Katsaus tieteessä Virve Kekkonen LL Kuopion yliopistollinen sairaala, nuorisopsykiatria virve.kekkonen@kuh.fi Petri Kivimäki LK Itä-Suomen yliopisto Kuopion yliopistollinen sairaala, nuorisopsykiatria Eila Laukkanen professori, ylilääkäri Itä-Suomen yliopisto Kuopion yliopistollinen sairaala, nuorisopsykiatria Vaikuttaako alkoholi nuorten aivojen kehitykseen? Alkoholinkäyttö aloitetaan usein nuorena, jolloin aivojen kypsyminen on kesken ja altis häiriötekijöille. Liiallisen alkoholinkäytön riskitekijät ja liitännäisongelmat kasaantuvat usein samoille henkilöille. Tutkimuksia nuorten alkoholinkäytön haitoista on toistaiseksi vähän, mutta koe-eläintutkimukset ovat vahvistaneet niiden löydöksiä. Alkoholi häiritsee keskushermoston kehitystä ja voi johtaa aivojen rakenteellisiin sekä toiminnallisia muutoksiin, jotka puolestaan ovat yhteydessä kognitiivisten taitojen ja tunne-elämän ongelmiin. Vertaisarvioitu VV Nuoruusiän psyykkisen, fyysisen ja sosiaalisen kehityksen aikana itsenäistyminen, ikätoverisuhteet ja uusien voimakkaiden tunne-elämysten hakeminen tulevat aiempaa tärkeämmiksi. Merkittävä osa nuorista kokeilee erilaisia päihteitä ja osa heistä aloittaa päihteiden säännöllisen käytön. Alkoholinkäyttö aloitetaan usein nuorena, kun kasvu ja kehitys ovat yhä kesken. Vaikka tutkimuksia nuorten alkoholinkäytön haitoista on toistaiseksi vähän, voidaan niistä koe-eläintutkimusten perusteella tehdä varovaisia arvioita. Nuoruusikäisen aivoissa tapahtuu merkittäviä ja suhteellisen nopeita muutoksia, jotka liittyvät nuoren tiedonkäsittelytaitojen ja tunne-elämän säätelyn kypsymiseen. Tässä katsauksessa tarkastellaan alkoholin ja humalajuomisen vaikutuksia nuoren kehittyvään keskushermostoon. Nuoruusikäisten alkoholinkäytön esiintyvyys ja erityispiirteet Vaikka suomalaisnuorten humalajuominen on vähentynyt vuosituhannen vaihteen jälkeen, on se edelleen varsin yleistä (1) ja vuoden 2011 tilastoissa edelleen yleisempää kuin keskimäärin Euroopan maissa (2). Esimerkiksi vuonna 2005 kuopiolaisessa nuorten psyykkistä ja fyysistä terveydentilaa kartoittavassa seurantatutkimusaineistossa kysyttiin 13 18-vuotiaiden nuorten (n = 4 217) alkoholinkäyttöä WHO:n kehittämällä AUDIT-kyselyllä (alcohol use disorders identification test) (3) (Kivimäki ym. julkaisematon havainto). Noin joka kolmas nuori ilmoitti, ettei käytä alkoholia lainkaan, kolmannes joi kerran kuukaudessa ja neljännes joi useita kertoja kuukaudessa. Alkoholia juovista 39 % joi yleensä alle 5 annosta kerralla, 25 % joi 5 6 annosta kerralla ja 36 % yli 6 annosta kerralla. Kansainvälisesti alkoholinkäytön riskikäytön rajaksi katsotaan aikuisilla miehillä 4 5 ja naisilla 3 4 alkoholiannosta käyttökertaa kohden (1 annos = 12 g etanolia). Suomalaisittain vastaavat riskikäytön rajat ovat muita Euroopan maita sallivammat, 7 tai 5 annosta (4). Käytännössä turvallisten määrien arvioiminen nuoruusikäisille on mahdotonta, sillä ne todennäköisesti riippuisivat aivojen kehityksen kulusta ja vaihtelisivat yksilöstä toiseen. Nuoret maistelevat alkoholia perheensä kesken, mutta varsinainen alkoholinkäyttö tapahtuu ikätovereiden seurassa oman kodin ulkopuolella (5). Alkoholinkäyttö lisääntyy merkittävästi myöhäisnuoruudessa (5,6). Nuorten juomiseen liittyy sosiaalisuus, voimakas tarve uusille positiivisille tunnekokemuksille ja juhliminen (3,7). Matala verensokeri on nuoressa elimistössä tyypillinen alkoholimyrkytyksen oire ja alkoholin aiheuttaman tajuttomuuden tai kuoleman syy (3). On arveltu, että runsaasti juovat nuoret eivät tunnista alkoholin aiheuttamia haittoja (6). Eläinmallien perusteella alkoholin välittömät vaikutukset nuoriin ovat erilaiset kuin aikuisiin (5). Nuoret sietävät aikuisia paremmin alkoholin haittaoireita kuten keskushermoston lamautumista, motorisia ongelmia, sosiaalisia vaikeuksia, huonovointisuutta ja krapulaoireita (3,5). Toisaalta nuoret ovat herkempiä joillekin alkoholin myönteisille vaikutuksille, kuten sosiaalisten estojen vähenemiselle (5). Varhainen alkoholinkäytön aloitusikä ennustaa aikuisiän runsasta juomista, alkoholiriippuvuutta ja muiden päihteiden käyttöä (5). 549
