1. Vakavasti traumatisoituneiden ryhmähoitomallin pilotointi Suomessa

vakauttamisprojektin loppuraportti 1. Vakavasti traumatisoituneiden ryhmähoitomallin pilotointi Suomessa Arja Antervo ja Petteri Mankila Vakauttamisprojektin puitteissa pilotoitiin dissosiaatiohäiriöisten potilaiden ryhmähoitomallia, joka on kehitetty Hollannissa. Lisäksi niille pilottiryhmän potilaista, joilla oli omia lapsia, tarjottiin perhetapaamisia ja mahdollisuutta käsitellä projektityöntekijän kanssa vanhemmuuden haasteita. Vakauttamisprojekti toteutui RAY:n taloudellisella tuella 16.3.2009 31.12.2011. Tässä artikkelissa esitellään ryhmähoitomallia sekä Helsingin, Oulun ja Joensuun pilottiryhmistä saatuja kokemuksia. 1 Johdanto Kansainvälisesti hyväksytyssä hoitosuosituksessa vakavan traumatisoitumisen ensisijainen hoitomuoto on pitkäkestoinen yksilöllinen psykoterapia. Dissosiaatiohäiriöt ovat vakavin traumatisoitumisen muoto. Vakavan traumatisoitumisen hoito etenee vaiheittain. Hoidon I vaiheen tavoite on kohottaa potilaan psyykkistä toimintatasoa auttamalla häntä ymmärtämään omien dissosiaatio- ja traumaperäisten oireidensa syntytapaa, opettamalla tapoja saada oireet paremmin hallintaan ja parantamalla päivittäisen elämän laatua. Hoidon II vaiheen tavoite on trauma-ajan kokemusten läpityöskentely ja purkaminen. Hoidon III vaiheessa tavoite on dissosiaatiohäiriöstä kärsivän ihmisen persoonallisuuden eheyttäminen ja kuntouttaminen normaaliin elämään. Lähes poikkeuksetta dissosiaatiohäiriöstä kärsivän ihmisen varhaisten elinvuosien tärkeissä kiintymyssuhteissa on ollut vakavia puutteita ja ongelmia, jotka ovat vaurioittaneet ja ehkäisseet normaalia persoonallisuuden kehitystä. Potilaan ja terapeutin välille rakentuva luottamuksellinen ja turvallinen psykoterapeuttinen työliitto luo perustan onnistuneelle traumahoidolle. Vakauttava ryhmähoitomalli ei ole tarkoitettu korvaamaan traumahoidon I vaiheen yksilöllistä psykoterapiaa vaan syventämään sitä. Ammatillisesti johdetussa ryhmähoidossa keskitytään potilaiden tiedon

10 Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen Suomessa lisäämiseen dissosiaatiosta ja sen alkuperästä, autetaan ymmärtämään ja tunnistamaan dissosiaatio- ja traumaperäisiä oireita sekä taitoharjoittelulla parannetaan potilaiden kykyä selviytyä oireidensa kanssa. Ryhmähoidossa potilas oppii vertaisten selviytymiskokemuksista. Ammatillisesti johdetussa ryhmässä vetäjien vastuulla on huolehtia siitä, että vuorovaikutus ryhmässä on turvallista ja potilaan tervehtymistä edistävää. 1.1 Dissosiaatiohäiriö Dissosiaatiohäiriö on oireyhtymä, joka lähes poikkeuksetta on seurausta pitkäkestoisesta kehityksellisestä psykopatologiasta. Kansainvälisissä tautiluokituksissa DSM-IV (APA) ja ICD-10 (WHO) dissosiaatiohäiriöiden oireet on määritelty hieman eri tavoin. Molemmissa tautiluokituksissa dissosiaatiohäiriöstä kärsivän ihmisen persoonallisuusjärjestelmän ajatellaan muodostuvan kahdesta tai useammasta psykologisesti erillisestä henkilöllisyydestä, joilla on vähintäänkin alkeellinen käsitys itsestään, muista ihmisistä ja ympäröivästä maailmasta. Traumaperäinen dissosiaatio ymmärretään kyvyttömyytenä yhdistää ylivoimaisia ja sietämättömiä traumaattisia kokemuksia osaksi omaelämäkerrallista tietoutta ja muistia. Dissosiaatiohäiriöiden diagnostiikka on vaativaa. Dissosiaatiohäiriöstä kärsivät ihmiset harvoin hakeutuvat hoitoon dissosiaatio-oireidensa takia. Tutkimusten mukaan dissosiaatiohäiriön diagnoosin saadessaan potilaalla yleensä on ollut jo lukuisia muita diagnooseja ja takana vuosia kestänyt tulokseton psykiatrinen hoitohistoria. Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön diagnostiikkaan liittyvistä kysymyksistä tarkemmin Jarno Katajiston artikkelissa (s. 57 67). 1.2 Miksi tarvitaan erityinen ryhmähoitomalli dissosiaatiohäiriöisille? Suomessa on kokemusta epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden ryhmämuotoisesta taitoharjoittelusta (DKT-ryhmät), joka on Marsha Linehanin työryhmineen kehittämän kognitiivisen käyttäytymisterapian sovellus. Lisäksi on käytössä psykoedukatiivisia ohjelmia, kuten STEPPS. Hollannissa kiinnostuttiin jo 1990-luvulla ryhmämuotoisen käyttäytymisterapeuttisen hoidon keskeyttäneistä potilaista. Tutkimusten mukaan tyypillinen ryhmämuotoisen hoidon keskeyttäjä kärsi vakavasta traumaperäisestä häiriöstä. Ryhmähoidon keskeyttäneille potilaille yhteiseksi ongelmaksi paljastui kyvyttömyys olla läsnä nykyhetkessä, olla tietoinen omasta itsestään juuri nyt ja tässä ympäristössä. Selvisi, että potilaat eivät kokeneet omistavansa ajatuksiaan, tunteitaan ja käyttäytymistään eivätkä he siksi kokeneet voivansa niitä säädellä tai hallita. Tietoisuustaitojen, tunteiden ja käyttäytymisen hallinnan oppimisen sijaan ryhmähoidon keskeyttäneiden vakavasti traumatisoituneiden potilaiden oireilu ja epävakaus olivat lisääntyneet.

Vakavasti traumatisoituneiden ryhmähoitomallin pilotointi Suomessa 11 1.3 Hoitomallin teoreettinen viitekehys Vakauttava ryhmähoitomalli perustuu persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation (PRD) teoriaan. PRD-teoria on kattavasti esitelty kirjassa Vainottu mieli, johon ryhmähoitomallin soveltamisesta kiinnostuneita kehotetaan tutustumaan. PRD-teoriassa traumaperäinen dissosiaatio ymmärretään integraatiovajeena persoonallisuutta määrittävien psykobiologisten toimintajärjestelmien välillä. Pitkäkestoisen, varhaisiin elinvuosiin ajoittuvan traumatisoitumisen jälkivaikutuksena persoonallisuuden rakenne ja dynamiikka eivät integroidu aikuistumisen myötä. Psykopatologinen kehitys johtaa persoonallisuuden lohkoutumiseen eli rakenteelliseen dissosiaatioon, joka ei ole sattumanvaraista. Persoonallisuuden perusrakenteeseen kuuluu turvalliseen ja turvattomaan ympäristöön sopeutumista palvelevia psykobiologisia järjestelmiä. Persoonallisuuden rakenteessa alkuperäinen murtumalinja muodostuu dissosiaation seurauksena arkielämään eli turvalliseen ympäristöön ja itsepuolustukseen eli turvattomaan ympäristöön sopeuttavien psykobiologisten persoonallisuuden rakenteiden välille (ns. primaari dissosiaatio). Arkielämän pärjäämistä palvelevaa persoonallisuusjärjestelmän osaa kutsutaan näennäisen normaaliksi persoonallisuuden osaksi (ANP, Apparently Normal part of Personality). Itsepuolustusta toteuttavaa persoonallisuuden osaa kutsutaan emotionaaliseksi persoonallisuuden osaksi (EP, Emotional part of Personality). Mitä pitkäkestoisempia ja toistuvampia varhaisiin elinvuosiin ajoittuvat kokemukset vakavasta kaltoinkohtelusta, hyväksikäytöstä ja laiminlyönneistä ovat, sitä useampia murtumalinjoja muodostuu ihmisen persoonallisuusjärjestelmän perusrakenteiden sisällä. Sekundaarisen dissosiaation aiheuttamat persoonallisuuden murtumalinjat syntyvät itsepuolustusta toteuttavan persoonallisuusjärjestelmän sisällä. Sekundaarisessa dissosiaatiossa näennäisen normaali persoonallisuuden osa on eheä, mutta dissosioituneita emotionaalisia osia on kaksi tai enemmän (ANP ja useita EP-osia). Tertiäärisen dissosiaation aiheuttamat murtumalinjat syntyvät arkielämää ja itsepuolustusta toteuttavien psykobiologisten järjestelmien sisälle. Tertiäärisessä dissosiaatiossa persoonallisuuden näennäisen normaali osa on myös lohkoutunut kahteen tai useampaan psykologisesti erilliseen osaan (useita ANP- ja EP-osia). 1.4 Dissosiaatiohäiriön kliiniset tunnusmerkit Dissosiaatio- ja traumaperäiset oireet ilmenevät häiriöinä minuuden kokemuksessa ja muistissa sekä ongelmina, jotka liittyvät liian vähäisen ja liian voimakkaan kokemisen vuorotteluun. Dissosiaatiosta kärsivä ihminen näyttäytyy usein ristiriitaisena persoonana, jolla on paljon ongelmia. Kliinisessä seurannassa ehyen minuuden kokemuksen puuttuminen on havaittavissa muistissa, ajatuksissa, tunteissa, tuntemuksissa, toiveissa, uskomuksissa, odotuksissa, suunnitelmissa ja käyttäytymisessä. Potilaan mielipiteet, päätökset ja käyttäytyminen voivat

