Kuolevan potilaan kivun hoito Eero Vuorinen, oyl Anestesiologian erikoislääkäri Kivun hoidon ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Eksote/Carea
KIVUN PATOFYSIOLOGIA TERVE SYÖPÄKIPU lääkkeet puudutukset lepo AKUUTTI KIPU KROONINEN KIPU psykologiset keinot kuntoutus
Mitä VAS mittaa? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9-10
Pain Assessment In Advanced Dementia Warden V, et al. J Am Med Dir Assoc. 2003;4(1):50-51. 0 1 2 Hengitys Normaali ja huomaamaton. Hengitys ajoittainen vaivalloista. Lyhyitä hyperventilaatiojaksoja. Hengitys äänekästä ja vaivalloista. Pitkiä hyperventilaatiojaksoja. Cheyne- Stokes-tyyppinen hengitys. Ääntely Ei ääntelyä. Tyytyväinen ääntely. Satunnaista vaikerointia tai voihketta. Valittavaa tai moittivaa, hiljaista puhetta. Rauhatonta huutelua. Äänekästä vaikerointia tai voihketta. Itkua. Ilmeet Hymyilevä tai ilmeetön. Surullinen. Pelokas. Tuima. Irvistää. Kehon kieli Levollinen. Kireä. Ahdistunutta kävelyä. Levotonta liikehdintää. Jäykkä. Kädet nyrkissä. Polvet koukussa. Pois vetämistä tai työntämistä. Riuhtomista. Lohduttaminen Ei tarvetta lohduttamiseen. Ääni tai kosketus kääntää huomion muualle tai tyynnyttää. Lohduttaminen, huomion pois kääntäminen tai tyynnyttäminen ei onnistu.
Aivojen vuosikymmeneltä mielen vuosituhannelle Riitta Hari
Kipu ja kärsimys mielen käsittelyssä ajatukset asenteet tulkinnat uskomukset olettamukset pelko ahdistus tarkkailu TUNNEREAKTIOT KÄYTTÄYTYMINEN
Kriisi ELÄMÄÄ EI VOI HALLITA KIPUA EI VOI HALLITA KAAOKSESSA ON OPITTAVA ELÄMÄÄN
KAIKKI KIPU EI OLE KIPUA
ESAS
Syöpään liittyvän kivun esiintyvyys Kaikki (%) Edennyt (%) Bonica 1995 50 71 Hearn et al 2003 40 74 van den Beuken-van Everdingen et al 2007 59 (hoidossa) 33 (parantuneet) 64 Bonica JJ. Treatment of cancer pain: current status and future needs. In F FHLDRC (eds): Advances in Pain Research and therapy. New York, NY: Raven Press 1985;589-616. Hearn J, HI. Cancer pain epidemiology: a systematic review. In Bruera E, PR (eds) Cancer pain. Cambridge University Press 2003; 19-37. van den Beuken-van Everdingen MHJ, de Rijke JM ym. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007;18:1437-49.
Oireiden esiintyvyys saattohoidossa olevilla potilailla Syöpä, AIDS, sydämen vajaatoiminta, COPD, munuaisten vajaatoiminta kipu hengenahdistus uupumus > 50 %:lla Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31:58-69.
Syöpään liittyvän kivun mekanismeja Kiputyyppi Esimerkki NOSISEPTIIVINEN KIPU Etäpesäke luussa VISKERAALINEN KIPU Maksakasvaimen aiheuttama maksakapselin venytys NEUROPAATTINEN KIPU Kasvain puristaa hermoa Vyöruusun jälkeinen kipu
Kivunhoitomenetelmät Bonica 1991 1.1. Lääkkeet 1.2. Puudutukset 1.3. Stimulaatiotekniikat 1.4. Kuntoutus ja fysioterapia 1.5. Psykologiset ja psykososiaaliset menetelmät 1.6. Neurokirurgiset menetelmät
Annostelureitit kivun lääkehoidossa 1. Suun kautta 2. Suoneen 3. Ihon alle (pumppu/laastari) Vältä pistelyä Kaikki reitit yhtä tehokkaita Lihaksesta imeytyminen epävarmaa Annostelureittejä yhdistellä
WHO:n porrasteinen syöpäkivun hoitokaavio 80-90% kivuista hoidettavissa yksinkertaisella lääkityksellä KIPU mieto opioidi vahva opioidi tulehduskipulääke erikoistekniikat oheislääkkeet muut menetelmät
Syöpäkivun hoito WHO:n portaiden mukaan on tehokasta suurimmalla osalla syöpäpotilaista (A) [B201]= Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management: Stepping up the quality of it evaluation. JAMA 1995;274:1870-3 [B202]= Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995;63:65-76 [B203]= Grond S, Zech D, Schug SA, Lynch J, Lehmann KA. Validation of World Heath Organization guidelines for cancer pain relief during last days and hours of life. J Pain Symptom Manage 1991;6:411-22 [B204]= Mercadante S. Pain treatment and outcomes for patients with advanced cancer who receive follow-up care at home. Cancer 1999;85:1849-58 [B205]= Mishra S, Bhatnagar S, Gupta D, Nirwani Goyal G, Jain R, Chauhan H. Management of neuropathic cancer pain following WHO analgesic ladder: a prospective study. Am J Hosp Palliat Care. 2008 Dec-2009 Jan;25(6):447-51.