Katsaus Kirjallisuutta 1 Raitasalo K, Huhtanen P, Miekkala M, Ahlström S. Nuorten päihteiden käyttö Suomessa 1995 2011. ESPAD -tutkimusten tulokset. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, raportti 59/2012. 2 Ahlström S, Karvonen S. Neuvoa antavat: Miten nuoret juovat? www.thl.fi/fi_fi/web/neuvoaantavat-fi/miten-nuoret-juovat 3 Seppä K, Alho H, Kiianmaa K. Alkoholiriippuvuus. 1. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2010;107 18. 4 Aalto M, Koivukangas A. Kaksin käsin viinaa, mikä meitä piinaa? Suom Lääkäril 2011;66:1753 6. 5 Foltran F, Gregori D, Franchin L, Verduci E, Giovannini M. Effect of alcohol consumption in prenatal life, childhood, and adolescence on child development. Nutr Rev 2011;69:642 59. 6 Brown SA, Mc Gue M, Maggs J ym. A developmental perspective on alcohol and youths 16 to 20 years of age. Pediatrics 2008;121:290 310. 7 Kuntsche E, Knibbe R, Gmel G, Engels R. Why do young people drink? A review of drinking motives. Clin Psychol Rev 2008;25:841 61. Taulukko 1. Nuorten alkoholinkäytön riskitekijät, suojaavat tekijät ja haitalliset seuraukset. Riskitekijät Suojaavat tekijät Haitalliset seuraukset Käytösongelmat ja koulunkäyntivaikeudet (3,8,9) Traumaattiset elämäntapahtumat (3,6,8) Vanhempien ja kaveripiirin päihdekäyttö (8) Alkoholin helppo saatavuus (3) Keskushermoston kehitykselliset poikkeavuudet (10) Tyttöjen varhainen puberteetti (6) Opintojen keskeytyminen (3) Huolehtiva vanhemmuus (3) Myönteinen suhtautuminen perheeseen (6) Hyvä koulumenestys ja suuntautuminen jatkoopintoihin (3,6) Aktiivisuus harrastuksissa (3) Kielteinen suhtautuminen päihteisiin ja terveyden arvostaminen (3) Psyykkiset sairaudet (käytöspulmat, masennus- ja ahdistuneisuusoireet) (6) Itsemurhayritysten lisääntyminen (3,11) Keskushermoston rakenteelliset ja toiminnalliset muutokset (5,10) Tapaturmien ja rikosten lisääntyminen (3) Riskialtis seksuaalikäyttäytyminen (3) Lapsuus- ja nuoruusiän psyykkiset ongelmat (3) Puberteettikehityksen viivästyminen (12) Päihderiippuvuus (5) Nuoruusiän alkoholinkäyttöön yhteydessä olevat tekijät Yksilölliset, geneettiset ja kasvuympäristöön liittyvät tekijät vaikuttavat nuorten alkoholinkäyttöön sekä altistaen että suojaten (taulukko 1). Päihdekäytön riskitekijöiden, liitännäisongelmien ja haitallisten seurausten erottaminen toisistaan on kuitenkin vaikeaa. Keskushermoston kypsymättömyys ja kehitykselliset poikkeavuudet altistavat alkoholinkäytölle, joka puolestaan voi aiheuttaa keskushermoston rakenteen ja toiminnan muutoksia. Vaikka runsaasti juovat nuoret aikuisista poiketen vain harvoin käyttävät alkoholia pärjätäkseen ikävien tunnetilojen kanssa (7), nuorten alkoholinkäyttö liitetään itsesäätelyn vaikeuksiin, psyykkisiin oireisiin kuten masennus-, ahdistuneisuus- ja käytösoireisiin, koulunkäyntivaikeuksiin, riskikäyttäytymisen lisääntymiseen ja kasvuympäristön päihdemyönteisiin asenteisiin sekä vanhempien päihde- ja mielenterveysongelmiin (3,6). Lisäksi nuorten alkoholinkäyttö liittyy yleensä aggressiiviseen käyttäytymiseen, tarkkaavuuden ongelmiin ja somaattisiin oireisiin (13). Nuoruusiän päihdehäiriö on voimakkaammin yhteydessä ulospäin suuntautuviin käytösoireisiin kuin masennus- ja ahdistusoireisiin (9). Masennuksen kanssa samanaikaisen päihdehäiriön on kuitenkin todettu nuorilla heikentävän masennuksesta toipumisen ennustetta ja lisäävän itsetuhoisuuden riskiä (11). Epidemiologisissa tutkimuksissa useat humalajuomisen kanssa esiintyvät hankaluudet näyttävät kasaantuvan samoille nuorille ja johtavan syrjäytymisvaaraan. Todennäköisesti kehitykseen liittyvien psykososiaalisten ongelmien, nuoruusiässä lisääntyvien psyykkisten oireiden ja päihdekäytön taustalla on yhteisiä riskitekijöitä (8). Näiden ilmiöiden syy-seuraussuhteiden määritteleminen vaatisi entistä tarkempia pitkittäistutkimuksia. Aivojen nopean kypsymisen jakso Nuoruus eli ikävuodet 12 22 ovat aivojen kehityksen kannalta ainutlaatuinen ja kriittinen nopean kypsymisen ajanjakso (14). Aivojen normaalin kypsymisen yhteydessä älylliset taidot, tunne-elämä ja käyttäytyminen muuttuvat (15). Vaikka aivojen perusrakenne ja tärkeimmät rata yhteydet muodostuvat jo sikiökaudella, jatkuu aivojen kypsyminen jopa 25-vuotiaaksi saakka (3,15). Otsalohkojen etuosien tiedetään olevan keskeinen mm. impulssikontrollia, harkinta- ja ongelmanratkaisukykyä sekä työmuistia säätelevä aivoalue (14,16). Limbisen järjestelmän harmaan aineen alueista mantelitumake on oleellinen tunne-elämän säätelyssä (14,16). Hippokampus on tärkeä aivoalue ennen kaikkea muistin kannalta, mutta sen tiedetään osallistuvan myös motorisen aktiivisuuden ja tunnetilojen, erityisesti ahdistuneisuuden, säätelyyn (16). Mesokortikolimbinen dopamiinirata on aivojen palkkio- ja mielihyvähakuisuuteen liittyvä hermoradasto, joka lähtee keskiaivoissa sijaitsevasta ventraalisesta tegmentaalisesta alueesta (VTA) ja ulottuu nucleus accumbensiin, mantelitumakkeeseen ja etuaivokuoreen (17). Edellä kuvatut aivojen alueet vaikuttavat kognitiivisten taitojen, käyttäytymisen ja tunne-elämän säätelyyn ja ovat herkkiä alkoholin haitallisille vaikutuksille (10) (kuva 1). Nuoruusiässä etenkin neuronien soomaosista koostuvan harmaan aineen tilavuus aivokuorella ensin kasvaa ja sitten vähenee synapsien karsiutumisen ja aivokuoren yhteyksien hienosäädön myötä (14). Samanaikaisesti harmaan aineen tilavuuden vähetessä tapahtuu myelinisaatiota eli valkean aineen järjestäytymistä viejä- 550
tieteessä Kuva 1. Keskeisiä aivoalueita, jotka osallistuvat kognitiivisten taitojen, käyttäytymisen ja tunne-elämän säätelyyn. Etuaivokuori Nucleus accumbens Vetraalisen tegmentumin alue Mantelitumake 8 Chartier KG, Hesselbrock MN, Hesselbrock VM. Development and vulnerability factors in adolescent alcohol use. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2010;19:493 504. 9 Lansford EJ, Erath S, Yu T, Pettit GS, Dodge KA, Bates JE. The developmental course of illict substance use from age 12 to 22: links with depressive, anxiety, and behavior disorders at age 18. J Child Psychol Psychiatry 2008;49:877 85. 10 Clark DB, Thatcher DL, Tapert SF. Alcohol, psychologicaldysregulation, and adolescent brain development. Alcohol Clin Exp Res 2008;32:375 85. 11 Galaif ER, Sussman S, Newcomb MD, Locke TF. Suicidality, depression, and alcohol use among adolescents: a review of empirical findings. Int J Adolesc Med Health 2007;19:27 35. 12 Srivastava VK, Hiney JK, Dees W. Hypothalamic Glial-to-Neuronal Signaling during Puberty: Influence of Alcohol. Int J Environ Res Public Health 2011;8:2876 94. Hippokampus Striatum haarakkeiden ympärille (10,14). Etuaivokuoren ja limbisen järjestelmän välisten myeliinin ympäröimien viejähaarakekimppujen eli val kean aineen yhteyksien kypsyminen on edellytyksenä kognitiivisten taitojen kehittymiselle (10,14). Diffuusiotensorikuvantamisen (DTI) avulla on osoitettu, että paikoitellen myelinisaatio jatkuu aikuisuuteen saakka (14). Sukupuolihormonien arvellaan säätelevän aivojen kypsymistä sekä harmaan että valkean aineen osalta, mikä selittää tyttöjen ja poikien kehityksen eroja (14,18). Esimerkiksi harmaan aineen tiivistyminen alkaa tytöillä otsalohkojen ja pojilla ohimolohkojen seudussa (19). Sukupuolihormonit edistävät myös aivojen kehityksen kannalta oleellisten hermovälittäjäainejärjestelmien muutoksia nuoruusiän aikana (15,18). Nuoruusiän riskikäyttäytymisen ja mielihyvähakuisuuden arvellaan liittyvän aivojen kypsymisen keskeneräisyyteen (14,17,18). Epidemiologisten tutkimusten havainnot nuoruusiän psyykkisten ongelmien lisääntymisestä on liitetty etuaivokuoren ja limbisen järjestelmän kehitykselliseen eriaikaisuuteen (14). Nuoruusiässä aivojen palkitsemisjärjestelmä toimii tehokkaasti kun taas samaan aikaan etuaivokuorella olevat oman toiminnan kontrollijärjestelmät ovat vielä kypsymättömiä (10,17). Kehitysvaihe altistaa sekä päihdehäiriön kehittymiselle että keskushermoston kypsymistä häiritseville tekijöille (14,15,17). Dopamiini liittyy mm. liikkeiden, tarkkaavuuden, aivojen palkkiojärjestelmän ja