Katsaus Diabeetikon sydän Juha Mustonen Sepelvaltimotauti on diabeetikoilla selvästi yleisempi kuin muilla vastaavan ikäisillä. Sen lääkehoidossa ei ole käytännön eroja diabeetikoiden ja muiden välillä. Pallolaajennus ja ohitusleikkaus ovat diabeetikoillekin tuloksellisia hoitoja, vaikka niihin liittyy heillä tavallista enemmän komplikaatiota. Myös epästabiilin angina pectoriksen ja sydäninfarktin yhteydessä diabeetikoilla esiintyy enemmän komplikaatioita ja runsaampi kuolleisuus kuin muilla. Valtimotaudin vaaratekijöiden hoidosta hyötyvät vakuuttavasti myös diabeetikot. Osa diabetekseen liittyvistä sydänongelmista johtuu taudin aiheuttamista sydänmuutoksista. Näistä keskeisimmät ovat sydänlihaksen muuttunut energia-aineenvaihdunta, histologiset muutokset sydänlihassoluissa ja pienissä verisuonissa sekä sydämen autonomisen hermotuksen muutos. Näiden muutoksien pohjalta voi kehittyä sydämen pumppaustoiminnan häiriöitä, jotka saattavat ilmetä vasemman kammion diastolisen tai systolisen toiminnan huononemisena. Näitä muutoksia kutsutaan diabeettiseksi sydänlihassairaudeksi. Alkuun potilaat ovat oireettomia, mutta akuuteissa tilanteissa nämä sydänpoikkeavuudet voivat tulla kliinisesti esille. Tavallisinta on sydämen vajaatoiminnan kehittyminen. Molempiin diabetestyyppeihin liittyy veren suurentunut glukoosipitoisuus, mutta tyypin 1 diabeteksessa on kyse insuliinin puutteesta ja tyypin 2 taudissa insuliiniresistenssistä. Tyypin 2 osuus on 85 % kaikista diabeetikoista. Koska kardiovaskulaariset poikkeavuudet manifestoituvat keski-iän jälkeen, sydämen toiminnan ongelmia ilmaantuu yleensä tyypin 2 diabeetikoille. On arvioitu, että diabeetikkojen lukumäärä kasvaa maassamme vuoteen 2010 mennessä 180 000:sta yli 300 000:een (DEHKO 2000). Epidemiologisten tutkimuksien mukaan noin 30 40 % diabeetikkomiehistä ja lähes 50 % diabetesta potevista naisista sairastaa sepelvaltimotautia. Diabetekseen liittyy huomattavan suuri sydän- ja verisuonitautien vaara. Sepelvaltimotauti, aivohalvaus ja perifeerinen valtimotauti ovat diabeetikoilla vähintään kaksi kertaa yleisempiä kuin muilla. Aikuistyypin diabeetikon sepelvaltimotaudin hoidosta on äskettäin julkaistu suomenkielinen katsaus (Syvänne 1999), joten tässä artikkelissa hoitoa käsitellään vain pääosiltaan ja lähinnä uusien tutkimuksien valossa. Diabeetikoilla esiintyy poikkeavuuksia sydänlihassolun energia-aineenvaihdunnan tasolta sydänlihaksen pumppaustoiminnan häiriöihin (Uusitupa ym. 1990, Butler ym. 1998, Francis 2001). Nämä lisäävät diabeetikoiden sairastavuutta ja aiheuttavat sairauksien ja niiden hoitojen yhteydessä lisäkomplikaatioita ja sitä kautta vaikuttavat keskeisesti diabeetikkojen lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Diabeetikon sydänsairauden hoidossa tulee keskittyä samanaikaisesti sekä diabeteksen että sydänsairauden ja sen vaaratekijöiden hoitoon. Duodecim 2002;118:601 8 601
Jos tutkimuksessa ja hoidossa keskitytään vain toiseen sairauteen, hoitokokonaisuus jää puolitiehen. Koska diabeetikkoja on paljon ja heillä on usein sydänsairaus, on tämän potilasryhmän tutkimus ja hoito haaste sekä perusterveydenhuollolle että erikoissairaanhoidolle. Sepelvaltimotauti Diabeteksella on itsenäinen vaikutus sepelvaltimotaudin kulkuun, epästabiilin angina pectoriksen ja sydäninfarktin hoitoon sekä invasiivisiin tutkimuksiin ja hoitoihin. Nämä asiat on koottu taulukkoon 1. Sepelvaltimotauti on diabeetikoilla tärkein lisääntyneen sairastavuuden ja kuolleisuuden aiheuttaja. Tyypin 2 diabeetikoilla esiintyy diabeteksen toteamisvaiheessa enemmän sepelvaltimotautia kuin muilla. Seitsemän vuoden seurantatutkimuksessa sydäninfarktikuoleman riski todettiin valtimotautia sairastamattomilla diabeetikoilla suunnilleen yhtä suureksi kuin diabetesta sairastamattomien sepelvaltimotautipotilaiden (15,4 vs 15,9 %) (Haffner ym. 1998). Sepelvaltimotautia potevilla diabeetikoilla vastaava riski oli jopa 42 % (taulukko 2). Sepelvaltimotaudin diagnostiikka on diabeetikoilla samanlainen kuin muilla. Sen