Sairaalaviesti Sjukhusinfo 4/10

Sairaalaviesti Sjukhusinfo 4/10 joulukuu december

Sisältö Sairaalaviesti 4/2010 Tiedote ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Julkaisija Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14 00530 Helsinki Puh. (09) 7711 www.kunnat.net Vastaava toimittaja Chefredaktör Jussi Merikallio Toimitussihteeri Redaktionssekreterare Anu Nemlander Kirjoitusten sisältöä voi vapaasti lainata, kun lähde mainitaan. Koko artikkelin lainaamiseen tulee kuitenkin saada kirjoittajan lupa. Tiedote on myös Internetissä Kuntaliiton kotisivulla http://www.kunnat.net/ soster Painosmäärä 4000 kpl Painopaikka Savion Kirjapaino Oy, Kerava Osoitteenmuutokset http://www.kunnat.net/ soster Pääkirjoitus: Kunnallinen erikoissairaanhoito osa turvallista tulevaisuuttamme 3 Ledare: Den kommunala specialiserade sjukvården en trygghetsfaktor också i framtiden 4 Sairaiden hoito osana yhteisöllistä turvallisuutta ja tulevaisuutta 5 Kunnalliseen erikoissairaanhoidon menestymiseen tarvittavia strategioita ja tekijöitä 8 Erikoissairaanhoidon palvelujen tarjontaa ohjaavia tarve- ja kysyntänäkymiä 9 Erikoissairaanhoidossa tarvittavan osaavan ja riittävän henkilökunnan turvaaminen 11 Erikoissairaanhoitoa sujuvasti ja tehokkaasti Eksotessa 12 Uuden Kouvolan uudistettu terveydenhuolto ja sen vaikutukset koko Kymenlaakson erikoissairaanhoidon järjestämiseen 13 Itä-Suomi luo yhteistä erikoissairaanhoidon järjestämisen konseptia 14 Haartmanin sairaalan palvelukonsepti 15 Keski-Suomen keskussairaalan yhteispäivystys 17 Operatiivisten erikoisalojen päivystysten järjestäminen 18 TAYS Sydänkeskus Oy 19 Tyks-Sapa -liikelaitos Tuottavuutta ja parempia palveluja 20 Saimaan talous ja tieto Oy 21 Kymenlaakson kokemukset ja tulokset osakeyhtiöistä ja liikelaitoksista 23 Psykiatrisen erikoissairaanhoidon moderni päivystys 23 Suomen avohoitoisin mielenterveyspalvelujen tuottaja vuoteen 2015 palveluja hajautetusti lähellä palvelujen käyttäjien kotipaikkaa 25 Ulos erillisyydestä täysin integroituun psykiatriaan 26 Päihdeäitien ja päihdeäitien lasten hoidot 27 Talouden tilanne ja lähivuosien näkymät 28 Sairaanhoidon palvelut turvataan myös talouden hitaan kasvun aikana 29 Menoja sopeutettu ja sopeutetaan tuloihin rakenteita ja palveluja uudistamalla 30 Menoja sopeutettu ja sopeutetaan tuloihin rakenteita ja palveluja uudistamalla 31 Sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien tammi elokuu 2010 33 Ammattien arvostus 2010 lääkärit ja hoitajat kärjessä 34 Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset euroa/asukas vuonna 2009 36 Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) raportti monikanavaisen rahoituksen kehittämistarpeista 38 Sosiaali- ja terveydenhuollon aluekokeilu 39 Seuraava numero ilmestyy maaliskuussa 2011. ISSN 1236-6366

Kunnallinen erikoissairaanhoito osa turvallista tulevaisuuttamme Otsikko oli 23. 24.11.2010 Helsingissä pidettyjen Sairaalapäivien pääteema. Se kuvaa hyvin erikoissairaanhoidon laaja-alaista yhteiskunnallista merkitystä. Erikoissairaanhoito on enemmän kuin sairauksien hoitoa ja ehkäisyä: se on myös keskeinen osa alueen ja seudun yhteiskunnallista turvallisuutta. Sairaalapäivät onnistuivat hyvin ja niitä tullaan järjestämään myös tulevina vuosina. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteiden ja toiminnan kehittäminen perustuu suurelta osin eri toimijoiden välisen yhteistyön syventämiseen. Siitä huolimatta erikoissairaanhoito tarvitsee omat päivänsä ja keskustelufooruminsa, joilla tarkastelu fokusoidaan erikoissairaanhoidon ja sairaalatoiminnan keskeisiin kysymyksiin. Tämä lehti koostuu valtaosin Sairaalapäivien esitysten tiivistelmistä. Sairaalapäivien painopiste oli toiminnan uudistamissa ja esimerkeissä, miten sairaanhoitopiirit ovat kehittäneet ja kehittävät toimintaansa ja rakenteitaan alueellisista ja seudullisista lähtökohdista. Vaikka uudistumista ohjaavat kansalliset haasteet ja koko Suomea koskevat yhteiskunnalliset muutokset, on syytä ottaa perustaksi alueiden erityispiirteet, joiden nykyiseen ja tulevaan todellisuuteen ratkaisut on sovitettava. Yhtä mallia ja toimintatapaa ei enää sovelleta kautta Suomen. Toimintaympäristöt muuttuvat nopeasti. Uudistamisen ja kehittämisen tavoitteena ei ole luoda monoliittisia ja staattisia toimintakonsepteja, vaan dynaamisia toimintaympäristön muutosten mukana kehittyviä ratkaisuja. Julkisen talouden kestävyysvaje ja väestön ikääntyminen edellyttävät sairaanhoitopiireiltä uusia toiminta- ja tuotantotapoja, jotta talouden ja kysynnän raameihin voidaan sopeutua. Juustohöylällä säästämistä on jo käytetty, joten taloudellisen kestävyyden tulee löytyä vaikuttavammilla hoidoilla ja hillitsemällä palvelukysynnän kasvua. Erva-alueiden roolia tulee vahvistaa, jotta sairaanhoitopiirien sisäistä ja välistä työnjakoa voidaan tehostaa ja koordinoida sekä tehdä rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia tiettyjen toimintojen keskittämiseksi. Terveydenhuoltolain velvoittamana tulee perusterveydenhuollon kanssa tehtävää yhteistyötä vahvistaa. Tavoitteena on entistä asiakaslähtöisemmät ja paremmin potilaan tarvetta vastaavat hoitoprosessit. Teknologian mahdollisuudet ovat edelleen puutteellisesti hyödynnettyjä. Erityisesti ICT-ongelmat ovat hyvin tiedossa ja todellisia, mutta niillä perustellaan myös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraation puutteita. ICT-asioissa voi oppia myös muualta, esimerkiksi Eesti lienee tässä Suomea edellä. Rekisterinpitoon liittyvien asioiden ja paremman tiedonkulun lisäksi ICT tuo uusia mahdollisuuksia mm. etäkonsultaatioihin ja paikasta riippumattomiin hoito- ja tutkimustoimenpiteisiin. Kunnallista erikoissairaanhoitoa pidetään suomalaisen hyvinvointipalvelujärjestelmän kruununjalokivenä eikä aiheetta. Tehokkuus, laatu ja vaikuttavuus ovat eri mittarein huippuluokkaa. Tämän pohjalta on hyvä rakentaa tulevaisuutta. Sairauksien ja sairaiden hoitaminen luo osaltaan väestölle turvallisuuden tunteen. Onnistuakseen tämä vaatii perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tasapainoista uudistamista. Ehkäisevään terveydenhuoltoon panostetaan ja siltä odotetaan tähänastista parempia tuloksia. Kunnallisen erikoissairaanhoidon tulee tuottaa jatkossakin korkeatasoiset ja tarpeenmukaiset palvelut taloudellisesti kestävällä tavalla. Tämä ei muuttuvassa maailmassa toteudu itsestään, vaan tarvitaan pitkäjänteistä kehitystyötä kansallisten, alueellisten, seudullisten ja paikallisten toimintatapojen uudistamiseksi. Nykyinen verorahoitteinen kunnallinen järjestelmä on toiminut haasteistaan huolimatta hyvin. Se on hyvä pohja toiminnan uudistamiselle. Jussi Merikallio Sairaalaviesti 4/2010 3

Den kommunala specialiserade sjukvården en trygghetsfaktor också i framtiden Rubriken är en fri översättning av huvudtemat för sjukhusdagarna i Helsingfors 23 24.11.2010. Temat ger uttryck för den specialiserade sjukvårdens samhälleliga betydelse. Den specialiserade sjukvården är mer än behandling och förebyggande av sjukdomar, den är också en viktig del av den samhälleliga tryggheten. Sjukhusdagarna blev lyckade och kommer att arrangeras också under kommande år. Utvecklingen av strukturerna och verksamheten inom social-, hälso- och sjukvården bygger till stor del på fördjupat samarbete mellan olika aktörer. Det oaktat behöver den specialiserade sjukvården egna temadagar och diskussionsforum som fokuserar på frågor som är viktiga för den specialiserade sjukvården och sjukhusverksamheten. Den här tidningen består tills största delen av sammandrag av föredragen under sjukhusdagarna. Sjukhusdagarna fokuserade på förändringar i verksamheten och på hur sjuk vårdsdistrikten har utvecklat och utvecklar sin verksamhet och sina strukturer utgående från de regionala förhål-landena. Trots att förändringarna styrs av nationella utmaningar och samhälleliga förändringar som gäller hela Finland, finns det skäl att ta hänsyn till regionala särdrag som lösningarna måste anpassas till. Det finns inte längre någon modell eller verksamhetsform som tillämpas i hela landet. Omvärlden förändras snabbt. Målet för förändringarna och utvecklingsarbetet är inte att skapa monolitiska och statiska verksamhetskoncept, utan dynamiska lösningar som kan anpassas till omvärldsförändringarna. Hållbarhetsgapet i den offentliga ekonomin och den åldrande befolkningen kräver att sjukvårdsdistrikten inför nya verksamhets- och produktionsformer, så att de kan anpassa sig till de ekonomiska förhållandena och efterfrågan. Ostyhyveltekniken har redan använts för att spara pengar. För att uppnå en hållbar ekonomi måste man nu få till stånd mer verkningsfull vård och stävja den ökande efterfrågan på tjänster. Upptagningsområdena för högspecialiserad vård bör stärkas för att arbetsfördelningen inom och mellan sjukvårdsdistrikten ska kunna effektiveras och samordnas och för att man ska kunna genomföra strukturella och funktionella förändringar i syfte att koncentrera vissa verksamheter. Den nya hälso- och sjukvårdslagen kommer att förutsätta mer samarbete med primärvården. Målet är mer kundorienterade vårdprocesser som bättre motsvarar patienternas behov. Teknikens möjligheter utnyttjas fortfarande inte fullt ut. Särskilt ICT-problemen är välkända och ett faktum, men de används också som en förevändning när man vill förklara bristen på integration mellan primärvården och den specialiserade sjukvården. I ICT-frågor kan man ta lärdom också av andra länder. Till exempel Estland torde ligga före Finland. Utöver registerärenden och bättre informationsförmedling ger ICT nya möjligheter till bland annat distanskonsultation samt behandlingar och undersökningar som inte är bundna till en viss plats. Den kommunala specialiserade sjukvården betraktas inte oförtjänt som det finländska välfärdssystemets kronjuvel. Mätt med olika mått är effektiviteten, kvaliteten och effekterna i toppklass. Det är en god grund att bygga framtiden på. Behandling av sjukdomar och vård av sjuka ger befolkningen en känsla av trygghet. För att detta ska lyckas krävs balanserade förändringar inom primärvården och den specialiserade sjukvården. Det satsas mycket på förebyggande hälsovård och bättre resultat är att vänta. Den kommunala specialiserade sjukvården bör också i framtiden på ett ekonomiskt hållbart sätt producera högklassiga tjänster som möter behoven. I en föränderlig värld uppfylls detta inte av sig själv, utan det behövs långsiktigt utvecklingsarbete för att ändra de nationella, regionala och lokala verksamhetsformerna. Det nuvarande skattefinansierade kommunala systemet har trots svårigheter fungerat bra. Det utgör en bra grund för utveckling av verksamheten. Jussi Merikallio 4 Sairaalaviesti 4/2010