12 Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen Suomessa selkeästi olla keskenään ristiriidassa ilman, että hän itse olisi tästä kovin tietoinen. Esimerkiksi potilaan suhtautuminen tiettyyn ihmiseen ja hänen mieltymyksensä vaatetuksen tai ruuan suhteen voivat vaihdella eri ajankohtina ja tilanteissa. Hän saattaa puhua toista ja heti perään toimia juuri päinvastoin. Häntä saatetaan moittia asioiden vääristelystä tai valehtelusta. Hän saattaa olla hyvin hämmentynyt ja loukkaantunut muiden häneen kohdistamasta arvostelusta, koska ei tunnista itseään tai edes muista toimineensa väitetyllä tavalla. Hän tuntee suunnatonta häpeää ja syyllisyyttä, koska on vakuuttunut olevansa erilainen kuin muut ihmiset ja hullu. Hän ei luota itseensä ja pelkää omia ajatuksiaan, tunteitaan ja reaktioitaan. Tyypillisesti persoonallisuuden emotionaaliset osat elävät enemmän irrallaan nykyhetkestä kuin näennäisen normaali persoonallisuuden osa. Kaikki osat voivat silti kokea, että nykyisyys on epätodellista ja mennyt trauma-aika todellista. Persoonallisuuden psykologisesti erillisten osien muistot poikkeavat toisistaan. Esimerkiksi näennäisen normaali persoonallisuuden osa saattaa muistaa vain hyviä asioita lapsuudesta, ja jotkin persoonallisuuden emotionaaliset osat ainoastaan lapsuuden kaltoinkohtelua. Siksi potilaalle itselleen on usein epäselvää, millainen olin lapsena ja millainen olen nyt aikuisena. Potilaiden kontakti ihmisiin, tapahtumiin ja ympäristöön on jollakin tavoin irrallaan tässä ja nyt tapahtuvasta. He reagoivat joko liian vähän tai liian voimakkaasti siihen, mitä tässä ja nyt tapahtuu. Alkuperäisestä kaltoinkohtelusta muistuttava asia eli liiallista reagointia laukaiseva tekijä voi olla esimerkiksi kovaääninen puhe. Laukaiseva tekijä saa traumatisoituneen reagoimaan ikään kuin menneisyyden trauma-aika tapahtuisi uudelleen, toisin sanoen potilas saattaa joutua täysin pois tolaltaan kohdatessaan sinänsä harmittoman mutta kovaäänisen ihmisen. Liian vähäisestä reagointia ilmenee usein silloin, kun vakavasti traumatisoitunut potilas muistelee häntä traumatisoineita tapahtumia. Terapiassa potilas voi näennäisen rauhallisena toistuvasti kertoa ja samalla elää mielensisäisesti uudelleen menneisyyden traumatapahtumia. Toisin sanoen potilas reagoi traumamuistoihin turtuneisuudella ja olemalla irrallaan niiden herättämistä raastavista tunnereaktioista. Traumatisoituneiden tavalle olla vuorovaikutuksessa on leimallista katkokset. Puheessa esimerkiksi yllättävät tauot tai tempon vaihdokset, muutokset äänen sävyssä tai murteessa keskustelun aikana voivat ilmentää potilaassa tapahtuvaa persoonallisuuden osien tunkeutumista tai vaihtumista. Terapiassa katkokset voivat ilmetä myös poissaolevuutena, äkillisenä mielialan vaihtumisena, avuttomuutena ja takertuvuutena. Hoitopaikoissa sama potilas voi jonkun työntekijän silmissä näyttäytyä vahvaa myötätuntoa herättävänä avuntarvitsijana, kun taas toinen kokee hänet äärimmäisen hankalana riitapukarina. Dissosiaatiohäiriöstä kärsiviä kalvaa jatkuva mielensisäinen epävarmuus siitä, keitä he ovat ja mitkä ovat heidän todellisia ajatuksiaan, tunteitaan, muistojaan, aistimuksiaan ja kehollisia tuntemuksiaan. Potilaiden on siksi vaikea kuvailla oireitaan saati ymmärtää niitä. Heille dissosiaatio-oireet ovat epämiellyttäviä ja hämmentäviä kokemuksia, jotka vahvistavat omiin

Vakavasti traumatisoituneiden ryhmähoitomallin pilotointi Suomessa 13 ajatuksiin, tunteisiin, odotuksiin ja aikomuksiin kohdistuvia pelkoja. He tuntevat äärimmäistä häpeää ja syyllisyyttä normaaleista tarpeistaan, toiveistaan ja käyttäytymisestään. Aikuisena hoitoon hakeutuessaan dissosiaatiohäiriöstä kärsivä harvoin ymmärtää oireidensa olevan lapsuuden traumaajan jälkivaikutusta. 1.5 Dissosiaatiohäiriöiden vakauttava hoito Vakauttavan hoidon periaatteet ovat yksinkertaisia. Tavoite on kohentaa potilaan kykyä selviytyä normaalista arkielämästä eli lievittää oireita, vähentää pelkoja (tarkemmin Anne Suokas-Cunliffen artikkelissa) sekä opettaa potilaalle keinoja hallita liian vähäisen ja liian voimakkaan kokemisen vuorottelua. Tämä kaikki tapahtuu auttamalla potilasta muuttamaan tapaansa olla vuorovaikutuksessa ulkoiseen ja mielensisäiseen maailmaansa. Dissosiaatiohäiriöinen ei tervehdy, ellei hän vakauttavassa hoidossa opi vähittäin hyväksymään kaikkia persoonallisuutensa dissosiatiivisia osia. Trauma-aikaan juuttuneiden persoonallisuuden osien merkitys on lapsuudessa alun perin ollut suojaava. Persoonallisuuden lohkoutuminen on mahdollistanut sen, että lapsi on voinut elää kaltoin kohtelevan vanhemman läheisyydessä. Siksi potilaan mielensisäisen maailman tutkiminen ja sitä kohtaan tunnettujen pelkojen lievittäminen terapiassa saattaa olla tärkeämpää kuin ulkoisen todellisuuden tutkiminen. Terapeutti voi oppia tunnistamaan potilaan puheesta, eleistä ja ilmeistä kullekin persoonallisuuden osalle tunnusomaista tapaa ajatella ja käyttäytyä suhteessa ulkoiseen ja mielensisäiseen maailmaan. Tätä ilmaisumuotoa kutsutaan dissosiatiiviseksi rajapinnaksi (Richard Kluft). Ilman asiantuntevaa työnohjausta terapeutilta voi viedä pitkän aikaa oppia tunnistamaan ja havainnoimaan persoonallisuuden eri osien tunkeutumista ja vaihtumista dissosiatiivisella rajapinnalla. Luottamuksellisen työliiton rakentaminen potilaan ja terapeutin välille on keskeisessä asemassa vakauttavassa hoidossa. Terapeutin on ansaittava potilaan luottamus eikä päinvastoin. Dissosiaatiohäiriöstä kärsivät ihmiset tyypillisesti uskovat kaikkien ihmisten olevan epäluotettavia ja vahingoittavia. Vaihtuvat terapeutit vain vahvistavat potilaan epäluottamusta ja todentavat ydinuskomusta, että kaikki ihmiset pettävät, hylkäävät ja jättävät yksin. He ennakoivat jokaisen terapeutin ennemmin tai myöhemmin hylkäävän. Vuorovaikutuksessa terapeuttiin potilaassa väistämättä aktivoituu kiintymystarpeista aiheutuvia ristiriitoja ja ongelmia, jotka potilas herkästi ratkaisee katkaisemalla yhteyden terapeuttiin eli hylkää ennemmin kuin vain odottaa tulevansa hylätyksi. Terapeutin ennakoitavuus vähentää epäluottamusta samoin kuin taito olla yhtaikaa riittävän lähellä ja riittävän kaukana potilaasta. Terapeutin tulisi yhteistyössä potilaan kanssa aina asettaa selkeät tavoitteet, määrittää rajat ja yhteiset säännöt sekä valvoa, että niitä noudatetaan kirjaimellisesti puolin ja toisin. Yksi ehdottomista vakauttavan hoidon onnistumisen ehdoista on se, että potilaan traumamuistoja ei käsitellä hoidon tässä vaiheessa.