kulmakiviä ovat kliininen tutkimus, rasituskoe ja sepelvaltimoiden varjoainekuvaus. Oireisto voi olla tyypillinen angina pectoris tai joskus epätyypillisempi kuten hengenahdistus tai heikotus. Jos potilas valittaa diabetesseurannassa suorituskyvyn heikkenemistä, hoitavan lääkärin tulisi heti epäillä ahtauttavaa sepelvaltimotautia tai Taulukko 1. Diabeteksen vaikutukset sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin ja kulkuun eri vaiheissa. Taudin vaiheet ja hoidot Diabeetikoiden erityispiirteet muihin nähden Viitteet Vaaratekijät hyperkolesterolemia Webster ja Scott 1997 kohonnut verenpaine (40 %:lla diabeetikoista) Butler ym. 1998, Timmis 2001 tupakointi yhteisvaikutus lisää diabeetikoilla enemmän riskiä Stabiili sepelvaltimotauti diagnostiikka vaikeampaa Butler ym. 1998, Timmis 2001 tyypillisiä tai epätyypillisiä oireita jopa 40 %:lla diabeetikoista Kuusisto ym. 1994 kuolleisuus selvästi suurempi Laakso ym. 1995, Haffner ym. 1998 sydäntapahtuman riski diabeetikoilla sama kuin ei-diabeetikoilla sydäninfarktin jälkeen yhteydessä diabeteksen hoitotasapainoon Epästabiili angina pectoris 3 kk:n ja vuoden kuolleisuus yli kaksinkertainen Fava ym. 1996 Akuutti sydäninfarkti infarktin koko sama Butler ym. 1998 28 vrk:n kuolleisuus 13 vs 5 % trombolyysi keskeinen: kuolleisuus trombolyysihoidon saaneilla Syvänne 1999 13,6 %, muilla 17,3 % sydämen vajaatoiminta yleisempi (16,0 vs 3,8 %) Timmis 2001 diabeteksen metabolia; alussa glukoosi-insuliini-infuusio ja myöhemmin monipistoshoito parantavat ennustetta Malmberg ym. 1997 Pallolaajennus hoitotulokset huonompia: restenoosi tavallisempi, stentti hyödyl- Suselbeck ym. 2001 linen diabeetikoille, stentin tromboosi tai restenoosi tavallisempi (etenkin alle 3 mm:n suonet) Ohitusleikkaus ennuste parempi kuin pallolaajennuksen jälkeen BARI-tutkimus 1997 sairaalakuolleisuus suurempi diabeetikoilla; vasemman kammion Butler ym. 1998 toiminta vaikuttaa: jos hyvä, kuolleisuus 4,7 vs 1,6 %, van Belle ym. 2001 jos huonontunut, kuolleisuus 15,7 vs 8,6 % komplikaatiot yleisempiä (vajaatoiminta, pleuranestettä, mediastiniitti, neurologiset ongelmat, haavojen paraneminen hitaampaa) 602 J. Mustonen
jotakin muuta sydänsairautta. Sydäntutkimukset pitää käynnistää herkästi, jos diabeetikolla on lisäksi muita vaaratekijöitä, kuten suuri kolesterolipitoisuus ( yli 6,0 mmol/l), kohonnut verenpaine (yli 140/90 mmhg), suvussa nuorella iällä alkanut valtimotauti tai mikro- tai makroalbuminuria tai potilas tupakoi (Syvänne 1999). Kliininen rasituskoe tehdään tavanomaisesti polkupyöräergometrilla. Jos rasitus-ekg:ssä todetaan diagnostinen ST-välin lasku ja samanaikaisesti ilmaantuu rintakipua tai hengenahdistusta, löydökset viittaavat iskeemiseen sydänsairauteen. Sydänlihaksen perfuusion gammakuvauksen avulla arvioidaan rasituksessa ilmenevää sydänlihaksen iskemiaa. Koska diabeetikon sydämessä saattaa olla histologisia ja pienten verisuonten muutoksia, perfuusion gammakuvauksessa voi näkyä puutos ilman merkittävää sepelvaltimoiden ahtaumaa. Siksi sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus kannattaa tehdä vasta varjoainekuvauksen jälkeen, jolloin rasituksessa ilmenneen perfuusiodefektin voidaan tulkita johtuvan sepelvaltimoahtaumasta tai muusta syystä. Jos rasitus-ekg jää epädiagnostiseksi ja samalla todetaan ikään nähden huono suorituskyky (alle 100 W) ja syketaajuus jää pieneksi tai verenpaine ei nouse, tulee harkita sepelvaltimoiden varjoainekuvausta. Sen aiheet ovat diabeetikoilla samat kuin muilla. Koska tyypin 2 diabeetikoilla oireet ja löydökset voivat olla epätyypilliset, ja koska heidän ennusteensa on samanveroinen kuin sepelvaltimotautia sairastavien, olisi heille syytä suorittaa herkästi sepelvaltimojen varjoainekuvaus. Sen jälkeen sepelvaltimoiden tila tunnetaan tarkasti ja kokonaistilanne huomioiden sepelvaltimotaudin hoidoksi voidaan valita pelkkä lääkitys tai sen lisäksi pallolaajennus tai ohitusleikkaus. Koska diabeetikkojen kuolleisuusriski kasvaa sepelvaltimotaudin myötä, tarkka tieto