Endoskopia Leena Kylänpää ja Jorma Halttunen Endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian uudet tekniikat Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) on jo 40 vuotta vanha toimenpide. Vuosien saatossa sen aiheet, tekniikat ja välineistö ovat muuntuneet ja kehittyneet. Alkuvuosina ERCP oli lähinnä diagnostinen tutkimus, jonka nykyiset radiologiset menetelmät erityisesti magneettikuvaus ovat kuitenkin syrjäyttäneet. Nykyisin ERCP tulisikin tehdä yleensä vain, jos tarkoituksena on samalla tehdä jokin toimenpide. ERCP:n jälkeinen pankreatiitti, papillotomian aiheuttama verenvuoto ja puhkema ovat yleisimmät komplikaatiot. Komplikaatioriski lisääntyy vaikeassa kanylaatiossa. ERCP:n tekijän tulisi tietää tarkasti eri vaihtoehdot tilanteissa, joissa kanylointi ei tavanomaisin menetelmin onnistu. S appikivet ja niiden aiheuttamat komplikaatiot, haima- ja sappitiekasvaimet sekä akuutti ja krooninen haimatulehdus komplikaatioineen ovat tavallisia ongelmia kliinisessä työssä. Endoskooppisessa retrogradisessa kolangiopankreatografiassa (ERCP) sappi- ja haimatiet kuvataan varjoaineella, joka ruiskutetaan duodenoskoopin avulla sappiteihin viedyn katetrin kautta. Ensimmäinen onnistunut sappiteiden kanylointi raportoitiin 1968 (McCune ym.). ERCP tehdään useimmiten siten, että potilas on lähes vatsa-asennossa, kasvot oikealle käännettynä. Toisaalta Tringalin ym. (2008) tutkimuksen mukaan ERCP onnistuu ja on aivan yhtä turvallinen potilaan ollessa selkäasennossa. ERCP tehdään papillan kautta näkö- ja läpivalaisukontrollissa. Varjoainetta käytettäessä läpivalaisun avulla saadaan varsin tarkka käsitys sappi- ja haimateiden anatomiasta ja patologiasta. Tutkimuksen yhteydessä voidaan mm. ottaa kudos- tai harjairtosolunäytteitä, poistaa sappi- tai haimakiviä, hoitaa sappi- tai haimatiekaventumia sekä antaa kasvaimiin palliatiivista hoitoa. Duodecim 2008;124:1419 24 Diagnostisten ERCP-tutkimusten määrä on vähentynyt tietokonetomografian ja magneettikuvauksen yleistymisen myötä, ja niiden osuuden tulisikin olla selvästi alle 10 %. ERCP:hen liittyy noin 7 %:ssa komplikaatioita, joista yleisimpiä ovat akuutti pankreatiitti (5 7 %), sfinkterotomian jälkeinen verenvuoto (1 %) ja puhkeama (alle 1 %). Toimenpiteiden lisääntyessä komplikaatioriskit kasvavat mutta tulevat toisaalta hyväksyttävämmiksi, koska vaihtoehtoisena menetelmänä on usein leikkaus. Kanylointi Aiemmin varjoainekuvaukseen käytettiin yleensä tavallista kanyylia, joka vietiin yhteiseen sappi- ja haimatiehyeen. Tapana oli ruiskuttaa varjoainetta jo papillan suulta, jolloin varjoainetta menee myös haimatiehyeen. Vuonna 1987 kuvattiin johtovaijerin käyttö sappiteiden kanyloinnissa (Siegel ja Pullano). Nykyisin kanylointiin käytetään veistä, jonka sisällä on johtovaijeri. Pehmeäkärkinen johtovaijeri mahdollistaa varsin atraumaattisen tekniikan. Vaije- 1419
