Ikähuimaus ja tasapainon hallinta

Katsaus tieteessä Ilmari Pyykkö professori (emer.) Tampereen yliopisto, kuulon ja tasapainon tutkimusyksikkö TAYS, korva-, nenä ja kurkkutaudit ilmari.pyykko@uta.fi Pirkko Jäntti dosentti, vs. osastonylilääkäri Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö Tampereen kaupunki, Kaupin sairaalan geriatrian poliklinikka Ikähuimaus ja tasapainon hallinta Ikähuimausta esiintyy noin 30 %:lla yli 70-vuotiaista, ja yli 85-vuotiaista laitosasukkaista sitä esiintyy lähes 70 %:lla. Huimaus heikentää merkittävästi vanhusten toimintakykyä, lisää kaatumisen riskiä ja on yhteydessä lonkkamurtumiin. Suurella osalla ikääntyneistä aikuisista on jokin tasapainoelimen häiriö, ja näistä tavallisin on hyvänlaatuinen asentohuimaus. Ikääntyessä tasapainon säätelyyn käytetään avointa takaisinkytkentää, jossa näköaisti ohjaa säätelyä. Tasapainoelimen ohella myös tasapainomuistissa tapahtuu rappeutumista. Kuntoutus vähentää kotona asuvien vanhusten kaatumistapaturmia, mutta laitoshoidossa olevien tasapainon kuntoutuksesta ei ole kiistatonta näyttöä, vaikka joidenkin tutkimusten mukaan kaatumiset vähenivätkin. Kuntoutukseen kannattaisi sisällyttää voimaannuttamisen elementti, jonka avulla vanhuksen piilevät voimavarat otetaan yksilöllisesti käyttöön, ja siten kuntoutus voitaisiin integroida jatkuvana jokapäiväisiin toimiin ja rutiineihin. Vertaisarvioitu VV Ikääntymiseen liittyvää huimausta ja tasapainon heikentymistä on usein pidetty vanhuuteen kuuluvana ilmiönä. Eri tutkimusten mukaan huimausta esiintyy 30 %:lla 70 75-vuotiaista ja esiintyvyys lisääntyy lähes 70 %:iin yli 85-vuotiailla (taulukko 1) (2,4). Huimaus ja huono tasapaino aiheuttavat kaatumisia ja ovat merkittäviä riskitekijöitä vanhusten laitoshoitoon joutumiselle (10,11). Eri riskitekijöiden luokitteluissa huimaus ja huono tasapaino ovat joko toiseksi tai kolmanneksi merkittävin tekijä kaatumistapahtumassa, ja ne ovat yhteydessä myös elämänlaadun heikkenemiseen (12). Göteborissa tehdyssä pitkittäisessä seurantatutkimuksessa selviteltiin, miten ikääntyvät kuvaavat huimaustaan. Merkille pantavaa on, että tässä tutkimuksessa ikääntyneet aikuiset kuvasivat huimaustuntemuksiaan useilla erilaisilla termeillä, kuten pyörimisen tai keinumisen tunteella, liikkeen hallusinaatiolla, taipumuksella kaatua, liikkumisen epävarmuudella, odottamattomilla horjahtamisilla, silmissä mustenemisella jne. (13). Ikähuimauksen oireet Tuoreessa suomalaisessa tutkimuksessa Tuunainen ym. selvittivät ikääntyneiden henkilöiden huimausta. Tutkijat esittivät käytettäväksi uutta termiä: ikähuimaus, jolla ikääntyneet aikuiset kuvasivat ikääntymiseen liittyvää huimausta ja tasapainon heikkenemistä (13,14,15). Taulukossa 2 ovat tyypillisimmät kuvaukset, joita ikääntyneet aikuiset käyttivät kuvatessaan huimauksen tunnetta näissä tutkimuksissa (13, 15). Ikähuimauksen eri komponentit esiintyivät usein yhdessä siten, että kiertohuimaus, liikeepävarmuus ja taipumus kaatua olivat tavallisimmat oireet. Kotona asuvista vanhuksista ikähuimausta esiintyi 32 %:lla (15) ja laitoshoidossa vastaava esiintyvyys oli 68 % (14). Merkille pantavaa oli kiertohuimauksen yleisyys, jota esiintyi lähes 30 %:lla kummassakin ryhmässä. Ikääntyneillä aikuisilla esiintyvä huimausoire on tyypillisesti kohtauksittaista, päivittäistä, minuutteja kestävää, ja siihen liittyy lievää pahoinvointia. Edellä kuvatussa tutkimuksessa ikähuimaus oli yleensä lievää, eikä henkilön tarvinnut useimmiten keskeyttää toimintaansa sen vuoksi. Joka kolmas joutui kuitenkin keskeyttämään toimintansa ja joka viides joutui lepäämään. Yleensä ikähuimaukseen liittyi pahoinvointia, joka koettiin keskimäärin lievänä. Laitoshoidossa olevat kokivat ikähuimauksen voimakkaammaksi kuin kotona asuvat. Pahoinvointia sekä liike-epävarmuutta esiintyi laitoksessa asuvilla kuitenkin vähemmän (16). Erot olivat tilastollisesti merkitseviä. Tutkimuksessa ilmeni myös, että ikääntyneet henkilöt eivät raportoineet huimausoireista, vaikka heillä oli lääkärin suorittamassa tutkimuksessa löydöksenä tasapainoelimen vauriosta kertovaa silmävärvettä (13). Tarkasteltaessa ikähuimauksen eri osatekijöitä oli kaatumistaipumuksella, liike-epävarmuudella ja silmien mustenemisella yhteys kaatu- 3181

