Hyviä toimintaterapiakäytäntöjä metsästämässä AVH-, MS- ja CP-kuntoutujille Kelan VAKE-hankkeen toimintaterapian osatutkimus

Transkriptio

1 Hyviä toimintaterapiakäytäntöjä metsästämässä AVH-, MS- ja CP-kuntoutujille Kelan VAKE-hankkeen toimintaterapian osatutkimus VAKE-hankkeen toimintaterapian tutkimustyöryhmä Jyväskylän yliopisto 1

2 VAKE-hankkeen tutkimustyöryhmä Tutkijat: TtM Maarit Karhula, TtM Katja Kanelisto ja TtM Mari Kantanen Pro-gradu tutkijat: Tt yo Tuija Heiskanen, Tt yo Jenni Kanto, Tt yo Riitta Onkalo-Okkonen ja Tt yo Maikku Tammisto FL Toini Harra PhD Greta Häggblom Kronlöf Jyväskylän yliopisto/ terveystieteiden laitos 2

3 Toimintaterapian tutkimustyöryhmän yhteistyötahot Kelan kuntoutustyöryhmä: Tuula Ahlgren, Tiina Huusko, Tuulikki Karhu, Riikka Peltonen, Tuula Sahiluoto ja Tiina Suomela-Markkanen Vake-hyvät kuntoutuskäytännöt tutkijaryhmä Fysioterapia AVH ja MS: Terveystieteiden laitos, Jyväskylän yliopisto Jaana Paltamaa, Sinikka Peurala, Tuulikki Sjögren, Ari Heinonen ja projektityöntekijöitä CP: Ammattikorkeakoulu Arcada, Helsinki Ira Jeglinsky-Kankainen Puheterapia AVH, MS ja CP: Puhetieteiden laitos, Helsingin yliopisto Jaana Sellman, Paula Heikkinen ja Anu Klippi Neuropsykologia 2009 MS:Maskun neurologinen kuntoutuskeskus Päivi Hämäläinen TaYS Eija Rosti-Otajärvi 3

4 Luennon sisältö 1. VAKE-hanke 2. Toimintaterapian nykykäytännöt 3. Toimintaterapian vaikuttavuusnäyttö 4

5 VAKE hanke Suunnittelija ja rahoittaja: Kela tt mukana tt mukana tt mukana Lähde: Kelan asiantuntijalääkäri Tiina Suomela-Markkanen 5

6 Kelan Hyvä kuntoutuskäytäntö VAKE-hankkeen tavoitteena on luoda suositukset Hyvistä kuntoutuskäytännöistä Hoitosuositukset tarkoituksena yhtenäistää hoitokäytäntöjä, joissa on runsaasti vaihtelua tavoitteena paras mahdollinen hoito yhtäläisesti kaikille asiakkaille muodostavat pohjan alueellisille hoito-ohjelmille sekä hoitoketjukuvauksille Lähde: Alaranta H, Lindberg H, Holma T. Hyvä kuntoutuskäytäntö. Teoksessa: Rissanen P, Kallanranta T, Suikkanen A. (toim.). Kuntoutus. 2. painos. Duodecim,

7 HYVÄT KUNTOUTUSKÄYTÄNNÖT: osatutkimukset ( ) HYVÄT KUNTOUTUS- KÄYTÄNNÖT AVH, MS ja CP KUNTOUTUJAN NÄKÖKULMA Lapin yliopisto (ks. tutkimusraportti : Asiakkaan äänellä ) TUTKIMUSTIETO VAIKUTTAVUUDESTA NYKYKÄYTÄNNÖT JÄRJESTELMÄLLISET KIRJALLISUUS- KATSAUKSET (tt-osatutkimukset) SUUNNITTELUTAHO KUNTOUTUS- SUUNNITELMIEN TARKASTELU KELAN PALVELUN- TUOTTAJAT: KYSELYTUTKIMUKSET (tt-osatutkimukset) 7