sepelvaltimojen tilasta antaa sekä diabeetikolle että hoitavalle lääkärille lisävoimaa valtimotaudin ehkäisyyn, olipa kyseessä primaari- tai sekundaaripreventio. Sydänlihaksen oireetonta iskemiaa potilas ei aisti. Diabeetikoilla oireeton iskemia on noin kaksi kertaa yleisempi kuin muilla. Scheidt-Naden ym. (1990) kuuden vuoden seurantatutkimuksen mukaan oireetonta iskemiaa potevien diabeetikkojen eloonjäämisennuste oli 59 % ja iskemiaa potemattomien 82 %. Oireettoman iskemian osasyynä on pidetty diabeetikoilla esiintyvää autonomista neuropatiaa, mutta iskemian mekanismit ovat hyvin monitahoiset, ja todennäköisesti taustalla on myös valtimoiden kovettumistaipumus (Airaksinen 2001). Kuinka oireettomaan iskemiaan pitäisi suhtautua kliinisessä työssä? Koska taustalla on usein valtimotauti, tämän potilasryhmän hoidossa voidaan käyttää sydänlääkitystä, valtimotaudin ehkäisyä ja ensihoito-ohjeita. Ei kuitenkaan tiedetä, miten sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen pohjalta tehty revaskularisaatio vähentäisivät tai estäisivät sydäntapahtumia tässä diabeetikkoryhmässä. Diabeetikon sepelvaltimotaudin hoito on samanlainen kuin muidenkin. Keskeisiä lääkkeitä ovat selektiivinen beetasalpaaja, asetyylisalisyylihappo, nitraatti ja kalsiuminestäjä. Selektiivisten beetasalpaajien asema diabeetikoiden sepelvaltimotautikuolleisuuden pienentämisessä on niin keskeinen, että beetasalpaajasta luopumiselle pitää olla selkeä syy (Syvänne 1999). Jos beetasalpaajaa ei voida käyttää perifeeristen verenkierto-ongelmien takia, kalsiuminestäjät voivat sopia. Asetyylisalisyylihapon käyttö on tärkeää, koska se pienentää sydäntapahtumien riskiä 17 60 %. BARI-tutkimuksen (1997) aineistossa viiden vuoden eloonjäämisosuus oli ohitusleikkauksen jälkeen 87 % (ei-diabeetikoilla 92 %) ja pallolaajennuksen jälkeen 76 % (ei-diabeetikoilla 87 %). Tämä tutkimus tehtiin 1980- ja 1990-lukujen vaihteessa, jolloin stenttien käyttö oli vähäisempää kuin nykyisin. Hiljattain julkaistussa ARTS-tutkimuksessa ei tullut esiin eroa vakavien kliinisten tapahtumien suhteen (kuolema, aivohalvaus, sydäninfarkti ennen kotiutusta tai vuoden seurannan aikana) niiden diabeetikoiden välillä, jotka oli hoidettu monen suonen taudin takia joko pallolaajennuksella ja stentillä tai ohitusleikkauksella (Abizaid ym. 2001). Kuolleisuus oli vuoden kuluttua pallolaajennusryhmässä jonkin verran suurempi, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (taulukko 2). Ohitusleikkaukseen liittyy diabeetikoilla lisäriskejä: leikkaushaavat paranevat hitaasti ja tulehdusvaara on lisääntynyt. Diabeetikon sydän 603
Taulukko 2. Diabeteksen vaikutus kuolleisuuteen sepelvaltimotaudin eri tilanteiden yhteydessä tutkimustiedon valossa. Taudin vaiheet Seuranta- Diabeetikkoja Keski-ikä Kuolleisuus (%) Huomautuksia Viite ja hoidot aika aineistossa (v) Diabeetikot Muut (diabeetikot vs muut) Stabiili sepel- 7 v 1 059 58 15,4 2,1 infarktin sairastaneet: Haffner ym. 1998 valtimotauti 42,0 vs 15,9 Epästabiili angina sairaala- 1 718 65 2,9 2,0 Malmberg ym. 2000 pectoris vaihe 2v 18 10 Akuutti sydän- 28 vrk miehet: 437 55,8 14,4 8,8 sairaalaan päässeet Miettinen ym. 1998 infarkti naiset: 183 58,2 21,7 7,8 potilaat 1 v miehet 44,2 32,6 kokonaiskuolleisuus naiset 36,9 20,2 3,7 v 399 65 29 13 Mukamal ym. 2001 3,4 v 620 68 44 kuolleisuus 33 %, intensiivi- Malmberg ym. 1997 sessä hoidossa alussa insuliini-glukoosi-infuusio, myöhemmin subkutaaninen ininsuliinihoito 30 vrk 54 66 15 4 pallolaajennushoito: Waldecker ym. 1999 1 v 24 8 kumulatiivinen kuolleisuus 2 v 27 9 3 v 31 12 Pallolaajennus 10 v 603 61 36 kuolleisuus: van Belle ym. 2001 24 % ryhmässä, jossa ei restenoosia (32 % potilaista) 35 % ryhmässä, jossa lievä restenoosi (50 % potilaista) 59 % ryhmässä, jossa suoni tukossa (18 % potilaista) Pallolaajennus sairaala- 112 62 2,7 0,6 pallolaajennus + stentti Abizaid ym. 2001 ja stentti tai vaihe 96 63 2,1 1,2 ohitusleikkaus ohitusleikkaus 1 v 6,3 1,6 pallolaajennus + stentti 3,1 2,8 ohitusleikkaus Äskettäin julkaistiin