14 Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen Suomessa Vertauskuvallisesti on järjetöntä lähteä purkamaan räjähdysherkkää pommia ilman suojavarustusta, oikeita työkaluja sekä taitoa tehdä se oikein. Liian varhainen eteneminen traumamuistojen käsittelyyn vahvistaa traumaaikana kehittyneitä selviytymisstrategioita ja haittaa olennaisesti dissosiaatio- ja traumaperäisten oireiden hallinnassa tarvittavien taitojen oppimista. Traumamuistojen käsittelyyn voi edetä sitten, kun potilas on oppinut tunnistamaan, sietämään, käsittelemään ja säätelemään mielensisäisiä kokemuksiaan. Potilaan on osattava esimerkiksi rauhoittua eli omaehtoisesti säädellä vireys- ja tunnetilaansa sekä pitää huolta psyykkisestä ja fyysisestä hyvinvoinnistaan. 2 Projektin toteutus Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön ryhmähoitomalli on kehitetty dissosiaatiohäiriöistä kärsivien potilaiden hoitoon, joilla persoonallisuuden rakenteellinen dissosiaatio on sekundaaria tai tertiääriä tasoa. Potilaiden valinta oli yksi tärkeimmistä ryhmähoidon onnistumiseen vaikuttavista tekijöistä, joten potilaiden haastatteluihin valmistauduttiin ja niihin varattiin riittävästi aikaa (4 6 kuukautta). Dissosiaatiohäiriön taso varmennettiin haastattelemalla ryhmään pyrkiviä potilaita. Helsingissä potilaita haettiin haastatteluun Traumaterapiakeskuksen nettisivuilla julkaistulla ilmoituksella ja tiedottamalla asiasta traumatisoituneiden kanssa työskenteleville terapeuteille. Oulussa potilaiden haastatteluun pyrkiminen tapahtui hoitotahojen tekemien lähetteiden perusteella. Joensuussa PKSSK:n (Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä) Psykiatrian klinikassa haastatteluun osallistuneet potilaat olivat klinikalla työskenteleville ryhmän vetäjille enemmän tai vähemmän entuudestaan tuttuja. Pilottiryhmien järjestelyt toteutettiin Helsingissä ja Oulussa projektityöntekijöiden toimesta, ja ryhmätapaamiset toteutuivat Traumaterapiakeskuksen tiloissa. Helsingissä pilottiryhmän vetäjinä projektipäällikkö Arja Antervon ohella toimivat psykoterapeutit Maija Leinonen ja Traumaterapiakeskuksen johtaja Anne Suokas-Cunliffe. Oulussa projektityöntekijä Petteri Mankilan rinnalla pilottiryhmää vetivät psykoterapeutit Jarno Katajisto ja Arja Lindqvist Oulun Traumaterapiakeskuksesta. Joensuussa PKSSK:n Psykiatrian klinikan pilottiryhmää vetivät psykoterapeutti Päivi Kukkonen, psykiatri Johanna Suvanto ja psykoterapeutti Leena Vartiainen. Kaikki vetäjät olivat perehtyneitä tai perehtymässä vakavien dissosiaatiohäiriöiden diagnostiikkaan ja vakauttavaan hoitoon. Projektityöntekijöiden työnohjauksesta vastasivat prof. Onno van der Hart ja ryhmähoitomallin kehittäjä Suzette Boon Hollannista. Projektityöntekijät vastasivat Psykiatrian klinikan vetäjien työnohjauksesta.

Vakavasti traumatisoituneiden ryhmähoitomallin pilotointi Suomessa 15 2.1 Potilaiden valinta Helsingissä ja Oulussa projektityöntekijät sekä Joensuussa PKSSK:n Psykiatrian klinikalla työskentelevät vetäjät arvioivat potilaiden oirekuvaa Dissosiatiivisten häiriöiden ja traumaperäisten oireiden haastattelulla (IDDTS). IDDTS on Hollannissa kehitetty dissosiaatio- ja traumaperäisten häiriöiden haastattelumenetelmä. Ne potilaat, joilla yksilöterapeutin tekemän kyselyn (supistettu versio DDIS-kyselystä) ja potilaan itsearvioinnin (DES-, SDQ-20 ja RAND-36 -kyselyt) perusteella vaikutti olevan dissosiaatiohäiriö, kutsuttiin IDDTS-haastatteluun. Etusija annettiin niille potilaille, joilla oli omia lapsia. Kaikki IDDTS-haastattelut videoitiin. Noin puolella haastatelluista potilaista täyttyivät dissosiaatiohäiriön kriteerit. Pilottiryhmiin valituilla potilailla oli sekä psykoformisia (psyykkisiä) että somatoformisia (kehollisia) dissosiaatio-oireita. Helsingissä ja Oulussa pilottiryhmään valittiin 8 potilasta, joiden kohdalla työnohjaajana toimineen PhD Suzette Boonin ja haastattelijoiden arviot dissosiaatiohäiriöstä olivat yksimielisiä. Joensuussa projektipäällikkö työnohjasi PKSSK:n Psykiatrian klinikan työntekijöitä, jotka valitsivat 6 potilasta pilottiryhmään. Helsingissä pilottiryhmään valituista potilaista 13 %:lla (1/8), Oulussa 50 %:lla (4/8) ja Joensuussa 33 %:lla (2/6) hoitodiagnoosina oli vakava dissosiaatiohäiriö. Muiden valittujen hoitodiagnooseja olivat mm. vakava masennus, tarkemmin määrittelemätön psykoottinen häiriö, persoonallisuushäiriö, kaksisuuntainen mielialahäiriö ja skitsofrenia. Ryhmän ulkopuolelle jääneistä potilaista lähes kaikilla todettiin joitain traumaperäisiä ja/tai dissosiaatio-oireita, mutta kenelläkään ei ollut kriteerit täyttävää dissosiaatiohäiriön oireyhtymää. Myös arvio ryhmähoidon oikea-aikaisuudesta tehtiin kunkin potilaan kohdalla ennen lopullista valintaa. Esimerkiksi potilas, joka ei lainkaan ole tietoinen persoonallisuutensa lohkoutumisesta tai ei hyväksy persoonallisuutensa osia, ei olisi hyötynyt ryhmähoidosta. Potilasta, jolla persoonallisuuden rakenne on kovin hauras tai rajat häilyvät, ryhmähoito ei olisi vakauttanut vaan pikemminkin lisännyt epävakautta. Henkilökohtaisessa elämässään keskellä suurta muutosta tai kriisiä kamppaileva potilas ei olisi hyötynyt ryhmähoidosta. Potilasvalintoja ryhmähoitoa ajatellen tehtäessä on myös muistettava, että se ei sovellu kaikille dissosiaatiohäiriöstä kärsiville potilaille. 2.2 Pilottiryhmät Vakauttamisprojektin aikana toteutui kolme pilottiryhmää. Helsingissä ja Oulussa ryhmähoidon järjestelyistä vastasivat vakauttamisprojektin projektityöntekijät yhdessä Traumaterapiakeskuksen henkilökunnan kanssa ja Joensuussa kolme kokenutta työntekijää PKSSK:n Psykiatrian klinikalta. Helsingissä ryhmähoito toteutui 9/2009 5/2010 (28 tapaamista), Oulussa 1/2010 10/2010 (32 tapaamista) ja Joensuussa 1/2011 10/2011. Ryhmähoidon aikana Helsingissä ja Oulussa vetäjien työnohjauksesta