Katsaus Kirjallisuutta 1 Grimby A, Rosenhall U. Healthrelated quality of life and dizziness in old age. Gerontology 1995;41:286 98. 2 Colledge NR, Wilson JA, Macintyre CC, MacLennan WJ. The prevalence and characteristics of dizziness in an elderly community. Age Ageing 1994;23:117 20. 3 Sloane P, Blazer D, George LK. Dizziness in a community elderly population. J Am Geriatr Soc 1989;37:101 8. 4 Jonsson R, Sixt E, Landahl S, Rosenhall U. Prevalence of dizziness and vertigo in an urban elderly population. J Vestib Res 2004;14:47 52. 5 Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, van Weert HC, Bindels PJ, Horst HE. Dizziness reported by elderly patients in family practice: prevalence, incidence, and clinical characteristics. BMC Fam Pract 2010;11:2. 6 Aggarwal NT, Bennett DA, Bienias JL, Mendes de Leon CF, Morris MC, Evans DA.The prevalence of dizziness and its association with functional disability in a biracial community population. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 200;55:M288 92. 7 Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern Med 2000;132:337 44. 8 Pluijm SM, Smit JH, Tromp EA ym. A risk profile for identifying community-dwelling elderly with a high risk of recurrent falling: results of a 3-year prospective study. Osteoporos Int 2006;17:417 25. 9 Gomez F, Curcio CL, Duque G. Dizziness as a geriatric condition among rural community-dwelling older adults. J Nutr Health Aging 2011;15:490 7. 10 Tinetti ME, Doucette J, Claus E, Marottoli R. Risk factors for serious injury during falls by older persons in the community. J Am Geriatr Soc 1995;43:1214 21. 11 Gassmann KG, Rupprecht R, Freiberger E. Predictors for occasional and recurrent falls in communitydwelling older people. Z Gerontol Geriatr 2009;42:3 10. 12 Rubenstein LZ, Josephson KR. Falls and their prevention in elderly people: what does the evidence show? Med Clin North Am 2006;90:807 24. 13 Tuunainen E, Jantti P, Poe D, Rasku J, Toppila E, Pyykko I. Characterization of presbyequilibrium among institutionalized elderly persons. Auris Nasus Larynx 2012;39:577 82. 14 Tuunainen E, Poe D, Jantti P ym. Presbyequilibrium in the oldest olds, a combination of vestibular, oculomotor and postural deficits. Aging Clin Exp Res 2011;23:364 71. 15 Tuunainen E, Rasku J, Jantti P, Pyykko I. Risk factors of falls in community dwelling active elderly. Auris Nasus Larynx 2014;41:10 6. 16 Tuunainen E, Jantti P, Pyykko I ym. Intervention to prevent falls in elderly adults living in a residential home. J Am Geriatr Soc 2013;61:1426 7. Taulukko 1. Kotona asuvien vanhusten ikähuimauksen esiintyvyys eri tutkimuksissa. Tutkimus ja -vuosi Grimby ja Rosenhall 1995 (1) Colledge ym. 1994 (2) Sloane ym. 1989 (3) Jönsson ym. 2004 (4) Maarsingh ym. 2010 (5) Aggarwal ym. 2000 (6) Tinetti ym. 2000 (7) Pluijm ym. 2006 (8) Gomez ym. 2011 (9) Tutkittujen määrä, n Osallistuneiden ikä, v miseen. Logistisessa regressioanalyysissä ainoastaan kaatumistaipumus muodosti merkittävän riskin kaatumiselle (15). Tämä selittyy sillä, että ikääntyneet aikuiset kuvasivat usein huimaustaan kahdella tai kolmella eri termillä, ja esimerkiksi kiertävällä huimauksella ja muilla ikähuimaustermeillä oli merkittävä korrelaatio. Huimauksen esiintyvyys, % Ikähuimauksen tunnistamisen vaikeus Lääkärien tuntemus ikääntyneiden huimauksesta on usein puutteellista. Lawson ym. tutkivat 59:n korvaperäistä huimausta sairastavan Taulukko 2. Huimauksen kriteeri 565 76 29,0 Henkilöt, jotka vastasivat myöntävästi kysymykseen vaivaako sinua huimaus, huono tasapaino tai tasapainon epävarmuus? 900 > 65 27,0 Huimausta selvitettiin kyllä/ei kysymyksellä. Mikäli henkilö vastasi kyllä tutkimusta täydennettiin kahdeksalla lisäkysymyksellä. 1 622 > 60 29,3 Huimaus oli niin vaikeaa, että henkilöt hakeutuivat lääkäriin tai huimaus haittasi päivittäisiä toimintoja. 2 011 > 70 29,0 51,0 Kysymys: Vaikuttaako huimaus tai huono tasapaino haittaavasti päivittäisiin toimintoihisi (kyllä/ei). 50 601 > 65 6,8 10,1 Kirjallisuuspohjainen tiedon keräys perustuen joko diagnoosiin tai sisältäen termit huimaus, pyörtyminen tai synkopee. 729 > 65 6,6 18,4 Osallistujilta tiedusteltiin oliko heillä esiintynyt koskaan huimausta tai heikkouden/epävarmuuden tunnetta (kyllä/ei). 1 087 > 72 24.,0 Huimauskohtauksia, joita esiintyi vähintään kerran kuukaudessa. 1 362 55 85 14,7 Huimaus arvioitiin kysymällä esiintyikö henkilöillä säännöllisesti huimausta (kyllä/ei). 