tutkimus yli 600 diabeetikosta, joille tehtiin pallonlaajennus (taulukko 2) (Van Belle ym. 2001). Kuusi kuukautta pallolaajennuksen jälkeen aineisto jaettiin kolmeen ryhmään uuden angiografian perusteella: niihin, joilla ei ollut restenoosia eli laajennettu suoni oli auki (32 %), niihin, joille oli kehittynyt lievä eli ei-ahtauttava restenoosi (50 %), ja sepelvaltimon tukoksen saaneisiin (18 %). Kymmenen vuoden seurannassa kokonaiskuolleisuus oli 36 %. Ensin mainitussa ryhmässä kuolleisuus oli 24 % ja viimeksi mainitussa lähes 60 %. Diabeetikoilla sairaan suonen tila vaikuttaa selvästi ennusteeseen. Epästabiili angina pectoris. Diabeetikoilla, joilla on todettu epästabiili angina pectoris, kuolleisuus on ollut vähintään kaksinkertainen kolmen kuukauden ja vuoden seurannassa verrattuna diabetesta potemattomiin (Fava ym. 1996). Gusto-IIb-tutkimuksessa oli potilaiden riski saada uusi sydäninfarkti tai kuolla ensimmäisen kuukauden aikana akuutin koronaaritapahtuman jälkeen diabeetikoilla 13,1 % ja muilla 7,8 % (McGuire ym. 2000). Epästabiilin angina pectoriksen lääkehoito on diabeetikoilla samanlainen kuin muillakin: valikoimaan kuuluvat asetyylisalisyylihappo, selektiivinen beetasalpaaja, tavanomainen tai pienimolekyylinen he- 604 J. Mustonen
pariini ja glykoproteiini IIb / IIIa-reseptorin estäjä. Akuutti sydäninfarkti. Äskettäin julkaistun tutkimuksen aineistossa akuutin sydäninfarktin sairastaneista 21 %:lla oli aikaisemmin diagnosoitu diabetes ja uusi diabetes todettiin 4 %:lla (Tererz ym. 2001). Siten joka neljäs akuutin infarktin sairastaneista potee diabetesta. Sydäninfarktin merkitystä diabeetikoilla korostaa sekin, että lähes 75 80 % kuolee sepelvaltimotautiin ja sen komplikaatioihin. Diabeetikoilla sepelvaltimotauti on samanlainen tai vaikeampi ja diffuusimpi kuin muilla (Pajunen ym. 2000), mutta onko diabeetikoiden sydäninfarkti erilainen verrattuna ei-diabeetikoihin? Akuutin infarktin hoidossa trombolyysi on diabeetikolle hyvin tärkeä, ja se tulee aloittaa viivytyksettä myös monisairaille diabeetikoille. Trombolyysihoidon aiheet ovat diabeetikoilla samat kuin muilla infarktipotilailla. Diabeetikoille ACE:n estäjät ovat käyttökelpoinen lääkeryhmä, jos infarktin komplikaatioina on sydämen vajaatoiminta tai jos vasemman kammion toiminta on heikentynyt. GISSI-3-tutkimuksessa diabeetikot hyötyivät ACE:n estäjästä enemmän kuin muut (Syvänne 1999). Insuliiniglukoosi-infuusio parantaa sydänlihaksen aineenvaihduntaa, ja sen on todettu parantavan infarktin jälkeistä ennustetta (Malmberg ym. 1997). Paras hyöty on saavutettu niillä, jotka eivät ole aikaisemmin saaneet insuliinihoitoa ja joiden valtimotautiriski on ollut pieni. Pallolaajennus on diabeetikon akuutin infarktin yhteydessä turvallinen ja tehokas hoito, vaikka kuolleisuus onkin tässä ryhmässä 30 vuorokauden kuluttua suurempi kuin diabetesta sairastamattomilla (Waldecker ym. 1999). Muita mekanismeja, jotka herkistävät diabeetikoita akuutille sepelvaltimotapahtumalle ja vaikeuttavat sitä, ovat pienten valtimoiden toimintahäiriö, vähentyneet vasodilataatioreservit, pienempi fibrinolyyttinen aktiivisuus, trombosyyttien lisääntynyt aggregaatiotaipumus ja hyytymistekijöiden poikkeavuus. Nämä aiheuttavat diabeetikoille lisäkomplikaatioita ja lisäävät kuolleisuutta epästabiilin angina pectoriksen, akuutin sydäninfarktin sekä pallolaajennuksen ja ohitusleikkauksen yhteydessä ja niiden jälkeen. Diabeetikon sydäninfarktin jälkeen on keskeistä tarkastaa vasemman kammion toiminta, tutkia kliinisen kuormituskokeen jälkeen fyysinen suorituskyky ja kartoittaa sydänlihaksen iskemia. Lisäksi hoitolinjojen valintaan vaikuttaa keskeisesti infarktisuonen ja muiden sepelvaltimoiden anatomia, ahtaumat ja tukokset. Kliinisen hoitopäätöksen teossa joudutaan ottamaan kantaa sepelvaltimotaudin lääkehoitoon, diabeteksen hoitoon ja tarvittaessa metabolisen hoidon tehostamiseen, muihin sekundaaripreventiivisiin toimenpiteisiin sekä revaskularisaation hyötyihin ja riskeihin. Diabeetikoiden verenpaine tulisi