hormonaalisen tasapainon säätelyyn (15). Dopamiinireseptoreiden tuotanto ja dopamiinivälitteiset ratayhteydet lisääntyvät nuoruusiän aikana (14,15). Muutoksia tapahtuu etenkin striatumissa, nucleus accumbensissa ja etuaivokuorella, mikä sopii yhteen motoristen taitojen ja palkkioradastojen kehityksen kanssa (14,15). Mesokortikolimbisen dopamiiniradan muutokset johtavat väliaikaiseen epätasapainoon etuaivokuoren ja nucleus accumbensin välisessä dopamiiniaktiivisuudessa. Varhaisnuoruuden aikana etuaivokuoren dopamiinin tuotanto ja käyttö lisääntyvät kun taas nucleus accumbensin alueilla dopamiiniaineenvaihdunta on vähäistä ja kasvaa vasta myöhäisessä nuoruusiässä (17). Glutamaatti on tärkein hermoston kiihottava välittäjäaine kun taas gamma-aminovoihappo (GABA) on tärkein hermosignaalia estävä välittäjäaine (15,17). Aivojen GABAerginen hermosoluviestintä kehittyy nuoruusiän aikana etenkin etuaivokuoren alueella, ja tämän kehityksen hitauden arvellaan liittyvän nuoruusiälle tyypilliseen riskikäyttäytymiseen (18). Glutamatergisten N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptorien määrä kasvaa voimakkaasti varhaisnuoruudessa ja vähenee sitten noin kolmanneksen nuoruusiän aikana, mikä näkyy etenkin nucleus accumbensin alueella (15). NMDA-reseptorit ovat todennäköisesti keskeisiä kiihottavien ja GABA-reseptorit estävien synapsien karsiutumisessa (20,21). Serotoniini liittyy useiden monimutkaisten toimintojen kuten mielialan, ahdistuneisuuden ja unen säätelyyn. Sekä koe-eläimillä että ihmisillä tehtyjen tutkimusten perusteella nuoruusiässä serotoniinitoiminnan ja useiden eri serotoniinireseptorien määrä vähenee. Samanaikaisesti serotoniinia synapsiraosta takaisin soluun 551
Katsaus 13 Chen CY, Storr CL, Tang GM, Huang SL, Hsiao CK, Chen WJ. Early alcohol experiences and adolescent mental health: a population-based study in Taiwan. Drug Alcohol Depend 2008;95:209 18. 14 Bava S, Tapert SF. Adolescent brain development and the risk for alcohol and other drug problems. Neuropsychol Rev 2010;20:398 413. 15 Crews F, He J, Hodge C. Adolescent cortical development: a critical period of vulnerability for addiction. Pharmacol Biochem Behav 2007;86:189 99. 16 Oscar-Berman M, Bowirrat A. Genetic influences in emotional dysfunction and alcoholism-related brain damage. Neuropsychiatr Dis Treat 2005;1:211 29. 17 Guerri C, Pascual M. Mechanisms involved in the neurotoxic, cognitive, and neurobehavioral effects of alcohol consumption during adolescence. Alcohol 2010;44:15 26. 18 Arain M, Haque M, Johal L ym. Maturation of the adolescent brain. Neuropsychiatr Dis Treat 2013;9:449 61. 19 Kettunen K, Lindberg N, Castaneda A, Tuulio-Henriksson A, Taina A. Aivojen kehityksen sukupuolierot korrelaatio psykiatristen häiriöiden kirjoon. Duodecim 2009;125:1185 93. 20 Wu X, Fu Y, Knott G, Lu J, Di Cristo G, Huang ZJ. GABA signaling promotes synapse elimination and axon pruning in developing cortical inhibitory interneurons. J Neurosci 2012;4;32:331 43. 21 Zhang ZW, Peterson M, Liu H. Essential role of postsynaptic NMDA receptors in developmental refinement of excitatory synapses. Proc Natl Acad Sci USA 2013 15;110:1095 100. 22 Squeglia LM, Jacobus J, Tapert SF. The influence of substance use on adolescent brain development. Clin EEG Neurosci 2009;40:31 8. 23 Pava MJ, Woodward JJ. A review of the interactions between alcohol and the endocannabinoid system: implications for alcohol dependence and future directions for research. Alcohol 2012;46:185 204. 24 Stephens DN, Duka T. Cognitive and emotional consequences of binge drinking: role of amygdala and prefrontal cortex. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2008;12;363:3169 79. 25 Medina KL, McQueeny T, Nagel BJ, Hanson KL, Schweinsburg AD, Tapert SF. Prefrontal cortex volumes in adolescents with alcohol use disorders: unique gender effects. Alcohol Clin Exp Res 2008;32:386 94. 