16 Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen Suomessa vastasivat prof. Onno van der Hart ja PhD Suzette Boon. Joensuussa vetäjien työnohjauksesta vastasivat projektipäällikkö ja projektityöntekijä Oulusta. 2.2.1 Ryhmän säännöt Selkeät säännöt ovat tärkeitä ryhmähoidossa. Kunkin osallistujan on ymmärrettävä ne ja sitouduttava niitä noudattamaan. Dissosiaatiohäiriöiden ryhmähoidossa säännöt perustellaan kaikille osallistujille ennen ryhmän alkua ja uudelleen tutustumistapaamisessa, jossa sitoumukset allekirjoitetaan. Sääntöjä noudattamalla voidaan välttää monet ryhmähoitoon tyypillisesti liittyvät ongelmat. Vetäjien on hyvä pitää kirjalliset säännöt mukanaan jokaisessa tapaamisessa. Ryhmähoidon aikana sääntöihin ja niiden perusteluihin palataan uudelleen aina, jos rikkomuksia tapahtuu. Kaikki säännöt ovat luettavissa Boonin ym. (2011) taito-oppaan liitteistä. Tässä otetaan esille muutamia tärkeimpiä sääntöjä. kaikkiin ryhmätapaamisiin osallistuminen on välttämätöntä. Vain olemalla paikalla kaikissa tapaamisissa potilas voi edistyä taitoharjoittelussa. Tapaamisissa potilas voi kuitenkin siirtyä hetkeksi sivummalle tai poistua ryhmästä (10 min) voidakseen paremmin ankkuroitua nykyhetkeen. Jos ryhmässä oleminen tämänkin jälkeen tuntuu hankalalta, potilas voi lähteä kotiin, kun ilmoittaa lähdöstään vetäjille ja lupaa tulla seuraavaan tapaamiseen. Jos potilas pakottavista syistä joutuu kokonaan jäämään pois tapaamisesta, hänen on ilmoitettava tästä vetäjille ennen tapaamisen alkua. Jos potilas on poissa kolmesta peräkkäisestä tapaamisesta tai jos poissaoloja on kertynyt enemmän kuin viisi ryhmähoidon aikana, potilaan on jäätävä kokonaan pois ryhmähoidosta. ryhmän jäsenille ei ole lupaa kertoa omasta traumahistoriastaan. Ryhmähoitoon osallistuvat eivät saaneet ryhmässä tai sen ulkopuolella kertoa muille jäsenille omasta menneisyydestään ja traumataustastaan. Tämä siksi, että trauma-aikaan liittyvien kokemusten jakaminen voi toimia voimakkaana traumalaukaisijana dissosiatiiviselle reaktiolle tai muulla tavoin järkyttää ryhmän jäsenten turvallisuuden tunnetta. Trauma-aikaisten kokemusten ja muistojen aktivoituminen ei vakauta potilasta, eikä niiden liian varhainen käsittely edistä hänen tervehtymistään. Tavoite oli, että jokainen ryhmän jäsenistä myös oppisi paremmin pitämään huolta itsestään ja suojaamaan itseään traumalaukaisijoilta. Ryhmässä ei saa puhua, elehtiä tai käyttäytyä uhkaavasti toisia kohtaan. Jokaisen tulee voida kokea olonsa turvalliseksi ryhmässä. Siksi kukaan osallistujista ei saa käyttäytyä uhkaavasti tai aggressiivisesti muita kohtaan. Vetäjien on tarkkailtava myös osallistujien nykyhetkeen ankkuroitumisen tasoa. Joskus ehkä harmittomilta vaikuttavat sanat, ilmeet tai eleet voivat laukaista osallistujissa dissosiointia tai traumakokemusten uudelleen elämistä.

Vakavasti traumatisoituneiden ryhmähoitomallin pilotointi Suomessa 17 2.2.2 Tapaamisten rakenne Tapaamiset noudattivat aina samaa kaavaa. Vetäjät toivottivat alussa osallistujat tervetulleiksi ja hyvästelivät heidät tapaamisen päättyessä. Ensimmäisen 45 minuuttisen istunnon aikana keskusteltiin edellisen tapaamisen herättämistä reaktioista, käsiteltiin edellisessä tapaamisessa annettuja tehtäviä sekä kannustettiin osallistujia itsenäiseen taitoharjoitteluun. Kahvitauon jälkeisessä istunnossa opetettiin ja käsiteltiin uusi aihe, vedettiin ryhmässä harjoitukset ja ohjeistettiin uudet tehtävät. Vetäjien vetovastuu tapaamisissa oli kiertävä: yksi vetäjistä johti istuntoa, kun käsiteltiin edellistä tapaamista ja siihen liittyviä tehtäviä sekä tehtiin harjoituksia. Toisen vetäjän johdolla istunnossa käsiteltiin uusi aihe ja kotitehtävät. Kolmas vetäjä teki muistiinpanoja ja samalla havainnoi ryhmän ilmapiiriä. Ryhmässä ei kiinnitetty erityistä huomiota ryhmäprosessiin, koska se ei ole ryhmäpsykoterapiaa. Kun ryhmän ilmapiirissä havaittiin kiristymistä, jännitteitä tai dissosiointia, kuka tahansa vetäjistä saattoi ehdottaa aikalisän ottamista. Aikalisä käytettiin esimerkiksi nykyhetkessä läsnä olemista helpottavan harjoituksen tekemiseen. Ryhmähoito on ammatillisesti johdettua uuden oppimista, taitoharjoittelua sekä dissosiaatiohäiriön oireiden kanssa selviytymistä edistävien kokemusten jakamista potilaiden kesken. Taukoineen tapaamiset kestivät 1 t 45 min. 2.2.3 Opetusmateriaali ja harjoitukset Vakauttamisprojektin käytössä oli julkaisematon opetusmateriaali, joka oli ollut 2000-luvun vaihteesta käytössä Suzette Boonin johtamassa Traumakeskuksessa (Top Referent Trauma Centrum, Altrecht). Kirjallinen opetusmateriaali jaettiin potilaille ja terapeuteille viikoittain (aihe, harjoitukset ja tehtävät). Opetusmateriaali käsittelee dissosiaation alkuperää, dissosiaatio- ja traumaperäisiä oireita sekä varhaisen traumatisoitumisen jälkivaikutuksia aikuisilla. Opetusmateriaali sisälsi erilaisia mielikuva- ja stressin lievitysharjoituksia, joita tekemällä potilaan oli mahdollista oppia lisäämään mielensisäistä turvallisuuden tunnetta sekä vähentämään dissosiaatio- ja traumaperäistä oireilua. Aiheissa käsiteltiin myös päivittäisen elämän laadun parantamista, traumalaukaisijoiden kanssa selviytymistä, keinoja kehittää vireys- ja tunnetilan itsesäätelyä sekä selviytymistä dissosiaatiohäiriöissä tyypillisten voimakkaiden tunnekokemusten kanssa. Taitoharjoittelu ryhmässä tapahtui siten, että vetäjät tekivät ensin harjoituksen keskenään ja potilaat seurasivat harjoittelua mitään tekemättä. Vasta tämän jälkeen osallistuja päätti, osallistuuko ryhmässä taitoharjoitteluun. Vaikka potilas ei ryhmässä osallistunut taitoharjoitteluun, häntä kannustettiin kokeilemaan kaikkia harjoituksia joko yksinään tai terapeutin avustuksella. Osallistujille painotettiin, että uudet taidot opitaan ainoastaan sinnikkäällä harjoittelulla. Taitoharjoitusten avulla jokainen osallistuja saattoi omaan tahtiinsa oppia ankkuroitumaan ja olemaan läsnä nykyhetkessä, huomioimaan omia reaktioitaan ja havainnoimaan mielensisäistä maailmaansa.