1 692 > 60 15,2 Itse kerrottu huimaus, jota esiintyi hyvin säännöllisesti tai jatkuvana viimeisen kuukauden aikana. henkilön saamia lähetteitä jatkoselvityksiin (17). Tutkimukseen osallistuneista ikääntyneistä henkilöistä 31 (59 %) lähetettiin geriatriseen kaatumis- ja synkopeeklinikkaan, eikä korvaklinikkaan. Kwong ja Pimlott osoittivat, että 46 % vanhuksista, jotka tulivat huimauksen vuoksi lääkärin vastaanotolle, saivat joko virheellisen diagnoosin huimauksen syystä, tai huimausta pidettiin normaaliin ikääntymiseen kuuluvana asiana (18). Tutkijoiden mukaan ikähuimausta pidetään usein osana ikääntymistä, koska oireet ovat niin monivivahteiset. Ikähuimauksen esiintyvyys ja luonne vanhainkodissa asuvilla ja kotona asuvilla henkilöillä, %. Taulukko rekonsturoitu julkaisuista 13 ja 15. Asuinpaikka/oire Keinuva huimaus Kiertohuimaus Kaatumistaipumus Tasapainon ylläpitovaikeus Presynkopee Vanhainkoti, n = 72 30 28 43 40 8 Kotona, n = 85 22 21 13 15 3 3182

tieteessä 17 Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, Aldren CP, Kenny RA. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc 1999;47:12 7. 18 Kwong EC, Pimlott NJ. Assessment of dizziness among older patients at a family practice clinic: a chart audit study. BMC Fam Pract 2005;6:2. 19 Deandrea S, Lucenteforte E, Bravi F, Foschi R, La Vecchia C, Negri E. Risk factors for falls in communitydwelling older people: a systematic review and meta-analysis. Epidemiology 2010;21:658 68. 20 Kerber KA, Enrietto JA, Jacobson KM, Baloh RW. Disequilibrium in older people: a prospective study. Neurology 1998;51:574 80. 21 Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1986;34:119 26. 22 Panzer VP, Wakefield DB, Hall CB, Wolfson LI. Mobility assessment: sensitivity and specificity of measurement sets in older adults. Arch Phys Med Rehabil 2011;92:905 12. 23 Rasku J, Pyykko I, Juhola M ym. Evaluation of the postural stability of elderly persons using time domain signal analysis. J Vestib Res 2012;22:243 52. kuvio 1. Vanhusten kaatumiseen vaikuttavia tekijöitä, joista osa on sisäisiä ja osa ulkoisia. Perifeerinen sensorinen järjestelmä: proprioseptiset ja ihon pinta-aistit Otsalohkon pre-motorinen korteksi, liikkeen mahdollinen kontrolli Pikkuaivojen tekemä liikkeen kontrollointi Järjestelmän rappeutuminen Sisäiset tekijät: Lääkkeet, sairaudet, elämänhalu, dementia jne. ÄKILLINEN KAATUMINEN Ulkoiset tekijät: liukkaus, maasto, kynnykset, matot, valaistus ym. Asentomuistin menetys Hippokampuksen alueen rappeutuminen Vestibulaarijärjestelmän heikkeneminen Autonominen hermosto: ortostaattinen hypotensio ja sairas sinus -oireyhtymä Deandrea ym. tekivät meta-analyysin ikääntyneiden kaatumiseen vaikuttavista tekijöistä (19). He analysoivat 28 julkaistua tutkimusta. Tulokset osoittivat, että liikevaikeudet (kävelyn epävarmuus), tarve tukeutua liikkumisen apuvälineisiin ja huimaus olivat tärkeimmät kaatumista selittävät tekijät. Kuviossa 1 on esitetty yleisimmät kaatumiseen vaikuttavat tekijät. Kerber ym. osoittivat, että tasapainolevymittauksessa saadulla huonolla tuloksella on yhteys kaatumiseen (20). Toiminnallisista mittauksista Tinettin kävelytestiin liittyvä suorituskyvyn mittaus, POMA-testi (performance oriented mobility assessment), on yleisesti käytössä ja korreloi ryhmätasolla kaatumisen riskiin (21). Testi koostuu kahdesta lyhyestä osiosta. Ensimmäinen mittaa tasapainoa istumaasennossa ja siitä noustessa. Toinen osio mittaa kävelyä. Testin tulos pisteytetään asteikolla 0 2, ja siinä arvioidaan yhteensä 16 suorituskohtaa. Suurin pistemäärä on 28, ja tulos alle 19 pistettä osoittaa merkittävää kaatumisriskiä. Panzer ym. vertasivat POMA-testiä ja dynaamisen posturografian osumistarkkuutta kaatumisen ennustamisessa (22). POMA-testin osumatarkkuus oli 31 % ja posturografian 51 %. Testien spesifisyys oli vastaavasti 94 % ja 100 %. Ottamalla huomioon kliiniset löydökset ja yhdistämällä testitulokset, kaatumisriskin arvioinnin sensitiivisyys parani, mutta spesifisyys väheni. Saattaa olla, että käyttämällä tarkempia analyysimalleja tasapaino levytutkimuksissa, voidaan vanhuksille tehtävän testin herkkyyttä parantaa (23). Ikähuimauksella on myös muita epäsuoria, terveyteen liittyviä vaikutuksia, kuten kaatumisen pelko. Ikähuimaus johtaa eristäytymiseen ja elämänlaadun heikkenemiseen sekä henkisen ja fyysisen tason laskuun (19). Tasapainon säätely ja ikääntyminen Tasapainolevyllä suoritetut mittaukset osoittavat, että ikääntyminen vaikuttaa merkittävästi tasapainon