Kuva 1. Läpivalaisukuva osoittaa johtovaijerin olevan haimatiehyessä (nuoli). rin pehmeä pää pyritään viemään tiettyyn tiehyeen ilman edeltävää varjoaineruiskutusta, ja sen sijainti arvioidaan läpivalaisun avulla. Jos tarkoituksena on päästä sappiteihin ja vaijeri on haimatiehyessä, vaijeri vedetään takaisin veitsen sisään ja pyritään kohdistamaan uudelleen sappitien suuntaan. Pelkkä vaijerin käynti haimatiehyessä ilman varjoaineruiskutusta ei lisää haimatulehdusriskiä (Tarnasky 2007), mikä on osoitettu myös satunnaistetuissa tutkimuksissa (Lella ym. 2004, Artifon ym. 2007). Veitsen käyttö nopeuttaa toimenpidettä, koska sfinkterotomia on kuitenkin yleensä aina tehtävä myöhempien toimenpiteiden helpottamiseksi. Ellei papillaan saada hyvää työskentelyasentoa tai pyrkimyksenä on päästä haimatiehyeen, kätevä työkalu on kaksikanavainen kääntyväkärkinen veitsi, jonka avulla saadaan kanyloinnille parempi suunta. Lisäksi haimatiehyttoimenpiteissä on hyödyksi, että samalla laitteella voidaan aluksi kanyloida johtovaijerilla ja samalla ruiskuttaa hieman varjoainetta, jolloin haimatiehyen kulku on nähtävissä. Vaihtoehtoisena tekniikkana kahden johtovaijerin käyttö on kuvattu tehokkaaksi kanylointimenetelmäksi (Kramer ym. 2007). Kanyloiminen ei aina onnistu, ja yrityksen pitkittyminen lisää komplikaatioriskiä (Freeman ym. 1996 ja 2001, Vandervoort ym. 2002). Yli 1 200 potilaan aineistossa vaikeaan kanylaatioon liittyi pankreatiitti noin 15 %:ssa ja tavanomaiseen noin 3 %:ssa (Vandervoort ym. 2002). Mahdollisia selityksiä pankreatiittiriskin suurenemiselle ovat lisääntyneen manipulaation aiheuttama mekaaninen trauma, papillan turvotus ja turvotuksen aiheuttama haimanesteen kulkueste. Muita riskitekijöitä saattavat olla toistuva varjoaineen, sappinesteen tai bakteerien kulkeutuminen haimatiehyeen sekä toimenpiteen tekijän kokemattomuus (Freeman ym. 1996 ja 2002, Loperfido ym. 1998, Goff 1999). Vaikeissa tapauksissa tekniikan tai tekijän vaihtaminen tai toimenpiteen keskeyttäminen on syytä pitää mielessä. Ellei sappiteiden kanyloiminen onnistu, yhtenä vaihtoehtona on tehdä ns. precut-avaus neulaveitsellä eli halkaista papillan ulkosuuta väljemmäksi. Precut voidaan tehdä papillan yläpuolelle, jolloin pyrkimyksenä on päästä suoraan sappitiehen tekemällä avanne koledokuksen ja duodenumin välille (Osnes ja Kahrs 1977). Precut voidaan tehdä myös siten, että se aloitetaan papillan suulta ja leikkausta jatketaan sappitien selkää seuraten klo 11:n suuntaan, jolloin koledokus avautuu. Vaikeaan kanylointiin ja myös precut-tekniikkaan liittyy suurentunut komplikaatioriski (Freeman ym. 1996, Loperfido ym. 1998). Precut-tekniikoita ja välineistöjä on useanlaisia (Deng-Hao ym. 2007). Turvallisinta on, että tekijä tottuu käyttämään tiettyä menetelmää. Vaikeassa sappitiekanyloinnissa sfinkterotomia voidaan tehdä myös haimatiehyen suuntaan koledokuksen suuaukon havainnoimiseksi. Aikaisemmin vain haimatiehyttoimenpiteisiin kehitetty menetelmä (Fuji ym. 1985) on todettu käyttökelpoiseksi myös vaikeassa sappitiekanylaatiossa (Goff 1995). Usein sappitiekanylaatiota yritettäessä johtovaijeri menee toistetusti haimatiehyeen, mikä voidaan todeta läpivalaisussa (kuva 1). Tällöin sfinkterotomia voidaan tehdä haimatiehyen suuntaan siten, että se pyritään suuntaamaan mahdollisimman suoraan ylös (kuva 2) aukaisten haima- ja sappiteiden väliseinän. Tämä helpottaa sappiteihin pääsyä. Ellei sappitie aukea, usein kuitenkin nähdään sappitien suu avauksen vasemmassa reunassa. Jos kanylointi ei edelleenkään onnistu tuon suuaukon kautta, jatketaan sfinkterotomiaa neula- 1420 L. Kylänpää ja J. Halttunen