NSAID-vasta-aiheet kortisoni/sytostaatit/sädehoito munuaisten/sydämen vajaatoiminta dehydraatio vuotohäiriö vatsahaava astma
OPIOIDIT MIEDOT OPIOIDIT Kodeiini (Panacod, Codaxol ) Dekstropropoksifeeni (Abalgin ) Tramadoli (Tradolan, Tramal ) Buprenorfiini (Temgesic, Norspan ) VAHVAT OPIOIDIT Morfiini (Dolcontin, Depolan, Oramorph ) Oksikodoni (OxyContin, Oxynorm Targiniq, Oxycodone Rat, ) Fentanyyli (Durogesic, Fentanyl Hexal, Fentanyl Ratiopharm, Matrifen, Instanyl, Abstral, Effentora, Breacyl ) Hydromorfoni (Palladon ) Metadoni (Dolmed, Metadon Abcur, Methadone Martindale Pharma )
Muunnostaulukko Fentanyylilaastari (µg/h) Mo-po (mg/vrk) 12,5 30-20 - 25 60-40 - 50 120-80 - 75 180-120 - 100 240-160 - Ox-po (mg/vrk)
Opioidien haittavaikutukset Pharmaca Fennica 2009 Ummetus Pahoinvointi Väsymys Suun kuivuminen Hengityslama Sappi- ja virtsateiden spasmi Sekavuus Hallusinaatiot Painajaiset Virtsaretentio Mioosi Huimaus Euforia Dysforia Depressio Hikoilu Kutina Lihasnykäykset Riippuvuus Toleranssi Hyperalgesia Hormonihäiriöt Immuniteetin heikkeneminen Kongnitiivisten toimintojen lasku
Opioidien vaikutukset suolen toimintaan Suolen liikkuvuus (motiliteetti) Sulkijalihakset (sfinkterit) Rauhasten eritys (sekreetio)
OIBD-hoito Ummetuslääkkeet (Laxoberon Duphalac, Lactulos, Levolac, Lalax Movicol, Colonsoft, Pegorion Pursenid ) Oksikodoni/naloksoni (Targiniq ) Metyylinaltreksoni (Relistor ) Naloxegol
Pahoinvoinnin hoidossa käytettäviä lääkkeitä Haloperidoli (Serenase R ) 0,5-2 (10)mg x 2-3 sc/iv/po Metoklpramidi (Primperan R ) 10-30mg x3 po/iv Syklitsiini (Marzine R ) 25-50mg x1-3 po Deksametasoni (Dexametason R, Oradexon R ) 1,5-5mg x1-3 po/im/iv Skopolamiini(Scopoderm R ) 1mg/3 vrk Loratsepaami (Temesta R ) 1mg x1-3 po Granisetroni (Granisetron R, Kytril R ) 1mg x2 po/3mg x1-3 iv Ondansetroni (Ondansetron R, Zofran R ) 8mg x2 po/iv Tropisetroni (Navoban R ) 5mg x1 po/iv
VARAUDU AINA LÄPILYÖNTIKIPUUN! PITKÄVAIKUTTEINEN (depottabl,laastari) NOSTO: 50% / 30% (jos lisälääke >3 x) + NOPEAVAIKUTTEINEN (liuos,tabl) 1/6 (NOSTO: 50% / 30%)
Eri läpilyöntikiputyyppien esiintyvyys Spontaneous pain Incident pain End-of-dose failure Comez-Batiste et al 2002 32 % 52 % 15 % Hwang et al 2003 17 % 64 % 19 % Portenoy et al 2006 31 % 69 % 19 %
Läpilyöntikipukohtausten esiintyvyys, kesto ja voimakkuus Portenoy et al 1999 Zeppetella et al 2000 Comez-Batiste et al 2002 Episodes/day Duration (min) Intensity 6 (1-60) - 100% severe/excruciating 4 (1-14) <30 (73%) 38% severe/excruciating 1,5 (0-5) 33,8 (1-180) med. intensity 8/10 Hwang et al 2003 5 (1-50) 15 (1-120) 94% severe/excruciating Portenoy et al 2006 2,4 60 (1-720) 100%severe/excruciating
Jos kipulääke ei auta? Mieti? Onko annos riittävä? Ottaako potilas lääkkeen? Onko lääke oikea tälle potilaalle? Imeytyykö lääke? Onko kipudiagnoosi oikea Onko potilas ahdistunut/masentunut? Tee! Lisää annosta! Selvitä potilaalle lääkkeen hyödyt ja haitat! Vaihda lääke! Vaihda lääkkeen annostelureitti! Tutki potilas/kuuntele potilasta! Hyödynnä muita kivunhoitokeinoja! Harkitse erikoistekniikoiden tarvetta! Konsultoi!