Sairaiden hoito osana yhteisöllistä turvallisuutta ja tulevaisuutta Kari Raivio, emerituskansleri, alustus Sairaalapäivillä 23.11.2010 Väestö arvottaa terveyden ja sen myötä sairauksien hoidon erittäin tärkeäksi. Maamme pääosin veroperusteinen terveydenhuolto, sairaanhoito ja erikoissairaanhoito luovat kansalaisille turvallisuutta ja antavat perustaa tulevaisuudelle. Valtaosin me suomalaiset olemme tyytyväisiä julkisen vallan toimintaan ja järjestelmän tarjoamiin palveluihin. Yhdenvertaisuus ja oikeudenmukaisuus laittavat pohtimaan, mihin ja miten rahat käytetään myös potilaan saaman terveyshyödyn kannalta. Vaikka vain Yhdysvalloissa kansalaisten perustuslailliseksi oikeudeksi on kirjattu onnen tavoittelu, pursuit of happiness, niin siihen kuitenkin ihmiset kaikkialla pyrkivät. Ei kuitenkaan ole kovin helppoa määritellä, mitä se onni oikein on. Jo Aristoteles pohti hyvän elämän aineksia ja päätteli, että nautintojen ja rikkauksien tavoittelulla on korkeintaan välineellistä arvoa. Aitoon onnellisuuteen kuuluu elää normaali elämänkaari ilman kohtuuttomia riskejä, tyydyttää ravinnon, suojan ja sukupuolisuuden perustarpeet, sekä kehittää ajattelun kykyjä ja luoda kuva maailmasta opiskelun kautta. Yksi hyvän elämän tärkeistä edellytyksistä on terveys, samoin tunnesiteet muihin ihmisiin ja osallistuminen oman yhteisön toimintaan ja sen kehittämiseen. Tämän esitykseni otsikon voisi siis suoraan johtaa Aristoteleen ajattelusta. Monien muidenkin filosofien pohdinnat ovat sisältäneet samantapaisia aineksia, ehkä pelkistetyimpänä ja kyynisimpänä ranskalaisen Gustave Flaubertin toteamus, että ihminen on onnellinen, jos hän on itsekäs, tyhmä ja terve! TERVEYS TÄRKEÄ Myös tavallisten kansalaisten mielessä terveys kuuluu arvojen hierarkian kärkeen. Jopa kolme neljästä suomalaisesta asettaa sen ykköstilalle, ennen hyviä ihmissuhteita, rauhaa, hyvää toimeentuloa ja maamme itsenäisyyttä. Useimmat ovat valmiita muuttamaan elämäntapojaan ja käyttäytymistään säilyttääkseen terveytensä, kunhan ei tarvitse liikaa tinkiä elämän nautinnoista ja mukavuuksista. Sairaus on oikeastaan ainoa syy, joka oikeuttaa tai jopa pakottaa muuttamaan pitkään ja huolella rakennettuja suunnitelmia ja vetämään henkselit täyteen kirjatun almanakan sivuille. Sairaus voi kaataa sänkyyn niin tavallisen duunarin kuin tasavallan presidentinkin. Joskus tuntuu, että tätä hyväksyttävää syytä vetäytyä lepoon käytetään myös väärin. Jos pomo haukkuu tai töissä on muuten tylsää, tai jos media kohtelee kaltoin julkisuuden henkilöä, jopa kansanedustajaa, niin yhtäkkiä ollaankin saira- uslomalla! Väliin mietityttää, minkähän diagnoosin kunnioitetut lääkärikollegani tällaisiin sairauslomatodistuksiin merkitsevät. Luulen että ainakin työuupumus ja depressio kirjataan aika mielivaltaisesti, vaikka molemmille on selkeästi sovitut diagnoosikriteerit. Terveyden tärkeys on jo varhain luonut markkinat sairauksien hoitamiselle. Historian hämärään jäänee kysymys siitä, onko maailman vanhin ammatti poppamies vai prostituoitu, mutta kaikissa ihmisyhteisöissä molempia löytyy. Parantajan merkitys käy ilmi muun muassa mielipidekyselyissä, joissa kansalaisia pyydetään laittamaan eri ammattinimikkeet arvojärjestykseen. Taloustutkimuksen ja Suomen Kuvalehden vuonna 2010 julkistetun listan kymmenen kärkeen kuului seitsemän erilaista lääkäriammattia, ensimmäisenä kirurgi, ja muista hoitoalan ammateista sairaanhoitaja ja kätilö. Arvioitavien 380 ammatin listaan ei tainnut kuulua prostituoitu, mutta kylläkin poliitikko, joka sijoittui häntäpäähän, kuitenkin edelle vihonviimeistä, joka oli ovelta-ovelle myyjä. Kun terveyden ylläpitäminen ja sairauksien hoitaminen koetaan niin keskeisiksi ihmisen onnelle ja hyvinvoinnille, niin kaikissa ihmisyhteisöissä on syntynyt järjestelmiä palvelemaan näitä tavoitteita. Ne lienevät alun perin rakentuneet poppamiesten yksityispraktiikan varaan, mutta yhteiskunnat ovat kehittyessään alkaneet ottaa vastuuta jäsentensä hyvinvoinnista. Kun voimavarat ovat niukat, kuten edelleen on asianlaita monissa kehitysmaissa, vain vauras yläluokka voi hakeutua hoitoon joko kotimaassa tai ulkomailla, kun taas väestön valtaosa kärsii hoidotta ja rumentaa sairastavuus- ja kuolleisuustilastoja. Teollisuusmaissa terveydenhuoltojärjestelmät ovat kehittyneet vallitsevien ideologioiden, poliittisen tahdon ja käytettävissä olevien resurssien myötä hyvin monimuotoisiksi. Tämän kirjon ääripäiksi voidaan kuitenkin tunnistaa markkinavetoinen ja yksilön omaa vastuuta korostava linja, jota Yhdysvallat tyypillisimmillään edustaa, ja toisaalta pohjoismainen hyvinvointivaltiomalli, joka painottaa verovaroin tuotettujen palveluiden tasa-arvoista saatavuutta ja hyvää laatua. SUOMALAISET TYYTYVÄISIÄ Vaikka Suomen perustuslaki ei mainitsekaan onnen tavoittelua, niin se velvoittaa julkisen vallan turvaamaan jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut sekä edistämään väestön terveyttä. Aika ajoin esiin nousee kysymys, mitä ne riittävät palvelut sitten Sairaalaviesti 4/2010 5

ovat ja kuinka aggressiivisesti väestön terveyttä tulisi edistää. Korkeinta oikeusastetta myöten on kuitenkin päätetty, että palvelujen järjestämisvastuuta ei voi väistää vetoamalla rahapulaan. Suomalaiset ovat yleisesti ottaen tyytyväisiä maamme julkisen vallan toimintaan. Tämä on käynyt ilmi Euroopan maiden vertailevassa mielipidetutkimuksessa, joka säännöllisin väliajoin kartoittaa ns. sosiaalista pääomaa. Kaikkien käytettyjen mittarien keskiarvon perusteella vain tanskalaiset ovat tyytyväisempiä eduskuntaan, oikeuslaitokseen, demokratian toimivuuteen sekä koulutus- ja terveydenhuoltojärjestelmiinsä kuin suomalaiset. Koulutuksen kohdalla olemme Euroopan tyytyväisimpiä, terveydenhuollon osalta edelle menevät vain Belgia ja Luxemburg. Hiukan suurempi osa kansalaisista luottaa peruspalveluihin, siis kunnalliseen päätöksentekoon, kuin eduskuntaan. Näinkin suuren tyytyväisyyden on katsottu johtuvan yleisestä luottamuksen ilmapiiristä, joka pätee myös suhteessa kanssaihmisiin. Markkinatalous ja globalisaatio ovat varmaankin olleet tärkeitä pontimia viime vuosikymmenten talouskasvulle ja hyvinvoinnille. Kaikissa asioissa Adam Smithin näkymätön käsi, kasvottomat markkinavoimat, eivät kuitenkaan toimi eikä ekonomistien viisaus riitä. Yksi surullinen esimerkki on viime vuosien talouskriisi, josta parhaillaan pyristelemme irti. Vastaavia on nähty noin kymmenen vuoden välein, ja kaikkia on edeltänyt kuplaksi nimitetty kehitys, jossa ahneus ja riskeistä piittaamaton voiton tavoittelu johtivat riskien realisoitumiseen, tyhjän päälle rakennetun näennäisvaurauden romahdukseen, ja röyhkeiden pelureiden ajautumiseen veronmaksajien pelastettaviksi. Voitot yksityistetään, tappiot sosialisoidaan! Toinen esimerkki on maapallomme yhteisten resurssien kestävä käyttö, jossa markkinatalous on osoittautunut paitsi toimimattomaksi niin myös vaaralliseksi. Se mikä kuuluu kaikille eikä kenellekään on uhanalainen. Valtameriä ei kukaan omista, joten niiden kalakantoja ryövätään surutta. Ilmakehä ei kuulu kenellekään, joten siihen voidaan tupruttaa hiilidioksidia ja pienhiukkasia. Sademetsien arvopuilla on houkuttelevat markkinat, joten nurin vaan! PERUSTURVA JULKISELTA Kolmas alue, jolla pidäkkeetön markkinafundamentalismi ei myöskään toimi, on terveydenhuolto. Jo pinnallinen tutustuminen amerikkalaisiin olosuhteisiin osoittaa, että yksityisiin palveluihin ja vakuutuksiin perustuva järjestelmä on maailman ylivoimaisesti kallein, ja vaikka se tarjoaakin erinomaista hoitoa yhteiskunnan ylimmille kerrostumille, se jättää suuren osan väestöstä oman onnensa nojaan. Sen tuloksellisuus on teollisuusmaiden huonoimpia, jos sitä arvioidaan sellaisten kansanterveyden mittareiden perusteella kuin imeväiskuolleisuus tai eliniän odote. Kysymys on tietenkin siitä, minkälaiset arvot yhteiskunnassa vallitsevat ja mitä tavoitteita julkisen vallan toiminnalle asetetaan. Maksukykyisen yläluokan huipputasoiset palvelut vai hyvä huolehtiminen kaikkien kansalaisten perustarpeista? Lukuisat mielipidetiedustelut osoittavat, että suomalaiset haluavat säilyttää hyvän perusturvan niin terveydenhuollossa kuin muissakin julkisen sektorin tarjoamissa palveluissa, vaikka se merkitsisi veronalennuksista luopumista tai jopa verojen korotusta. Onneksi olemme Suomessa vielä kaukana nykyisin Yhdysvalloissa temmeltävän teekutsuliikkeen ajattelusta, jolle jo sana vero on kuin kirous. On myös perusteetonta väittää, että yksityiset palvelut olisivat aina kokonaistaloudellisesti edullisempia kuin julkiset. Terveydenhuollon kentässä on jo vuosia ollut suuria muutospaineita, jossa virkamiesten ja poliitikkojen puheenvuoroista päätellen kustannusten hillitseminen on keskeisenä pontimena. Suomen terveydenhuoltomenot suhteessa bruttokansantuotteeseen ovat kuitenkin selvästi alle OECD-maiden keskiarvon, ja sairaalamme ovat kustannustehokkaampia ja hoitotulokset vähintään yhtä hyviä kuin pohjoismaisissa vertailusairaaloissa. Toimivaa porrasta ei siis ole mitään aihetta syyllistää, ja psykologisesti paljon viisaampaa olisi puhua hyvän hoidon kehittämisestä ja vaikka tuottavuuden parantamisesta, eikä aina vain säästökuureista. Monet ajankohtaisessa keskustelussa esiintyneet ajatukset vaikuttavat niin itsestään selviltä, että niiden etanamainen eteneminen tuntuu ainakin näin entisen tehohoitolääkärin näkökulmasta omituiselta. Totta kai järjestämisvastuu tulisi keskittää suurempiin ja asiantuntevampiin kuntakokonaisuuksiin. Totta kai palvelujen tuottajat tulisi kilpailuttaa, mutta reiluilla pelisäännöillä ja uusia palvelukonsepteja eikä aina vain halpatuotteita suosien. Totta kai tietojärjestelmät tulisi lopultakin yhdenmukaistaa ja saattaa ajan tasalle, ja antaa suurimmalle osalle niiden parissa puuhailevista konsulteista potkut. Totta kai monikanavainen rahoitusjärjestelmä pitäisi uudistaa ja samalla estää eriarvoisuuden lisääntyminen palvelujen saatavuudessa alueiden ja sosiaaliryhmien välillä. Totta kai yksityissektorilla on olemassaolon oikeus ja täydentävä rooli palvelujen tarjonnassa, mutta kokonaisvastuunsa potilaasta kantaen eikä Kela-korvauksin subventoituna. Totta kai valtion tulisi kantaa vastuunsa tutkimus- ja kehittämistyöstä, sillä jatkuva tutkimus-evon leikkaaminen ja Suomen kansainvälisesti menestyvimmän tieteenalan, kliinisen lääketieteen, alasajo tulisi pysäyttää. Totta kai perusterveydenhuollon tulisi pyöriä oman henkilökunnan voimalla eikä reppufirmojen nuorilla keikkatyöläisillä, joiden käyttö tulee kalliiksi ja joiden oma kehitys lääkärinä vaaraantuu. Ja totta kai on helpompaa listata ongelmia, kuten juuri olen tehnyt, kuin keksiä niille ratkaisuja, mutta tämän sopan kimpussa tuntuu häärivän aivan liian monta kokkia. 6 Sairaalaviesti 4/2010