Kuva 2. Jos sappiteiden kanylointi ei onnistu vaan vaijeri kulkeutuu vain haimatiehyeen, tehdään sfinkterotomia veitsellä haimatiehyen suuntaan. Kuva 3. Jos sfinkterotomian jälkeen sappiteiden kanylointi ei onnistu, tehdään neulaveitsellä avaus (nuolet) haimatiehyen suun avauksen yläkulmasta poikittain klo 10:n suuntaan, jolloin sappitie saadaan näkyviin ja kanylointi onnistuu. veitsellä. Jatkoviilto tehdään aloittaen avauksen yläkulmasta sappitien poikki klo 10:n suuntaan tarkoituksena katkaista distaalinen sappitie. Sappitie aukeaa ja kanylointi onnistuu (kuva 3). Catalano ym. (2004) ovat verranneet neulaveitsitekniikkaa haimatien sfinkterotomiaan ja todenneet komplikaatioiden esiintyvyydeksi viimeksi mainitussa vain 3,5 %. Tätä tekniikkaa olemme käyttäneet yhä enemmän Meilahden sairaalassa vuodesta 1995 lähtien. Onnistumisosuus on ollut ns. vaikeissa kanylaatioissa 97 %. Omassa aineistossamme pankreatiittiriski on ollut samanveroinen kuin neulaveitsi-precut-tekniikassa mutta muiden komplikaatioiden määrä vähäisempi. Sappitiekivi Jos kaikukuvaus tai tietokonetomografia varmistaa epäilyn sappitiekivestä, tehdään ERCP ja kivien poisto suoraan. Epäselvissä tapauksissa magneettikolangiopankreatografia (MRCP) on suositeltavin vaihtoehto. Sen sensitiivisyys ja spesifisyys sappitiekivien diagnostiikassa on yli 90 %. ERCP-tutkimuksessa tehdään veitsellä papillan halkaisu sappiteiden suuntaan. Yleensä kivi saadaan poistetuksi käyttämällä kivipalloa. Alle 10 mm:n kokoiset kivet poistuvat väljän sfinkterotomian jälkeen vaikeuksitta. Tarvittaessa voidaan tehdä distaalisen sappitien laajennus ennen kiven poistoa 8 10 mm:n pallolla (Maydeo ja Bhandari 2007). Yli 15 mm:n kokoisia kiviä varten tarvitaan koreja kiven murskaamiseen ja poistoon. Murskaustarve voi tulla eteen pienempienkin kivien kohdalla. Saatavilla on jo murskaavia koreja, joita voidaan käyttää tähystimen kanavan kautta. Toisena vaihtoehtona on käyttää ns. hätälitotriptoria, jolloin duodenoskooppi joudutaan ottamaan väliaikaisesti pois ennen murskausta. Ellei kiven poisto onnistu tai potilaan yleiskunto esimerkiksi kolangiitin vuoksi on niin huono, että pitkiä toimenpiteitä ei voida tehdä, kiven ohitse asetetaan sappitieproteesi sappitietukosta laukaisemaan. Kiven poisto voidaan suorittaa sitten, kun potilaan yleiskunto on kohentunut. Haiman ja sappiteiden syövät Syöpää epäiltäessä diagnoosin histologinen varmistus on yleensä välttämätön säde- ja solunsal- Endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian uudet tekniikat 1421
paajahoitojen suunnittelua varten. Näyte voidaan ottaa perkutaanisesti kaikukuvausohjauksessa tai endokaikututkimuksessa (Koskenpato ja Färkkilä tässä numerossa). ERCP-tutkimuksessa voidaan ottaa harjairtosolunäytteitä sappija haimatiehyestä sekä näytteitä mahdollisesta läpi kasvavasta tuumorista tai papillan halkaisun jälkeen syvemmältä sappi- tai haimatiestä. Jos potilas päätetään leikata esimerkiksi haiman pään tuumorin vuoksi, ei ERCP ja sappitiestenttaus ole aina tarpeellinen, jos