8 Toimintaterapian nykykäytännöt Kyselytutkimukset Kelan palveluntuottajille 8

9 Taustaa kyselytutkimuksille: Kelan tilastotietoa Kelan vaikeavammaisia kuntoutujia vuonna 2007 Toimintaterapia Fysioterapia Puheterapia AVH / 853 hlö:ä MS / 1626 hlö:ä CP / 2024 hlö:ä, joista v v

10 Toimintaterapian käytännöt - kyselylomaketutkimukset Toukokuu 2008 toukokuu 2009 Kelan avopalveluntuottajina toimivat toimintaterapeutit Kelan laitoskuntoutusjaksoja tuottavissa kuntoutuslaitoksissa työskentelevät toimintaterapeutit Kyselyssä selvitettiin toimintaterapeuttien näkemyksiä 1) kuntoutussuunnitelmista ja kuntoutuspäätösten sisällöistä 2) toimintaterapeuttisesta tutkimuksesta ja tavoitteista 3) toimintaterapian sisällöstä ja vaikuttavuudesta 4) kuntoutuspalautteesta ja työn dokumentoinnista 5) yhteistyöstä ja kehittämisalueista 10

11 Toimintaterapian nykykäytännöt: 8 aineistoa kyselytutkimuksista Kelan kuntoutujien diagnoosiryhmä Avopalveluntuottajien kyselyt Vastaajat (n) vastausprosentti vastausprosentti Laitoskyselyt Vastaajat (n) AVH MS CP/ vuotiaat CP/ vuotiaat CP avopalveluntuottajat: täytettyjä Measure of Process of Care for Service Providers (MPOC-SP) -lomakkeita palautunut 71 kpl 11

12 Esim. AVH-kuntoutujilla käytetyt mittarit avo- ja laitoskuntoutuksessa sekä tutkimuksissa Arviointimenetelmiä on käytössä monia erilaisia ja useat mittarit ovat vain muutaman terapeutin käytössä. Rivermead motorinen indeksi General Health Questionnaire FIM Fugel-Meyer testi Nottingham extended ADL asteikko Barthel Indeksi LOTCA Olisiko arviointikäytännöissä mahdollisuutta yhtenäistämisen? Entä arvioivan tahon ja terapiaa toteuttavien tahojen erilaiset roolit arvioinnissa? COPM Purdue Pegboard Nine-hole-peg test Nivelliikkuvuuksien mittaaminen AMPS Puristus/nipistysvoiman mittaaminen Pintatunnon tutkiminen Box and Block avotoimintaterapeuttien määrä (n=46) rct-tutkimukset (n=37) kuntoutuslaitoksissa työskentelevien toimintaterapeuttien määrä (n=17)

13 Toimintaterapian tavoitteet kohdentuvat toimintakokonaisuuksiin, taitoihin ja valmiuksiin. Laaja-alaisuus hyödyt ja haitat asiakkaalle? Esim. tavoitteiden kohdentuminen AVH-kuntoutujilla avotoimintaterapiassa a) Itsestä huolehtiminen b) Asioiminen ja kotielämään liittyvät toiminnot c) Opiskelu d) Työkyky ja työssä selviytyminen e) Yhteiskunnallinen osallistuminen f) Vapaa-ajan viettäminen g) Lepo h) Palvelujen suunnittelu ja/tai järjestäminen i) Elinympäristössä toimiminen j) Asunnon ja lähiympäristön muutostyöt l) Motoriset taidot m) Prosessitaidot n) Psyykkiset taidot o) Sosiaaliset taidot p) Eettiset taidot r) Sensoriset valmiudet s) Motoriset valmiudet t) Kognitiiviset valmiudet u) Psyykkiset valmiudet v) Sosiaaliset valmiudet x) Eettiset valmiudet z) Ortoosit å) Apuvälinetyö Vastausasteikko: 1=ei lainkaan 2=harvoin 3= noin puolessa 4=useimmiten 5=aina tai lähes aina Vastausten kuvaajana käytetty Moodia vastaajien määrä a) n=46 b) n=46 c) n=41 d) n=42 e) n=43 f) n=45 g) n=44 h) n=46 i) n=45 j) n=46 l) n=46 m) n=46 n) n=46 o) n=46 p) n=45 r) n=46 s) n=46 t) n=46 u) n=46 v) n=46 x) n=43 z) n=45 å) n=46 13