18 Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen Suomessa Kokeilemalla ja räätälöimällä harjoituksia itselleen sopivampaan muotoon osallistujat löytäisivät vähitellen parhaat keinot vähentää dissosiaatio- ja traumaperäistä oireiluaan. 2.2.4 Tiedotustilaisuus Tiedotustilaisuus järjestettiin osallistujien läheisille 8 10 tapaamisen jälkeen. Sen tarkoituksena oli välittää läheisille tietoa vakavista dissosiaatiohäiriöistä ja ryhmähoidon tavoitteista sekä antaa vastauksia näitä koskeviin yleisiin kysymyksiin. Osallistujia pyydettiin tulemaan paikalle tiedotustilaisuuteen, vaikka ei kutsuisi sinne ketään läheistään. Tiedotustilaisuudesta ja sen sisällöstä keskusteltiin osallistujien kanssa etukäteen. Osallistujat halusivat esimerkiksi läheistensä tietävän, että heidän psyykkinen toimintatasonsa vaihtelee eri ajankohtina. Tilaisuudessa vetäjät alustivat noin 20 minuuttia dissosiaatiohäiriöstä ja sen oireista sekä kertoivat niistä vaikeuksista, joista osallistujat olivat toivoneet kerrottavan. Tilaisuudessa kaikki saivat esittää yleisluonteisia kysymyksiä vetäjille dissosiaatiohäiriöistä ja niiden hoidosta. Kaikkia osallistujia kehotettiin esittämään kysymyksensä niin yleisellä tasolla, ettei niiden perusteella kenenkään ryhmähoitoon osallistuvan potilaan henkilöllisyyttä voinut päätellä. 2.2.5 Normaalit lomat ryhmähoidon aikana Kaikissa pilottiryhmissä osalla potilaista oli omia lapsia. Lisäksi Suomessa on totuttu pitämään kesälomia. Tämän takia ryhmän tapaamisia ei pidetty syys- ja hiihtolomaviikoilla, joululoman aikana eikä kesällä. Helsingin pilottiryhmä aloitti syyskuussa 2009, ja vuodenvaihteessa pidettiin 4 viikon loma. Oulun ryhmä aloitti tammikuussa 2010, ja ryhmän kesätauko kesti 7 viikkoa. Joensuussa PKSSK:n Psykiatrian klinikan ryhmä aloitti tammikuussa 2011, ja kesätauko kesti kolme kuukautta. 2.2.6 Hyvästely- ja päätösrituaalit Hyvästien jättäminen on erityisen vaikeaa dissosiaatiosta kärsiville henkilöille ja siksi aihetta käsiteltiin useissa tapaamisissa. Lähes ensimmäisistä tapaamisista lähtien ryhmän tapaamisessa käytettiin vähän aikaa sen pohtimiseen, millaisia ajatuksia ja tunteita ryhmähoidon päättyminen osallistujissa herättää. Vuoden viimeisessä tapaamisessa Helsingin ryhmässä käsiteltiin sen herättämiä ajatuksia ja samalla osallistujat arvioivat ryhmähoidosta saamaansa hyötyä. Oulun ja Joensuun ryhmissä viimeiseen tapaamiseen ennen kesätaukoa sisältyi myös hyvästelyrituaali, josta osallistujat olivat yhdessä etukäteen päättäneet. Tämä oli tavallaan kenraaliharjoitus, jolla potilaita valmistettiin ryhmähoidon päättymiseen. Kaikissa ryhmissä pohdittiin säännöllisesti sitä, miten lomataukoihin ja ryhmän päättymiseen voi valmistautua. Vetäjät toivat keskusteluissa esille erilaisia tapoja hyvästellä

Vakavasti traumatisoituneiden ryhmähoitomallin pilotointi Suomessa 19 ja sitä, miten ryhmän aikana opittujen taitojen avulla hyvästien jättämisestä voisi muodostua osallistujille hyvä kokemus. Esimerkiksi nykyhetkessä oleminen helpottaa hyvästien jättämistä. Lisäksi myönteisten asioiden miettiminen, mitä on itsestään oppinut ja mitä hyviä asioita ryhmähoitoon on liittynyt, auttaa jatkamaan matkaa. 2.2.7 Potilaiden seuranta Helsingissä ja Oulussa ryhmämuotoinen seurantatapaaminen järjestettiin noin kolme kuukautta ryhmähoidon päättymisestä. Lisäksi osallistujia tavattiin yksilöllisesti Helsingissä noin puolitoista vuotta ja Oulussa noin yhden vuoden kuluttua ryhmähoidon päättymisestä. Potilaiden psyykkisen voinnin arviointi tapahtui yhteistyössä yksilöterapeuttien kanssa. Joensuussa ryhmän seurantatapaaminen järjestettiin alkuvuodesta 2012 ja yksilöllinen seuranta jatkuu osana potilaiden hoitoa. 2.3 Vetäjien työnohjaus PhD Suzette Boon työnohjasi Helsingin ja Oulun pilottiryhmien vetäjiä. Työnohjaukset toteutettiin kokopäiväisinä tapaamisina 1 2 kertaa vuodessa. Työnohjauksessa pilottiryhmien vetäjät raportoivat muistiinpanojensa pohjalta ryhmähoidon kulkua ja tilanteita. Helsingin ryhmä alkoi ennen Oulun ryhmää, joten Helsingin vetäjien kokemukset auttoivat oululaisia joiltain osin ennakoimaan ryhmähoidon kulkua. Projektipäällikkö työnohjasi Joensuun pilottiryhmän vetäjiä yhdessä projektityöntekijän kanssa. 2.4 Projektin tuki yksilöterapeuteille Potilaiden vakauttavasta yksilöhoidosta vastanneiden terapeuttien joukossa oli sekä kunnallisessa terveydenhuollossa että yksityissektorilla työskenteleviä. Joukossa oli sairaanhoitajia, psykologeja ja lääkäreitä. Osa terapeuteista oli saanut erityiskoulutusta vakavien dissosiaatiohäiriöiden hoitoon, ja vain osalla oli psykoterapeutin pätevyys. Terapeuttien koulutustaustojen erilaisuuden takia yksilöterapeuteille järjestettiin koulutustilaisuuksia ja työnohjausta ryhmähoidon aikana. Niiden tavoitteena oli antaa kaikille yksilöterapeuteille perustiedot dissosiaatiohäiriöiden hoidosta persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation viitekehyksessä, motivoida heitä perehtymään potilaiden opetusmateriaaliin ja harjoituksiin sekä tukea ryhmähoidon aikana tapahtuvaa yksilöhoitoa. Ennen ryhmähoidon alkua järjestettiin kaksipäiväinen koulutustilaisuus, jossa annettiin perustiedot persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation teoriasta. Ryhmähoidon aikana järjestettiin kolme tilaisuutta, joissa käsiteltiin ryhmähoidon aiheita ja harjoituksia. Lisäksi pohdittiin sitä, miten aiheita voisi käsitellä yksilöterapiassa. Ryhmähoidon päättyessä järjestettiin kaksipäiväinen tilaisuus, jossa arvioitiin yksilöterapian onnistumista

20 Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen Suomessa ryhmähoidon rinnalla ja käsiteltiin potilaiden psyykkisessä toimintatasossa tapahtuneita muutoksia. Helsingissä ja Oulussa yksilöterapeutit jaettiin kahteen noin 4 hengen työnohjausryhmään. Työnohjaajina toimivat Helsingissä projektipäällikkö ja Oulussa kaikki ryhmän vetäjät. Joensuussa yksilöterapeuttien koulutustilaisuuksista vastasivat projektityöntekijät ja työnohjauksesta paikalliset ryhmänvetäjät. Työnohjausryhmät kokoontuivat kuukausittain. Työnohjauksessa tarkasteltiin potilaan yksilö- ja ryhmähoidossa tapahtuvia asioita sekä käsiteltiin potilaiden nykyisyyttä eikä traumaattista menneisyyttä. Työnohjauksen yksilöterapeutteja motivoitiin yhdessä potilaiden kanssa tutustumaan opetusmateriaaliin ja tekemään harjoituksia. Yksilöterapeutit toivat esille myös terapiatyöhön liittyviä kysymyksiä, kuten työliittoa, terapian turvallisuuteen liittyviä kysymyksiä ja rajoja. 3 Kokemuksia ryhmähoidosta Vakauttamisprojektin aikana kertyi paljon tietoa ja tulokset ovat lupaavia. Kaikkien ryhmähoitoon osallistuneiden potilaiden psyykkinen toimintataso oli parempi ryhmähoidon päättyessä kuin sen alkaessa. Vaikuttaa siltä, että ryhmähoidossa potilaiden häpeän ja syyllisyyden tunteet lievittyvät, koska ryhmässä dissosiaatio- ja traumaperäinen oireilu tavallaan normalisoituu. Seuranta-aikana ne potilaat, joilla jatkui yksilöllinen psykoterapia, pärjäsivät paremmin kuin ilman terapiaa jääneet. Yksityisyyden suojaamiseksi käsittelemme seuraavissa luvuissa kaikkia pilottiryhmissä mukana olleita yhdessä. 3.1 Potilaiden psyykkinen toimintataso Ryhmähoidon aloittaneista yhteensä 22 potilaasta useimpien psykiatrinen hoitohistoria oli 5 20 vuoden kestoinen. Yhdelle potilaista ryhmähoito osoittautui liian raskaaksi. Kaksi potilasta joutui lopettamaan ryhmähoidon somaattisten sairauksien takia. Yksi potilaista ei osallistunut päätöstapaamiseen. Ryhmähoidon keskeyttämisestä päättivät vetäjät yhteistyössä potilaan ja hänen yksilöterapeuttinsa kanssa. Ryhmähoidon kokonaisuudessaan kävi 18 potilasta. Hyvälläkään valmistautumisella kaikkia osallistumiseen vaikuttavia tekijöitä ei voitu ennakoida pitkäkestoisen ryhmähoidon aikana. 3.1.1 Ryhmähoidon alkaessa Ryhmähoidon alkaessa yhteensä 22 potilaasta kolme oli työelämässä. 3.1.2 Ryhmähoidon päättyessä Yksilöterapeuttien arvion perusteella jokaisen pilottiryhmässä olleen potilaan psyykkinen vointi oli kohentunut. Ryhmähoidon päättäneistä 18 potilaasta kahdeksan (45 %) psyykkinen toimintataso oli siinä määrin hyvä,

