Tiedonkulun ja tiedon hallinnan edistäminen HaiProlla Tyksin kirurgian poliklinikalla VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOIJAVERKOSTON SEMINAARI Työpaja 3 Sisätaudit ja Kirurgia 28.10 Vaasa, Hotelli Silveria Mervi Vähätalo
HaiPro TYKSissä HaiPro käyttöönotettiin II pilotissa kesällä 2007 VSSHP:stä mukana Tyksin kirurgian klinikakka ja Salon aluesairaala
HaiPro kirurgian klinikassa Mukana Tyksistä koko Kirurgian klinikka: vuodeosastot, poliklinikat, leikkausosastot yht. 15 yksikköä Henkilöstömäärä kirurgian klinikassa n.450 Ilmoittamisaktiivisuus rauhallista, mutta lisääntymässä vuonna 2007 (7kk) vuonna 2008 (9kk) 86 ilmoitusta 161 ilmoitusta
Tapahtuman tyyppi n=247
Tiedon kulku/hallinta osastoilla 60 50 40 30 Sarja1 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
221 tiedonkulku/hallinta
221 tiedonkulku/hallinta: täyttäjä
221 tiedonkulku/hallinta 5/07 10/08 12 10 8 6 Sarja1 4 2 0 5:07 7:07 9:07 11:07 1:08 3:08 5:08 7:08 9:08
Ongelma: puuttuvat verisuoni TT vastaukset Syyskuussa 2007 alettiin ilmoittaa kaikki yli 2 viikkoa vastaamatta olleet radiologiset tutkimukset Pääosin verisuonten TT tutkimuksia syyskuu 2007 heinäkuu 2008 43 kpl
221 Puuttuvat vastaukset 9/07 10/08 12 10 8 6 4 2 0 9:07 10:07 11:07 12:07 1:08 2:08 3:08 4:08 5:08 6:08 7:08 8:08 9:08 10:08 Sarja1
Seuraukset potilaalle Haitta potilaalle (pääosin lievä tai kohtainen) hoidon viivästyminen!!! läheltä piti tilanteita paha mieli epätietoisuus
Seuraukset hoitajille Lisätyötä hoitajille soittaa potilaille ja ilmoittaa vastausten viipymisestä tarkistaa vastausten saapumista päivittäin vastausten tiedustelu kuvantamiskeskuksesta listojen laatiminen ja lähettäminen kuvantamiskeskukseen puuttuvista vastauksista
Seuraus organisaatiolle imagohaitta kustannukset hoitajien ajankäytöstä
Mitä tehtiin Osastonlääkäri ollut toistuvasti yhteydessä kuvantamiskeskuksen johtoon Osastonhoitaja ollut toistuvasti yhteydessä kuvantamiskeskuksen johtoon Lähetetty muistutuslistoja vastaamattomista tutkimuksista Toimitettu kirjelmä tulosyksikön ja kuvantamiskeskuksen johdolle Heinäkuussa 2008 henkilökohtainen sähköposti tutkimusten vastaajalle
221 tiedonkulku/hallinta: toimenpide
221 tiedonkulku/hallinta: myötävaik. tekijät
Lopputulos Heinäkuun kirjallisen huomautuksen jälkeen tutkimukset vastattu pikaisesti Ei yhtään HaiPro ilmoitusta vastaamattomista tutkimuksista heinäkuun 2008 jälkeen
HaiPron ansio Ongelman määrällinen laajuus saatu todennettua osaston esimiehille ja kuvantamiskeskuksen johdolle Asia pysynyt esillä ja jatkuvassa tarkastelussa