TUTKI JÄRKEVÄSTI: ENMG YLEISLÄÄKÄRIPÄIVÄT HELSINKI 26.11.2015 LKT, vs oyl Jussi Toppila (Kliininen neurofysiologia) 1
Elektroneuromyografia (ENMG)
HERMOVAURIOTYYPIT
Motorinen johtumisnopeusmittaus lihas hermo Johtumisnopeus Amplitudi: aksonien lkm n-m transmissio lihaksen tilavuus Distaali latenssi
Aksonaalinen degeneraatio lihas
Demyelinaatio lihas x dispersio
Motorinen neurografia
Sensorisen hermon vasteen mittaaminen ortodrominen an#drominen Ortodrominen = sormi-ranne Antidrominen = ranne-sormi
Elektromyografia (EMG) Patologinen spontaanitoiminta: denervaatio
Elektromyografia (EMG) Yksikköpotentiaalimuutokset A Normaali motorinen yksikköpotentiaali B 3582 uv Reinnervoitunut aksonivaurio
Elektromyografia (EMG) Voluntaarinen lihasaktivaatio Normaali Neuropatia Myopatia
ElektroNeuroMyografia (ENMG) ÄÄREISHERMOSTO Ääreishermot Hermojuuret Hermo-lihasliitos
ElektroMyografia (EMG) LIHAKSET Myopatia Myosiitti Myotonia
RANNEKANAVAOIREYHTYMÄ Turun / Uppsalan luokitus Vaikeusaste: Erikoistekniikka Sensorinen neurografia Motorinen neurografia Erittäin lievä Poikkeava Normaali Normaali Lievä Poikkeava Johtonopeus hidastunut Kohtalainen Poikkeava Johtonopeus hidastunut Normaali Distaalilatenssi pidentynyt Voimakas Ei vastetta Vaste puuttuu Distaalilatenssi pidentynyt Erittäin voimakas Ei vastetta Vaste puuttuu Motorinen vaste puuttuu Helsinki Kommentoidaan erikseen, onko motorista aksonaalista vauriota. Jos motorinen vaste on normaali, ei viitettä aksonaalista vauriosta. Puuttuva sensorinen vaste, alentunut motorinen vaste (voi olla johtumiskatkosta) ja/tai EMG:ssä denervaatio thenarlihaksessa viittaavat aksonaaliseen vaurioon ja merkittävään pinteeseen. 27.11.2015 14
RANNEKANAVAOIREYHTYMÄ, RAJALÖYDÖS Viitearvot: MCV, SCV > 50 m/s DL :APB 4,1 ms Mot amp. 3-5 mv Sens amp: orto 10µV, anti 20µV 27.11.2015 15
Potilas 2
Potilas 2 KEKKI, SATU PÄIVIKKI 10.10.2011 030767-180N ECE11-6260 Ikä (v): 44 Lähettäjä: 8551 TÖÖLÖ,OT,AJANVARAUSPOLIKLINIKKA/ Pituus (cm): 155 Mittaaja: Kinnunen Laa H5 Neurografia Motor Nerve Segment MCV (m/s) Lat (ms) Amp (mv) Amp ero % Dist (mm) F/H-lat F/H (z) Notes Left Radialis Motor Forearm - EIP 1.45 7.1 Ab. elbow-forearm 53.9 3.62 6.0-15.5 117 Erb-Ab. elbow 76.5 4.98 6.2 3.3 104 Right Medianus Motor Wrist - APB 2.84 4.0 Bl. elbow-wrist 57.9 6.97 3.7-7.5 239 Right Radialis Motor Forearm - EIP 1.45 8.4 Ab. elbow-forearm 48.9 3.82 6.5-22.6 116 Erb-Ab. elbow 75.3 5.28 6.1-6.2 110 Sensory Nerve Segment SCV (m/s) Lat (ms) Amp ( V) Dist (mm) plat (ms) Temp ( C) Notes Right Medianus Sensory Palm - Wrist 61.3 1.06 163 65.0 1.50 30.0 Right Radialis Sensory Forearm - Wrist 61.8 1.57 38.8 97.0 2.08 32.0 Myografia Voima/Atrofia Spontaanitoiminta Yks potentiaalit Muscle Interpretation Vo Atr Fib/Pos YV Poly Notes Right Abd pollicis brevis (C8-T1) Normaali 5 0 0 Right Ext dig communis (C7-8) Lievä vanha neurog 5 0 0 + + Right Ext indicis (C7-8) Lievä vanha neurog 5 0 0 + 1 Right Inteross dors I (C8-T1) Normaali 5 0 0 Right Triceps (C7-8) Lievä vanha neurog 5 0 0 + LAUSUNTO -67 syntynyt