Vakavasti traumatisoituneiden ryhmähoitomallin pilotointi Suomessa 21 että he olivat hakeutuneet tai hakeutumassa opiskelemaan tai työkokeiluun. Muilla ryhmähoidon käyneillä arkielämän sujuminen oli kohentunut siten, että potilas kykeni huolehtimaan itsestään aiempaa paremmin, esimerkiksi valmisti kotona itselleen ruokaa. Kaikki potilaat kertoivat hoidon päättyessä käyttävänsä lähes päivittäin vähintään yhtä ryhmähoidossa oppimaansa keinoa hallita dissosiaatio- ja traumaperäisiä oireitaan. 3.1.3 Kolme kuukautta hoidon päättymisestä Pilottiryhmään osallistuneille järjestettiin yhteistapaaminen noin kolme kuukautta hoidon päättymisen jälkeen. Tässä vaiheessa kolmelta potilaalta yksilöhoito oli juuri päättynyt tai päättymässä. Muiden potilaiden yksilöhoito jatkui tai sille oltiin järjestämässä jatkoa. Kaikki potilaat kertoivat käyttävänsä viikoittain vähintään yhtä ryhmähoidossa oppimaansa keinoa hallita dissosiaatio- ja traumaperäisiä oireitaan. Monet potilaista kuvasivat kaivanneensa ryhmää, mikä oli heille uudenlainen kokemus. Ryhmähoito oli koettu turvalliseksi erityisesti sen takia, että vetäjät olivat huolehtineet ryhmän sääntöjen noudattamisesta. Yksilöterapeuttien arvion perusteella kaikkien potilaiden psyykkinen vointi oli tässä vaiheessa samanlainen kuin ryhmähoidon päättyessä. Pilottiryhmien seurantatapaamiseen osallistuivat yhtä lukuun ottamatta kaikki päätöstapaamiseen osallistuneet potilaat. Vetäjät olivat yhteydessä paikalta puuttuneisiin potilaisiin ja heidän yksilöterapeutteihinsa. 3.1.4 Projektin päättyessä Noin puolet ryhmähoidon päättäneistä potilaista hyötyi siitä merkittävästi, kun mittarina käytetään hoidon jälkeen tapahtunutta opintojen jatkamista tai työkokeilua. Merkittävästi hoidosta hyötyneillä potilailla yksilöterapia oli jatkunut ryhmähoidon päättymisen jälkeen, osalla tiiviinä ja osalla harvatahtisena. Potilaan psyykkinen toimintataso oli enimmäkseen samalla tasolla kuin mitä se oli ryhmähoidon päättyessä. Kahden ryhmähoitoon osallistuneen potilaan psyykkinen vointi selkeästi romahti seuranta-aikana. Kummallakin heistä yksilöllinen hoitokontaktia oli päättynyt pian ryhmähoidon päättymisen jälkeen. Edellä todetun perusteella pilottiryhmissä saavutettua hoitotulosta on pidettävä hyvänä. Muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta ryhmähoitoon osallistuneiden potilaiden psykiatrinen hoitohistoria oli 10 20 vuotta. 3.1.5 Oiretiedostuksen herääminen Ryhmähoidon aloittaminen oli potilaille ja vetäjille jännittävää aikaa. Kaikissa pilottiryhmissä potilaiden psyykkinen epävakaus lisääntyi hoidon ensimmäisten viikkojen aikana. Oiretiedostuksen herääminen aktivoi kaikilla osallistujilla traumamuistoja. Yksilöterapeuttien mukaan potilaiden

22 Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen Suomessa oireilu tasaantui 8 12 viikon kuluessa. Ryhmähoidon puolivälissä tehdyissä kyselyissä potilaat enimmäkseen toivat esille paremmin ymmärtävänsä itseään ja omaksuneensa hoidossa uusia keinoja selättää dissosiaatio- ja traumaperäisiä oireitaan. Moni osallistujista kuuli ryhmässä ensimmäistä kertaa dissosiaatiosta ja sen alkuperästä ja että se on seurausta heidän varhaisina elinvuosinaan tapahtuneesta vakavasta traumatisoitumisesta. Opetusmateriaalin ja harjoitusten runsaus herätti paljon keskustelua. Kaikki osallistujat kokivat, etteivät ehdi riittävästi sisäistää materiaalia siinä tahdissa kuin sitä tuli (joka viikko uusi aihe). Jotkin aiheet olivat osallistujille raskaampia kuin toiset. Monille potilaille sen ymmärtäminen, että trauma-aikaan juuttuneiden osien merkitys alun perin on ollut suojaava, oli haastavaa. Kaikissa pilottiryhmissä potilaat kokivat tärkeimmiksi asioiksi nykyhetkeen palauttavien taitojen opettelun sekä persoonallisuuden osien välisen mielensisäisen yhteistyön käynnistämisen. Tapaamisissa oli alkukankeutta. Silti yllättävän lyhyessä ajassa keskustelut alkoivat edetä omalla painollaan. Osallistujien rohkeus ja avoimuus keskinäisessä jakamisessa ylitti odotukset. Suuresta ryhmästä oli etua siinä mielessä, että lähes aina ryhmästä löytyi muutama samankaltainen kokemus. Hetkittäin vuorovaikutus ryhmässä oli niin vilkasta, että tapaamiseen varattu aika tuntui liian lyhyeltä. Vertaisuuden kokemuksesta kumpusi myös yhteistä huumoria. Pilottiryhmiin syntyi me-henki ja turvallinen vertaisjakaminen, jonka takia ryhmästä muodostui monille turvapaikka. Monet osallistujista kokivat ensimmäistä kertaa koko pitkän psykiatrisen hoitonsa aikana alkaneensa ymmärtää mielensisäistä maailmaansa ja saaneensa käyttöönsä keinoja oireidensa hallintaan. 3.1.6 Dissosiaatio- ja traumaperäisten oireiden normalisoituminen Potilaiden mukaan tapaamisten kulun ennustettavuus ja henkilökohtainen sitouttaminen ryhmähoitoon loivat turvalliset puitteet ryhmähoidolle. Ryhmän säännöistä ja niiden tulkinnasta keskusteltiin hoidon aikana. Potilaiden palautteessa todettiin turvallisuuden tunnetta vahvistavana tekijänä se, että vetäjät huolehtivat sääntöjen noudattamisesta, vaikka ajoittain potilaat kyseenalaistivat niiden merkitystä kaikissa pilottiryhmissä. Ryhmähoito vaikutti normalisoivan potilaiden suhtautumista dissosiaatio- ja traumaperäisiin oireisiinsa. Osallistujat tukivat ja kannustivat toisiaan. Moni osallistujista tasapainotteli pitkään dissosiaatiohäiriön diagnoosin hyväksymisen ja hylkäämisen välillä. Erityisen vaikeaa heidän oli hyväksyä se, että oireilu aikuisuudessa oli seurausta menneisyydestä, jo lapsuudessa tapahtuneesta traumatisoitumisesta. Oireiden käsittely vertaisryhmässä lievitti potilaiden oireista tuntemaa häpeää ja auttoi heitä suhtautumaan uteliaammin mielensisäiseen maailmaansa. Opetusmateriaali sisälsi kuvauksia dissosiaatiohäiriöistä kärsivien mielensisäisistä kokemuksista.