POTILAAN SAAMA TERVEYSHYÖTY Julkisen terveydenhuollon kaipaamia olennaisia korjausliikkeitä on pohdittu ja pohditaan Sairaalapäivillä samoin kuin monilla muillakin foorumeilla. Kaksi vuotta sitten tässä puhujanpöntössä esiintyi Sitran kutsumana Harvardin yliopiston huippuekonomisti ja kilpailukykyguru Michael Porter. Hänen uudeksi mainostamansa idea oli arvoon perustuva lääketiede, mutta samaa on jo vuosia peräänkuuluttanut mm. Martti Kekomäki. Terveydenhuoltojärjestelmän tuloksellisuutta tulee mitata potilaan saamalla terveyshyödyllä suhteessa panoksiin, ei BKT-osuuksilla, kustannussäästöillä tai muilla puhtaasti taloudellisilla mittareilla. Kilpailu on tuotava mukaan kuvaan, mutta sen tulee antaa lisäarvoa potilaalle, ei järjestelmän osallisille. Yksikköjen erikoistuminen on välttämätöntä, koska jos kaikki tekevät kaikkea, laatu kärsii. Hinnoittelu- ja korvausjärjestelmien tulee tukea arvon tuottamista, ja hoidon vaikutuksia terveyteen ja kustannuksiin tulee seurata aktiivisesti sitä varten kehitettävillä uusilla menetelmillä. Tällaiset ajatukset ovat periaatteessa kannatettavia, mutta Porterin resepti niiden toteuttamiseen ei ole tästä maailmasta. Hän hylkäisi erikoisaloihin ja toimenpiteisiin perustuvan mallin ja ottaisi tilalle eri tauteihin perustuvat integroidut yksiköt (IPU eli integrated practice unit), esimerkkeinä migreeni tai diabetes. Niihin koottaisiin ilman maantieteellisiä rajoja kaikki kyseisen ongelman hoidossa tarvittava osaaminen, mikä takaisi korkeatasoisen kokonaishoidon. Jos kuitenkin otetaan huomioon inhimillisten sairauksien ja kärsimysten koko kirjo, kuinka monta IPUa Suomeen tulisi perustaa? Varmaankin paljon useampia kuin on lääketieteen erikoisaloja. Millainen kokonaisuus tällaisten yksiköiden tilkkutäkistä syntyisi ja kuka sitä hallitsisi? Omat kokemukseni sairaalalääkärinä, tosin ei aivan viime vuosilta, ja myös HUSin hallituksen ja HYKSin lautakunnan jäsenenä ovat jättäneet joitakin ajatuksia. Ensiksikin uskon kunnallisen terveydenhuoltojärjestelmän tulevaisuuteen, mutta ei välttämättä nykyrakenteilla. Toisaalta en usko väitteisiin, että HUS olisi liian iso hallittavaksi, mutta kysyn, tarvitaanko todella poliittista kontrollia kolmessa portaassa: valtuustossa, hallituksessa ja vielä lautakunnissa ja johtokunnissa? Tämän vuoden alusta voimaan tullut laki muutti viisaalla tavalla yliopistojen ylimmän päättävän elimen, hallituksen kokoonpanoa siten, että siihen tulee valita ulkopuolisia jäseniä tuomaan johtamisen ja talouden asiantuntemusta sekä linkkejä yhteiskuntaan. Myös yliopistosairaaloiden hallituksessa liikkeenjohdon, hallinnon, terveysalan ja yhteiskunnan ei-poliittinen asiantuntemus toisi arvokkaan lisän toiminnan vastuulliseen kehittämiseen. Kolmanneksi kansainväliset vertailut osoittavat paikkansapitämättömäksi käsityksen, että yliopistosairaala olisi pelkkä musta aukko rahoituksen näkökulmasta. Jos hinta kuntapäättäjän näkökulmasta on liian korkea, kysymys ei ole tuhlailusta ja tehottomuudesta, vaan väestön vanhenemisen ja lääketieteen kehityksen mukanaan tuomasta kustannusten noususta. Sen hillitsemiseksi ei riitä tavanomainen henkilöstö-, lääke- ja muiden kulujen juustohöyläys, vaan joudutaan miettimään sairaalaan ottamisen kriteereitä ja käytäntöjä, ja viime kädessä käymään aitoa priorisointikeskustelua, ketä hoidetaan ja ketä ei. Tämä ei ole pelkästään lääkärien asia, sillä kysymys on yhteiskunnan arvoista ja etiikasta. Kansalaisen näkökulmasta myös jatkuva kina valtion ja kuntien vastuunjaosta tuntuu joutavalta, sillä ostovoima kannalta on yhdentekevää, kuinka suuri osa hänen yhteenlasketuista veroeuroistaan menee kumpaankin laariin, kunhan järjestelmä kokonaisuutena toimii. ELINKAAREN PÄÄ Aloitin esitykseni Aristoteleesta ja päätän sen pieneen filosofiseen pohdiskeluun. Hyvin suuri osa terveydenhuollon resursseista käytetään potilaiden viimeisten elinviikkojen ja -päivien aikana. Olipa kyseessä sydäninfarkti, syöpä, aivohalvaus tai muu vakava sairaus, siihen ei näytä olevan lupa kuolla. Sekä lääkäreiden että potilaiden ja heidän omaistensa tärkein motivaatio näyttää olevan viikatemiehen loitolla pitäminen niin pitkään kuin mahdollista. Valtavia tutkimusresursseja käytetään näiden sairauksien voittamiseen. Suuria edistysaskeleita onkin saavutettu ja monet ihmiskunnan suuret vitsaukset ovat poistuneet ainakin vauraiden maiden kuolinsyytilastoista. Ihminen on kuitenkin biologinen olento, ja ikuinen elämä ei yksinkertaisesti ole mahdollinen. Jos ei saa kuolla tautiin, jääkö jäljelle hiljainen riutuminen kunnes hento elämänliekki lopulta sammuu? Amerikkalainen lääkäri ja kirjailija Oliver Wendell Holmes kuvasi vertauskuvallisessa runossaan Rovastin mestarityö suurenmoisia hevosrattaita, jotka rovasti oli teettänyt parhaalla sepällä parhaista mahdollisista puu- ja metalliaineksista. Jokainen rattaiden osa oli yhtä kestävä kuin kaikki muut osat eikä yksikään rikkoutunut tai kulunut ennen muita. Sata vuotta ne toimivat moitteettomasti, ilman kitinöitä ja ongelmia, pyörät pyörivät pehmeästi, akselit eivät pettäneet, laidat säilyttivät muotonsa. Sitten eräänä sunnuntaipäivänä, kun rovasti oli lähdössä kirkonmäeltä, rattaat saavuttivat elinkaarensa pään. Hevonen nykäisi, tuntui värähdys, sitten rysäys, ja rovasti havaitsi istuvansa ohjakset kädessä tomukasassa. Kaikki rattaiden osat olivat pettäneet samaan aikaan. Paras mahdollinen tapa poistua, ei kulumia, ei kremppoja, ei pitkäaikaisia vaivoja, vaan äkkilähtö kun aika on täynnä. Siinäpä tavoitetta lääketieteelle! Sairaalaviesti 4/2010 7

Kunnalliseen erikoissairaanhoidon menestymiseen tarvittavia strategioita ja tekijöitä Poimintoja Aki Lindénin, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin johtajan, Sairaalapäivien alustuksesta 23.11.2010 Kunnallinen erikoissairaanhoito on pystyttävä uudistamaan ja muuttamaan sellaiseksi, että se pystyy tuottamaan väestön tarvitsemat tutkimukset ja hoidot ensi vuonna, alkavalla vuosikymmenellä ja seuraavalla vuosikymmenellä. Kunnalliseen erikoissairaanhoidon menestymiseen tarvitaan yhteisiä, todennäköisesti koko maassa noudatettavia strategioita ja tekijöitä. Alueelliseen menestymiseen tarvittavat strategiat ovat erilaisia eri puolilla maata. Sairaanhoitopiirien rajat ylittyvät tulevaisuudessa, kun haetaan strategisia kumppanuuksia tai tyystin uusia strategisia ratkaisuja. Aki Lindén pohjasi puheenvuoronsa Bengt Karlöfin määritelmään: Strategialla tarkoitetaan nykyhetkessä tehtäviä päätöksiä ja toimenpiteitä tulevan menestyksen varmistamiseksi ja mahdollisuuksien hyödyntämiseksi. Tämän mukaisesti hän analysoi niitä tekijöitä, joita meidän tulee nykyhetkessä tehdä. Ensiksi on pidettävä yllä tiedot ja ymmärrys siitä, mikä on tilanne ja missä mennään koko toimialalla, mitkä toimijat ovat mukana nyt ja tulevaisuudessa, mitä eri toimijat ovat tehneet menestyäkseen, mitkä toimijat ovat menestyneet ja mitkä eivät, mitä on tulossa nurkan takana ja minkä eteen on nyt ja lähitulevaisuudessa tehtävä hillittömästi töitä. Kunnallinen erikoissairaanhoito on suuri toimiala. Sen bruttomenot ovat 5,5 mrd. euroa vuodessa eli 3 prosenttia kansantuotteesta ja nettomenot noin 1 000 euroa/asukas vuodessa. Viisi yliopistosairaalaa kattavat toiminnan volyymista puolet, 15 keskussairaalaa runsaan kolmanneksen ja 20 muuta sairaalaa noin 15 %. Leikkauksia tehdään 400 000, joista elektiivisiä 300 000 ja näistä 150 000 päiväkirurgisina. Avohoitokäyntejä on 7 miljoonaa ja hoitojaksoja noin 850 000. Kaikesta toiminnasta 50 % on akuuttia, 25 % kiireellistä ja 25 % ei-kiireellistä. Avohoidon osuus kasvaa koko ajan. Vaativimpien potilaiden hoitojen budjettiosuus on suuri. Vuodeosastohoidossa 1 % potilaista merkitsee 25 % menoista ja 10 % hoidoista 69 % menoista. Toiminnan laatu ja vaikuttavuus paranevat jatkuvasti. Palvelukonseptien ja toimintojen kehittäminen on vahvaa. Jonot ovat lyhentyneet ja ne tullaan pitämään lyhyinä. Kunnallisessa terveydenhuollossa on 135 000 henkilöä töissä 60 000 perusterveydenhuollossa ja 75 000 erikoissairaanhoidossa. Erityisosaaminen on (kriittisen) harvojen käsissä. Laitekanta on hyvä ja tarpeen mukainen. Uusia rakennuksia on saatu, mutta monet vanhat ovat hajoamassa käsiin. Aki Lindén listasi kunnallisen erikoissairaanhoidon tärkeimmiksi haasteiksi seuraavat: erikoissairaanhoidon sisältöjen strateginen kehittäminen henkilöstöjohtamisen kehittäminen talouden hallinta yhteistyö ja työnjako erikoissairaanhoidon sisällä perusterveydenhuolto erikoissairaanhoito yhteistyö omistaja(kunta)suhteet tieteellinen tutkimus ja opetus investoinnit, rakennukset laitteet, it tukipalveluiden järjestäminen terveyden edistäminen, joista viittä ensimmäistä ja viimeistä hän tarkasteli tarkemmin. Hän arvioi kriittisesti sitä, että sairaanhoitopiirien hallintoelimet puuhaavat paljon erilaisen byrokratian parissa, mutta toiminnan ydinsisällöstä keskustellaan liian vähän. Osin tämä kuuluu lääketieteelliseen autonomian alueelle. Kun erikoissairaanhoito on sairaanhoitopiirien ja sairaaloiden toiminnan tarkoitus ja ydin, on siitä saatava riittävän selkeä kuva ja ote hallintoelimissä. Erikoissairaanhoidon manageeraus on keino ottaa lääketieteellinen sisältö poliittisen päätöksenteon kohteeksi, mikä on vaikea ja vaativa asia. Kuulijat saivat myös silmäilyjä medical managementin sisältöön. Yliopistosairaalapiirien ja erva-alueiden pitää olla avainasemassa, kun erikoissairaanhoidon sisällön strategioita luodaan. Henkilöstö ja inhimilliset resurssit ovat tärkeimmät. Kunnallisen terveydenhuollon henkilöstöstä eläköityy noin 4 000 vuodessa. Lisätarve on 1 000 eli yhteensä 5 000. Tämä on suurin haaste myös erikoissairaanhoidolle. Avoimesti on nähtävä, että terveydenhuollon ydinhenkilöstön edunvalvontavoima on suuri. Siksi on tehtävä kaikki, mitä voidaan ja osataan: vuorovaikutuksellinen ja oikeudenmukainen johtaminen, työhyvinvoinnin parantaminen, työn autonomian ja 8 Sairaalaviesti 4/2010

