteen on tehty ansiokasta työtä. Vaikuttavuuskatsaukset keskeisistä kuntoutusmuodoista on tehty tiedeyhteisöjen ja hankeorganisaation yhteistyönä. Katsaukset kuvaavat tutkimusnäytön vahvuuksia ja puutteita ja sen relevanssia käytännön työn kannalta. Joidenkin kuntoutusmenetelmien vaikuttavuudesta on vahvaa näyttöä, mutta monen kuntoutusmuodon tutkiminen on vasta alullaan. Tutkijat rohkaisevat käytännön työn tekijöitä vaikuttavuustiedon aktiiviseen etsimiseen ja harkittuun soveltamiseen. Vakuuttavan tutkimusnäytön puuttuessa on edelleen turvauduttava teoreettisiin lähtökohtiin ja kokemusperäiseen tietoon. Hyvän kuntoutuskäytännön perusta luodaan huolellisesti ja monitieteellisesti laajassa yhteistyössä eri sektorien ja toimijoiden kesken. Monialaisuus kuvaa myös itsessään hyvää kuntoutuskäytäntöä ja on jo aiemmin todettu vaikuttavaksi kuntoutusta edistäväksi toimintatavaksi. Monessa tutkimuksessa on luonnehdittu kuntoutuksen onnistumisen avaimia. Kuntoutus perustuu sen tarpeen tunnistamiselle. Ehkä keskeisimpiä tekijöitä ovat kuntoutujan valmius ja motivaatio, joita ammattilaisten on osattava tukea. Olennaista on tunnistaa, minkälaiset kuntoutuksen tavoitteet ja tulokset ovat merkityksellisiä kuntoutujan omassa elämässä ja hänen arjessaan. Tämän julkaisun suositukset hyvistä kuntoutuskäytännöistä tarkastelevat vaikeavammaisen henkilön kuntoutuksen suunnittelua ja toteuttamista julkisen terveydenhuollon, Kelan, kuntoutuspalvelujen tuottajien sekä kuntoutujan ja hänen läheistensä yhteistoimintana. Kaikkia toimijoita koskevat yksityiskohtaisemmat suositukset ryhmittyvät seuraavien pääteemojen mukaan: kuntoutusketjun toimivuus, kuntoutustarpeiden arviointi ja tavoitteiden tarkastelu, hyvän ja vaikuttavan kuntoutuksen edellytykset, kuntoutuksen ja nykykäytäntöjen kehittäminen sekä kuntoutuksen tutkimustarpeet.

9 Liitteet 316 Liite 24. Alkuperäistutkimusten kuvaus, MS, toimintaterapia. Tulosmuuttujat Ru u miin / keh o n toimi n not ja ruumi i n rakenteet Su o ritukset j a osallistu min en Ympäri stö teki j ät Elämänlaatu Vertailuryhmä Ei h o i toa / lumeh o i to Mu u hoito Terapian toteutus paikka Interventioryhmä pituus, kerrat Energianhallintakurssi, 2 t/vko + kotitehtävät, 6 vkoa Modifioitu energianhallintakurssi, 1 t/vko, 8 vkoa Avoho i to Ku n toutu slai to s/sairaala Ko ti / kun toutujan läh i ymp äri stö Tutkimuksen laatu n Tutkimusjoukon ikä (keskiarvo Sairauden vaikeus-aste (EDSS) Tasokas Kelvo l l i n en Heikko Interventioryhmä/t Ko n tro l l i ryhmä Yli Al l e ,5 4 6,5 / i tsenäi n en liiku n takyky Ensimmäinen kirjoittaja (vuosi) Toimintaterapeutin toteuttama energianhallintaohjelma (n = 2) Mathiowetz (2005) 8 91 ja (200) Vanage (2003) EDSS = Epanded Disability Status Scale; = ei raportoitu.