Vakavasti traumatisoituneiden ryhmähoitomallin pilotointi Suomessa 23 Tämänkaltainen tieto oli potilaille uutta. Moni osallistuja toistuvasti ihmetteli ääneen, miten hyvin nämä kuvaukset vastasivat heidän mielenmaisemaansa ja kokemusta itsestään. Yksilöterapiassa vastaavaa oireiden normalisoitumista tuskin voi saavuttaa näin lyhyessä ajassa. Tiedotustilaisuus jossain määrin avasi keskustelua osallistujien ja läheisten välillä. Dissosiaatio- ja traumaperäinen reagointi on monesti täysin sanatonta, vahvasti ehdollistuneita ja automaattisia tunteita ja tuntemuksia. Näille sisäisille kokemuksille potilas ei usein löydä sanoja ilman ulkopuolista sanoittajaa. Myös pelko hylätyksi tulosta estää potilaita jakamasta mielensisäistä maailmaansa edes läheisille. Läheisten ymmärryksen lisääntyminen auttoi heitä yhdessä etsimään ratkaisuja niihin ongelmiin, joita varhainen traumatisoituminen väistämättä aiheuttaa kaikissa läheisissä ihmissuhteissa. 3.1.7 Hyvästely- ja päätösrituaalien merkitys Dissosiaatiohäiriöistä kärsivillä ihmisillä on harvoin hyviä kokemuksia hyvästien jättämisestä tai jonkin tärkeän ihmissuhteen päättämisestä. Ryhmähoidossa opeteltiin hyvästien jättämistä. Luopuminen ja siihen liittyvä haikeus, ikävä ja suru ovat tunteita, joiden käsittely voi dissosiaatiohäiriöstä kärsivistä ihmisistä tuntua täysin ylivoimaiselta ja mahdottomalta. Siksi he usein vain katoavat, jättävät ihmiset ja asiat taakseen välttääkseen kohtaamasta näitä tunteita. Tai eron hetkellä he dissosioivat ja persoonallisuuden osan vaihdoksen avulla välttyvät kohtaamasta todellisuutta. Keskustelut hyvästelyn jättämisen merkityksestä sekä hyvästely- ja päätösrituaaleista yhdessä päättäminen olivat ainutlaatuisia oppimisen paikkoja pilottiryhmiin osallistuneille potilaille. Jokainen pilottiryhmä loi omannäköisensä hyvästely- ja päätösrituaalinsa. Vetäjät antoivat vinkkejä tavoista, joilla rituaali voitaisiin tehdä, mutta viime kädessä potilaat itse päättivät niistä. Rituaalin suunnittelu alkoi hyvissä ajoin. Hyvästien jättäminen ei ollut tabu, vaan siitä keskusteltiin ja siihen valmistauduttiin. Ryhmissä annettiin tilaa käsitellä yhdessä ryhmän päättymistä ja sen herättämiä tunteita. Päätösrituaaleista ja niiden vaikeudesta keskusteltiin. Osallistujia kannustettiin osallistumaan viimeiseen tapaamiseen, vaikka se etukäteen tuntuikin monesta vaikealta. 3.2 Vakauttavan traumahoidon jalkauttaminen Kaikilla paikkakunnilla pilottiryhmiin valitut potilaat haastateltiin huolellisesti dissosiaatio- ja traumaperäisten oireiden diagnostiikkaan tarkoitetulla menetelmällä. Projektista saadun kokemuksen mukaan IDDTS-haastattelun avulla tehty erotusdiagnostiikka edisti niidenkin potilaiden hoitoprosessia, joita ei valittu ryhmään. PKSSK:n Psykiatrian klinikan henkilöstön palautteessa ryhmähoidon valmistelut ja paikallinen suunnittelu, opetusmateriaaliin perehtyminen sekä osallistuminen projektin järjestämään koulutukseen ja työnohjaukseen koettiin mielenkiintoisena, mutta työläänä prosessina kaiken normaalin potilastyön ohella. Lisäksi ryhmähoidon toteutus kolmen

24 Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen Suomessa vetäjän voimin vaati huomattavan määrän henkilötyötunteja. Haasteita ryhmähoidon jalkauttamiseen toi se, että potilaita hoitavien yksilöterapeuttien ja lääkäreiden näkökulma potilaiden dissosiaatio- ja traumaperäisiin oireisiin oli hyvinkin erilainen kuin ryhmähoidon opetusmateriaalissa. Pahimmillaan ristiriita yksilö- ja ryhmähoidon välillä heijastui potilaassa omiin oireisiin liittyvänä hämmennyksenä ja epävarmuutena. PKSSK:n Psykiatrian klinikan henkilöstön mukaan suurimmat edut projektiin osallistumisesta olivat diagnostisten valmiuksien paraneminen ja tiedon lisääntyminen dissosiaatiohäiriöiden vakauttavasta hoidosta sekä henkilöstön lisääntynyt vuorovaikutus keskustelun, työnohjauksen ja sisäisen konsultaation muodossa. Rohkaisevien kokemusten kannustamana PKSSK:n Psykiatrian klinikassa suunnitellaan uuden ryhmähoidon aloittamista syksyllä 2012. 3.2.1 Terapeuttien koulutus ja työnohjaus Potilaiden yksilöhoidosta vastanneet terapeutit kokivat hyötyneensä projektin antamasta tuesta. Koulutuksen ja työnohjauksen tavoitteena oli antaa yksilöterapeuteille perustiedot dissosiaatiohäiriöiden hoidosta persoonallisuuden rakenteellisen dissosiaation viitekehyksessä, motivoida heitä perehtymään ryhmähoidon opetusmateriaaliin ja harjoituksiin sekä tukea yksilöhoitoa. Koulutuksen sisältö rakennettiin ryhmähoidon opetusmateriaalin ympärille siten, että siinä käsiteltiin ryhmähoidossa ajankohtaisia teemoja sekä esiteltiin harjoituksia ja opetusmateriaalia. Lisäksi kouluttajat valottivat aiheiden taustaa teoreettisesti ja käytännön esimerkein. Työnohjauksessa tutkittiin sitä, mitä potilaan terapiassa tapahtui ryhmähoidon aikana. Jokaisen terapeutin kanssa käsiteltiin ryhmähoidon vaikutuksia omassa potilaassa ja terapeuttisessa työliitossa sekä ohjattiin vakauttavaa terapiatyöskentelyä. Työnohjauksessa motivoitiin terapeutteja ohjaamaan potilasta taitoharjoittelussa. Työnohjauksesta muodostui terapeuteille ainutlaatuinen foorumi ammatilliseen vertaistukeen. Kaikki olivat samassa tilanteessa; kaikkien oma potilas oli mukana ryhmähoidossa, joka monin tavoin vaikutti yksilöterapian kulkuun. Työnohjauksessa terapeutit jakoivat keskenään sitä, mitä kunkin potilaan hoidossa tapahtui, ja he pohtivat yhdessä, mikä toimi ja mikä ei toiminut. Esimerkiksi terapiatyöskentelyn pitäminen nykyhetkessä ja pidättäytyminen traumamuistojen käsittelystä erityisesti ryhmähoidon ensimmäisten viikkojen aikana oli haaste monille yksilöterapeuteille. Traumamuistot eivät piinaa potilasta, kun tämä kykenee terapeutin avulla ankkuroitumaan nykyhetkeen. Työnohjauksessa terapeutit saivat säännöllisesti apua terapiatyöskentelyssä ilmeneviin pulmiinsa, mikä auttoi heitä paremmin ymmärtämään vakauttavan traumahoidon periaatteita. Kuukausittainen kollegoiden tapaaminen lisäsi terapeuttien luottamusta omiin kykyihin.