joustavuuden lisääminen, eläköitymisen siirtäminen, työn houkuttelevuius, työsuhde-edut, palkkaus jne. Alustaja käsitteli monipuolisesti talouden tärkeyttä erityisesti lähivuosina. Kuntien käyttötalousmenojen kasvun rajat, kuntayhtymien talouden liikkumavara, vuosikatteet korostuvat kansantalouden ja maailmantalouden paineissa. Yksityistämisen paine kasvaa, sillä yksityiseen terveydenhuoltoon on tehty suuria sijoituksia. Kuntarahoja halutaan saada yksityisen tuotannon ostoon. Laajamittainen erikoissairaanhoidon yksityistäminen toisi monia seurausvaikutuksia mm. päivystystoimintaan, kilpavarusteluun ja palkkapaineisiin. Toisaalta kilpailu haastaa ja tervehdyttää monopolin jäykistämiä rakenteita. Toiminnan segmentointi ja liiketoiminnallistaminen ovat ratkaisuja kilpailuun. Kunnallisen erikoissairaanhoidon menestymiseen liittyy myös yhteistyö ja työnjako erikoissairaanhoidon sisällä. Aki Lindén esitti perusteesinä: vain yhteinen hallinto = katto-organisaatio mahdollistaa toiminnan rationalisoinnin, siksi se on kaikkien etu, vaikka kukaan sitä ei haluaisi. Tämän vuoksi on tarpeen pyrkiä suurempiin hallinnollisiin yksiköihin sekä perussote-tasolla että erikoissairaanhoidossa. Työnjaot ovat vielä aika keskeneräiset. Aki Lindén ei ottanut kantaa sairaanhoitopiirien lukumäärään mutta ainakaan niitä ei voi olla kaavailtua 40 60, vaan ehkä puolet nykyisestä lukumäärästä. Vaativin erikoissairaanhoito tarvitsee miljoonan väestöpohjan, minkä alle selvästi jäävät erva-alueet ovat vaikeuksissa. Nykyisen erikoisalajaon mukainen päivystys voidaan toteuttaa noin 10 keskuksessa. Perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito ovat kuin vasen ja oikea jalka. Niiden tulee toimia yhdessä, vaikka kummallakin on oma paradigmansa. Yhteistyölle tarjoiltiin myös sisältöjä. Aki Lindénin korosti puheenvuoronsa lopussa, että väestön terveyden ylläpito ja sairastumisen tai sairastumisen pahenemisen taikka sairastumisen toistumisen ehkäisy ovat ensisijaisia ja erittäin tärkeitä myös erikoissairaanhoidolle. Terveyden edistäminen kuuluu myös sairaanhoitopiirille, jolla on asioihin laaja epidemiologinen ikkuna. Terveyden edistämiseen kuuluvat mm. asiantuntijatuki muille toimijoille, potilaat ja heidän omaisensa, lähiyhteisöön vaikuttaminen, oma henkilöstö ja kestävä kehitys. Näitä asioita käsitellään myös HPH-kongressissa Turussa 1.-3.6.2011, mihin alustaja innosti myös sairaalaväkeä. Alustuksen diat ovat kunnat.netissä ja löytyvät hakusanoilla: Sairaalapäivät 23. 24.11.2010, Helsinki, luentoaineisto. Erikoissairaanhoidon palvelujen tarjontaa ohjaavia tarve- ja kysyntänäkymiä Poimintoja Jouko Isolaurin, Keski-Suomen sairaanhoitopiirin johtajan, Sairaalapäivien alustuksesta 23.11.2010 Erikoissairaanhoidon toiminta, toiminnot, palvelut ja olemassaolo pohjautuvat tarpeisiin ja kysyntään, jotka ovat ajan mittaan muuttuneet, muuttuvat ja tulevat muuttumaan. Erikoissairaanhoidon mahdollisuudet tutkia, hoitaa ja tehdä toimenpiteitä ovat koko ajan kehittyneet ja tulevat kehittymään. Johdolla, esimiehillä ja päätöksentekijöillä tulee olla näistä monipuolisia tietoja käytössään ja näitä tietoja tulee aktiivisesti käyttää. Jouko Isolauri selvitti puheenvuoronsa alussa, miten tarve ja kysyntä eivät välttämättä ole sama asia. Tarve perustuu hoidon indikaatioihin, joiden perustana ovat mm. Käypä Hoito -suositukset ja yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Yksilöt kokevat hoidon tarpeet, jotka vaihtelevat ja joihin vaikuttavat mm. hoitoon hakeutumisen perinteet, kulttuuri, koulutustaustat jne. Kysyntään vaikuttavat tarpeiden ohella myös tarjolla olevat tutkimukset ja hoidot. Terveydenhuolto on vahvasti tarjontavetoinen sektori. Elektiivisiä kirurgisia toimenpiteitä per 1000 asukasta on eri sairaanhoitopiirien väestöille tehty hyvin erisuuruisia määriä. Itä-Savossa ja Varsinais-Suomessa niitä on tehty eniten eli noin viidennes enemmän kuin maassa keskimäärin. Vastaavasti Keski-Suomessa kirurgisia toimenpiteitä on tehty vähiten eli vajaa viidennes koko maan tilannetta vähemmän. Alustaja tutkaili syitä, mitä näistä tiedoista pitäisi ajatella ja mitkä tekijät ovat synnyttäneet tällaisen tilanteen. Näistä tiivistyi johtopäätös: Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotantoa ohjaavat paljolti muut asiat kuin tarve ja kysyntä. Jos palveluita tarjotaan, kysyntää on. Kiireellisessä ja välttämättömässä hoidossa on myös eroja, mutta vähemmän. Esimerkiksi erot syövän hoidon kustannuksissa asukasta kohti ovat huomattavat, mutta hoitotuloksissa eroja ei juuri ole (Syöpäyhdistyksen tilastot). Syövän hoidon erilaisia kustannuksia selittänevät erot hoitoaktiviteeteissa. Miten väestön koulutustaso vaikuttaa hoitoaktiviteettiin? Esikoissairaanhoidon tarvetta ja kysyntää lisäävät ainakin krooniset sairaudet, syövät, vanhenemissairau- Sairaalaviesti 4/2010 9

Alustaja esitteli esimerkkeinä THL:n tuottamia tietoja terveyden- ja vanhustenhuollon suhteellisista palvelutarpeista Keski-Suomessa, vertailualueilla ja koko maassa vuodelta 2005 sekä ennusteet vuosille 2015 ja 2025. Kysyntä kasvaa, mihin vaikuttavat mm. seuraavat tekijät: Tarpeita luodaan. Tieto leviää. Valinnanvapaus kasvaa. Annetaanko hoitoa samoin indikaatioin kuin oman alueen potilaille? Vaurastumisen myötä omaa rahaa ollaan valmiita sijoittamaan terveyteen. Jana A: murtumien ilmaantuvuus 100 000 henkeä kohti jatkuu nousevana kuten keskimäärin vuosina 1970 2006. Jana B: ilmaantuvuus vakioituu vuoden 2006 tasoon. UKK-inst., 2008. 50-vuotiaiden ja vanhempien lonkkamurtumat 1970 2006 ja ennuste vuoteen 2030. det, varaosat, lihavuus ja diabetes. Joidenkin hoitojen tarve vähenee. Yleensä vähenemisen huomaa vasta jälkikäteen. Näin on tapahtunut mm. mahahaavalle, eräille syöville ja joillekin infektioille. Lääkehoito korvaa aikaisempia raskaita hoitomenetelmiä. Potilaiden ja omaisten vastuuta on lisätty, minkä seurauksena terveydenhuollon palvelujen osuutta monien tautien hoidossa on vähennetty. Yhteenvetona Jouko Isolauri hahmotti, että aikaisempaan tuotantoon ja pelkkään ikärakenteeseen perustuneet arviot eivät ole kaikilta osin toteutuneet. Vaatimustason nousu, potilaiden kasvava liikkuvuus ja uudet menetelmät saattavat lisätä kysyntää nopeastikin. Kuinka selvitään lisääntyvistä palvelutarpeista? Tarvitaanko lisää väkeä vai onko meillä vähemmän väkeä? Henkilöstön työpanokset käytetään järkevämmin. Nyt esimerkiksi poliklinikan sairaanhoitaja käyttää yhden päivän työajastaan 2,5 tuntia välittömään potilastyöhön loput menee tähän valmistautumiseen. E-hoito, logistiikaltaan paremmat tilat ja kevyemmät menetelmät auttavat osaltaan suoriutumaan. Alustuksen diat ovat kunnat.netissä ja löytyvät hakusanoilla: Sairaalapäivät 23. 24.11.2010, Helsinki, luentoaineisto. 10 Sairaalaviesti 4/2010