26 De Bellis MD, Narasimhan A, Thatcher DL, Keshavan MS, Soloff P, Clark DB. Prefrontal cortex, thalamus, and cerebellar volumes in adolescents and young adults with adolescent-onset alcohol use disorders and comorbid mental disorders. Alcoh Clin Expl Res 2005;29:1590 600. kuljettavien serotoniinitransporttereiden määrä jatkuvasti kasvaa kypsyvissä aivoissa. Vähäisen serotoniiniaktiivisuuden on arveltu liittyvän nuoruusiän psyykkisiin ongelmiin kuten stressiherkkyyteen, ahdistuneisuuteen ja alkoholinkäytön yleisyyteen (15). Alkoholi ja kehittyvä keskushermosto Etanolin haitallinen vaikutus keskushermoston kehitykseen on tiedetty vuosikymmenien ajan mm. raskaudenaikaisen runsaan alkoholialtistuksen seurauksena syntyvien kehityksellisten poikkeamien perusteella. Äidin raskaudenaikaisesta alkoholinkäytöstä aiheutuvista keskushermoston kehityksen ongelmista vakavin on sikiön alkoholioireyhtymä (fetal alcohol syndrome, FAS), johon liittyy lapsen kasvuhäiriöitä, kasvojen poikkeavia piirteitä ja kognitiivisia ongelmia. Muissa alkoholin aiheuttamissa sikiövaurioiden laajassa kirjossa esiintyy käyttäytymisen, kielellisten taitojen, motorisen oppimisen, reaktionopeuden ja kognitiivisten taitojen eli tarkkaavuuden, muistin ja tiedonkäsittelyn ongelmia (5). Keskushermoston kriittisen kypsymisvaiheen vuoksi nuoret ovat erityisen alttiita toistuvan alkoholialtistuksen aiheuttamille kehityshäiriöille (10,22). Alkoholi vaikuttaa monin tavoin useiden eri aivoalueiden väliseen viestintään muuttaen mm. dopamiini-, GABA-, glutamaatti- ja serotoniinitoimintaa (23). Varhain alkavan humalajuomisen on arveltu häiritsevän aivojen neurogeneesiä ja muovautuvuutta (15,17). Toistuva varhainen etanolialtistus voi aiheuttaa kypsyvissä aivoissa muutoksia, jotka voidaan havaita poikkeamina sekä rakenteessa eli aivojen harmaan ja valkean aineen tilavuuksissa että toiminnassa, kuten muistissa, tarkkaavuudessa ja tiedonkäsittelyssä (22). Näistä poikkeamista seuraavat ongelmat saattavat ilmetä vasta aikuisena (22). Koe-eläimillä ja nuorilla aikuisilla tehdyt tutkimukset tukevat käsitystä siitä, että etanolialtistus vaikuttaa aivojen kypsymisprosessien kulkuun (15,17,24). Varhainen alkoholille altistuminen saattaa herkistää riippuvuuden säätelyyn osallistuvia hermoverkkoja ja vaikuttaa näiden hermosolujen geenien ilmentymiseen (17). Alkoholia toistuvasti ja runsaasti käyttävillä nuorilla on verrokkeihin verrattuna aivoissaan keskimäärin pienempi harmaan ja valkean aineen tilavuus ja rakenteellisia muutoksia (15,22,25,26). Muutoksia on havaittu etenkin etuaivokuoren (16,25,26) ja hippokampusten (26) alueilla. Etuaivokuoren muutokset ovat riippuvaisia juodun alkoholin määrästä (26). DTI-tutkimuksissa valkean aineen laadullisia ja rakenteellisia muutoksia on havaittu useilla corpus callosumin alueilla ja pikkuaivoissa sekä otsa-, päälaki- ja ohimolohkojen alueilla (27). Runsaasti alkoholia käyttäneillä nuorilla esiintyy raittiisiin nuoriin verrattuna useammin neurokognitiivisia ongelmia kuten puutteita aivoaktivaatiossa kognitiivisten tehtävien aikana (22) ja emotionaalisten toimintojen muutoksia (14, 24). Alkoholinkäytön on todettu aiheuttavan muistin, tarkkaavuuden, visuospatiaalisen hahmottamisen, oppimiskyvyn, kielellisten taitojen, tiedon käsittelyn ja prosessointinopeuden ongelmia sekä lisäävän impulsiivisuutta ja tunneelämän säätelyn vaikeuksia (14,16). Runsaaseen alkoholinkäyttöön liittyvät aivojen toiminnan muutokset ovat selvempiä tytöillä ja naisilla (28, 29). Toiminnallisessa magneettikuvaustutkimuksessa (fmri), jossa tutkittaville näytettiin alkoholinkäyttöön viittaavia kuvia, alkoholinkäyttöhäiriötä sairastavilla nuorilla esiintyi enemmän aktiivisuutta limbisen järjestelmän ja visuaalisen aistitiedon käsittelyyn osallistuvilla aivoalueilla kuin vähän juoneilla nuorilla (30). Muutosten voimakkuus korreloi positiivisesti sekä alkoholin himon voimakkuuden että kuukausittain juodun alkoholimäärän kanssa. Squeglia ym. (22) havaitsivat harmaan aineen poikkeavan hiljattain humalahakuisesti juoneiden 16 19-vuotiaiden ja kaltaistettujen verrokkien välillä. Lisäksi poikkeamat olivat erilaiset tyttöjen ja poikien kesken, mikä saattaa liittyä sukupuolten