10 Liitteet 31 Liite 25. Alkuperäistutkimusten kuvaus, MS, neuropsykologinen kuntoutus. E lämänlaatu Kognitiivinen harjoittaminen (n = 4) Brenk (2008) 2 Monimuotoinen neuropsykologinen kuntoutus (n = ) Tulosmuuttujat Ruumiin/kehon toiminnot ja ruumiin ra k e nteet S uor itukset ja osal listuminen Y mpä r istötekijät Vertailuryhmä E i hoi toa / lumehoi to Muu hoito S ama inte r ventio ter veillä Terapian toteutuspaikka Interventioryhmä pituus, kerrat Joko 5 pvänä vkossa 3 4 pvssä tai 1 vko a' 15 min 6 vkoa 2 vko a' 45 min 8 vkoa 2 vko a' 45 min 8 vkoa 4 vko a' 45 min 4 vkoa 1 vko a' 60 min 12 vkoa 2 vko a' 45 min 4 vkoa 5 vko a' 30 min 6 vkoa 3 vko a' min n. 6,5 vkoa / intervention kesto 16 vkoa / intervention kesto 8 vkoa 3 vko a' 60 min 4 vkoa Avohoito Kuntoutuslaitos/s a ir aala Koti / kuntoutujan lähi y mpäri s tö Tutkimuksen laatu n Tutkimusjoukon ikä (keskiarvo) Sairauden vaikeusaste (EDSS) Tas okas Kelvol linen Heikko Interv e ntior yhmä/t Kontr ol l ir yhmä Y li Alle ,5 4 6,5 E R/itsenä inen liik untakyky Ensimmäinen kirjoittaja (vuosi) 14 Mendozzi (1998) Solari (2004) Vogt (2008) Benedict (2000) Chiaravalloti (2005) Hildebrandt (200) Jonsson (1993) Lincoln (2002) Mendoza (2001) Tesar (2005) EDSS = Epanded Disability Status Scale; = ei raportoitu.

11 Liitteet 318 Liite 26. Alkuperäistutkimusten kuvaus, CP, fysioterapia. Tulosmuuttujat Ruum iin/kehon toiminnot ja ruum iin rakenteet Suoritukset ja osallistuminen Ym pär istötekijät Eläm änlaatu Tutkimuksen laatu n Vertailuryhmä Tutkimusjoukon ikä Mean/Md CP:n tyyppi Paikka Interventioryhmä pituus, kerrat Voimaharjoitus (n = 6) Tasokas Kelvollinen Heikko Inter ventior yhm ä/t Kontrollir yhmä Yli 61 Hemiplegia Diplegia Tetr aplegia Muu Avohoito vastaanotolla Muualla (koulu, kuntosali, laitos) Ei hoitoa Toinen fysioter apian lähestym istapa Muu lisäinter ventio a Ensimmäinen kirjoittaja (vuosi) Unger (2006) Andersson (2003) Eagleton (2004) McPhail (1995) Taylor (2004) Holland (1990) Aerobinen (n = 6) Schloug (2005) Choy (2003) Pitetti (1991) Vibraatioharjoittel Ahlborg (2006) Kwam (199) ja toi u (n minn = 2) allin 21 1 en h arjo 6 lu (n = 1) Ylä- ja alaraajaharjoittelu 1 3 krt/vko, 8 vkoa Progressiivinen harj. 2 krt/vko, 60 min, vkoa Progressiivinen harj. 3 krt/vko, 40 min, 6 vkoa Isokineettinen polven harj. 3 krt/vko, 45 min, 8 vkoa Progressiivinen voimaharjoittelu 1 3 krt/vko, min, 4 + vkoa Vastusharjoittelu 2 3 krt/vko, vkoa Kävelymatto, stepper 3/vk, 5 20min, 6 vkoa Työasema 2 krt/vko, 60 min, 8 vkoa Polkupyötäergometri 2v/vk, 30min, 8 vkoa WBV seisten verratuna alaraajojen vastusharjoitteluun 3 krt/vko, min, 8 vkoa Vibroakustinen tuoli verratuna musiikkituoliin 2 krt/vko, 30 min, 9 vkoa Range of Motion, nivel liikku vuus har joitt elu a (n = 1) Cadenhead (2002) 6 Passiivinen venytys 3 krt/vko, min, 15 vkoa Allasterapiaa (n = 1) Vogtle (1998) 6 Vesishiatsu ja Halliwick-metodi 2 krt/vko, 60 min, vkoa a = Jos muu (tavanomainen) interventio jatkuu tutkimuksen aikana, ei = jos muu interventio on tauolla, = ei raportoitu (Käypä hoito -käsikirja 2008). itte Ei

12 Liitteet 319 Liite 2. Alkuperäistutkimusten kuvaus, CP, puheterapia. Interventioryhmä pituus, kerrat Taso kas Kel vol l in en Hei kko I n terven ti oryhmä/ t Kontro lli ryh mä Hemip leg i a Dip l egi a Tetrap leg i a Mu u Avoho i to Laito sho ito/sairaala Ei h oi to a / lumeh o i to Ruumi i n / keho n to imi nno t j a ruumi i n rakenteet Suo ri tu kset ja osall i stu minen Ymp äristöteki jät El ämän l aatu Haberfellner (2001) / Tutkittavien ikä 4,2 13,1 Vertailuryhmä Viivästetty i nterven ti o Tutkimuksen laatu n Ensimmäinen kirjoittaja (vuosi) Suunsisäinen koje (n = 1) CP:n tyyppi Paikka Tulosmuuttujat Päivittäin 12 kk ajan pidettävä suunsisäisen koje (ISMAR)