Erikoissairaanhoidossa tarvittavan osaavan ja riittävän henkilökunnan turvaaminen Poimintoja Kaarina Torpan, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin hallintoylihoitajan, Sairaalapäivien alustuksesta 23.11.2010 Erikoissairaanhoidon henkilöstöä on suuressa määrin eläköitymässä suurten ikäluokkien myötä. Ammattitaitoisen henkilökunnan saatavuus on yksi erikoissairaanhoidonkin tulevaisuuden haasteista. Työelämän murroksen myötä suhde työhön muuttuu aikaisemmasta velvollisuusetiikasta yksilöllisempään suuntaan. Terveydenhuollon vetovoimaisuuden varmistaminen tilanteessa, jossa henkilökunnan määrä todennäköisesti vähenee ja tuottavuutta tulisi lisätä, edellyttää aivan uudenlaista näkökulmaa työntekijöiden johtamiseen ja työn sisällön kehittämiseen. Tulevaisuuden henkilöstönäkymiä Työikäinen 20 64-vuotias väestö vähenee vuoden 2010 jälkeen, väestöllinen huoltosuhde kasvaa ja maakuntien väestökehitys ajautuu eri suuntiin. Kaarina Torppa totesi puheenvuoronsa alussa, että erikoissairaanhoidossa potilaan hoitoon tarvitaan monenlaista osaamista. Esimerkiksi HUS:ssa eri ammattinimikkeitä on 350, joista 26 yleisimmän ammattinimikkeen alla työskenteli reilut 18 000 henkilöä HUS:n kaikkiaan yli 20 000 työntekijästä. Alle 100 henkilön ammattiryhmiä HUS:ssa on 324. Ikääntyminen on myös HUS:n tulevaisuuden haaste. Torpan esittämien tilastojen mukaan HUS:n hoitohenkilökuntaa on tällä hetkellä lukumääräisesti eniten ikäluokissa 46 50 sekä 51 55, kun taas lääkäreitä on lukumääräisesti eniten ikäluokissa 36 40 ja 41 50. Henkilökunnan keski-ikä esityksen esimerkkisairaanhoitopiireissä on noin 43 vuotta. Sen sijaan keskimääräisessä eläkeiässä on eroja sairaanhoitopiirien välillä; esimerkiksi HUS:ssa keski-ikä on 62,6 vuotta ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä 58,2 vuotta. Henkilöstön saatavuus HUS:ssa on vuoden 2009 aikana vielä ollut kohtuullisen hyvä, kun tarkastellaan hakijoiden määrää suhteessa avoimina olleisiin työpaikkoihin. Vakituisiin 1 510 työpaikkaan oli yli 12 000 hakijaa ja noin 600 määräaikaiseen työpaikkaan hakijoita oli 3 500. Eniten pulaa on ollut joidenkin alojen erikoislääkäreistä ja sairaanhoitajista. Tuottavuuden ja palvelutarpeen pysyessä ennallaan, sosiaali- ja terveysalalle tarvittaisiin vuoteen 2040 mennessä 200 000 uutta työntekijää nykyisen 360 000 henkilön lisäksi. Filippiiniläishoitajien rekrytointihanke HYKS:iin oli operatiivisen tulosyksikön pilottihanke, jonka yhteistyökumppaneina olivat Opteam ja Laurea ammattikorkeakoulu. Rekrytoitujen 20 hoitajan tavoitteena on suorittaa suomalainen sairaanhoitajan tutkinto noin vuoden kuluttua Suomeen saapumisesta. Kielitaitovaatimuksena on suomen kieli työkielenä. Ensimmäiset Filippiineiltä rekrytoidut hoitajat aloittivat työnsä 21.4.2010 HYKS:n eri leikkaus- ja vuodeosastoilla. HUS osallistuu myös Helsingin kaupungin kanssa Attraktiivinen Suomi hankkeeseen, jonka tavoitteena on tehdä esitys mallista, joka tukee terveydenhuollon henkilöstön liikkuvuutta Suomen ja muiden EUmaiden välillä ja vastaa erityisesti Helsingin kaupungin ja Helsingin ja Uudenmaan Sairaanhoitopiirin tarpeita. Projektin toteuttaa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen kansainvälisten asiain yksikkö yhteistyökumppaneinaan edellä mainitut työnantajaorganisaatiot. Torppa käsitteli esityksessään väestöllisen huoltosuhteen radikaalin muuttumisen vaikutuksia hoitohenkilökunnan rekrytointiin tulevaisuudessa. Väestöllinen huoltosuhde kertoo 0 14- ja +65-vuotiaiden osuuden sataa 15 64-vuotiasta kohden. Väestöllinen huoltosuhde vuonna 1985 oli 47, eli työikäisiä oli enemmän kuin työelämän ulkopuolella olevia. Vuoden 2010 väestöllinen huoltosuhde on 51,6, mutta vuonna 2020 jo 65,4 ja nousee vuoteen 2025 mennessä 69,7:ään. Tällöin työelämän ulkopuolella olevien osuus on jo lähes 70 % väestöstä. Maakunnittain tarkasteltuna vuonna 2020 edullisin väestöllinen huoltosuhde on Uudellamaalla (54,2), ja epäedullisin Etelä- Savossa (81,6). Työelämässä on myös käynnissä murros, jonka myötä suhtautuminen työelämän arvoihin on muuttumassa. Suurten ikäluokkien perinteiset arvot ovat sitoutuminen työhön ja organisaatioon, toimiminen yhteiseksi hyväksi, työsuhteet ovat pitkiä ja ura nousujohteinen. Postmodernit, uudet arvot suuntautuvat itsensä kehittämiseen, yksilöllisyyteen, itsekeskeisyyteen ja kriittisyyteen. Työsuhteet ovat määräaikaisia ja työntekijät panostavat itsensä jatkuvaan kehittämiseen. Hyvä johtaminen ja henkilöstön hyvinvointi ovat suuria tulevaisuuden haasteita, kun samalla työn tuottavuutta tulee parantaa. Lopuksi Torppa korostikin, että tulevaisuuden johtamisessa tarvitaan näkemyksellisyyttä ja tekoja tavoitteiden saavuttamiseksi. Alustuksen diat ovat kunnat.netissä ja löytyvät hakusanoilla: Sairaalapäivät 23. 24.11.2010, Helsinki, luentoaineisto. Sairaalaviesti 4/2010 11

Erikoissairaanhoitoa sujuvasti ja tehokkaasti Eksotessa Poimintoja Pentti Itkosen, Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin johtajan, Sairaalapäivien alustuksesta 23.11.2010 Etelä-Karjalassa koottiin sosiaali- ja terveyspalvelut samaan organisaatioon, jonka tavoitteena on luoda integroitu sosiaali- ja terveydenhuolto sekä siihen kuuluva erikoissairaanhoito. Uusi rakenne on jo tähän mennessä muuttanut tuotantoa, sujuvoittanut palveluja, purkanut päällekkäisiä tukipalveluja ja lisännyt yhteistyötä eri toimijoiden kesken, kun erottavia hallinnollisia kynnyksiä ja rajoja ei enää ole. Eksote uudistuu toiminnallisesti integroiduksi verkostorakenteeksi. Pentti Itkonen hahmotti pohjaksi Etelä-Karjalan terveydenhuollon kolme suurta rakennemuutosta. Luovutetun Karjalan kuntien Viipurissa perustamat sairaalakuntainliitot järjestettiin uudelleen. Etelä- Karjalan sairaanhoitopiiri perustettiin vapaaehtoisesti vuonna 1988. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri perustettiin vapaaehtoisesti vuonna 2008. Imatra jäi erikoissairaanhoitoa lukuun ottamatta Eksoten ulkopuolelle. Aikaisemmin Etelä-Karjalan kunnilla oli omat terveyskeskukset. Palvelujärjestelmän kehittämisen ensimmäinen vaihe oli strateginen siirtymä toimintamallista, jolle olivat ominaisia kuntakohtaiset rakenteet ja hierarkiat. Toisessa vaiheessa on hallinnollisesti integroitu kuntien sosiaali- ja terveydenhuolto ml. erikoissairaanhoito, missä Eksote on nyt. Toiminnallisesti integroitu verkostorakenne on kolmas vaihe. Siinä verkoston solmukohdat ja toimijoiden yhteydet ovat selkeät ja konsepti perustuu työnjakoon ja luottamukseen. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri rakentuu maakunnalliseen näkökulmaan. Etelä-Karjalan terveyskeskuksella on kunnissa terveysasemat, jotka aikaisemmin olivat kuntien terveyskeskuksia. Terveysasemilla on käytettävissä myös fysiatrian, reumatologian ja mielenterveyden erikoislääkäripalveluja. Eksotessa on käytössä yhteinen asiakas- ja potilastietojärjestelmä. Maakunnalliset yhtiöt tuottavat tukipalveluja. Ensihoito ja sairaankuljetus järjestetään maakunnallisena, mikä mahdollistaa suuren yksikön edut. Alueellinen pelastuslaitos luopuu ensihoidon tuottamisesta. Henkilöstö ja ambulanssit siirtyvät Eksotelle vuoden 2011 alussa. Ensihoidon osastonhoitaja toimii jatkossakin pelastustoimen ensihoitopäällikkönä ja osallistuu pelastuslaitoksen johtoryhmätyöskentelyyn. Ensihoidon ylilääkäri vastaa toiminnasta ja kehittämisestä. Potilastietojärjestelmä on ensihoitajien käytössä, mikä on oleellisen tärkeä tekijä toiminnan sujuvuuden ja vaikuttavuuden kannalta. Kokemuksia Perinteisen strategisia visioita korostavan ajattelun lisäksi nykytilan realistinen ymmärtäminen Arkisen työn ja vision yhdistäminen Pienikin kehitys voi johtaa suureen muutokseen Pienten positiivisten kehitysten käynnistäminen, ymmärtäminen ja tukeminen Toiminnallinen integraatio onnistuu kun rakenteelliset tekijät tukevat sitä. Yhteinen rakenne tukee yhteistyötä. Mitä pidemmälle mennään, rajanveto kuntakohtaisten järjestelmien välillä on mahdotonta usein myös turhaa Johtamiskoulutus Tietointensiivisten verkostojen johtaminen Pitää tukea integroivaa strategista ajattelua Erikoissairaanhoidon onnistumiseen vaikuttaa potilaiden jatkohoidon sujuva ja nopea järjestyminen. Tätä varten on luotu yksi maakunnallinen SAS-malliin (Selvitä Arvioi Sijoita) perustuva kotiuttamiskeskus. Eksote pystyy ajantasaisesti hyödyntämään laajan maakunnallisen verkoston tarjoamat osasto-, laitos- ja asumispalvelut mahdollisimman tehokkaasti. Tietojärjestelmän käyttöönotto mahdollistaa tällaisen prosessin ja mahdollistaa vastedes kytkennän myös kumppaneiden, yksityisen ja kolmannen sektorin palveluihin. Käyttöönotettu liikkuva hoitoyksikkö on yksinkertainen ja halpa. Sillä ei ole kuntarajoja eikä siitä aiheudu kuntakohtaisia kustannuksia. Liikkuva hoitoyksikkö luo konkreettisesti yhteistyömalleja myös kyläyhdistysten ja kolmannen sektorin kanssa. Pentti Itkonen teroitti visioiden, arvojen ja asenteiden merkitystä muutoksista. Historialliset erot organisaatio- ja johtamiskulttuureissa ovat erittäin tärkeitä. Monet kehittämishankkeet työpaikoilla epäonnistuvat, koska ulkoa tuodut opit joutuvat ristiriitaan työyhteisön syvimpien totuuksien ja tiedostamattomien uskomusten kanssa. Työyhteisön jäsenten kollektiivista muistia, työpaikan henkeä ei ole helppo muuttaa tai kehittää, eikä se suostu muuttumaan, vaikka sille määrittäisi minkälaisen mission tai vision. Tärkeintä on luottamus. Alustuksen diat ovat kunnat.netissä ja löytyvät hakusanoilla: Sairaalapäivät 23. 24.11.2010, Helsinki, luentoaineisto. 12 Sairaalaviesti 4/2010