olla alle 130/85 mmhg, kokonaiskolesterolipitoisuus alle 5,0 mmol/l ja LDL-kolesterolipitoisuus alle 2,6 mmol/l. Diabeetikon sepelvaltimotaudin ehkäisy Uusimpien sepelvaltimotaudin preventio-ohjeiden mukaan diabeetikoiden verenpaine tulisi olla alle 130/85 mmhg, kokonaiskolesterolipitoisuus alle 5,0 mmol/l ja LDL-kolesterolipitoisuus alle 2,6 mmol/l. Tyypin 1 diabeteksessa veren glukoosin paastoarvon tulisi olla alle 6,7 mmol/l, iltainsuliinihoidossa oleville 4 6 mmol/l ja HbA 1C alle 7,0 % (Taskinen 1999, DEHKO 2000). Lisäksi diabeetikon tupakoimattomuutta tulee kaiken tavoin tukea. Tupakoinnin lopettamisen tueksi voidaan liittää nikotiinikorvaushoito. Asetyylisalisyylihappoa pitää käyttää aina, jos sille ei ole vasta-aihetta. HOPE-tutkimuksen mukaan ramipriili on monella tapaa eduksi suuren riskin potilaille, jotka eivät ole aikaisemmin käyttäneet muuta ACE:n estäjää. Uuden sydäninfarktin, aivohalvauksen ja sydänkuoleman riski pienenee ja lisäksi ramipriili vähentää sydämen vajaatoiminnan ja angina pectoriksen puhkeamisen vaaraa (Kupari 2000). Nämä tutkimustulokset ovat eri- Diabeetikon sydän 605
tyisen tärkeitä diabeetikoiden kannalta, koska sydämen vajaatoiminnan ja angina pectoriksen ilmaantuvuus ja esiintyvyys ovat diabeetikoilla niin suuret. Diabeettinen sydänlihassairaus Diabeettinen sydänlihassairaus tarkoittaa sydämen toimintahäiriötä, joka ei johdu tunnetusta sydänsairaudesta (Uusitupa ym. 1990, Butler ym. 1998). Jos diabeetikon kliinisissä tutkimuksissa ei havaita viitettä iskeemisesta sydänsairaudesta, sairastetusta sydäninfarktista tai läppäviasta, sydänpoikkeavuuksien syynä voidaan pitää diabetesta. Nämä poikkeavuudet johtavat prekliinisiin muutoksiin, kuten vasemman kammion diastoliseen ja systoliseen toimintahäiriöön. Taulukkoon 3 on koottu niitä metabolisia muutoksia sekä autonomisen hermoston ja pumppaustoiminnan häiriöitä, joilla on joko erikseen tai yhdessä vaikutusta diabeetikon sydämen toimintaan. Sydänlihaksen energia-aineenvaihdunta. Diabetes vaikuttaa useaan kohtaan sydänlihaksen energia-aineenvaihdunnassa. Kalsiumin kuljetus solun sisällä ja glukoosin käyttö energia-aineenvaihdunnassa ovat vaikeutuneet, ja solun sisälle on todettu kertyvän lipidejä (mm. Uusitupa ym. 1990, Francis 2001). Jagasian ym. (2001) tutkivat sydämen aineenvaihduntaa paaston ja insuliini-infuusion aikana tyypin 2 diabeetikoilla. Paastossa glukoosia siirtyi sydänlihassoluun diabeetikoilla ja muilla samassa määrin, vaikka glukoosin ja insuliinin peruspitoisuuksissa olikin selvä ero. Diabeetikoilla glukoosin ekstraktio (valtimosta ja sinus coronariuksesta otettujen näytteiden glukoosipitoisuuksien ero) oli vähäisempi ja perusglukoosi- ja insuliinipitoisuudet olivat suuremmat. Sepelvaltimoon annettu insuliini-infuusio lisäsi yli kolminkertaisesti glukoosin soluunottoa sekä diabeetikoilla että muilla. Sepelvaltimoiden verenvirtaus. Jagasian ym. (2001) tutkimuksessa insuliini lisäsi ei-diabeetikoilla sepelvaltimoiden verenvirtausta, mutta tyypin 2 diabeetikoilla tätä ilmiötä ei todettu. Lisänäyttöä verenkierron poikkeavuuteen saatiin Walterbergerin ym. (2000) tutkimuksesta, jossa todettiin kollateraalien kehittymisen olevan diabeetikoilla vähäisempää kuin muilla. Tässä tutkimuksessa vaskulaarisen endoteelikasvutekijän (vascular endothelial growth factor A, VEGF-A) solutason vaikutus monosyytteihin oli diabeetikoilla vähäinen. Monosyyttien vasteen on todettu olevan tärkeä pienten valtimoiden uudelleen muodostumiselle (arteriogeneesi). Sydämen histologisen rakenteen osalta on todettu, että diabeetikoilla esiintyy lipidikertymiä sydänsoluissa, kapillaarien tyvikalvot ovat paksummat, sydänlihassolut hypertrofisia ja inter- Taulukko 3. Diabeetikoilla kuvattuja poikkeavuuksia sydämen metaboliassa, autonomisen hermoston toiminnassa sekä sydämen vasemman kammion rakenteessa ja pumppaustoiminnassa. Poikkeavuus Viite Metaboliset muutokset Jagasia ym. 2001 Glukoosin ekstraktio paastossa on pienentynyt Insuliini-infuusion aikana ekstraktio (diabeetikoilla