14 Esim. Toimintaterapiassa käytetyt menetelmät lapsilla ja nuorilla, joilla on CP Valmiuksien harjoittaminen mielekkään tekemisen aikana frekvenssit (n= 69) Valmiuksien edistäminen harjoitteilla Arjen taitojen harjoittaminen mielekkään tekemisen aikana Fyysisen ympäristön muokkaaminen osallistumisen mahdollistamiseksi Toiminnan ja tehtävän muokkaaminen osallistumisen mahdollistamiseksi Onko tavoitteissa ja menetelmissä ristiriitaisuutta? Voidaanko valmiuksia kehittämällä vaikuttaa suoraan taitoihin ja merkityksellisiin toimintoihin osallistumiseen? 14

15 Yhteistyön toteutuminen Yhteistyötä tehdään useiden eri tahojen ja ammattiryhmien kanssa Yhteistyömuotona tavallisimmin puhelut ja sähköposti, vähemmän palaverit Yli puolet terapeuteista ilmoittaa tekevänsä kuntoutuspalautteen lisäksi lausuntoja esim. apuvälineisiin, etuuksien hakuun ja opiskeluun liittyen. 15

16 Asiakas-/ perhekeskeisyyden toteutumisen haasteita 1. Asiakaskeskeisyyttä estää (AVH/MS avo- ja laitoskyselyt): ajan riittämättömyys asiakkaiden kyvyttömyys nimetä oman kuntoutuksensa tavoitteita kuntoutuksen kustannustehokkuuteen kohdistuvat odotukset 2. Yleisen tiedon tarjoamisessa perheille on paljon vaihtelua (CP-avokysely: MPOC-SP) Asiakkaan äänellä: Voimakkain kuntoutujien esiin tuoma kritiikki kohdistui suomalaisen palvelujärjestelmän antamaan tiedotukseen, neuvontaan ja ohjaukseen. (Lapin yliopisto 2009) 3. Lapsen/nuoren oman äänen esiin saaminen entistä vahvemmin (CPavokysely) Asiakkaan äänellä: Lapsen kuuleminen hänen kuntoutumisprosessissaan ei ole yhtä selvää kuin aikuisten kuuleminen. (Lapin yliopisto 2009) 16

17 Esim. AVH avokysely: Toimintaterapeutin osaamisen perustuminen 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % toimintaterapeutin ammattitutkinto lisäkoulutus toimintaterapia-alan kirjallisuus muu alan kirjallisuus tieteelliset artikkelit internetin kautta tietokannat (Medline ym.) Käytännössä opitut, toimivat menetelmät kollegiaaliset keskustelut Käypä hoito -suositukset ei koskaan/ harvoin noin puolessa useimmiten/ aina 17

18 Esim. CP avokysely: Viisi (5) toimintaterapeutin ammattitaidon ylläpitämisen kannalta tärkeintä asiaa (n=76) Toimintaterapeutin ammattitaidon ylläpysymisen tekijät Yliopistollinen tutkinto (maisteri, lisensiaatti, tohtori) Ylempi AMK-tutkinto Terapiamenetelmiin ja terapeuttisiin taitoihin keskittyvät pitkähköt koulutukset (esim. SI, NDT, Theraplay-koulutus) Terapiamenetelmiin ja terapeuttisiin taitoihin liittyvät lyhyemmät koulutukset (esim. motivoidun käden käytön koulutus, Niilo Mäki instituutin koulutukset) Arviointimenetelmiin liittyvät koulutukset (esim. AMPSkoulutus, AHA-koulutus, leikin arviointimenetelmät) Näyttöön perustuvan hoitokäytännön ja tieteellisen tutkimustiedon etsimiseen ja arviointiin keskittyvät koulutukset Uusimman tieteellisen tiedon seuraaminen kansainvälisistä julkaisuista Säännöllinen keskustelu ja ajatusten vaihto samankaltaista työtä tekevien toimintaterapeuttikollegoiden kanssa Säännöllinen keskustelu ja ajatusten vaihto muiden kuntoutusalan ammattilaisten kanssa Terapiassa olevien asiakkaiden suuri lukumäärä Työnohjaus