Uuden Kouvolan uudistettu terveydenhuolto ja sen vaikutukset koko Kymenlaakson erikoissairaanhoidon järjestämiseen Poimintoja Kati Myllymäen, Kouvolan johtavan ylilääkärin ja Ermo Haaviston, Kymenlaakson sairaanhoitopiirin johtajaylilääkärin, Sairaalapäivien alustuksesta 23.11.2010 Kuusi kuntaa yhdistyi 89 000 asukkaan Kouvolaksi. Kaupunki arvioi uuden suuralueen terveydenhuollon järjestämistä uudella tavalla. Samalla otetaan huomioon tulevien vuosien ja vuosikymmenten väestökehitys, verokertymäarviot ja hoidon tarve. Kuusankosken aluesairaala sulautetaan osaksi Kouvolan perusturvaa. Carean rooli tulee tarkentumaan, kun uusi toimintamalli on otettu käyttöön. Alueen erilaiset yhteistyökuviot muokkaavat toimintaa kohti integroidumpaa palvelukokonaisuutta moninaisilla muillakin osa-alueilla, kuin pelkästään terveydenhuollossa. Yhteisessä alustuksessaan Kati Myllymäki ja Ermo Haavisto toivat aluksi esille niitä seikkoja, jotka ovat vaikuttaneet Kymenlaakson sairaanhoitopiirin alueen suunnitelmiin yhteisistä terveydenhuollon palveluista alueella. Alueen väestömäärä tulee tasaisesti laskemaan tulevina vuosikymmeninä. Samanaikaisesti työikäisten veronmaksajien lukumäärä lähtee voimakkaaseen laskuun jo vuonna 2020. Tämän seurauksena alueen verotulot laskevat vuoden 2010 verokertymästä 480 milj. eurosta 450 milj. euroon vuoteen 2020 mennessä. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeita ajatellen, vanhuspalveluiden tarve alueella nousee erittäin voimakkaasti tulevina vuosikymmeninä (2007 = 100, 2020 = 163), ja erikoissairaanhoidon tarve jossain määrin (2007 = 100, 2025 = 112), samoin perusterveydenhuollon. Nykyinen Kouvola muodostui kuudesta kunnasta (Kouvola, Jaala, Kuusankoski, Elimäki, Valkeala ja Anjalankoski), ja niiden yhteinen asukaspohja on Uusi sairaala/terveyskeskus Kestävän kehityksen mukainen, ekologinen Langaton sairaala e-health Kuntoutumista tukeva Sairaalainfektioita estävä ( 1h huoneet) Healing environment Mahdollistaa omaisten osallistumisen hoitoon Integroituu kaupunkiympäristöön Tarjoaa laajat palvelut (apteekki, työterveys, yksityisen ja kolmannen sektorin rooli) Houkuttelee osaajia ja myös asiakkaita muualta 89 000 asukasta. Kouvolan lisäksi sairaanhoitopiiriin kuuluvat Kotka, Hamina, Miehikkälä, Virolahti ja Pyhtää. Sairaanhoitopiirin alueella sijaitsee kolme sairaalaa, Kotkan keskussairaala, Kuusankosken aluesairaala ja Kymenlaakson psykiatrinen sairaala Kouvolassa. Palveluntuottajien lukumäärä on noin 330. Kouvolan osuus Kotkan keskussairaalan palvelujen käytöstä on noin neljännes, kun taas Kuusankosken aluesairaalan palvelut ovat kokonaan kouvolalaisten käytössä. Kouvolan terveyspalveluiden tulevaisuuden visiona on ensiluokkainen, integroitu alueellinen terveydenhuolto, jossa aluesairaala on yhdistetty terveyskeskukseen/perusturvaan 1.1.2011 lukien. Kouvolan uuden terveydenhuoltomallin omistajana on Kouvolan kaupunki, jolloin koko terveydenhuolto lähipalveluista sairaalatoimintaan on yhden johdon alaisuudessa. Seuraava vaihe tulee olemaan SOTE-alue, jossa terveydenhuolto ja sosiaalitoimi yhdistyvät. Uudessa organisaatiossa on yksi strategia, yksi budjetti, yksi johtaja ja yksi demokraattiinen valvontaelin. Rekisterinpitäjiä on vain yksi, samoin yhteiset potilastiedot. Yksiselitteisenä tavoitteena on toiminnan kustannusvaikuttavuuden maksimointi yhteisötasolla. Kymenlaakson sairaanhoitopiirin (Carea) näkökulmasta integraatioon liittyy asioita, joiden huomioon ottaminen pidemmällä aikavälillä on väistämätöntä: terveydenhuoltolain linjaukset esh-pth -akselilla, Etelä-Kymenlaakson integraatiokehitys ja PARETO. Huolta aiheuttavat myös spekulaatiot siitä, mikä on Kouvolan oman erikoissairaanhoidon tuotannon osuus lyhyellä ja pitkällä aikavälillä, ja mistä Kouvola tulee erikoissairaanhoidon palveluja hankkimaan. Kuinka Carean toiminta tulee muuttumaan ja pystyykö Carea ottamaan alueellista vastuuta erikoissairaanhoidon järjestämisessä? Työnjakokysymykset, psykiatristen laitospalvelujen tuottaminen ja päivystyksen järjestäminen ovat myös tulevaisuuden haasteita. Alueelliseen yhteistyöhön liittyviä asioita ovat ainakin päivystys, rekrytointi, lääkäreiden jatko- ja täydennyskoulutus, perusterveydenhuollon yksikkö, maakunnallinen terveyden edistämisen suunnitelma, ensihoito ja sairaankuljetus, potilastietojärjestelmä (Kaapo-Effica-alue), tukipalvelut (SAPA liikelaitos) ja kumppanuussopimus sekä palveluiden järjestämissopimus. Uusi sairaala/terveyskeskus on olennainen osa uudistusta. Sairaalan tulee olla ekologinen, kestävän Sairaalaviesti 4/2010 13

kehityksen mukainen ja sen tulee integroitua kaupunkiympäristöön. Langatonta tekniikkaa tulee hyödyntää, ja sairaalan tulee tarjota laajat palvelut, kuten apteekki, työterveys-, yksityiset ja kolmannen sektorin palvelut. Alustuksen diat ovat kunnat.netissä ja löytyvät hakusanoilla: Sairaalapäivät 23. 24.11.2010, Helsinki, luentoaineisto. Itä-Suomi luo yhteistä erikoissairaanhoidon järjestämisen konseptia Poimintoja Jorma Penttisen, Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin johtajaylilääkärin, Sairaalapäivien alustuksesta 23.11.2010 Itä-Suomen sairaanhoitopiirin valmistelun käynnistivät yhteiset haasteet: tutkimusten ja hoitojen saatavuuden turvaaminen, osaamisen ja henkilöstön varmistaminen ja tuottavuuden parantaminen. Merkittävänä tekijänä olivat myönteiset kokemukset yhteisestä Islabista. Vaihtoehdoista valittu ISER-kuntayhtymä ratkaisu on lausuntokierroksella. Lausunnot näyttivät jatkovalmistelulle vihreää valoa. Jorma Penttinen avasi alustuksensa selvittämällä KYS-Erva strategian keskeiset ainekset. ERVA-missio: Itä- ja Keski-Suomen terveydenhuollossa sovitaan, mitä tehdään ja tehdään, mitä sovitaan. ERVA-vision 2012 osatekijät ovat Yhteissuunnittelu, Yhteiset toimintapolitiikat, Yhdessä sovittu työnjako ja Yhteisyksiköt. Näiden varaan on rakennettu erilaiset ERVAtoimenpiteet. Islabin tavoiteasettelu ja tilannekartoitus tehtiin 2005 2006, toimintamallit ja tuotantoratkaisut valmisteltiin 2007 ja tietojärjestelmäratkaisut 2007 2008. Neljä mukana olevaa sairaanhoitopiiriä teki päätökset liittymisestä syksyllä 2006. Islabin toiminta käynnistyi vuoden 2008 alussa. Tavoitteena oli ja on turvata laadukkaat palvelut myös pienissä terveyskeskuksissa ja käyttää tehokkaasti rajallisia asiantuntijaresursseja Itä-Suomessa. Talouden säästöt saadaan suuremmista hankintakokonaisuuksista, yhdenmukaisista menettelytavoista ja yhteisesti suunnitelluista tietojärjestelmäratkaisuista. Islabin avulla on saavutettavissa ainakin 8 prosentin kustannussäästö. Kustannustehokkuudesta on tullut osa toimintakulttuuria. Ehdotuksen mukaan Itä-Suomen nykyiset Etelä- Savon, Itä-Savon, Pohjois-Karjalan ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiirejä ylläpitävät kuntayhtymät lakkautetaan. Tilalle perustetaan uusi Itä-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalvelujen kuntayhtymä ISER. Yhtymän ehdotetaan toimivan konsernimuotoisesti siten, että siihen kuuluvat liikelaitosmaisesti toimivat Etelä-Savon, Itä-Savon, Pohjois-Karjalan ja Pohjois-Savon alueelliset tuotantoyksiköt. Hankkeen raportista pyydettiin lausunnot kun- Itä-Suomen mallin tavoitteet 1. Erikoissairaanhoidon (ja sosiaali- ja terveydenhuollon muiden erityispalvelujen) saatavuuden turvaaminen Potilaiden odotusaikojen lyhentäminen Valinnan vapauden takaaminen erityispalvelujen osalta Potilaiden palveluketjujen sujuvuuden parantaminen 2. Osaamisen ja henkilöstön varmistaminen Yliopistollisena sairaanhoitopiirinä toimiminen Työvoiman saatavuuden ja pysyvyyden parantaminen Perus- ja erikoistumiskoulutukseen vaikuttamisen ja täydennyskoulutuksen tehostaminen Rekrytointien, sijaistamisen, urakehityksen ja työkierron edistäminen 3. Tuottavuuden parantaminen Työnjaon terävöittäminen, päällekkäisyyksien poistaminen Tuki- ja oheispalvelujen tehostaminen Uusien palvelukonseptien ja toimintatapojen kehittäminen tayhtymiltä ja niiden jäsenkunnilta. Lausunnoilla haettiin periaatelinjausta ISER-yhtymän perustamisen valmisteluun (=aiesopimus). Yhteensä 55 kunnan kannanotto oli myönteinen, yhden kunnan kielteinen, kaikkien neljän sairaanhoitopiirin kanta myönteinen ja Itä-Suomen yliopiston kanta myönteinen. Viiden kunnan lausunnoissa oli toimialaa koskevia ehtoja, jotka täytyy selvittää. Lausuntojen perusteella käynnistyy jatkovalmistelu. Sen keskeisiä tehtäviä ovat toimintajärjestelmien kuvaukset, päätöksenteko- ja omistajaohjausjärjestelyjen määrittely, organisaation ja ohjausjärjestelmän 14 Sairaalaviesti 4/2010

suunnittelu, perussopimuksen valmistelu, henkilöstöjärjestelyjen suunnittelu sekä talouden, investointien, yms. suunnittelu. Mihin hanke voi kariutua? Kunnat saattavat kokea, että päätöksenteko etääntyy niistä liian kauaksi. Pelko siitä, miten uusissa liikelaitoksissa saadaan pidettyä alueita tyydyttävää erikoissairaanhoitoa, ml. päivystys. Pelko, että kaikki keskittyy lopulta KYSiin. Sairaanhoitopiirien hallitukset tekevät päätökset tämän vuoden puolella. Tavoitteena on, että ISER aloittaisi toimintansa vuoden 2014 alussa. Alustuksen diat sisältävät mm. organisaatiokaaviot. Diat ovat kunnat.netissä ja löytyvät hakusanoilla: Sairaalapäivät 23. 24.11.2010, Helsinki, luentoaineisto Haartmanin sairaalan palvelukonsepti Poimintoja Jukka Toivosen, Haartmanin sairaalan ylilääkärin, Sairaalapäivien alustuksesta 23.11.2010 Vuosikymmeniä kritiikin kohteena olleet Helsingin kaupungin Marian sairaalan päivystyspalvelut siirrettiin vuonna 2009 Meilahden sairaala-alueelle valmistuneeseen Haartmanin sairaalaan. Yhteispäivystys tarjoaa sekä terveyskeskustasoista että erikoissairaanhoidon tasoista päivystyspalvelua (perustason sisätaudit ja perustason kirurgia). Lisäksi käytettävissä on sekä Helsingin oman organisaation puitteissa että HUS/HYKS:n kautta vaativampia erikoisalojen palveluja. Marian sairaalan tilat Helsingin kaupungin päivystyspisteenä olivat vuosikausia kovankin kritiikin kohteena sekä työntekijöiden että asiakkaiden puolelta. Päivystystilat Mariassa olivat vanhentuneet ja ahtaat, mikä osaltaan aiheutti päivittäisiä ruuhkia. Henkilöstö väsyi myös resurssipulan seurauksena. Päivystävät lääkärit olivat usein kokemattomia vaativaan päivystystyöhön. Päätös Marian sairaalan toimintoja korvaavan sairaalan rakentamisesta Meilahden sairaala-alueelle tehtiin vuonna 2004 ja Haartmanin sairaala otettiin käyttöön syyskuussa 2009. Haartmanin sairaalassa sijaitsevat yhteispäivystys, päivystysosasto, vuodeosastoja, sisätautien poliklinikka sekä murtumien jälkipoliklinikka. Yhteispäivystys Sairaalaviesti 4/2010 15