pienempi kuin muilla) kasvaa kaksinkertaiseksi Sepelvaltimovirtaus ei lisäänny insuliini-infuusion aikana Autonomisen hermoston häiriöt Katekoliaineiden aineenvaihdunta nopeutunut ja reseptorien lukumäärä vähentynyt (rytmihäiriö- Mäntysaari ym. 1993 herkkyys lisääntynyt?) Vasemman kammion sympaattisen hermotuksen epätasapaino (sähköinen epästabiilius lisääntyy) Stevens ym. 1998 Syketaajuuden ja verenpaineen säätely heikkenee; muutokset ovat yhteydessä sydäntapahtumiin Töyry ym. 1996, Mustonen ym. 1997, ja vaikeutuvat seurannan aikana Mustonen ym. 1992 Vasemman kammion rakenteen ja toiminnan muutokset Seinämäpaksuus ja massa kasvaneet Lee ym. 1997 Diastolinen täyttymishäiriö 60 %:lla, poikkeava relaksaatio 32 %:lla, systolinen toiminta normaali Gustafsson ja Hildebrandt 2001, Uusitupa ym. 1990 Systolinen toiminta levossa normaalin rajoissa, rasituksessa poikkeava vaste Mustonen ym. 1994 606 J. Mustonen
stitium on paksuuntunut, ja lihassolujen välillä on fibroosia (van Hoeven ym. 1990, Uusitupa ym. 1990). Autonominen neuropatia. Autonomisen hermoston toimintaa arvioidaan syke- ja verenpainevaihtelun avulla ja sydämen sympaattista hermotusta joko gamma- tai PET-kuvauksella käyttäen radioaktiivisia merkkiaineita (Mäntysaari ym. 1993, Stevens ym. 1998). Autonomisen hermotuksen häiriöt ovat diabeetikoilla yleisiä, ja ne ovat yhteydessä diabeteksen kestoon ja huonoon hoitotasapainoon. Autonomisen hermotuksen häiriön on todettu ennustavan lisääntynyttä kuolleisuutta sydän- ja verisuonitauteihin (Töyry ym. 1996). Mekanismit ovat varmasti monimutkaisia ja syysuhde on avoin, mutta autonomiseen neuropatiaan liittyvät sydänongelmat liittyvät vasemman kammion toimintaan, sen sympaattisen hermotuksen epätasapainoon, mahdollisesti rytmihäiriöalttiuteen ja kivuttomaan iskemiaan sekä ovat yhteydessä diabeetikkojen nopeutuneeseen ateroskleroosiin (Airaksinen 2001). Epidemiologiset tutkimukset. Framinghamin tutkimuksessa sydämen vajaatoiminta todettiin 18 vuoden seurannan aikana diabeetikkomiehillä 2,4 kertaa ja diabeetikkonaisilla 5,1 kertaa yleisemmäksi kuin muilla (Kannel ym. 1974). Jopa 43 %:lla sydämen vajaatoimintaa sairastavista on myös diabeettinen aineenvaihduntahäiriö (Suskin ym. 2000). Tietyissä kliinisissä tilanteissa nämä prekliiniset poikkeavuudet voivat tulla kliinisesti merkittäviksi. Esimerkiksi sydämen vajaatoiminnassa ja akuutissa sydäninfarktissa glukoosi-insuliini-infuusion on todettu korjaavan sekä sydämen aineenvaihduntaa että diabeteksen tasapainoa. Akuutissa tilanteessa sydänlihassoluissa tapahtuu metabolisia muutoksia, joista tärkeimmät ovat glukoosin aineenvaihdunnan muuttuminen anaerobiseksi, rasvahapon vapaa kertyminen sekä insuliinin puute tai insuliiniresistenssi. Jos diabeteksen tasapaino on huono, vasemman kammion toiminnan on todettu korjaantuvan insuliinihoidon aloittamisen myötä (Mustonen ym. 1988). Sydämen vajaatoiminnan vaikeusasteen ja diabeteksen metabolisen tasapainon välillä on todettu olevan yhteys. Tuoreen epidemiologisen tutkimuksen mukaan diabeteksen huono tasapaino lisää sydämen vajaatoiminnan ilmaantumista (Iribarren ym. 2001). Jos HbA 1C oli yli 10 %, sydämen vajaatoiminnan riski on 1,6-kertainen verrattuna niihin diabeetikkoihin, joiden HbA 1C -arvo on alle 7 %. Kokeellisessa tilanteessa, jossa käytetään insuliini- ja glukoosi- infuusiota (hyperinsuliinisen euglykeemisen henkilön tasoluokitus eli»clamp»), on havaittu sydämen vajaatoimintaa sairastavien diabeetikkojen verenkierrossa useita suotuisia muutoksia (Parsonage ym. 2001). Näillä sydänpotilailla insuliini paransi perifeeristä vasodilataatiota, lisäsi lihaksiston verenkiertoa, suurensi minuuttitilavuutta ja pienensi syketaajuutta. Lopuksi Tyypin 2 diabetes ei ole vain»sokeritauti» vaan tappava valtimotauti. DEHKO-ohjelman (2000) tavoitteena on saada diabeetikoiden sairastuvuus sydän- ja verisuonitauteihin vähenemään vähintään kolmanneksella. Diabeetikon sydänsairauksien hoidossa pätee sama periaate kuin liikenneonnettomuuksien vähentämisessä eli