välisiin eroihin aivojen kypsymisen kulussa. Alkoholia runsaasti käyttäneiden tyttöjen otsalohkoalueiden tavallista paksumpi harmaan aineen rakenne oli yhteydessä heikkoon suoriutumiseen visuospatiaalista hahmotusta, inhibitiota ja tarkkaavuutta mittaavissa tehtävissä viitaten siihen, että alkoholinkäyttö kehityksen aikana voisi häiritä synapsien karsiutumista kehityksen kulusta ja vaiheesta riippuvalla tavalla. Eläinkokeissa alkoholin on todettu vaimentavan hippokampusten glutamaattivälitteistä NM- DA-reseptoritoimintaa ja muistin kannalta tärkeää synapsien pitkäkestoista vahvistumista (long-term potentiation) voimakkaammin nuo- 552
tieteessä 27 Mc Queeny T, Schweinsburg BC, Schweinsburg AD ym. Altered white matter integrity in adolescent binge drinkers. Alcohol Clin Exp Res 2009;33:1278 85. 28 Caldwell LC, Schweisburg AD, Nagel BJ, Barlett VC, Brown SA, Tapert SF. Gender and adolescent alcohol use disorders on BOLD (blood oxygen level dependent) response to spatial working memory. Alcohol Alcohol 2005;40:94 200. 29 Townshend JM, Duka T. Binge drinking, cognitive performance and mood in a population of young social drinkers. Alcohol Clin Exp Res 2005;29:317 25. 30 Bühler M, Mann K. Alcohol and the human brain: a systematic review of different neuroimaging methods. Alcohol Clin Exp Res 2011;35:1771 93. 31 Squeglia LM, Sorg SF, Schweinsburg AD, Wetherill RR, Pulido C, Tapert SF. Binge drinking differentially affects adolescent male and female brain morphometry. Psychopharmacology (Berl) 2012;220:529 39. 32 Latvala A. Kognitiiviset toiminnot nuorten aikuisten päihdehäiriöissä. Duodecim 2012;128:1670 7. 33 Fernández-Serrano MJ, Pérez- García M, Verdejo-García A. What are the specific vs. generalized effects of drugs of abuse on neuropsychological performance? Neurosci Biobehav Rev 2011;35:377 406. 34 Wells JE, Horwood J, Fergusson DM. Reasons why young adults do or do not seek help for alcohol problems. Aust N Z J Psychiatry 2007;41:1005 12. 35 Mäkelä P, Mustonen H, Tigerstedt C. Suomi juo: Suomalaisten alkoholinkäyttö ja sen muutokset 1968 2008. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. urn.fi/urn:nbn: fi-fe201205085402. 36 Mc Cambridge J, Mc Alaney J, Rowe R. Adult consequences of late adolescent alcohol consumption: A systematic review of cohort studies. PLOS Med 2011;8:e1000413. 37 Moutsiana C, Garrett N, Clarke RC, Lotto RB, Blakemore SJ, Sharot T. Human development of the ability to learn from bad news. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. PNAS 2013;doi: 10.1073/pnas.1305631110. 38 Lepistö J, Von der Pahlen B, Marttunen M. Nuoren päihdehäiriön hoito. Suom Lääkäril 2006;61:2331 8. 39 Pirskanen M, Laukkanen E, Varjoranta P, Lahtela M, Pietilä AM. Varhaisen puuttumisen mallin vaikuttavuuden arviointia tavoitteena nuorten päihteiden käytön ehkäiseminen. Sosiaalilääketiet aikak 2012;49:328 41. 40 Kärki S, Pietilä AM, Länsimies- Antikainen H, Varjoranta P, Pirskanen M, Laukkanen E. The effects of interventions to prevent substance use among adolescents: A systematic review. J Child Adolesc Subst Abuse 2012;21:383 414. rilla kuin aikuisilla rotilla (19). Poikkeamat ovat olleet yhteydessä heikentyneeseen suoriutumiseen avaruudellista muistia mittaavissa tehtävissä akuutin alkoholialtistuksen jälkeen. Rotilla alkoholin aiheuttamien solutuhojen on havaittu olleen laajempia nuorilla kuin aikuisilla yksilöillä, ja näitä tuhoja aiheuttavien mekanismien epäillään liittyvän NMDA-reseptorien aktivoitumiseen etanolin poistuttua, sekä keskushermoston tulehdusreaktioon (17). Koe-eläimillä todettuja alkoholin aiheuttamien vaurioiden mekanismeja on todennäköisesti useita eikä niitä kaikkia vielä tunneta (10). Nuoruusiän alkoholinkäytön neurokognitiivisten seurausten havaitseminen ja niiden merkityksen arviointi on vaikeaa. Monet tekijät voivat sekä altistaa päihdehäiriön kehittymiselle että olla päihdekäytön seurausta. Humalajuomiseen liittyvät puutteet kognitiossa ovat tyypillisesti pieniä, normaalivaihtelun rajoissa ja saattavat korjautua raittiuden