Päivystyksen toiminta Input Prosessit Output Tiedottaminen (esim. kansalliset päivystyshoidon kriteerit) Virka-aikainen toiminta Ensihoito Vanhusten osuus väestöstä Työterveyshuollon piirissä olevien osuus väestöstä Päivystysyksikön toiminta Jatkohoitopaikat muissa yksiköissä Vuodeosastojen kapasiteetti Kotihoidon mahdollisuudet (terveyspolitiikkaa) tarjoaa sekä terveyskeskustasoista päivystystä että sairaalapäivystyspalveluja, jotka muodostuvat perustason sisätautien ja perustason kirurgian päivystyspalveluista. Yhteispäivystyksessä hoidetaan myös kaikki aikuisten perustason vammat (traumapäivystys). Käyntejä yhteispäivystyksessä on vuosittain yli 60 000, joista puolet on terveyskeskuspäivystyskäyntejä, neljäsosa sisätautien ja neljäsosa kirurgian käyntejä. Lisäksi käyntejä kertyy pääkaupungin yhteisen hammaspäivystyksen osalta reilut 35 000 vuosittain. Päivystysosastolla on 14 sairaansijaa ja 10 valvontapaikkaa, ja päivystystä tukevilla vuodeosastoilla on lisäksi 94 sairaansijaa. Ennen päivystykseen tuloaan asiakas voi olla yhteydessä asukkaille suunnattuun neuvontapuhelimeen 10023. ESI-triagea käytetään asiakkaiden oireiden seulonnassa. Haartmanin päivystyksessä on sairaanhoitajan vastaanotto, jonne ohjautuvat mm. kurkkutai korvakipua, flunssaa, yskää tai muita lievempiä sairauksia potevat asiakkaat. Sairaanhoitaja huolehtii myös haavojen ensiarvioista, pienistä palovammoista sekä katkohoitoon hakeutuneiden ohjaamisesta ja sairasloma-asioista. Haartmanin päivystyksessä kiinnitetään huomiota toimintaprosessien jatkuvaan kehittämiseen käyttäen apuna mm. toiminnanohjausjärjestelmää, joka toimii samalla työkaluna päivystyksen tilannejohtamisessa, parantaa potilasturvallisuutta ja tuottaa tilastoja ja raportteja kehittämisen tueksi. Päivystyksessä on välitön konsultaatiomahdollisuus, Helsingin oman organisaation käytettävissä on ensihoidon anestesialääkäri, kardiologi, infektiolääkäri, geriatri ja psykiatri sekä psykiatrinen hoitaja. Yhteistyö HYKS:n kanssa mahdollistaa myös neurologin ja kirurgin palvelut. Käytössä on lisäksi pääkaupunkiseudun yhteinen hammaslääkäripäivystys. Varhaisen kuntoutuksen konseptin puitteissa vanhuksille käytetään lepotuoleja paarien sijasta. Päivystyspoliklinikalla on käytettävissä kotiutushoitajan palveluita ja päihdetyöntekijän konsultaatio. Asiakkaan hoito pyritään antamaan ensisijaisesti kotisairaalassa ja vuodeosastojen kotiutussuunnittelu on aktiivista. Yhteistyö muiden toimijoiden kanssa on aktiivista. HUS/HYKS:ltä hankitaan erikoislääkärikonsultaatiopalveluita, HUS-Röntgeniltä CT, natiivi- ja ultraäänikuvauksia. Päivystyksessä on HUSLAB:n näytteenottopiste. Näytteiden ja veripussien kuljetus hoituu putkipostilla Meilahden sairaalaan ja sieltä päivystykseen. HUS:n liikelaitosten kanssa tehdään yhteistyötä mm. potilas- ja huoltokuljetusten, henkilökunnan ruokailun ja lääkintälaitehuollon osalta. Helsingin yliopiston kanssa yhteistyötä tehdään lääketieteen opiskelijoiden sisätautien ja geriatrian perusopetuksen osalta. Lopuksi Jukka Toivonen painotti, että päivystys on väestölle terveydenhuollon näyteikkuna ja että päivystys voi onnistua ainoastaan yhteistyössä muun palvelujärjestelmän kanssa. Alustuksen diat ovat kunnat.netissä ja löytyvät hakusanoilla: Sairaalapäivät 23. 24.11.2010, Helsinki, luentoaineisto. 16 Sairaalaviesti 4/2010

Keski-Suomen keskussairaalan yhteispäivystys Poimintoja Jorma Teittisen, Keski-Suomen sairaanhoitopiirin ylilääkärin, Sairaalapäivien alustuksesta 23.11.2010 Keski-Suomen keskussairaalan yhteispäivystys kattaa erikoissairaanhoidon päivystyksen, Jyväskylän kaupungin ympärivuorokautisen terveyskeskuspäivystyksen K-SKS:ssa, maakunnallisen terveyskeskusten yhteisen yöpäivystyksen, päivystys- ja infektio-osaston, kotisairaalan, keskitetyn puhelinneuvonnan ja ensihoitopalvelun. Kysynnän hallintaa yhteispäivystyksessä hoidetaan puhelinneuvonnalla ja hoitajan tekemällä triage-arvioinnilla. Kustannukset ovat alentuneet päivystyksessä sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon osalta uuden järjestelyn myötä. Yhtenäisten päivystyshoidon perusteiden käyttöönottoa korostetaan. Jorma Teittinen määritteli luentonsa alussa päivystyksen terveydenhuollon ydintoiminnaksi, jossa koko hoitoketjun on toimittava ilman pullonkauloja. Keski- Suomen keskussairaalan yhteispäivystyksen suunnittelu aloitettiin toimintojen määrittelyllä vuonna 2000, ja edettiin tilasuunnittelun, tilojen rakentamisen ja toimintaprosessien suunnittelun (NOVA) kautta toiminnan aloittamiseen vuonna 2007. Keski-Suomen keskussairaalan yhteispäivystyksen toimintaperiaatteita ovat voimavarojen keskittäminen hoidon porrastuksen tarkentaminen kustannusten hillintä nopea diagnostiikka, nopea hoidon aloitus ja jatkohoidon tarpeen ja jatkohoitopaikan määrittely tavoitteena hyvän hoidon laatu ja vaikuttavuus Yhteispäivystysalueen toimintoja ovat erikoissairaanhoidon päivystys, Jyväskylän kaupungin ympärivuorokautinen terveyskeskuspäivystys K-SKS:ssa, maakunnallinen terveyskeskusten yhteinen yöpäivystys (asukaspohja 245 000 asiakasta), päivystys- ja infektio-osasto (41 hoitopaikkaa), kotisairaala, keskitetty puhelinneuvonta ja ensihoitopalvelu. Käyntejä vuonna 2009 oli yhteensä 69 000, joista vajaa puolet erikoissairaanhoidon käyntejä. Kun Palokan terveysaseman päivystys siirtyy vuoden 2011 alusta keskussairaalan yhteispäivystykseen, kokonaiskäyntien määrä nousee 85 000:een vuodessa. Potilasmäärä on niin suuri, että heidät on jaettava ambulanssilla ja kävellen tulleisiin asiakkaisiin. Päivystykseen tulee uusi asiakas 4-8 minuutin välein. Asiakasruuhkaa on eniten arkisin klo 16 aikaan ja viikonloppuisin klo 11 16. Kysynnän hallintaa yhteispäivystyksessä hoidetaan puhelinneuvontapalvelulla sekä triage-toiminnalla, jossa hoitaja jakaa potilaat seuraaviin hoitoryhmiin: Perusterveydenhuollon hoitoryhmä Konservatiivinen hoitoryhmä Operatiivinen hoitoryhmä Lasten hoitoryhmä Hätätilapotilaiden hoitoryhmä Sairaanhoitajan vastaanotto E-ryhmän potilaat ohjataan muihin palveluihin Kun kaikki ambulanssipotilaat kuljetetaan yhteispäivystykseen, terveysasemilla ei ole paariseurantaa tarvitsevia asiakkaita, jolloin omalääkäreillä on parempi työrauha. Puolet Jyväskylän kaupungin perusterveydenhuollon päivystyspotilaista hoidetaan omilla terveysasemilla virka-aikana. Yhteispäivystys kouluttaa noin 12 eurolääkäriä vuodessa. Heidän koulutusjaksonsa kestää 4 kuukautta. Eurolääkärit toimivat myös lääkärisijaisina. Kun eurolääkäreiden maakunnan tuntemus näin lisääntyy, heistä voidaan saada tulevia vakinaisia lääkäreitä. Keskussairaalan perusterveydenhuollon päivystystä hoitivat maaliskuussa 2010 eurolääkärit (39 % kaikista päivystystunneista), yli 7 vuoden kokemuksen omaavat erikoislääkärit (35 %), lääketieteen opiskelijat (18 %) ja valmiit alle 7 vuoden kokemuksen omaavat lääkärit (8 %). Yhteispäivystyksen haasteita ovat osaaminen päivystyslääketieteen erikoisalalla ja vaativan hoidon keskittäminen. Johtaminen ja esimiestyö ovat haasteellisia ympäristössä, jossa on potilasruuhkaa ja poikkeustilanteita. Tietojärjestelmien heikkoudet voivat muodostua pullonkaulaksi, josta pitäisi päästä eroon. Sanalla päivystys tarkoitetaan myös eri asioita eri puolella Suomea. Yhtenäisten päivystyshoidon perusteiden tulisi täyttää seuraavat vaatimukset: Määritellä päivystyksen tehtävät ja käyttö Antaa työkalut päivystyksen kehittämiseen alueellisesti ja valtakunnallisesti Yhdenmukaistaa päivystystä valtakunnassa Haastaa laittamaan kuntoon päiväajan palvelut Turvata kansalaisten tasapuolisia oikeuksia Antaa toimijoille ja esimiehille selkänojaa Parantaa potilaan hoidon laatua Luentonsa lopussa Teittinen kehottaa kaikkia yllämainittuihin seikkoihin perustuen käärimään hihat ja tarttumaan päivystyksen kehittämishaasteeseen! Alustuksen diat ovat kunnat.netissä ja löytyvät hakusanoilla: Sairaalapäivät 23. 24.11.2010, Helsinki, luentoaineisto. Sairaalaviesti 4/2010 17

Operatiivisten erikoisalojen päivystysten järjestäminen Poimintoja Reijo Haapiaisen, HYKS Operatiivisen tulosyksikön johtajan, Sairaalapäivien alustuksesta 23.11.2010 Sairaanhoidon päivystykset kuntoon koskee monilta osin operatiivisia päivystyksiä. Synnytysten hoito, sydän- ja aivoinfarktien nykyaikainen hoito, pitkät etäisyydet, maakunnan tai alueen peruspalvelujen ja turvallisuuden infrastruktuuri, päivystys ja elektiiviset palvelut ovat mm. niitä tekijöitä, jotka määrittävät päivystysten rakenteita. Päivystys on erittäin tärkeä osa kunnallista erikoissairaanhoitoa nyt ja tulevaisuudessa. Reijo Haapiainen asetti alustuksensa perustaksi kaksi kysymystä: Miksi operatiivisten erikoisalojen päivystykset täytyy järjestää uudelleen? Miten se kannattaisi tehdä? HYKSin operatiivisen tulosyksikkö tuotti vuonna 2009 yhteensä 63 386 leikkausta, joista 15 210 eli 24 % oli päivystysleikkauksia. HYKS Operatiivisessa tulosyksikössä on 74 päivystyspistettä ja 34 aktiivispäivystyspistettä. Operatiivisten alojen päivystyksen ongelmia ovat seuraavat: Päivystäviä sairaaloita on liian monta. Osaavia erikoislääkäreitä ei ole riittävästi. Erikoislääkärikoulutus on tarpeen uudistaa. Laatu ja potilasturvallisuus on taattava. Operatiivisten alojen päivystyksen ongelmien ratkaisuun tarvitaan seuraavia: Valtakunnallisesti on kyettävä sopimaan keskinäisestä työnjaosta. Yhtenäinen kansallinen ohjeistus tarvitaan. Riittävä ohjausvoima on saatava ERVA-alueille. Tietoa siitä, että päivystyksenä tehty työ on kallista työnantajalle ja maksajille. Kymmenen yleisintä päivystyshoitojaksoa aiheuttavat 35 % päivystyslaskutuksesta. DRG 218 Säären, nilkan tai olkavarren leikkaus, aikuinen, komplisoitunut aiheuttaa eniten päivystyshoitojaksoja ja myös eniten laskutusta. Suomen Lääkärilehdessä 36/2007 julkaistiin artikkeli Kirurgian työnjako parantaa hoitotuloksia, Yleiset linjaukset ja päivystysjärjestelyt, joka perustui Suomen Kirurgiyhdistyksen työryhmän työhön ja raporttiin. STM:n työryhmän raportti Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet (STM:n selvityksiä 2010:4) antaa hyvän perustan. Tämän lisäksi tarvitaan erillinen asetus erikoissairaanhoidon päivystyspalvelujen järjestämisestä. Päivystyspalvelujen alueellisen suunnittelun lähtökohdat Ei liian suuria yksiköitä (overtriage) Vaativien potilasryhmien liiallista hajauttamista vältettävä (undertriage) Synergia synnytysten ja operatiivisten erikoisalojen päivystysten välillä on merkittävin ohjaustekijä Virka-, ilta- ja yöaikainen päivystysleikkausvalmius Yhtenäiset päivystysleikkausten kiireellisyyskriteerit yhdenmukaisen ja tasa-arvoisen hoidon saatavuuden kannalta Miten operatiiviset päivystyspalvelut jakautuvat ja jäsentyvät sairaalatyypeittäin päivystystasoihin ja miten ne jakautuvat palveluiden sisällön perusteella keskitettyihin palveluihin ja lähipalveluihin, käyvät ilmi kuvasta. Suuronnettomuusvalmius on vastuutettu alueellisesti ERVA-jaon mukaisesti. HYKSillä on valtakunnallisen tason suuronnettomuustilanteiden johto- ja koordinointivastuu. STM:n työryhmämuistio Suuronnettomuuden uhrien lääkinnällisen evakuointivalmiuden kehittäminen (STM:n selvityksiä 2010:13) luo perustan näiden tehtävien hoitoon. Päivystyspalvelujen alueellisen suunnittelun lähtökohdat: Ei liian suuria yksiköitä (overtriage) Vaativien potilasryhmien liiallista hajauttamista vältettävä (undertriage) Synergia synnytysten ja operatiivisten erikoisalojen päivystysten välillä on merkittävin ohjaustekijä Virka-, ilta- ja yöaikainen päivystysleikkausvalmius Yhtenäiset päivystysleikkausten kiireellisyyskriteerit yhdenmukaisen ja tasa-arvoisen hoidon saatavuuden kannalta. Synnytys vaatii päivystysvalmiuden. Synnytyssairaaloita on nykyisin 31 vuonna 1975 niitä oli 62. Alueellinen työnjako on erilainen loma-aikoina, jolloin päivystyspalvelut on myös turvattava. Alustaja hahmotti kuulijoille vaativan erityistason (yliopistosairaaloiden), erityistason (suuret ja harvaan asuttujen alueiden keskussairaalat), perustason sekä 18 Sairaalaviesti 4/2010