leikkaukseen päästään nopeasti. Jos potilas on syvän keltainen ja varsinkin jos hänellä esiintyy kolangiittioireita, on sappiteiden dreneeraus tarpeen ennen leikkaushoitoa. Tällöin voidaan tekijän harkinnan mukaan käyttää joko muovi- tai metallistenttiä. Metallistentti pysyy varmemmin avoinna mutta on huomattavasti kalliimpi kuin muovinen. Palliatiivisen endoskooppisen sappitieohituksen edellytyksenä on saada johtovaijeri tukoksen ohi sappiteihin. Jos tuumoriahtauma on hyvin tiukka, sitä täytyy tarvittaessa laajentaa. Käytettävissä on laajennuspalloja neljästä kymmeneen millimetriin. Jos potilas on hyväkuntoinen ja ennuste proteesin tarpeelle on yli puoli vuotta, suositellaan metallisen verkkoproteesin asennusta suoraan. Haimasyöpäpotilaiden yleinen ongelma on myös pohjukaissuolen ahtautuminen, joka hankaloittaa endoskooppisia toimenpiteitä. Jos oletetaan, ettei proteesin vaihtoa myöhemmin enää tehdä, suositellaan myös metalliproteesia. Sappitietukos tulisi ohittaa metalliverkkoproteesilla ennen pohjukaissuoliproteesin asennusta (Salminen ja Huhtinen tässä numerossa). Aiemmin asennettu muovinen sappitieproteesi tulisi tässä tapauksessa myös vaihtaa. Sappitieproteesi voidaan asentaa pohjukaissuoliproteesin jälkeen, jos papilla jää vapaaksi, tai joskus myös pohjukaissuoliproteesin silmukoiden lävitse. Duodenoskoopilla voidaan päästä myös pohjukaissuoliproteesin ohitse papillatasoon. Maksanportin sappitietukos on usein haasteellinen hoidettava. Sappiteiden syöpää, Klatskinin tuumoria, epäiltäessä leikkausarvio on tehtävä mieluiten ennen kolestaasin laukaisemista. Tällöin magneettikolangiografia antaa parhaan käsityksen tuumorin leikkauskelpoisuudesta. Jos leikkauksessa on tarkoitus poistaa toinen maksan lohkoista, vain vastakkaisen lohkon sappitie tulisi dreneerata. Toisen pääsappitiehaaran ohitus riittää yleensä keltaisuuden ja kutinan helpottamiseksi. Leikkauksen kannalta paras dreneerauskeino on perkutaanisesti asetettu sappitiedreeni (PTC) tai ERC-teitse viety muoviproteesi. Jos molempien pääsappitiehaarojen ohitus katsotaan tarpeelliseksi, tulee kummallekin puolelle viedä johtovaijeri. Tämän jälkeen molempien haarojen tuumoritukokset laajennetaan ja asetetaan proteesit. Muoviproteeseja käytettäessä ensin asennetaan S-mallinen proteesi vasempaan pääsappitiehaaraan ja tämän vierelle suora proteesi oikealle. Metalliproteeseja asennettaessa toimenpide kannattaa tehdä päinvastaisessa järjestyksessä. Vasemmalla puolella käytetään taipuisia metalliverkkoproteeseja ja oikealle jäykempiä. Tiettyjä metalliproteesimalleja ei saada asetetuksi vierekkäin niiden rakenteen takia. Metalliverkkoproteeseja käytettäessä katkaisemattomasta langasta tehty proteesi tulee asentaa ensin. Toisena proteesina voidaan käyttää sitten mitä tahansa vaihtoehtoa. Varsinkin useampaa proteesia asennettaessa kannattaa tähystimen kanava liukastaa MCT-öljyllä jotta proteesit liukuisivat paremmin paikoilleen etenkin toisen johtovaijerin ahtauttaessa kanavaa. Tarvittavan proteesin pituuden arviointi onnistuu mm. laajennuspallossa olevien läpivalaisussa näkyvien merkkien avulla. y d i n a s i a t ERCP tulisi tehdä vain, jos tarkoituksena on tehdä samalla toimenpide. Vaikea kanylaatio lisää komplikaatioriskiä. ERCP-tekniikat ja -välineistö kehittyvät jatkuvasti, ja ajan hermolla pysyminen on suuri haaste toimenpiteen tekijälle. 1422 L. Kylänpää ja J. Halttunen