myötä (32). Pitkittäistutkimusten perusteella päihteiden käyttöä edeltäneet erot saattavat selittää myöhemmin havaittavaa kognitiivisten taitojen heikkoutta (10,14,33). Nuoruusiän päihdehäiriöiden hoidolliset haasteet Useimmiten nuoret eivät koe tarvitsevansa apua päihdeongelmaansa tai he arvelevat sen korjautuvan itsestään, minkä takia oma-aloitteinen hoitoon hakeutuminen päihdehäiriön vuoksi on harvinaista (34). Nuorten päihdehäiriöiden hoidon ongelmia ovat mm. hoitoon hakeutumisen pitkä viive ja korkea kynnys sekä vähäinen hoitomotivaatio (6). Päihtymystila ja alkoholimyrkytys ovat tavallisimmat syyt päätyä hoitojaksolle (35). Nuorten humalajuomiseen liittyy usein myös päihteiden sekakäyttöä (1). Nuorten toistuvan humalajuomisen ennaltaehkäiseminen puuttumalla vähäiseenkin alkoholinkäyttöön etenkin nuorilla, joilla on psykososiaalisia riskitekijöitä, on tärkeää sekä välittömien että mahdollisten pitkäaikaisten haittojen vähentämiseksi (36). Varhainen puuttuminen on tehokkain tapa ennaltaehkäistä alkoholinkäytön haittoja nuoruusiässä (6). Nuorten alkoholivalistuksessa saattaa olla tehokkainta korostaa alkoholinkäytön välttämisellä saavutettavia hyötyjä haittojen sijaan (37). Nuorten päihdehäiriöiden varhaisessa tunnistamisessa perusterveydenhuollolla on keskeinen merkitys ja esimerkiksi motivoiva haastattelu on menetelmä, jonka käyttäjän ei tarvitse olla päihdehoidon spesialisti (38). Pirskasen ym. (39) tutkimuksessa arvioitiin varhaisen puuttumisen vaikuttavuutta 14 15- vuotiaiden nuorten (n = 386) päihteiden käytön ehkäisemisessä interventio- ja verrokkiryhmässä vuoden seuranta-ajalla. Kouluterveydenhoitajan vastaanotolla nuorten päihdemittarilla (Adolescents Substance Use Measurement, ADSU- ME) tunnistetun huolen mukaisesti interventio sisälsi mini-intervention ja tarvittaessa hoitoonohjauksen. Vaikka päihteiden käyttö lisääntyi seuranta-aikana molemmissa ryhmissä, nuorten arviot päihteisiin liittyvästä terveyskeskustelusta olivat myönteiset sekä interventio- että verrokkiryhmissä. Alaikäisten päihdehäiriöiden hoitoon on kehitetty perhekeskeisiä terapiamenetelmiä ja koulussa toteutettuja interventioita sekä näiden yhdistelmiä (40). Nuoren päihdehäiriöiden hoidon periaatteet on kuvattu Lääkärilehdessä aiemmin ilmestyneessä Lepistön ym. (38) yleiskatsauksessa. Lopuksi Vaikka tutkimustieto nuoruusiän alkoholinkäytön pitkäaikaishaittojen laajuuden ja merkityksen osalta on riittämätön, sekä ihmisillä että eläimillä tehtyjen tutkimusten perusteella näyttää vahvasti siltä, että alkoholi häiritsee keskushermoston kehitystä. Nuorten humalajuominen voi johtaa monenlaisiin ongelmiin, kuten psyykkisiin häiriöihin, muiden päihteiden kokeiluihin, päihderiippuvuuksiin ja syrjäytymiseen. Nuoren toistuva humalajuominen voi aiheuttaa kypsyvissä aivoissa muutoksia, jotka voivat ilmetä lievinä tiedonkäsittelyn heikkouksina, impulssikontrollin ja tunne-elämän säätelyn vaikeuksina sekä kehon hormonaalisina ongelmina. Nuorten ja heidän lähellään toimivien aikuisten tietoisuutta alkoholihaitoista pitää lisätä ja alaikäisten alkoholinkäyttöön tulee puuttua aina. Julkisissa tiedotusvälineissä on ollut aiemmin keskustelua siitä, että nuorille tulisi kotona tarjota alkoholia ja että ensimmäinen humala tulisi kokea vanhemman valvonnassa. Kuitenkin nykyisen tiedon valossa alaikäisten juomista ei tule hyväksyä eikä nuoria pidä altistaa alkoholin haittavaikutuksille. Koko yhteiskunnan salliva suhtautuminen nuorten keskinäiseen huma- 553