rva, jolla taustalla löytyy CMT2-tyyppisenä pidetty perinnöllinen polyneuropatia josta ei tosin geenivarmistusta olemassa. Kuitenkin ilmeisimmin useita hermopinnetyyppisiä tilanteita, mm. molemmat radialikset neurolysoitu Frohsen arkadin kohdalta hyvin kliinisin tuloksin. Nyt pohdinnassa mahdollinen uusi pinne/vaurio oikeassa radialiksessa, oireina kipu humeruksen distaalikolmanneksen kohdalla, puutuilua siitä peukalonhankaan päin. Vertailussa ENMG 10/2004 preop. Neurografia: Oikean radialiksen motorinen johtuminen lievästi-kohtalaisesti hidastunutta humeruksen distaalisen neljänneksen yli mitattuna, humeruksen keskiosan yli johtonopeus normaali. Toisaalta myös vasemmalla puolen vastaavassa kohtaa lievempänä vastaavaa hidastumista. Vasteissa ei vaimenemista, vasteet normaalit ja symmetriset. Oikean radialiksen sensorinen johtonopeus kyynärvarressa ja sens. vaste normaalit. Oikean medianuksen motorinen ja sensorinen neurografia normaalit kyynärvarren ja ranteen yli mitaten. Myografia: Tutkittu oik yläraajaa. Medianus- ja ulnarislihaksissa ei poikkeavaa, radialislihaksissa olkavarressa vähäistä polyfasiaa, kyynärvarressa lievää yksikkövähenemää ja polyfasiaa, ei missään spontaanitoimintaa, voimat normaalit. V.2004 tutkimuksessa radialislihakset olleet intaktit. ARVIO: Radialisten johtumisessa humeruksen distaalineljänneksen kohdalla hidastumaa, oikealla lievänä-kohtalaisena, vasemmalla lievänä (kubitaalioperaatioiden jälkitila vähäinen sekoittava tekijä tosin). Lisäksi oik. radialiksen lihaksissa vähäistä kroonisen hermovaurion löydöstä distaalipainotteisesti. Potilaalla on tiedossa todennäköinen hermopinteille altistava perinnöllinen polyneuropatia(cmt2), mikä tukee mahdollisuutta oikeanpuoleisen radialishermon pinnetilan olemassaoloon distaalisen humeruksen seudussa. vs knf-eval Antti Kinnunen
Potilas 3
Potilas 3 Kannaste, Jussi-Pekka 12.10.2011 050176-031M Ikä (v): 35 Lähettäjä: 8556 Töölö, Tapaturma-asema Pituus (cm): 185 Mittaaja: Antti Kinnunen Meilahti H5 Neurografia Motor Nerve Segment MCV (m/s) Lat (ms) Amp (mv) Amp ero % Dist (mm) F/H-lat F/H (z) Notes Left Medianus Motor Wrist - APB 3.00 7.4 Bl. elbow-wrist 58.2 7.31 7.4 0 251 Left Ulnaris Motor Wrist - ADM 1.96 9.4 Ab. elbow-wrist 52.0 7.46 8.6-8.5 286 Sensory Nerve Segment SCV (m/s) Lat (ms) Amp ( V) Dist (mm) plat (ms) Temp ( C) Notes Left Medianus Sensory Palm - Wrist 67.0 1.09 104 73.0 1.62 Wrist - Dig II 62.7 2.33 35.0 146 3.13 31.0 Left Radialis Sensory Forearm - Wrist 63.1 2.17 44.9 137 2.81 Left Ulnaris Sensory Wrist - Dig V 58.4 2.09 41.5 122 2.88 30.0 Myografia Voima/Atrofia Spontaanitoiminta Yks potentiaalit Muscle Interpretation Vo Atr Fib/Pos YV Poly Notes Left Abd pollicis brevis Normaali 5 0 0 Left Biceps Lievä tuore neurog 4-5 0 1 + Left Deltoideus post Lievä tuore neurog 4-5 0 1 Left Ext dig communis Normaali 5 0 0 Left Flex carpi rad Lievä tuore neurog 5 0 2 + Left Flex carpi ulnaris Normaali 5 0 0 Left Inteross dors I Normaali 5 0 0 Left Paravert C4 Normaali 0 0 Left Paravert C5 Lievä tuore neurog 0 1 Left Paravert