Akuutti pankreatiitti Akuutissa haimatulehduksessa ainoa kiireisen ERCP:n aihe on sappitietukos, varsinkin jos siihen liittyy sappitietulehdus. Jos selkeää sappitielaajentumaa ei ole kaikukuvauksen perusteella todettavissa, voidaan potilaalle tehdä MRCP sappitiekivietiologian pois sulkemiseksi. Jos sappitiekiviä nähdään mutta ne eivät aiheuta sappitietukosta, voidaan ERCP tehdä potilaan toivuttua pankreatiitista. Akuutti pankreatiitti aiheuttaa yleensä voimakkaan turvotuksen pohjukaissuoleen, mikä vaikeuttaa toimenpidettä. Sappitietukos laukaistaan muovisella sappitieproteesilla. Se poistetaan, kun pankreatiitti on parantunut ja turvotus hävinnyt. Akuuttiin pankreatiittiin liittyvät nestekertymät paranevat ajan myötä usein itsestään. Jos nestekertymä on vielä jäljellä kuuden viikon kuluttua, on kyseessä pseudokysta. Kaksi kolmasosaa pseudokystista voidaan hoitaa laajentamalla syynä olevaa haimatieahtaumaa ja asentamalla haimatieproteesi tukoksen ohi. Suuri mahalaukkuun tai pohjukaissuoleen pullottava pseudokysta voidaan tyhjentää suoraan suolen seinämän läpi kaksoissaparoproteesien avulla. Näin tehdään haima-avanne, joka on tarkoitettu pysyväksi, jos haimatieproteesin asennusta ei täydellisen tukoksen vuoksi voida tehdä (Kylänpää ym. tässä numerossa). Krooninen pankreatiitti Kroonisen pankreatiitin endoskooppinen hoito on haastavaa. Ongelmana ovat useimmiten haimatiehytstriktuura ja siitä aiheutuvat komplikaatiot: pseudokystat, haimafistelit ja obstruktion aiheuttamat kivut. Haimatiehyen kanyloinnissa kääntyväkärkinen, kaksikanavainen veitsi on hyvä työkalu. Kun haimatiehyeen on saatu yhteys, tehdään sen kuvaus ja pyritään määrittämään striktuuran sijainti. Haimatiehyen suuntaan tehdään avaus ja tämän jälkeen laajennetaan striktuura. Käytettävän laajennuspallon koko riippuu haimatiestä ja asennettavien proteesien koosta ja lukumäärästä. Jos kivi tukkii haimatiehyen, voidaan joskus joutua käyttämään poraa kiven ohittaminen. Edeltävä haimakiven kehonulkoinen murskaushoito (ESWL) parantaa mahdollisuuksia päästä haimakiven ohitse ja saamaan kivenkappaleet suoleen. Jos haimatiehytproteesi poistetaan, striktuura usein palautuu aiheuttaen jälleen kipukohtauksia. Usein päädytään potilaiden toiveesta vuosikausia jatkuvaan hoitoon proteeseja vuoden välein vaihtaen (Kylänpää ym. tässä numerossa). Lopuksi Radiologiset tutkimusmenetelmät kehittyvät jatkuvasti, ja niiden diagnostiikan tarkkuus paranee. ERCP:n käytön diagnostisena menetelmänä tulisi vähentyä minimiin, ja vaihtoehtoisia keinoja tulee aina harkita. ERCP tulisi kohdentaa vain potilaisiin, joille tehdään samalla hoitava toimenpide, kuten yleensä tehdään. ERCP on muuttanut täydellisesti sappi- ja haimaongelmien hoitokäytännöt. Avoleikkaukset ovat jääneet historiaan, koska sappitieohitukset, sappitiekivien poistot ja myös kroonisen pankreatiitin komplikaatiot voidaan hoitaa tähystysteitse potilasta säästäen täsmäkirurgian periaattein. Jopa