katsaus sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Virve Kekkonen: matka-, majoitus- tai kokouskulut (Bristol Meyers Squibb). Eila Laukkanen: apurahat (VTR, Alko Oy). Petri Kivimäki: ei sidonnaisuuksia. lajuomiseen on huolestuttava. Päihdekulttuuri ja perinteet, suvun ja etenkin vanhempien suhtautuminen vaikuttavat nuoren käsityksiin päihteiden käytöstä. Murrosiän myrskyisässä keskiössä elävän nuoren käytös ja halut voivat vaatia ympäröiviltä aikuisilta sekä kykyä asettaa turvallisia rajoja että mahdollisuutta joustavuuteen näiden rajojen puitteissa. Aikuisten puutteelliset taidot arvioida johdonmukaisesti turvallisia rajoja ja joustoa nuoruusiän kehityksen aikana voivat jopa lisätä murrosikäisen oireilua. Aikuisten kyky kantaa huolta nuoresta voi olla heikentynyt heidän omien alkoholinkäyttöön liittyvien vääristyneiden kokemustensa myötä. Nuorisokulttuuri heijastelee nuorten käsitystä nykymaailmasta. Teinien pukeutumis- ja käyttäytymistavat ovat reaktio siihen, mitä elinympäristö on ja mitä nuorilta odotetaan. Humalajuomista on alettu nuorten keskuudessa pitää melko itsestään selvänä ilmiönä, vaikka näennäisesti aikuismaisesti toimiva nuoruusikäinen on vielä fysiologisesti herkässä muutosvaiheessa ja altis kehitystä häiritseville tekijöille. n Kiitokset LT, professori Heikki Tanilalle (Itä-Suomen yliopisto, A. I. Virtanen -instituutti) sekä Kuopion yliopistollinen sairaalan nuorisopsykiatrian monitieteelliselle tutkimusryhmälle. English summary www.laakarilehti.fi > in english Does alcohol damage the developing adolescent brain? Arkisto käytössäsi, ole hyvä! Lääkärilehden sähköisestä arkistosta löydät kaikki lehdessä julkaistut artikkelit, uutiset, keskustelut ja paljon muuta. Ajankohtaisiksi uudelleen nousseista aiheista löydät vinkin lehden kotisivulta käy katsomassa! Lehden sisältö on arkistoitu sähköisesti vuoden 1992 alusta lähtien. Arkistoon kirjautumiseen tarvitaan FiMnet-tunnukset. Ongelmatilanteissa Lääkäriliiton jäseniä auttaa asiakaspalvelu: asiakaspalvelu@fimnet.fi PS. Lehti on arkistoitu sekä teksti- että pdf-muodossa. 554
tieteessä english summary Virve Kekkonen Licentiate of Medicine, specializing physician Kuopio University Hospital, Department of Adolescent Psychiatry virve.kekkonen@kuh.fi Petri Kivimäki Eila Laukkanen Language checked by Roy Siddall. Does alcohol damage the developing adolescent brain? Adolescence is an important developmental period between childhood and adulthood. At this point in life, peers and new experiences are more important. Adolescents seek strong physical and emotional experiences, including experimentation with psychoactive substances. Among some teens, experimentation develops into substance use. Binge drinking is common especially among adolescents and young adults. Finland is among the leading European countries when in terms of the adolescent alcohol consumption. Adolescents drink for social reasons and to have fun with peers. They might be more tolerant of alcohol s negative effects and withdrawal symptoms. Unfortunately, they are rarely concerned about the harmful effects of alcohol. Research on adolescent substance use is challenging and little research has been conducted on this topic. However, some research results have been confirmed by animal studies. Adolescence is a critical period of development, including brain structure, brain functions and cognitive skills. Consequently, the adolescent brain is more vulnerable to alcohol s toxic effects. In longitudinal research, recurrent ethanol exposure during adolescence has been shown to associate with white and grey matter volume loss in the brain. It has been proposed that binge drinking in adolescence impairs brain grey matter pruning and white matter myelin organization, especially in the frontal lobes. Brain damage has been associated with impairments in cognitive skills, learning, memory, attention and the regulation of emotions. Structural and functional changes in the brain have been shown to be more distinct among girls. The amount of alcohol consumed and the extent of brain damage have been shown to correlate. Moreover, alcohol consumption at an early age is known to be related to alcohol dependence in adulthood. The harmful effects of adolescent drinking might be reversible after abstinence. The mechanism behind alcohol- induced brain damage is not yet clear. However, adolescents alcohol use should be considered as a harmful stress factor in neurodevelopment. Adults have a crucial role in preventing adolescent substance use and its deleterious effects on the developing brain and behavior. 554a