hallintaan ja tasapainoaistiin. Tasapaino alkaa heiketä 60 ikävuoden jälkeen (24, 25) ja heikkenee voimakkaasti yli 70-vuo tiaana. Myös tasapainoaistia säätelevien heijasteiden säätely muuttuu. Näköaistista tulee dominoivampi, ja presso- sekä proprioseptiikka menettävät merkitystään (24). Vestibulaari elimen vasteissa tapahtuu merkittäviä muutoksia. Normaalisti tasapainon säätely perustuu opittuun tapahtumaan, jossa heijasteet toimivat automaattisesti. Esimerkiksi kävely silmät kiinni sujuu nuoremmilta ikäryhmiltä helposti, mutta ikääntyessä ns. tasapainomuisti heikkenee, ja se tarvitsee toimiakseen jatkuvaa näkö aistin kontrollia. Tasapainomuistilla tässä yhteydessä tarkoitetaan keskushermoston rakenteita, jotka liittyvät ympäristön hahmottamiseen ja vestibulaariaistin, näköaistin sekä proprioseptiivisen aistin välittämien heijasteiden integroimiseen ja säätelyyn (26). Tasapainomuistin ja kognitiivisen muistin toiminta muuttuu ikääntyessä toisistaan riippumatta (27). Kaksoistehtäväkokeessa ikääntyneet eivät pysty tehtävää priorisoidessaan käyttämään automaattista tasapainon säätelyä kuten nuoremmat henkilöt (27,28). Tuunainen ym. totesivat, että kaatumiseen taipuvaisilla on muutoksia tasapainomuistin käytössä (29). Ikääntyessä tasapainon säätelystrategia muuttuu ennakoivasta suljetusta kontrollista avoimeen kontrolliin, joka vaatii jatkuvaa näköaistin tukea. Tutkimuksen mukaan 3183

Katsaus 24 Hytonen M, Pyykko I, Aalto H, Starck J. Postural control and age. Acta Otolaryngol 1993;113:119 22. 25 Rasku J, Pyykko I, Juhola M ym. Evaluation of the postural stability of elderly persons using time domain signal analysis. J Vestib Res 2012;22:243 52. 26 Pyykko I, Magnusson M. Neural activity, alertness and visual orientation in intact and unilaterally labyrinthectomized rabbits. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1987;49:26 34. 27 Bernard-Demanze L, Dumitrescu M, Jimeno P, Borel L, Lacour M. Age-related changes in posture control are differentially affected by postural and cognitive task complexity. Curr Aging Sci 2009;2:139 49. 28 Borel L, Alescio-Lautier B. Posture and cognition in the elderly: interaction and contribution to the rehabilitation strategies. Neurophysiol Clin 2014;44:95 107. 29 Tuunainen E, Rasku J, Jantti P ym. Postural stability and quality of life after guided and self-training among older adults residing in an institutional setting. Clin Interv Aging 2013;8:1237 46. 30 Prieto TE, Myklebust JB, Hoffmann RG, Lovett EG, Myklebust BM. Measures of postural steadiness: differences between healthy young and elderly adults. IEEE Trans Biomed Eng 1996;43:956 66. 31 Hirvonen TP, Aalto H, Pyykko I, Jantti P, Juhola M. Changes in the vestibulo-ocular reflex: a study of elderly day hospital patients. Clin Otolaryngol Allied Sci 1998;23:42 7. 32 Liston MB, Bamiou DE, Martin F ym. Peripheral vestibular dysfunction is prevalent in older adults experiencing multiple non-syncopal falls versus age-matched non-fallers: a pilot study. Age Ageing 2014;43:38 43. 33 Oghalai JS, Manolidis S, Barth JL, Stewart MG, Jenkins HA. Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:630 4. Taulukko 3. ikääntyneet aikuiset tekivät korjausliikkeitä aiempaa useammin, koska huonon tasapainonsa vuoksi he pyrkivät pitämään kehon painopisteen mahdollisimman keskellä tasapainoalueen hallittavissa olevia rajoja (23). Tasapainoa säätelevät refleksit tulivat epätarkoiksi ja tasapainon heikkeneminen johti tasapainoalueen rajojen supistumiseen (14,30). Etu-takasuuntaisessa huojunnassa tasapainoalue keskimäärin supistui normaalista 12 cm:stä ikääntyneiden noin 2 cm:n alueeseen. Vanhukset noudattivat kumartuessaan ns. lonkkastrategiaa, jossa kehon painopistettä lasketaan alemmaksi ja polvet sekä lonkat koukistuvat. Kehon painopiste pysyy lähes paikoillaan lähellä neutraalia säätelyaluetta sallien mahdollisuuden tarttua kauempana olevaan esineeseen. Ikähuimaus ja vestibulaarijärjestelmän toiminta Tasapainojärjestelmä on plastinen, ja sen säätely on varmistettu usealla eri tasolla. Kehossa sisäkorva mukaan lukien tapahtuu ikään liittyviä toiminnallisia muutoksia ja rappeutumaa. Lihasten ja nivelten jäykkyys lisääntyy ja niskan jäykkyys tulee esille pään liikkeissä. Järjestelmä mukautuu ikääntymisen tuomiin muutoksiin ja vestibulo-okulaarisen heijasteen muutoksia on vaikeaa selvittää yksilötasolla. Pään nopeassa