C6 Lievä tuore neurog 0 1 Left Paravert C7 Normaali 0 0 Left Paravert C8 Normaali 0 0 Left Pronator teres Lievä tuore neurog 4-5 0 2 + Left Supraspinatus Lievä tuore neurog 4-5 + 1 + + Left Trapezius Normaali 5 0 0 LAUSUNTO Oireina niskan jäykkyys, kipuilu, pistely, vas. yläraaja pistelee kauttaaltaan, tuntohäiriötä olkavarren ulkosyrjällä, peukalonkärjessä. Ei pareettisuutta, voimat jkv heikohkot vas yläraajassa mutta parantuneet viime viikkoina. Neurografia: Vasemman medianuksen ja ulnariksen motoriset ja sensoriset johtonopeudet ja vasteet normaalit. Vasemman radialiksen sensorinen johtonopeus ja vaste normaalit. Myografia: Tutkittu vas. yläraajaa vastaten myotomeja C4-Th1, ääreishermoista accessoriusta, suprascapularista, musculocutaneousta, medianusta, ulnarista ja radialista. Lisäksi katsottu paraspinaalilihaksia C4-C8. C5- ja C6- hermojuurten lihaksissa kauttaaltaan spontaanitoimintaa lievästi-kohtalaisesti, samoin C5- ja C6-paraspinaaleissa. Em.lihaksissa lievää voiman alenemaa ja vähäistä yksikkövähenemää, ei merkitseviä yksikkömuutoksia. Muiden hermojuurten lihakset intaktit. ARVIO: Löydös sopii lieväksi tuoreeksi C5- ja C6-hermojuurten vaurioksi, lähinnä venytysvammaksi. Aksonikato sen verran vähäinen että prognoosi tämän hetken arvion mukaan on hyvä. vs knf-eval Antti Kinnunen
MIHIN VAIKUTTAVUUSTUTKIMUKSIA TARVITAAN? Terveydenhuollossa on aina rajalliset resurssit Satsaus yhteen potilaaseen on pois toiselta ENMG-jono MUTU hyödyttömistä tutkimuksista Tutkimusten oikea-aikaisuus LEAN Lisätyöt Vuokralääkärit DI Norma Välimaa Dos Erika Kirveskari 20
VAIKUTTAVUUSTUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Tutkimus toteutettiin syksyn 2014 aikana Meilahden ja Laakson sairaalan KNF-yksiköissä Tutkimukseen osallistui em. yksiköiden KNF-lääkärit ja ENMGtutkimusten tilaajatahot: Kyselytutkimus suoritettiin sekä tilaajatahoille että KNF-lääkäreille marras-joulukuussa 2014 Kyselyillä selvitettiin tahojen näkemyksiä ENMG-tutkimusten merkitsevyydestä DI Norma Välimaa Dos Erika Kirveskari 21
KYSELYTUTKIMUKSET SUORITETTIIN KNF-LÄÄKÄREILLE JA TILAAJATAHOILLE Sähköinen kysely tilaajatahoille laitettiin ENMG-lausuntoon liitteeksi Teimme kyselyn myös paperisena versiona valikoidulle joukolle tilaajatahoja Top 10 tilaajaa, jotka muodostavat ~ 50 % ENMG-tutkimusvolyymistä vuosittain KNF-lääkärit vastasivat paperiseen kyselylomakkeeseen, joka oli laitettu liitteeksi potilaan lähetteeseen Kyselylomake täytettiin puoleen väliin ennen potilaan tutkimista ja toinen puolikas täytettiin vasta potilaan tutkimuksen jälkeen DI Norma Välimaa Dos Erika Kirveskari 22
SUURIN OSA ENMG-TUTKIMUKSISTA JOKO VAHVISTI TAI POISSULKI LÄHETEDIAGNOOSIN ENMG vaikutus diagnoosiin: Poissulki diagnoosin 35,7% Vahvisti diagnoosin 44,3% Antoi uuden diagnoosin 10% Antoi aiheen kontrollimittaukseen 7,1% Jotain muuta 2,9% DI Norma Välimaa Dos Erika Kirveskari 23
ENMG:N MERKITSEVYYS PTH: Ei merkitseviä tai Vain vähän merkitseviä 10% Fysiatrian pkl: Ei merkitseviä tai Vain vähän merkitseviä 16% DI Norma Välimaa Dos Erika Kirveskari 24