tärkeintä on ehkäisy. Diabeetikolla onnettomuus on sydänkohtaus. Keski-ikäisten diabeetikkojen ennuste on monen sydänsairauden osalta jopa huonompi kuin monen syöpäsairauden ennuste (taulukko 2). Viimeaikaisten tutkimuksien mukaan diabeetikon sydämen toiminnassa esiintyy runsaasti poikkeavuuksia. Diabeetikon hoidossa on kaksi toisiaan tukevaa aluetta. Toinen on sydänsairauden tavanomainen hoito ja toinen diabeteksen mahdollisimman tehokas hoito. Vaikka diabeteksen aiheuttamat sydänmuutokset voivat johtaa itsenäiseen sydämen vajaatoimintaan, usein mukana on sepelvaltimotauti, jolloin diabeetikolla on samanaikaisesti kaksi kliinistä tilannetta. Kliinikolle tilanne on usein monimutkaisempi, sillä sydämen hoitojen lisäksi joudutaan panostamaan diabeteksen hyvää tasapainoon ja valtimotautien vaaratekijöiden tarkkaan hoitoon. JUHA MUSTONEN, LT, dosentti, ylilääkäri juha.mustonen@pkshp.fi Pohjois-Karjalan keskussairaala, sisätautien toimintayksikkö 80200 Joensuu Diabeetikon sydän 607
Kirjallisuutta Abizaid A, Costa M, Centemero M, ym. Clinical and economic impact of diabetes mellitus on percutaneuos and surgical treatment of multivessel coronary disease patients. Insights from the arterial revascularization therapy study (ARTS) Trial. Circulation 2001; 104:533 8. Airaksinen J. Silent coronary artery disease in diabetes- a feature of autonomic neuropatihy or accelerated atherosclerosis? Diabetologia 2001;44:259 66. Bari Investigators. Influences of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease. Circulation 1997;96:1761 9. Butler R, MacDonald T, Struthers A, Morris A. The clinical implications of diabetic heart disease. Eur Heart J 1998;19:1617 27. DEHKO: Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma 2000 2010. Diabeteskeskus. Tampere: Diabetesliitto, 2000. Fava S, Azzopardi J, Agius-Muscat H. Outcome of unstable angina in patients with diabetes mellitus. Diabet Med 1996;14:209 13. Francis G. Diabetic cardiomyopathy: fact or fiction? Heart 2001;85:247 8. Gustafsson I, Hildebrandt P. Early failure of the diabetic heart. Diabetes Care 2001;24:3 4. Haffner S, Lehto S, Rönnemaa T, ym. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229 34. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators (HOPE). Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342: 145 53. Iribarren C, Karter A, Go A, ym. Glycemic control and heart failure among adult patients with diabetes. Circulation 2001;103:2668 73. Jagasia D, Whiting J, Concato J, ym. Effect of non-insulin-dependent diabetes mellitus on myocardial insulin responsiveness in patients with ischemic heart disease. Circulation 2001;103:1734 9. Kannel W, Hjortland M, Castelli W. Role of diabetes in congestive heart failure: The Framingham study. Am J Cardiol 1974;34:29 34. Kupari M. Uutta toivoa valtimonkovettumistaudin ennusteeseen. Duodecim 2000;116:2317 9. Kuusisto J, Mykkänen L, Pyörälä K, Laakso M. NIDDM and its metabolic control predict coronary heart disease in elderly subjects. Diabetes 1994;43:960 7. Laakso M, Rönnemaa T, Lehto S, ym. Does NIDDM increase the risk for coronary heart disease similarly in both low and high risk populations. Diabetologia 1995;38:487 93. Lee M, Gardin J, Lynch J, ym. Diabetes mellitus and echocardiographic left ventricular function in free-living elderly men and women. The Cardiovascular Health Study. Am Heart J 1997;133:36 43. Malmberg K, for the DIGAMI (Diabetes mellitus, insulin glucose infusion in acute myocardial infarction) Study group. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512 5. Malmberg K, Yusuf S, Gerstein H, ym. Impact of diabetes on longterm prognosis in patients with unstable angina and non-q-wave myocardial infarction. Results of the OASIS Registry. Circulation 2000;102:1014 9. McGuire D, Emanuelsson H, Granger C, ym. Influence of diabetes mellitus on clinical outcomes across the spectrum of acute coronary syndrome. Findings from the GUSTO-IIb study. Eur Heart J 2000; 21:1750 8. Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, ym. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction. Diabetes Care 1998;21:69 75. Mukamal K, Nesto R, Cohen M, ym. Impact of diabetes on long-term survival after acute myocardial infarction. Diabetes Care 2001; 24:1422 7. Mustonen J, Laakso M, Uusitupa M, ym. Improvement of left ventricular function after starting insulin treatment in patients with noninsulin-dependent diabetes. Diabetes Res 1988;9:27 30. Mustonen J, Mäntysaari M, Kuikka J, ym. Decreased myocardial 123 I-metaiodobenzylguanidine uptake is associated with disturbed left ventricular diastolic filling in diabetes. Am Heart J 1992;123:804 5. Mustonen J, Uusitupa M, Laakso M, ym. Left ventricular systolic function in middle-aged patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 1994;13:1702 8. Mustonen J, Uusitupa M, Mäntysaari M, ym. Changes in autonomic nervous function tests during 4-year follow-up in middle-aged diabetic and nondiabetic control subjects initially free of coronary heart disease. J Intern Med 1997;241:227 35. Mäntysaari M, Kuikka J, Mustonen J, ym. Abnormal myocardial 123 I- metaiodobenzylguanidine uptake in diabetic patients. Diabetes 1992;41:1069 75. Pajunen P, Taskinen M-R, Nieminen M, Syvänne M. Angiographic severity and extent of coronary artery disease in patients with type 1 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2000;86:1080 5. Parsonage W, Hetmanski D, Cowley A. Beneficial haemodynamic effects of insulin in chronic heart failure. Heart 2001;85:508 13. Scheidt-Nade C, Barret-Connor E, Wingard D. Resting electrocardiographic abnormalities suggestive of asymptomatic ischaemic heart disease associated with non-insulin-dependent mellitus in a defined population. Circulation 1990;81:899 906. Stevens M, Raffel D, Allman K, ym. Cardiac sympathetic dysinnervation in diabetes. Implications for enhanced cardiovascular risk. Circulation 1998;98:961 6. Suselbeck T, Latsch A, Siri H, ym. Role of vessel size as a predictor for the occurrence of the in-stent restenosis in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2001;88:243 7. Suskin N, McKelvie R, Burns R, ym. Glucose and insulin abnormalities relate to functional capacity in patients with congestive heart failure. Eur Heart J 2000;21:1368 75. Syvänne M. Aikuistyypin diabetespotilaan sepelvaltimotaudin hoito. Duodecim 1999;115:1167 73. Taskinen M-R. Dyslipidemian hoito ja sen hyöty. Duodecim 1999;115: 1138 44. Tererz A, Lönnberg I, Gerne B, ym. Myocardial infarction and prevalence of diabetes mellitus. Is increased casual blood glucose at admission a reliable criterion for the diagnosis of diabetes? Eur Heart J 2001;22:1102 10. Timmis A. Diabetic heart disease: clinical considerations. Heart 2001; 85:463 9. Töyry J, Niskanen L, Mäntysaari M, ym. Occurrence, predictors, and clinical significance of autonomic neuropathy in NIDDM. Ten-year follow-up from the diagnosis. Diabetes 1996;45:308 15. Uusitupa M, Mustonen J, Airaksinen J. Diabetic heart muscle disease. Ann Med 1990;22:377 86. Waldecker B, Waas W, Haberbosch R, ym. Type 2 diabetes and acute myocardial infarction. Angiographic findings and results of an invasive theraputic approach in type 2 diabetic versus nondiabetic patients. Diabetic Care 1999;22:1832 8. Walterberger J, Lange J, Kranz A. Vascular endothelial growth factor- A-Induced chemotaxis of monocytes is attenuated in patients with diabetes mellitus. A potential predictor for the individual capacity to develop collaterals. Circulation 2000;102:185 90. Van Belle E, Ketelers R, Bauters C, ym. Patency of percutaneous transluminal coronary angioplasty sites at 6-month angiographic follow-up. A key determinant of survival in diabetes after coronary balloon angioplasty. Circulation 2001;103:1218 24. Van Hoeven K, Factor S. A comparison of the pathological spectrum of hypertensive, diabetic, and hypertensive-diabetic heart disease. Circulation 1990;82:848 55. Webster M, Scott R. What cardiologists need to know about diabetes. Lancet 1997;350:23 8. 608