liiketestissä Hirvonen ym. osoittivat vanhusten vestibulo-okulaaristen heijasteiden muuttuvan suurimmilla taajuuksilla (3 7 Hz) siten, että liikkeiden ennakointi lisääntyy ja liikkeen vaste on normaalia suurempi (31). Vaikka pään liike on myöhässä, nämä korjaustoimenpiteet pystyvät esim. kävellessä Tasapainoelimen toiminta 35:llä laitoksessa asuvalla vanhuksella (14). Testi/toimintavajaus Poikkeava Normaali Tutkittujen lukumäärä Spontaani silmävärve 5 29 34 Asentohuimaus 17 14 31 Huimausta Dix-Hallpiken asentotestissä 16 15 31 Katseensuunta silmävärve 5 30 35 Vestibulo-okulaarinen heijaste 6 26 32 Pään ravistelutesti 9 24 33 Nopea päänkääntötesti 10 23 33 Sakaaditesti 26 8 34 Seurantaliiketesti 17 3 20 tarjoamaan silmille selkeän kohteen, eikä oskillopsiaa eli kohteen heilahtelua ilmene. Ennakoitujen ja yliampuvien tasapainoelinvasteiden ongelmana on, että horjahtamisessa ja kaatumisessa vasteet ovat epätarkkoja ja lihasten korjausvasteet väärin ajoitettuja. Yhdessä heikon lihasvoiman kanssa korjausliikkeiden teho on huono, ja vanhus kaatuu helposti (31). Asentohuimausta lukuun ottamatta on kliinisiä tutkimuksia vanhusten tasapainovasteista tehty vähän. Liston ym. selvittivät useammin kuin kaksi kertaa kaatuneiden vanhusten tasapainoelimen toimintaa (32). Merkittävä tasapainoelimen vaurio todettiin 80 %:lla kaatuneista vanhuksista. Ero terveisiin verrokkeihin oli tilastollisesti merkitsevä. Tutkijat esittivät, että iäkkäiden henkilöiden huimauksen ja tasapainovaikeuksien syy tulisi selvittää tehokkaamman hoidon löytämiseksi. Tuunainen ym. selvittivät vanhainkodissa asuvien vanhusten huimauksen ja tasapainovaikeuksien taustaa (14). He tutkivat tasapainoelimen vasteet 38 vanhukselta, jotka kykenivät nousemaan tuolilta ilman käsien apua. Tutkittavien keski-ikä oli 89 vuotta (80 103 vuotta), ja heistä naisia oli 31 ja miehiä 7. Video-okulografiassa todettiin 55 %:lla tutkituista asentohuimauksen aiheuttamaa silmävärvettä. Asentohuimaus korreloi kiertohuimaustyyppiseen ikähuimaukseen, mutta osa ikääntyneistä ei kokenut huimausta, vaikka heillä oli silmävärve. Molemminpuolista sisäkorvaperäistä asentohuimausta tuli esiin testissä joka viidennellä. Hyvänlaatuinen asentohuimaus oli yleisin, vaikka osalla tutkituista silmänliikelöydökset saattoivat olla keskushermostoperäisiä. Vaikka Dix-Hallpiken koe suoritettiin varovasti, yksi henkilö menetti tajuntansa lyhyeksi hetkeksi testin aikana. Spontaania silmävärvettä esiintyi 13 %:lla tutkituista, ja se suuntautui yleensä alaspäin. Taulukossa 3 on esitetty video-okulografialöydökset (14). Suuri osa poikkeavista löydöksistä viittasi enemmän perifeeriseen ongelmaan (asentohuimaus), joskin löydökset sakkadien ja seurantaliikkeiden häiriön kohdalla viittaavat sentraaliseen ongelmaan, lähinnä tasapainomuistin heikkenemiseen. Tuunainen ym. osoittivat myös yhteyden vanhuuden raihnaisuuden ja keskushermostoperäisen asentohuimauksen välillä (14). Hyvänlaatuinen asentohuimaus korreloi puolestaan ikähuimaukseen, jossa kiertohuimaus oli mer- 3184

tieteessä 34 Gananca FF, Gazzola JM, Gananca CF, Caovilla HH, Gananca MM, Cruz OL. Elderly falls associated with benign paroxysmal positional vertigo. Braz J Otorhinolaryngol 2010;76:113 20. 35 Katsarkas A. Dizziness in aging: a retrospective study of 1194 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110:296 301. 36 Lee H, Yi HA, Lee SR, Ahn BH, Park BR. Drop attacks in elderly patients secondary to otologic causes with Meniere s syndrome or non- Meniere peripheral vestibulopathy. J Neurol Sci 2005;232:71 6. 37 Michael YL, Whitlock EP, Lin JS, Fu R, O Connor EA, Gold R. Primary care-relevant interventions to prevent falling in older adults: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2010;153:815 25. 38 Neyens JC, van Haastregt JC, Dijcks BP ym. Effectiveness and implementation aspects of interventions for preventing falls in elderly people in long-term care facilities: a systematic review of RCTs. J Am Med Dir Assoc 2011;12:410 25. 39 Gillespie WJ, Gillespie LD, Handoll HH, Madhok R. The Cochrane Musculoskeletal Injuries Group. Acta Orthop Scand Suppl 2002;73:15 9. 40 Clemson L, Fiatarone Singh MA, Bundy A ym. Integration of balance and strength training into daily life activity to reduce rate of falls in older people (the LiFE study): randomised parallel trial. BMJ 2012;345:e4547. 