KNF-LÄÄKÄREIDEN VASTAUSTEN TARKEMPI JA ERILLINEN ANALYYSI TILAAVANTAHON VAIKUTUKSISTA ENMG- TUTKIMUKSEEN 1. ESH tilaa merkittävämpiä tutkimuksia kuin PTH ( hyvin merkittäviä 23% vs. 6%) 2. ESH tilaa vähemmän kuin PTH tutkimuksia, joista saadaan normaalitulos (28% vs. 45%) 1. PTH-lääkäri useasti oikeassa CTS diagnoosissa ja ESH-lääkäri radikulopatiassa DI Norma Välimaa Dos Erika Kirveskari 25
KNF-LÄÄKÄREIDEN VASTAUSTEN TARKEMPI JA ERILLINEN ANALYYSI ENMG-TUTKIMUKSEN MERKITSEVYYTEEN VAIKUTTAVIA TEKIJÖITÄ 1. Kysymyksenasettelu: 1. hakuammunta ei kannata ENMG-tutkimuksissa, sillä vain 10 % tarjoaa uuden diagnoosivaihtoehdon 2. Tutkimuksen tuloksen ollessa normaali, vähensi se merkitsevyyttä 3. Yleisin syy turhalle ENMG-tutkimukselle oli ilmiselvä diagnoosi tai liian laaja kysymyksenasettelu DI Norma Välimaa Dos Erika Kirveskari 26
EI-FOKUSOITUJA KYSYMYKSENASETTELUITA OLI 31 % KAIKISTA ENMG-LÄHETTEISTÄ 31 % lähetteistä sisälsi huonosti rajatun ja epäselvän kysymyksenasettelun 39 % PTH 1,3 % lähetteistä puuttui kysymyksenasettelu kokonaan 28 % ESH 1 % lähetteistä puuttui kysymyksenasettelu Tilaajatahon näkemyksen mukaan lähetteiden kysymyksenasetteluista vain 8 % oli huonosti rajattuja tai se puuttui kokonaan DI Norma Välimaa Dos Erika Kirveskari 27
ENMG Antaa kohdistetun elektrofysiologisen arvion fokusoidusta kliinisestä ongelmasta. Ei korvaa kliinistä tutkimusta vaan on sitä tarvittaessa täydentävä. Jo ennen lähetettä tulee tehdä selväksi, mitä mittauksella halutaan selvittää ja että löydöksillä on vaikutus hoitopäätöksiin. Jos arvio on, että mittaustulos ei vaikuta hoitoratkaisuun, ei ENMGtutkimusta tule tehdä. Tutkimus ei ole ääreishermoston yleiskartoitus 28
MILLOIN ENMG ON HYÖDYLLINEN PTH:SSA? ääreishermojen puutosoireita aiheuttavissa tilanteissa puutuminen lihasheikkous pelkästään additiiviset oireet kuten kipu eivät ole indikaatio ENMG:lle. 29
YLEISET PAIKALLISET HERMOLEESIOT Rannekanavan medianuspinne kehittyy hitaasti vaikka oireiden alku voidaan usein kuvata tarkastikin Ulnarisvaurio yleensä hidastempoinen alku kyynärpää rannetaso Peroneuspareesi fibulanpään kohdalla yleensä akuutti motorinen puutosoire Radialispareesi olkavarren tasolla (Saturday Nigth palsy) akuutti alku Kaikkiin liittyy selkeä sensorinen ja/tai motorinen puutos 30
POLYNEUROPATIA PNP:ssä ENMG arvio voidaan tehdä, jos etiologia on tunnettu ja löydöksellä on vaikutusta hoitoratkaisuihin. 31
MILLOIN ENMG EI KANNATA TEHDÄ? Meralgia parestetica (paitsi iatrogeeniset vaurioepäilyt) Pääosin additiiviset oireet 32
MILLOIN ENMG EI KANNATA TEHDÄ? Servikaali- tai lumbosakraalialueen radikulopatia ENMG:n vaikuttavuus hoitoon on akuutissa ja subakuutissa selkäoireessa avopuolella löydöksistä riippumatta vähäinen ja kustannus/hyötysuhde jää heikoksi, koska kliininen kuva ratkaisee hoitovalinnat. PTH:ssa ei tehdä päätöksiä kirurgisesta hoidosta, jolloin tutkimusta ei tähänkään päätöksentekoon tarvita. Selkäoireisten potilaiden ENMG-lähetteet tulisikin kirjoittaa ensijaisesti vasta erikoissairaanhoidon puolella. 33