13 Liitteet 320 Liite 28. Alkuperäistutkimusten kuvaus, CP, toimintaterapia. Tutkimuksen laatu Tulosmuuttujat Ruumiin/kehon toiminnot ja ruum iin r akenteet Suoritukset ja osallistuminen Ym pär istötekijät Eläm änlaatu Sensomotorinen harjoittelu (n = 2) Bumin (2001) 16 Carlsen (195) Yläraajan toimintaan kohdentuvat harjoittelumenetelmät (n = 6) Yläraajan intensiivikuntoutusmenetelmät (n = ) Charles (2006) DeLuca (2006) 9 9 Eliasson (2005) Gordon (200) 9 9 Sung (2005) Taub (2004) 9 9 Taub (2008) Toimintaterapeutin toteuttama ohjaus (n = 2) n Tutkimusjoukon ikä Ka/Md CP:n tyyppi Paikka Interventioryhmä pituus, kerrat Vertailuryhmä Tasokas Kelvollinen Heikko Inter ventioryhmä/t Kontrollir yhm ä Alle 3 v 3 6 v 12 v v Hem iplegia Diplegia Tetr aplegia Muu Avohoito vastaanotolla Koti / kuntoutujan lähiympäristö Ei hoitoa Toinen toimintater apiamenetelm ä Toinen intensiteetti Ensimmäinen kirjoittaja (vuosi) Crompton (200) Jannink (2008) Law (1991) Law (199) Reid (2006) Wallen (200) Hanzlik (1989) SI-terapia 3 1,5 t/vko, 3 kk Sensomotorinen harj min/vko + kotiharj., 6 vkoa Tehtäväkeskeinen ryhmäterapia 2 1 t/vko, 6 vkoa Virtuaaliharj min/vko, 6 vkoa NDT 2 45 min/vk + kotiharj. + kipsi, 6 kk NDT 2 45 min/vko, + kotiharj. + kipsi, 4 kk Virtuaaliharj min/vko, 8 vkoa Lisätty toimintaterapia 1 60 min/vko, 12 vkoa CI 6 t/pv, kantoside b + kotiohjelma, pv CI a 6 t/pv, lasikuitukipsi b, pv mci pv/vko, kinnas b, 2 kk HABIT 6 t/pv, + kotiohjelma, pv FU a 2 30 min./vk, kipsi b, 6 vkoa CI a 6 t/pv lasikuitukipsi b, pv CI + TP a 6 t/pv, lasikuitukipsi b, 3 vkoa Toimintaterapeutin toteuttama ohjaus 1 Toimintaterapeutin toteuttama ohjaus Okimoto (2000) NDT = Neurodevelopmental treatment, SI = sensorisen integraation terapia, CI = Pediatric constraint induced therapy, TP = Transfer package, jolla tuetaan CI:n siirtymistä arkeen, mci = modifioitu Constraint Induced -menetelmä, HABIT = Hand-arm bimanual intensive therapy, FU = forced use; = ei raportoitu; a = interventio on sisältänyt myös päivittäistoimintojen harjoittelua; b = toiminnallisemman yläraajan käytön rajoittamiseen käytetty menetelmä yläraajan intensiivikuntoutuksessa.

14

15 Tässä kirjassa esitetään hyvän kuntoutuskäytännön suositukset, jotka ryhmitellään seuraaviin pääteemoihin: kuntoutusketjun toimivuus kuntoutustarpeiden arviointi ja tavoitteiden tarkastelu hyvän ja vaikuttavan kuntoutuksen edellytykset kuntoutuksen nykykäytäntöjen kehittäminen kuntoutuksen tutkimustarpeet. Kirjassa kuvataan kolmen diagnoosiryhmän (aivoverenkiertohäiriöt, multippeliskleroosi ja CP-oireyhtymä) avulla Kelan järjestämän vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen nykytilaa, arviointikäytäntöjä ja kehittämistarpeita sekä kuntoutustoimenpiteiden vaikuttavuutta. Diagnoosiryhmät eroavat toisistaan sairastumisiän ja taudinkulun suhteen. Kuntoutujat tarvitsevat moniammatillista kuntoutusta. Oikeaaikaisesta ja vaikuttavasta, asiakaslähtöisestä kuntoutuksesta on nyt saatu runsaasti uutta tietoa, ja sen toivotaan siirtyvän nopeasti kuntoutustyön hyviksi käytännöiksi. Kelan tutkimusosasto ISBN (nid.) (pdf)