41 Mortaza N, Abu Osman NA, Mehdikhani M. Are the spatio-temporal parameters of gait capable of distinguishing a faller from a nonfaller elderly? Eur J Phys Rehabil Med. Julkaistu verkossa 24.4.2014. 42 Ferrer A, Formiga F, Sanz H, de Vries OJ, Badia T, Pujol R. Multifactorial assessment and targeted intervention to reduce falls among the oldest-old: a randomized controlled trial. Clin Interv Aging 2014;9:383 93. 43 Chen X, Mao G, Leng SX. Frailty syndrome: an overview. Clin Interv Aging 2014;9:433 41. 44 Wade DT, Halligan P. New wine in old bottles: the WHO ICF as an explanatory model of human behaviour. Clin Rehabil 2003;17:349 54. 45 Wade DT. Personal context as a focus for rehabilitation. Clin Rehabil 2000;14:115 8. 46 Levo H, Stephens D, Poe D, Kentala E, Pyykko I. Use of ICF in assessing the effects of Meniere s disorder on life. Ann Otol Rhinol Laryngol 2010;119:583 9. 47 Stephens D, Pyykko I, Varpa K, Levo H, Poe D, Kentala E. Self-reported effects of Meniere s disease on the individual s life: a qualitative analysis. Otol Neurotol 2010;31:335 8. 48 Stephens D, Pyykko I, Levo H, Poe D, Kentala E, Auramo Y. Positive experiences and quality of life in Meniere s disorder. Int J Audiol 2010;49:839 43. kittävä oire. Merkille pantavaa oli, että ikähuimauksen luonteen, silmän liiketestien ja tasapainotestien perusteella ei tutkimusjoukolle voitu ennakoida kaatumista. Asentohuimauksen tunnistaminen ja hoito on kuitenkin tärkeää. Eräissä tutkimuksissa on havaittu vanhusten kaatumisen ja hyvänlaatuisen asentohuimauksen välinen yhteys (33). Asentohuimauksen hoidon jälkeen kaatumiset vähenivät merkittävästi (34). Hyvänlaatuinen asentohuimaus on tavallinen vanhusten huimauksen syy, vaikkakin sen diagnosointi ja oireet voivat olla vaikeasti tulkittavissa (35). Ikääntyneiden ihmisten kiertohuimauksen tutkimisessa ja hoidossa pätevät samat periaatteet kuin keski-ikäistenkin: syy on selvitettävä ja hoidettava. Kliiniseen tutkimukseen tulisi kuulua hyvänlaatuisen asentohuimauksen sulkeminen pois Dix-Hallpiken kokeella ja tasapainoelimen toiminnan arviointi vastaanotolla tehtävällä nopealla päänkääntötestillä. Merkille pantavaa on, että ikääntyneillä näyttää olevan merkittävästi muita ikäryhmiä enemmän synkopeetyyppisiä kohtauksia, jotka saattavat olla lähtöisin myös tasapainojärjestelmästä, ilmeisesti korvan otoliittikiteistä, eivätkä ole merkkejä sydämen rytmihäiriöistä, verenpaineen voimakkaasta laskusta tai TIA-kohtauksesta (36). Kaatumisen ehkäisy Voiko vanhusten tasapainon hallintaa parantaa? Tasapainoelimistä peräisin olevissa vaurioissa tasapainon harjoitushoito on ollut kuntoutuksen kulmakivenä jo vuosikymmeniä. Ikääntyneiden kuntoutusta suositaan ja erilaisia tasapainoharjoituksia on runsaasti tarjolla: tasapainon hallintaohjelmia, edullisia kuntosaleja, ryhmävoimisteluja ja kuntoklinikoita. Kuntoutus tähtää tässä muodossa ikääntyneen toimintakyvyn paranemiseen. Tasapainoa pyritään parantamaan erilaisilla harjoituksilla, reisien lihasvoimaa lisätään lihasharjoituksilla ja kävelyä parannetaan harjoittelemalla estekävelyä (37). Toimintakyvyn parantaminen sisältää myös toimenpiteitä, joiden tarkoituksena on korjata olemassa olevia rajoituksia kehon toiminnassa joko luonnollisen toiminnan ja/tai apuvälineiden avulla. Tutkimustulokset kuntoutuksen hyödystä toimintakyvyn parantumiseksi vaihtelevat sangen paljon (12). Ikääntyneiden kuntoutuksesta kaatumisen estämiseksi on tehty lukuisia tutkimuksia. Neyens ym. tekivät kirjallisuustutkimuksen kuntoutuksen hyödyistä vanhuksille (38). Osassa tutkimuksista interventio tehtiin kuntoutuksen ohella myös ympäristöön. Tutkijat päättelivät, että hoitolaitoksissa asuvien vanhusten kaatumisen estämisessä kuntoutuksen hyöty oli kyseenalaista. Kotona asuvien vanhusten tulokset viittaavat siihen, että useisiin tekijöihin kohdistuva interventio on todennäköisesti vaikuttavaa (38,39,40). Koukkuniemen vanhainkodissa Tampereella selvitettiin kuntoutuksen vaikutusta tasapainon säätelyyn ja kaatumiseen (16). Tutkijat selvittivät kahden eri harjoitusmallin vaikutusta: lihasharjoituksen sekä yhdistetyn lihas- ja tasapainoharjoituksen toimivuutta (16). Vanhainkodissa harjoitus tapahtui ohjatusti ryhmissä kolmen kuukauden ajan kahdesti viikossa tunnin pituisina harjoitusjaksoina (taulukko 4). Kumpikin harjoitusmuoto oli tehokas ja vähensi merkittävästi kaatumisia, eikä harjoitusmuotojen välillä ollut tilastollista eroa. Kun ohjattua