terveyskeskusten ja yhteispäivystyspisteiden päivystystoiminnan vaatimat valmiudet ja operatiivisen päivystyksen. Esimerkiksi terveyskeskusten päivystykset vastaavat pientraumatologiasta ja pienkirurgisista toimenpiteistä. Operatiivisessa toiminnassa Results are everything ja että Paras tapa optimoida hoitotulokset on hoitaa potilaat oikeaan aikaan oikeassa paikassa tarkoituksenmukaisilla resursseilla. Reijo Haapiainen kokosi linjaukset yhteenvetoon: Nykyistä keskitetympi malli Voimistunut ERVA-alueen koordinaatio Päivystystoiminta tulee järjestää alueellisesti koordinoidusti Erikoisalojen synergia Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon luonteva integraatio Alustuksen diat ovat kunnat.netissä ja löytyvät hakusanoilla: Sairaalapäivät 23. 24.11.2010, Helsinki, luentoaineisto. TAYS Sydänkeskus Oy Poimintoja Kari Niemelän, TAYS Sydänkeskus Oy:n toimitusjohtajan, Sairaalapäivien alustuksesta 24.11.2010 TAYS:n sydänkeskus perustettiin osakeyhtiömuotoisena vuonna 2007. Vanha hierarkkinen organisaatio korvattiin prosessitiimiorganisaatiolla. Osakeyhtiömuotoinen toiminta edellyttää kiinnittämään entistä enemmän huomiota toiminnan kustannuksiin ja laatuun, jotka ovat kilpailutekijöitä toimittaessa aidoilla markkinoilla. Rahat toimintaan tulevat suoraan omasta työsuorituksesta, minkä seurauksena myös suhde työhön muuttuu. Länsimaissa sekä miesten että naisten odotettavissa oleva elinikä on noussut 15 vuotta viimeisten 50 vuoden aikana. Terveyden- ja vanhustenhuollon kokonaismenot tulevat kasvamaan merkittävästi vanhemmissa ikäluokissa tulevina vuosikymmeninä. Yhdysvaltoihin ja moniin muihin Euroopan maihin verrattuna Suomi on käyttänyt terveysmenoihin vähemmän rahaa bruttokansantuotteesta. TAYS:n sydänkeskuksen perustaminen on ollut pitkä prosessi, jolloin suunnittelulle jäi riittävästi aikaa. Vuonna 2002 tehtiin prosessianalyysi ja projekti käynnistettiin muutamaa vuotta myöhemmin. Liikelaitos aloitti toimintansa vuonna 2007. Aikaisemmin potilaan hoito oli perustunut erillisten erikoisalojen suorittamiin toimenpiteisiin. Uudessa mallissa potilasprosessi nostettiin keskiöön. Uudella toimintamallilla katsotaan saavutettavan yksilöllinen ja optimaalinen potilashoito, potilaiden ja henkilökunnan parempi tyytyväisyys, hoitotulosten ja laadun kohentuminen, korkeampi kustannus-tehokkuus ja tuottavuus, mitkä kaikki yhdessä johtavat kilpailullisen aseman parantumiseen. Etenkin vanhempien ikäluokkien hoidossa saavutetaan huomattavia etuja. Uudessa organisaatiomallissa on pyritty eroon sekä vanhanaikaisesta hierarkkisesta organisaatiosta, että tulosjohdetusta ja täysin itsenäisiä toimintoja toteuttavasta yksiköstä. Pyrkimys on kohti aitoa prosessitiimija projektiorganisaatiota, jossa sekä valmius kokonaisuuden hallintaan että yksilöiden ja yksiköiden vaikuttamisen asteeseen on mahdollisimman suuri. Sydänkeskus toimii osana Pirkanmaan sairaanhoitopiiriä ja vastaa osaltaan PSHP:n tavoitteisiin huolehtimalla alallaan vaativan ja kiireellisen hoidon laadukkaasta ja kustannustehokkaasta tuottamisesta. Kliininen toiminta käsittää kardiologian sekä sydän- ja rintaelinkirurgian. Tehokkaan prosessiorganisaation ja laajan toiminnan kautta syntyvä laatu- ja hintaetu siirtyy suoraan shp:n jäsenkunta-asiakkaille. Yksikön palveluksessa olevat huippuosaajat tuovat korkeaa ammattiosaamista potilashoitoon sekä näkyvyyttä shp:lle. Pirkanmaan sairaanhoitopiiri omistaa sydänkeskuksen 100 % osuudella. Henkilökuntaa on 320, joista 50 lääkäreitä. Voiton tavoittelu ei ole ensisijainen tavoite. Liikevaihto on yli 50 milj. euroa. Myös työajan ulkopuolella leikattujen yksityispotilaiden tulot menevät shp:lle. Potilastyytyväisyyttä mitataan asiakastyytyväisyysmittauksilla. Sepelvaltimokirurgian vuotuiset leikkausmäärät ovat vähentyneet Suomessa viime vuosina. Samanaikaisesti pallolaajennusten määrä on lisääntynyt. Sepelvaltimokirurgian osalta tulee olemaan liikakapasiteettia. Laskelmien mukaan neljä keskusta Suomessa riittäisi tyydyttämään ohitusleikkaustarpeen. Nykyisen hajautetun järjestelmämme lisäongelmana on päivystyksen järjestäminen. Sydänkirurgiassa toimenpiteen kustannukset ovat suorassa suhteessa yksikössä vuosittain tehtyjen leikkausten lukumäärään. Leikkauskustannukset ovat moninkertaiset 250 leikkausta vuodessa tekevässä yksikössä verrattuna 1 000 leikkausta tekevään yksikköön. Kannattaako muodostaa osakeyhtiö julkisessa terveydenhuollossa? Tulee muistaa, että osakeyhtiö on vain yksi toiminnan järjestämisen työkalu lisää. Toiminnan muuttaminen osakeyhtiömuotoiseksi on suuritöinen. Johtamisen vaatimukset korostuvat osa- Sairaalaviesti 4/2010 19

keyhtiössä. Osakeyhtiön muodostaminen on järkevää vain rajatuissa toiminnoissa, koska toimitaan aidoilla markkinoilla. Henkilöstön sitouttaminen on tärkeää, koska voitto tuotetaan itse, eivätkä rahat tule kolhoosin kassasta. Hintojen tulee olla läpinäkyviä maksaville asiakkaille. Osakeyhtiön perustamista Niemelä puoltaa myös kommentissaan, että julkisen sektorin on kehityttävä, eikä oltava rähmällään yksityisten palveluntuottajien edessä. Niemelän mukaan asenne työhön muuttuu osakeyhtiössä, koska töitä on tehtävä rahoituksen hankkimiseksi. Tuottavuudesta on huolehdittava ja subventoidut hinnat eivät ole enää mahdollisia. Tällä hetkellä lainsäädäntö on vielä monessa suhteessa kehittymätön terveydenhuollon osakeyhtiömuotoisen toiminnan osalta. Verottajan ja Kela-korvausten osalta on monta asiaa auki. Osakeyhtiömuotoisen toiminnan hyödyt realisoituisivat paremmin, jos Suomessa olisi parempi tilastointi ja luotettavat hoitorekisterit. Samoin tapahtuisi, jos hoidon laatuun ja hintaan kiinnitettäisiin enemmän huomiota (vaikuttavuus), potilailla olisi valinnanvapaus hoitonsa suhteen, maltillinen kilpailu tukisi hyviä toimijoita ja karsisi huonoja sekä poliitikoilla olisi rohkeutta tehdä aitoja aluepoliittisia päätöksiä. Alustuksen diat ovat kunnat.netissä ja löytyvät hakusanoilla: Sairaalapäivät 23. 24.11.2010, Helsinki, luentoaineisto. Tyks-Sapa -liikelaitos Tuottavuutta ja parempia palveluja Poimintoja Olli-Pekka Lehtosen, Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin johtajan, Sairaalapäivien alustuksesta 24.11.2010 Liikelaitoksen tavoitteena on mm. parantaa palvelujen saatavuutta, toimivuutta, henkilöstön käyttöä, tilojen ja laitteiden käyttöä sekä näiden myötä tuottavuutta, kustannustehokkuutta ja hintakilpailukykyä. Liikelaitoksen odotetaan olevan paremmin johdettava. Miten tavoitteet ovat toteutuneet? Oma näkemykseni siitä, miksi liikelaitokset parantavat tuottavuutta Koska tuottavuuden parantamiseen tarvitaan: 1. Yhteiseksi koettu tavoite, oma johtokunta antaa 2. Johtamisjärjestelmä jota kaikki noudattavat: oma strategia, raportointi omalle johtokunnalle, kurinalainen operatiivinen johto Rajatussa, omaksi koetussa liikelaitoksessa tämä voi olla helpompaa kuin koko kuntayhtymässä. Olli-Pekka Lehtonen on toiminut TYKSLAB-liikelaitoksen toimitusjohtajana vuosina 2004 2008, Sairaanhoidollisten palveluiden liikelaitoksen (Tyks-Sapa) liikelaitoksen toimitusjohtajana vuoden 2009 alusta elokuun puoliväliin 2010 ja sen jälkeen Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin johtajana. Tyks-Sapan palvelualueet ovat TYKSLAB, V-S Kuvantamiskeskus, V-S Lääkehuolto, V-S Välinehuolto, Patologia ja Kliininen neurofysiologia. Liikevaihto oli 117,9 miljoonaa euroa vuonna 2009 ja työntekijöitä 854. Liikevaihdosta tulee piirin sairaaloiden ulkopuolelta 20 %. Tyks-Sapa sai alkunsa Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin strategiasta, jonka mukaan sairaanhoitopiirin yksiköt ryhmitellään toimialoiksi vuoteen 2009 mennessä. Kunnallinen liikelaitos on kunnan tai kuntayhtymän liiketoiminnan sisäinen ja kirjanpidollinen eriyttämisen muoto. Eriyttäminen on välttämätöntä, jos myyntiä on merkittävästi kunnan tai kuntayhtymän ulkopuolelle. Liikelaitoksen johtokunta hyväksyy sen talousarvion (Kuntalaki 87 c ). Kunnallisen liikelaitoksen eriyttämisen vaihtoehdot ovat Kuntaliiton Oiva Myllyntauksen jaottelun mukaan seuraavat: ulkoistamisessa yhtiö, yhtymä, osuuskunta ja säätiö sekä sisäisessä eriyttämisessä kirjanpidollisina liikelaitos ja taseyksikkö tai laskennallisina liiketoiminta laskennallisena kokonaisuutena, liikelaitoksen osatoimintojen laskennallinen eriyttäminen tai yhtymän osatoimintojen eriyttäminen. Sairaanhoitopiirin ulkoisten asiakkuuksien mahdollisuudet ovat merkittäviä sairaanhoidollisissa palveluissa, joita erityisesti perusterveydenhuollon organisaatiot tarvitsevat ja joissa on erityisiä osaamisalueita sekä opetusta ja tutkimusta. Tyks-Sapa: Joint Venture on yhteistyösopimus, jossa perustetaan erillinen ja kokonainen organisaatio, jolla on omat rakenteensa, johtamisjärjestelmänsä, henkilöstönsä, suunnittelu- ja päätösprosessit, ohjeet ja kulttuuri samalla kun edeltävät yritykset ovat 20 Sairaalaviesti 4/2010