Neuropaattisen kivun hoidossa käytettäviä lääkkeitä Lääke Aloitus Annoksen nosto Korkein annos Trisykliset lääkkeet (amitriptyliini, 10mg iltaisin 10mg 3 pv:n välein 150mg nortriptyliini) Annostellaan kerran päivässa, iltaisin Gabapentiini 300mg iltaisin 300mg 2 pv:n välein 900mg x 3 Annostellaan 3:sti pv:ssä Pregabaliini 25mg iltaisin 25-75mg 2 pv:n välein 300mg x 2 Annostellaan aamuin illoin Venlafaksiini 75mg iltaisin 75mg 1-2 vkon välein Ad 225mg/vrk Aamuin illoin Duloksetiini 60mg iltaisin 60mg 1-2 vkon kuluttua 120mg x 1
Opioidin vaihto (rotaatio) Systemaattinen katsaus 2010: O Dale, K Moksnes, S Kaasa. European Palliative Care Research Collaborative Pain guidelines: Opioid Switching to improve analgesia or reduce side effects. A systematic review. Palliative Medicine 2010 25(5) 494-503. Opioidin vaihto voi tehostaa kivun hoitoa ja vähentää sivuoireita. (Ei yhtään RCT:ä)
Erikoistekniikat (15-20% potilaista) ihonalainen annostelu spinaaliset hoidot coeliacum/kordotom ia/ neurolyysi
JATKUVAN IHONALAISEN ANNOSTELUN INDIKAATIOT Pahoinvointi/oksentelu Suuri vrk-annos Suolitukos (fentanyylilaastari?) Tajuttomuus Nielemisvaikeudet Epätasainen vaikutus
Puudutukset ja neurokirurgia syöpäkivun hoidossa spinaali/epiduraali (tehdäänkö riittävästi??) plexusvaurio murtuma coeliacum-puudutus (Suomi??) haimasyöpä ylämahakipu kordotomia (Suomessa ei tehdä!!) keuhkosyöpä mesotelioma toispuoleinen kipu
INDIKAATIOT SPINAALISELLE HOIDOLLE 1. Lumbaalinen plexusvaurio 2. Viskeraalinen neuropaattinen kipu 3. Reisiluun murtuma 4. Opiaattien sivuoireet 5. Selkärankametastaasit
MORFIININ MUUNNOSTAULUKKO ERI REITTEJÄ KÄYTETTÄESSÄ Suun kautta > 300 mg Ihon alle > 100 mg Epiduraalisesti > 20 mg Intratekaalisti > 2 mg
Erikoistekniikat Systemaattinen katsaus 2011: Kurita GP, Kaasa S, Sjögren P. Spinal opioids in adult patients with cancer pain: A systematic rewiev: A European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) Opioid Guidelines Project. Palliative Medicine 2011 25(5) 560-577 2010. Spinaaliset opioidit ovat todennäköisesti tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipu ei ole muilla keinoin hallittavissa. (Ei yhtään RCT:ä)
Erikoistekniikat/Kotka 1997-2002 Vuorinen E, Seuna L. Ansas K. Saattohoidon järjestäminen terveyskeskuksessa - Kotkan malli. Suom. Lääkäril. 2004;59:295-9. Vahva opioidi po/td: 173 (91%) Kipupumppu: 63 (34%) (28:lla alle viikon) Spinaalinen hoito: 7 (4%)
MUITA KIVUNHOITOMENETELMIÄ Palliatiivinen onkologia Palliatiivinen kirurgia Psykologiset menetelmät (rentoutus, kivunhallinta, kipuverstas ) Apuvälineet (kauluri, lasta) Antibiootti Fysioterapia (mobilisaatio, TNS)!!! Kuntoutus!!!
Hallitsematon kipu ja muut katastrofitilanteet SEDAATIO Mo 10-20mg iv/im (30-60mg po)/15min Midatsolaami 2-15mg/tunti iv Ketamiini 10-20mg/tunti iv Propofoli 100-300mg/tunti iv Deksmedetomidiini 1ug/kg/10min+ 0,2-0,7ug/kg/tunti iv