19 Osaaminen ja ammattitaidon ylläpito perustuu enimmäkseen 1) koulutukseen, joka kohdentuu terapiamenetelmiin ja arviointiin 2) Kollegiaaliseen tiedon- ja kokemusten vaihtoon Miksi tutkimustiedon hyödyntämiseen liittyvää koulutusta ei koeta tärkeäksi? Toimintaterapeutti Asiantuntijana? Parasta hoitoa asiakkaalle? Miksi tutkimustiedon hyödyntäminen osaamisen perustana jää vähäiseksi? 19

20 Toimintaterapia on laajaalaista, monipuolista, ja toteutuen useiden eri yhteistyö-kumppaneiden kanssa. Toimintaperusteinen (occupation-based), asiakas- ja perhekeskeisyys Toimintaterapian kohdentaminen ja ja sisällöt sisällöt vaativat paneutumista nykyistä useammin: etukäteistieto ja ja kuntoutujien odotukset eivät eivät ole ole kaikkien kohdalla ole ole vastanneet toteutusta. Kuntoutussuunnittelun koettiin koettiin painottuvan liikaa liikaa vain vain yksilön yksilön tarkasteluun. Lapsen Lapsen kuntoutumisen kannalta keskeiset perhe- perhe-ja ja lähiyhteisö-tekijät huomioitiin heikosti. Teoriaperusta Toimintaterapian nykykäytännöt kyselytutkimukset 2009 Asiakkaat kaipaavat monipuolista ja ja holistista kuntotutusta Lapin yo 2009: Kuntoutujan äänellä 20

21 Toimintaterapian vaikuttavuusnäyttö Järjestelmälliset katsaukset olemassa olevista tutkimuksista 21

22 Toimintaterapian vaikuttavuusnäyttö Järjestelmällisen katsausten tavoitteena on selvittää, mikä on toimintaterapian vaikuttavuus kuntoutujan (AVH/MS/CP) toiminnalliseen suoriutumiseen, osallistumiseen, toiminnalliseen hyvinvointiin ja elämänlaatuun tutkimusten perusteella 22

23 Näytön laadun hierarkia Vahva näyttö syyseuraussuhteesta I II III IV Heikko näyttö Lähde: SUNY Downstate Medical Center. Medical Research Library of Brooklyn. Evidence Based Medicine Course. A Guide to Research Methods: The Evidence Pyramid: 23

24 Satunnaistettu kontrolloitu koeasetelma (RCT) Osallistujat arvotaan ryhmiin Koeryhmä Kontrolliryhmä Ryhmät lähtötilanteessa samanlaiset -> erot lopussa selittyvät terapialla Koeryhmä Kontrolliryhmä Alkumittaus terapia ei terapiaa Loppumittaus 24

25 Vertailuasetelma: interventioryhmä - kontrolliryhmä A) Treatment no treatment B) Treatment other treatment Yläraajan intensiivikuntoutus NDT Ei terapiaa Tavanomainen tt TAI Tavanomainen tt 2x/vko Tavanomainen tt 1x/vko 25

26 Alkuperäistutkimusten mukaanottokriteerit Tutkimusasetelma Asiakasryhmä Interventio Tuloksen arviointi AVH MS RCT RCT / CCT Toimintaterapian interventio: intervention on toteuttanut, ohjannut tai suunnitellut toimintaterapeutti Toiminnallinen suoriutuminen, jota on mitattu subjektiivisin tai objektiivisin mittarein. CP / lapset ja nuoret RCT / CCT CP / aikuiset Pre-post -asetelmat 26

27 Tutkimuksen toteutus - järjestelmälliset katsaukset 1. Artikkeleiden haut: tietokannat ja käsinhaut 2. Artikkeleiden valinta I vaihe (2 tutkijaa) 3. Artikkeleiden valinta II vaihe (2 tutkijaa) 4. Artikkeleiden menetelmällisen laadun arviointi (2 tutkijaa) 5. Artikkeleiden sisällön erittely (2 tutkijaa) 6. Tulosten yhdistäminen ja näytön asteen määrittely 7. Raportointi 27