harjoitusta verrattiin omatoimiseen harjoitteluun, oli ohjattu harjoitus merkittävästi tehokkaampaa, mutta myös omatoimisesti harjoitelleiden ryhmässä kaatumiset vähenivät jonkin verran. Vaikka kaatumiset vähenivät, niin samalla elämänlaatu heikkeni mitattuna yleistä elämänlaatua kuvaavalla 15D-mittarilla (16). Varsinkin uupumus ja masentuneisuus lisääntyivät 15D-instrumentissa harjoituksen jälkeen. Yksilöllinen hoito ja harjoitustehtävien valinta vaikuttavat houkuttelevalta vaihtoehdolta kuntoutuksessa. Toimintakyvyn mittauksessa voidaan käyttää yleisesti käytettyjä testejä, kuten liikkumiskykyä mittaavaa Timed up and go -testiä (21), kävelyn nopeustestiä (41) sekä kyykkyyn ylös -testiä. Kuntoutusohjelman yksilöllinen sovittaminen varovasti rasitusta lisäten ja harjoitusten aloittaminen riittävän aikaisin on ilmeisesti tärkeää. Toinen merkittävä kuntoutumishoitoon vaikuttava tekijä olisi kuntoutuksen suuntaaminen niille vanhuksille, jotka siitä hyötyvät (19). Hoito ei auta kaikkia ja kaikki eivät halua osallistua kuntoutukseen. Oikealla valinnalla voidaan auttaa juuri niitä, jotka hyötyvät kuntoutuksesta (42). Toistaiseksi ei täysin tiedetä, mitkä tekijät suosivat tasapainon kuntoutusta. Muistisairaus ei ole kuntoutuksen este (16). Ehkä tärkeimpiä rajoituksia kuntoutukselle ovat oman halun ja aktiivisuuden puutteen lisäksi liikkumista haittaavat nivel- ja 3185

Katsaus Taulukko 4. Erilaisia tasapainon ohjattuja ja omatoimisia kuntoutusharjoituksia (16). Lihasvoimaharjoittelu Tasapaino- ja lihasvoimaharjoittelu. Omatoiminen harjoittelu Tarkoituksena on lisätä lihasvoimaa reisilihaksissa ja muissa tasapainon säätelyyn osallistuvissa lihaksissa. Alkuun n. 10 min alkuverryttely, lämmitellään niitä lihasryhmiä, joihin harjoittelu kohdistuu. Istuen polvien ojennusta vuorollaan. Istumasta seisomaan (tuki käsillä jos tarpeen), kaiteen tai nojapuun vierellä kyykkyyn-ylös 3 10 toistoa. Sivuttain askellusta molempiin suuntiin seisten vuorollaan, jalan vientiä taakse, varpaille nousua, polvien nostoa vuorollaan kaiteesta kiinni. Porrasharjoittelua. Harjoittelun tehoa lisätään harjoitusten edetessä Tarkoituksena on lisätä lihasvoimaa reisilihaksissa ja muissa tasapainon säätelyyn osallistuvissa lihaksissa sekä harjoittaa tasapainoa. Lihavoimaharjoitus kuten edellisessä. Jalankuvilla kävelyä seisten, painonsiirtoa jalat toiselle, takaperin kävelyä (tuki kaiteesta jos on tarpeen), seistä puolitandemasennossa, koko tandem (ilman käsien tukea), pienellä tukipinnalla seisominen ilman tukea (jalat yhdessä, silmät kiinni jos mahdollista). Jalan vienti steppilaudalle vuorollaan ilman käsien tukea, kehikkokävely, hernepussin vienti matalalta korkealle. Tarkoituksena on lisätä lihasvoimaa reisilihaksissa ja muissa tasapainon säätelyyn osallistuvissa lihaksissa sekä harjoittaa tasapainoa. Harjoitukset tehdään yksilöllisten kirjallisten ohjeitten avulla. Geriatrisen hoitajan valvomana tehdyt harjoitukset kahdesti viikossa. Istuma-asennossa jalkojen ojentelu ja pystyyn nousua. Lattialta makuuasennosta seisomaan nousu. Harjoittelun tehoa lisätään harjoitusten edetessä. Trampoliini, tasapainolauta (seisominen, painonsiirto), pallon pompottelut seisten ja kävellen, viivalla kävely, kävely silmät kiinni ja päätä liikuttaen. 49 Manchaiah VK, Pyykko I, Kentala E, Levo H, Stephens D. Positive impact of Meniere s disorder on significant others as well as on patients. Clin Otolaryngol. Julkaistu verkossa 18.10.2013. 50 Pyykko I, Manchaiah VK, Kentala E, Levo H. Significant others of patients with hearing and balance disorders report positive experiences. Int J Audiol 2014;53:285 6. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ilmari Pyykkö, Pirkko Jäntti: ei sidonnaisuuksia. lihasongelmat sekä vanhusten raihnaisuusoireisto (43). Mitä tulevaisuudessa? Tasapainolevyllä suoritetut mittaukset osoittivat, että eri kuntoutusmuodot olivat hyödyllisiä ja paransivat tasapainoa (16,29). Ikääntyneiden henkilöiden tasapainopisteen ympärillä tapahtuva huojunta väheni merkittävästi. Merkille pantavaa tässä tutkimuksessa oli, että tasapainoalueen rajat eivät parantuneet (16). Myöskään tasapainomuistia harjoittelu ei parantanut. Harjoitus vähensi vanhusten tasapainon yllä pitoon tarvittavaa lihastyötä, jolloin luottamus tasapainoon parani ja ikääntyneet aikuiset väsyivät vähemmän. Uutena käsitteenä on tullut termi voimaannuttaminen (44). Kullakin