kaikkein vaikeimmassakin aiheessa eli kroonisessa pankreatiitissa ERCP:llä voidaan hoitaa lähes 90 % ongelmista. Muista syistä tehdyn tähystystoimenpiteen epäonnistuminen on harvinainen poikkeus. Kirjallisuutta Artifon E, Sakai P, Cunha J, Halwan B, Ishioka S, Kumar A. Guidewire cannulation reduces risk of post-ercp pancreatitis and facilitates bile duct cannulation. Am J Gastroenterol 2007;102:2147 53. Catalano M, Linder J, Geenen J. Endoscopic transpancreatic papillary septotomy for inaccessible obstructed bile ducts: Comparison with standard pre-cut papillotomy. Gastrointest Endosc 2004;60:557 61. Deng-Hao D, Hong-Mei Z, Jia-Feng W, ym. New precut sphincterotomy for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in difficult biliary duct cannulation. World J Gastroenterol 2007;13:4385 90. Freeman M, DiSario J, Nelson D, ym. Risk factors for post-ercp pancreatitis: A prospective, multicenter study. Gastrointest Endoscopy 2001;54:425 34. Freeman M, Nelson D, Sherman S, Haber G, Herman M, Dorsher P. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996;335:909 18. Fuji T, Amano H, Aibe T, ym. Pancreatic sphincterotomy and pancreatic endoprosthesis. Endoscopy 1985;17:69 72. Goff J. Common bile duct pre-cut sphincterotomy: transpancreatic sphincter approach. Gastrointest Endosc 1995;41:502 5. Endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian uudet tekniikat 1423
Goff J. Long-term experience with the transpancreatic pre-cut approach to biliary sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1999:50:642 5. Kramer R, Azuaje R, Martinez J, Dunkin B. The double-wire technique as an aid to selective cannulation of the common bile duct during pediatric endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45:438 42. Lella F, Bagnolo F, Colombo E, Bonassi U. A simple way of avoiding post- ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc 2004;59:830 4. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, ym. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998;48:1 10. Maydeo A, Bhandari S. Balloon sphincteroplasty for removing difficult bile duct stones. Endoscopy 2007;39:958 61. McCune W, Shorb B, Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the ampulla of Vater: a preliminary report. Ann Surg 1968;167:752 6. Osnes M, Kahrs T. Endoscopic choledochoduodenostomy for choledocholithiasis through choledochoduodenal fistula. Endoscopy 1977;9:162 5. Siegel J, Pullano W. Two new methods for selective bile duct cannulation and sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1987;33:438 40. Tarnasky P. Cannulation may come down to the wire. Am J Gastroenterol 2007;102:2154 6. Tringali A, Mutignani M, Milano A, Perri V, Costamagna G. No difference between supine and prone position for ERCP in conscious sedated patients: a prospective randomized study. Endoscopy 2008;40:93 7. Vandervoort J, Soetikno R, Tham T, ym. Risk factors for complications after performance of ERCP. Gastrointest Endosc 2002;56:652 6. LEENA KYLÄNPÄÄ, dosentti, erikoislääkäri JORMA HALTTUNEN, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n gastroenterologian ja yleiskirurgian klinikka PL 340, 00029 HUS 1424