28 Esimerkki artikkelihausta: CP/lapset ja nuoret JÄRJESTELMÄLLISTEN KATSAUSTEN HAKU TIETOKANNOISTA (haut tehty ) ALKUPERÄISTUTKIMUSTEN HAKU TIETOKANNOISTA (haut tehty ) Hakutulos: 54 viitettä joista artikkelitason tarkasteluun 19 aiempaa katsausta Hakutulos: 978 viitettä joista artikkelitason tarkasteluun 85 alkuperäistutkimusta 14 katsausta ja 1 protokolla Duplikaattien poisto Duplikaattien poisto Artikkelitason tarkasteluun 13 katsausta Artikkelitason tarkasteluun 30 alkuperäistutkimusta, 9 katsausta ja 1 protokolla Katsausten duplikaattien poisto Artikkelitason tarkasteluun yhteensä 15 katsausta KÄSINHAKU JA VIITEHAKU ( ) 1 uusi alkuperäistutkimus artikkelitason tarkasteluun Poissuljettiin 13 katsausta, jotka eivät täyttäneet mukaanottokriteerejä Meneillään olevien tutkimusten haku: 2 alkup.tutkimusta ja 2 protokollaa Poissuljettiin 16 alkuperäistutkimusta, jotka eivät täyttäneet mukaanottokriteerejä LOPULLISEEN TARKASTELUUN 2 katsausta,17 alkuperäistutkimusta ja 3 protokollaa 28

29 Toimintaterapian järjestelmälliset Alkuperäistutkimukset 33 VAKEkatsaus AVH katsaukset VAKE:ssa (n=6) Aiemmat katsaukset 7 Protokollat AVH/CIMT* 25 CP/lapset AVH/ virtuaali* MS CP/aikuiset * = menetelmäkeskeinen katsaus: menetelmä on käytössä myös muilla ammattiryhmillä 29

30 Näytön asteen määrittely: tulosmuuttujien valinta (GRADE) Osallistuminen* ja Tulosmuuttujan tärkeys toiminnallinen suoriutuminen t 9 Elämänlaatu ja toiminnallinen hyvinvointi t Suoritukset* Yksilötekijät* ja ympäristötekijät* Kriittinen (7 9) Tärkeä mutta ei kriittinen (4 6) Ruumiin/kehon toiminnot ja ruumiin rakenteet* 3 2 Vähemmän tärkeä (1 3) 1 t = toimintaterapian käsite * = ICF-luokituksen käsite 30

31 Moderni toimintaterapia yksilön ympäristön ja toiminnan vuorovaikutus TOIMINNALLINEN SUORIUTUMINEN Yksilölle merkityksellisen toiminnan suorittamisen mahdollistaminen luonnollisessa toimintaympäristössä 1. Yksilön ja ympäristön välinen vuorovaikutus YKSILÖ Yksilön toiminnalliset tarpeet ja toiminnalliset kiinnostuksen kohteet YMPÄRISTÖ 3 3. Ympäristön tuki ja esteet toiminnalle TEHTÄVÄ/ TOIMINTA 31

32 ICF Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokituksen osa-alueet Lääketieteellinen terveydentila (häiri iriö tai tauti) Ruumiin/kehon toiminnot ja ruumiin rakenteet (vajavuus) Suoritukset (rajoite) Osallistuminen (rajoite) ympärist ristötekijät yksilötekij tekijät 32

33 Tutkimusnäytön päätuloksia AVH: Vahvinta näyttöä asiakkaan luonnollisessa toimintaympäristössä toteutetulla päivittäisten toimintojen mahdollistamiseen kohdentuvalla toimintaterapialla. MS: Näyttöä toimintaterapeutin toteuttaman fatiikinhallintaohjelman puolesta. CP/lapset ja nuoret: vahvinta näyttöä erilaisista yläraajaan kohdentuvista intensiivikuntoutusmenetelmistä. Tutkimusnäytön puuttuminen useista tt:n menetelmistä ei suoraan tarkoita sitä, että toimintaterapialla ei ole vaikutusta CP/aikuiset: ei tutkimukseen perustuvaa näyttöä. Tutkimusnäyttöä puuttuu myös monilta muilta kuntoutuksen alueilta. 33