henkilöllä on kyky selviytyä asioista, ja voimaannuttaminen tarkoittaa kunkin henkilön piilevien kykyjen maksimaalista hyväksikäyttöä (45). Se on myös toimintaa, jossa henkilö itse sitoutuu omalla toiminnallaan parantamaan suorituskykyään. Myös vanhusten kuntoutuksessa tullaan enenevässä määrin siirtymään voimaannuttamiseen. Miten ikääntyneitä aikuisia tulisi voimaannuttaa ja kaatumista estää? Yhteiskunnan voimavarat ovat kohdistuneet pääasiassa laitoshoidossa olevien vanhusten tukemiseen ja jättäneet kotona asuvat ikääntyneet aikuiset vähemmälle huomiolle. Tulokset tasapainon harjoitushoidosta osoittavat, että ikääntyneiden tasapaino paranee harjoittelulla, mutta tasapainon säätelyjärjestelmään vaikuttaminen on sangen vaikeaa. Tärkeää on selvittää yksilöllinen kapasiteetti sekä fyysisellä että henkisellä puolella (46). Sisäkorvan tasapainoelintä vaurioittavissa kroonisissa sairauksissa oireen hoito, henkilön oma tahto, positiivisen ajattelumallin luominen ja lähimmäisten osallistumien on koettu hyödylliseksi (47,48,49,50). Ikääntyneiden henkilöiden tulevaisuuden suunnittelu ja ponnistelut paremman fyysisen suoriutumisen saavuttamiseksi (tulevaisuuden perspektiivin muokkaaminen) ei liene mahdollista hoitolaitoksissa. Usein omaiset eivät kykene tai osaa tukea ikääntynyttä henkilöä tässä asiassa. Tasapainomuistin uudelleen kouluttaminen vaatii pitkäaikaista harjoittelua, johon vanhuksilla ei ole motivaatiota. Omatoimisuut- 3186

tieteessä Muistisairaus ei ole kuntoutuksen este. ta voidaan ehkä tukea kuntoutuksen ohella luomalla positiivista ajattelumallia erilaisten harjoitustehtävien kautta. Voimaannuttamisessa yritetään löytää henkilön omia voimavaroja, joiden turvin hän jaksaa tehdä tasapainoharjoituksia. Tässä on tilaisuus sekä vapaaehtoisjärjestöille että uusille kaupallisille toimijoille. Ehkä olisi tarpeen kehittää ikääntyneiden hoitoa siten, että geriatriseen tiimiin kuuluisi kokenut tasapainohoitaja, joka suorittaisi oleellisimmat tasapainoelimen toimintatestit ja suosittaisi myös asentohoitoon liittyviä hoitotoimenpiteitä. Sama tasapainohoitaja voisi auttaa myös vanhusten kuulon kuntouttamisessa. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Presbyequilibrium and maintenance of balance 3187

english summary Ilmari Pyykkö Professor (emer.) Tampere University Hospital, Department of Otorhinolaryngology ilmari.pyykko@uta.fi Pirkko Jäntti Docent, Head of Department University of Tampere, Department of Geriatrics Presbyequilibrium and maintenance of balance Background Dizziness, impaired balance and fear of falling are common complaints in the elderly. The association of vestibular symptoms, and vestibular findings with accidental falls in older adults isnot well understood. We conducted a selective review of recent studies evaluating complaints of presbyequilibrium, vestibular findings, their association with posturography and falls. Special interest was focused on evaluating the character of presbyequilibrium in the elderly and mechanisms and efficacy of rehabilitation of presbyequilibrium. Results Several terms, such as vertigo, dizziness, syncope, floating sensation, and fear of falling were used to describe presbyequilibrium. The complaints occured most commonly in clusters, were age dependent and were present in between 30 and 80% of older adults. In older adults living in residential homes benign positional vertigo was the most common finding. Vestibular function loss, and reduction of gain and phase of vestibulo-ocular reflexes were also common. In measurements of postural stability performance was reduced in posturography and the older adults used an open loop strategy to control their balance. Efficacy of rehabilitation in preventing falls was shown in some studies but was associated in one study with reduced quality of life. Conclusion Vestibular derangement is common among older adults and the complaints are polymorphic and sometimes difficult to associate with vestibular defects. These factors provide a potential basis for streamlining diagnostic evaluation and aiding in the planning of effective therapy. In the oldest elderly, these problems are magnified, increasing the need for additional expertise in their care, which may be met by training specialized healthcare staff to tailor vestibular rehabilitation programmes to the patient s individual wishes and fitness level. 3187a