MILLOIN ENMG EI KANNATA TEHDÄ? Epäiltäessä yleisempää neurologista sairautta tai lihastauteja avoterveydenhuollossa potilas kannattaa lähettää ensisijaisesti esimerkiksi neurologin arvioon 34
ENMG-LÄHETE TEHDÄÄN VAIN SILLOIN, JOS TULOS VAIKUTTAA HOITOPÄÄTÖKSEEN 35
6.5.2015 Ohje perusterveydenhuollolle ENMG-tutkimuksen tilaamiseen Lähete ENMG-tutkimukseen vain, jos vaikuttaa hoitopäätökseen Elektroneuromyografia-tutkimuksella (ENMG) saadaan tietoa hermojen ja lihasten sähköisestä toiminnasta. Tutkimus on invasiivinen ja jonkin verran kivulias. Mittaus ei korvaa kliinistä tutkimusta, vaan on sitä tarvittaessa täydentävä. Lähetettä harkittaessa on tehtävä selväksi, mitä mittauksella halutaan selvittää ja onko tutkimuksella vaikutusta hoitopäätökseen. Lähetteessä tulee olla selkeä kysymyksenasettelu. ENMG antaa kohdistetun elektrofysiologisen arvion fokusoidusta kliinisestä ongelmasta ja se ei ole ääreishermoston yleiskartoitus. Jos arvio on, että ENMG-mittauksen tulos ei vaikuta hoitoratkaisuun, ei ENMG-tutkimusta tule tehdä. Perusterveydenhuollossa ENMG-tutkimus voi olla hyödyllinen neurologisia ääreishermojen puutosoireita aiheuttavissa tilanteissa. Tyypillisiä puutosoireita ovat puutuminen ja lihasheikkous. Pelkkä kipu ei ole indikaatio ENMG:lle. Perusterveydenhuollossa läheteindikaatioita ovat paikalliset hermopinnetilat: medianushermon pinne ranteessa ulnarishermon vaurio kyynärpään tai kämmenen tasolla peroneushermon vaurio fibulanpään tasolla radialishermon vaurio olkavarren tasolla eli ns. Saturday night palsy Näihin kaikkiin liittyy selkeä sensorinen ja/tai motorinen puutos. Polyneuropatia: Mikäli potilaan polyneuropatian etiologia on selvillä ja mikäli kliininen tutkimus ei riitä diagnostiikassa hoidon suunnittelua varten, potilaan voi tarvittaessa lähettää ENMGtutkimukseen. Selkäpotilaat: ENMG ei kuulu perusterveydenhuollon niska-selkäoireisten potilaiden primaaridiagnostiikkaan. Sen käytön tulisi rajoittua hermojuurivaurion ja perifeerisemmän hermovaurion erotusdiagnostiikkaan vain tarvittaessa. ENMG:n vaikuttavuus hoitoon selkäoireessa on perusterveydenhuollon puolella löydöksistä riippumatta vähäinen, ja kustannus/hyötysuhde jää heikoksi, koska kliininen kuva ratkaisee hoitovalinnat. Terveyskeskuksessa ei tehdä päätöksiä kirurgisesta hoidosta, jolloin tutkimusta ei tähänkään päätöksentekoon tarvita. Selkäoireisten potilaiden ENMG-lähetteet tulisikin kirjoittaa vasta erikoissairaanhoidon puolella. Epäiltäessä yleisempää neurologista sairautta tai lihastauteja perusterveydenhuollossa potilas kannattaa lähettää ensisijaisesti esimerkiksi neurologin arvioon, ei ENMG-tutkimukseen. Tämä ohjeistus perustuu osin tuoreeseen, osastollamme tehtyyn tutkimukseen, jossa selvitettiin eri tilaajatahojen tilaamien ENMG-tutkimusten vaikuttavuutta. Jos pohdit, kannattaako potilasta lähettää ENMG-tutkimukseen, kysy neuvoa KNF-osaston lääkäriltä p. 050 452 9308. HUS-Kuvantaminen PL 750, 00029 HUS Haartmaninkatu 1 p. 09 4711 www.hus-kuvantaminen.fi 36
ENMG:N JÄLKEEN Kiitos mielenkiinnosta! 37