34 TOI on pätevä Asiakas- ja ja perhekeskeinen lähestymistapa! Toimintaterapian tutkimusta tarvitaan! Näyttöön perustuva toiminta! Tutkimustiedon hyödyntäminen Toimintaterapian fokuksen tarkentaminen ja ja holistisuuden säilyttäminen! Toimintaan perustuva (Occupation-based) lähestymistapa! (vrt. (vrt. minen valmiuksiin keskittyvä) Oman Oman alan alan asiantuntijuus moniammatillisessa työskentelyssä! Kuntoutuksen liittäminen asiakkaan arkeen! 34

35 Kirjalliset raportit ja julkaisut: VAKE/tt Teemakirja: Hyvät kuntoutuskäytännöt (ilmestynee 2010) Toimintaterapeutti lehti: neljän artikkelin kokonaisuus: Ilmestyneet: - 2/2009: Osa I: Hyviä toimintaterapiakäytäntöjä kehittämässä toimintaterapian osuus Kelan VAKE-tutkimuksessa - 2/2009: Osa II: AVH, MS ja CP -asiakkaiden arviointi VAKE-hankkeen toimintaterapian nykykäytäntöjen kuvauksen ja vaikuttavuustutkimusten valossa Tulossa: - 4/2009: Osa III: AVH, MS ja CP asiakkaiden toimintaterapian menetelmät vaikuttavuustutkimuksissa ja käytännössä - 2/2010: Osa VI: Hyvät toimintaterapiakäytännöt Kuntoutus lehti 2/2009: Kuntoutuksen tutkimusseminaarin abstraktit VAKE-osatutkimuksista Harra T., Karhula M., Kantanen M., Kanelisto K. & Häggblom-Kronlöf G. Toimintaterapian kehittämistarpeet aivoverenkiertohäiriön jälkeisessä kuntoutuksessa. Teoksessa: Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus. Konsensuskokous Vammala: Vammalan kirjapaino oy. 35

36 Kirjalliset raportit ja julkaisut: VAKE/tt Toimintaterapian pro gradu tutkielmat VAKE-hankkeesta Jyväskylän yliopisto/ terveystieteiden laitos Kanelisto Katja: CP-lapset ja nuoret järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus (valmis) Heiskanen Tuija: virtuaalitodellisuuden hyödyntäminen AVH-kuntoutuksessa Tammisto Maikku: Toimintaterapian nykykäytännöt, CPkuntoutujat Kanto Jenni: Asiakaskeskeisyys ja AVH-toimintaterapian nykykäytännöt Riitta Onkalo-Okkonen: MPOC-SP arviointimenetelmä kuvaamassa toimintaterapeuttien, jotka työskentelevät CP-kuntoutujien kanssa, työtapoja. 36

37 Lähteitä / kirjallisuutta Alaranta H, Lindberg H, Holma T. Hyvä kuntoutuskäytäntö. Teoksessa: Rissanen P, Kallanranta T, Suikkanen A. (toim.). Kuntoutus. 2. painos. Duodecim, Higgins JPT, Green S (edit.). Cochrane handbook for systematic reviews of Interventions. Version The Cochrane Collaboration, Myös verkossa: Järvikoski A, Hokkanen L, Härkäpää K (toim.) Asiakkaan äänellä. Odotuksia ja arvioita vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Helsinki: Kuntoutussäätiön tutkimuksia 80/2009. Myös verkossa: -> tutkimus Law M. (toim.) Evidence-based rehabilitation. A guide to practice Thorofare: Slack Incorporated. Taylor MC. Evidence-based practice for occupational therapists. 2nd edition Singapore: Blackwell Publishing Ltd. 37