Vakavasti traumatisoituneiden ryhmähoitomallin pilotointi Suomessa 25 3.2.2 Vakauttava yksilöhoito Vakauttamisprojektista saatujen kokemusten perusteella terapeuttien koulutustaustan tai psykoterapeuttisen viitekehyksen merkitys vähenee dissosiaatiohäiriöisten vakauttavassa hoidossa, kun henkilöstöllä on riittävät perustiedot dissosiaatiohäiriöistä ja niiden hoidon erityispiirteistä. Vakauttavan vaiheen traumahoitoa tekevän terapeutin tulee osata auttaa potilasta tunnistamaan dissosiaatio- ja traumaperäisiä oireitaan sekä opetuksellisesti auttaa potilasta ymmärtämään niiden alkuperää ja merkitystä varhaisen trauma-ajan sopeutumisstrategiana. Terapeutin on ohjattava potilasta kiinnittämään huomiota siihen, mitä hänen mielensisäisessä maailmassaan tapahtuu. Terapeutin on kyettävä opettamaan potilaalle keinoja lisätä osien välistä vuorovaikutusta, olla yhteydessä ja työskennellä persoonallisuuden disso siatiivisten osien kanssa. Vakavasti traumatisoituneiden hoidossa perinteisen puheterapian merkitys on vähäisempi kuin taitoharjoittelun, jossa potilasta opetetaan esimerkiksi säätelemään vireys- ja tunnetilojaan. Taitoharjoittelun ohjaaminen ja tukeminen on tärkeä osa vakauttavaa yksilöhoitoa. Vakauttava traumahoito edellyttää terapeutilta kykyä tunnistaa ja havainnoida potilaasta persoonallisuuden dissosiatiivisten osien tunkeutumista ja/tai vaihtumista dissosiatiivisella rajapinnalla. Ilman terapeutin osoittamaa myötätuntoa ja kiinnostusta potilaan dissosiatiivisia osia kohtaan ei potilaan pelko omaa mielensisäistä maailmaansa kohtaan vähene. Vakavan traumatisoitumisen ja dissosiaatiohäiriöiden hoito ei ole lyhytterapiaa, ja siksi hoitosuhteen pysyvyyteen tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Potilaan ja terapeutin välille hyvässä hoidossa vähitellen muodostuva terapeuttinen työliitto on erityislaatuinen ihmissuhde, joka mahdollistaa tärkeällä tavalla potilaan tervehtymistä. Vakavasti traumatisoituneilla on harvoin kokemuksia hyvistä ihmissuhteista. Terapeutti joutuu aluksi tekemään paljon työtä saavuttaakseen potilaan luottamuksen. Terapiaa koskevien sopimusten ja sääntöjen perusteleminen potilaalle on tärkeä osa hoitoa. Niiden avulla potilaan näkökulmasta riski ylivoimaisiin yllätyksiin vähenee, koska hän pystyy ennakoimaan tulevaa. Terapeutin itsensä on kyettävä pitämään kiinni sovituista säännöistä. Tällä tavoin terapeutti mallintaa potilaalle normaaleja psykososiaalisia toimintatapoja, joita tämä ei voinut oppia turvattomassa lapsuuden kodissa. Vaikka terapeutti joutuu alkuun ottamaan suuremman vastuun sopimusten ja sääntöjen noudattamisesta, tulee hoidon edistyessä vastuuta siirtää potilaalle. Yksilöhoidossa terapeutti arvioi potilaan psyykkistä toimintatasoa ja elämäntilannetta. Potilasta ei pidä ohjata ryhmähoitoon liian varhaisessa vaiheessa hoitoa. Jos potilaan persoonallisuuden näennäisen normaali osa on erityisen hauras, tulee sitä yksilöterapiassa vahvistaa ennen potilaan ohjaamista ryhmähoitoon. Yksilöllinen traumahoito muodostaa vakauttavan hoidon ytimen. On muistettava, että ryhmähoito ei sovellu kaikille dissosiaatiohäiriöistä kärsiville. Esimerkiksi potilaan, jonka traumahistoriassa on

26 Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen Suomessa paljon ryhmässä tapahtunutta kaltoinkohtelua, ohjaaminen ryhmähoitoon saattaa vain lisätä mielensisäistä kaoottisuutta. Ryhmähoidossa olleelle potilaalle tulee taata riittävän pitkään yksilöhoidon jatkuminen. Projektissa kahden potilaan, joilla yksilö- ja ryhmähoito päättyivät samoihin aikoihin, kohonnut psyykkinen toimintataso romahti entiselle tasolle. Todennäköisesti yksilöhoidon päättyminen oli suurin syy tähän. Ryhmähoidossa saavutettu oireiden normalisoituminen ei siis yksinään riitä tervehdyttämään ja ylläpitämään kohonnutta psyykkistä toimintatasoa. Yksilöterapia on vakauttavan traumahoidon ydin. Vakauttavan traumahoidon tavoitteiden saavuttaminen on edellytyksenä sille, että potilaan kanssa voidaan edetä hoidon II vaiheeseen eli traumojen purkuun. Vasta hoidon II vaiheen jälkeen voidaan siirtyä hoidon III:een eli persoonallisuutta eheyttävään vaiheeseen. Monien potilaiden kohdalla riittävän pitkä vakauttavan vaiheen terapia riittää kohottamaan psyykkistä toimintatasoa niin paljon, että potilas voi palata opiskelemaan tai työelämään. 3.2.3 Ryhmähoito Vakavasti traumatisoituneilta puuttuu luottamus toisia ihmisiä kohtaan, ja siksi ryhmätilanteet ovat heille erityisen vaikeita. Koska varhainen traumatisoituminen on tapahtunut läheisissä ihmissuhteissa, muut ihmiset edustavat dissosiaatiohäiriöisille vakavaa uhkaa. Palautteessaan pilottiryhmiin osallistuneet potilaat pitivät tärkeänä etukäteen saamaansa tietoa ryhmähoidon kulusta, keinoista ja tavoitteista. Alkuun he olivat epävarmoja itsestään esimerkiksi sen suhteen, kykenevätkö he noudattamaan ryhmän kaikkia sääntöjä tai hallitsemaan ryhmässä omaa käyttäytymistään. Etukäteen tunnettu epävarmuus ja pelko vähenivät merkittävästi, kun he totesivat tapaamisten sujuvan ennalta kuvatulla tavalla. Vaikka osallistujat ajoittain voimakkaastikin kritisoivat ryhmän sääntöjä, palautteessa juuri vetäjien säännöistä kiinni pitäminen oli herättänyt luottamusta osallistujissa. Ryhmähoitoon osallistuminen on potilaille haastavaa. Välitön poissaolon syiden miettiminen yhdessä potilaan ja yksilöterapeutin kanssa auttoi ennaltaehkäisemään poissaoloja. Kaikissa tapauksissa poissaolot ryhmätapaamisista olivat merkki siitä, että ryhmähoito kuormitti potilasta liikaa. Ryhmän säännöt poissaolojen suhteen ovat yksiselitteiset, ja niiden takia kolmen potilaan kohdalla jouduttiin ryhmähoito keskeyttämään. Poissaolojen taustalla oli psyykkisen kuormittumisen ohella myös muutoksia potilaiden elämäntilanteessa ja somaattista oireilua. Hyvä työliitto yksilöterapeutin kanssa auttoi potilaita sietämään ryhmähoidon aiheuttamaa stressiä. 3.2.4 Yksilö- ja ryhmähoidon yhteensovittaminen Työnohjaus ja koulutukset toimivat tärkeänä linkkinä yksilö- ja ryhmähoidon yhteensovittamisessa. Ryhmätapaamisista tehtyjä kirjauksia käytettiin apuna niiden suunnittelussa. Kirjauksista kertyi paljon materiaalia, jonka

Vakavasti traumatisoituneiden ryhmähoitomallin pilotointi Suomessa 27 avulla voitiin myös tehdä vertailua pilottiryhmien välillä. Vertailussa huomattiin esimerkiksi se, että pilottiryhmissä koettiin opetusmateriaalin eri aiheet vaikeina. Yksilöterapiassa potilaalla oli mahdollisuus käsitellä sellaisia asioita, joita hän ei halunnut tai kyennyt tuomaan ryhmässä esille. Näissä tilanteissa yksilöterapeuttia auttoi tieto siitä, mitä dissosiaatio on ja millaisia seurauksia persoonallisuuden osien dissosiaatiosta aiheutuu. Vain yksilöterapiassa käsiteltyjä kokemuksia olivat esimerkiksi vetäjien ja muiden osallistujien potilaassa tai hänen osissaan herättämät reaktiot. Yksilöterapeutit joutuivat kohtaamaan ryhmähoitoa ja yleensä terapiaa vastustavien osien voimakasta vihaa. Ryhmähoidon aktivoimat hankalat tunteet herättivät joissain potilaissa välttämiskäyttäytymistä, jonka takia potilas oli haluton esimerkiksi käsittelemään ryhmähoitoa yksilöterapiassa. Tällöin terapeutin kanssa voitiin työnohjauksessa käsitellä esimerkiksi sitä, miten terapeuttisen työliiton kehittäminen voisi mahdollistaa ryhmähoidon käsittelyn yksilöterapiassa. Yksilöterapiassa mielenkiinnon kohdistuminen potilaan mielensisältöihin ja dissosiatiivisiin osiin herätti joissain potilaissa ristiriitaisia ajatuksia ja reaktioita. Samaan aikaan kun jokin emotionaalisista osista koki helpotusta ja iloa siitä, että tuli kuulluksi ja huomioiduksi, saattoi toinen osa kokea itsensä entistä uhatummaksi. Persoonallisuuden dissosiatiivisten osien erilaisten tarpeiden ja toiveiden samanaikainen aktivoituminen lisäsi potilaiden mielensisäistä kaoottisuutta. Vaikeita asioita käsiteltäessä potilas herkästi saattoi menettää yhteyden nykyhetkeen. Työnohjauksessa käsiteltiin paljon sitä, miten tällaisessa tilanteessa potilasta voi auttaa ankkuroitumaan nykyhetkeen ja rauhoittumaan. Dissosiaatiohäiriöisen potilaan vakauttava hoito alkaa ja päättyy yksilöllisessä hoidossa. Sen sisällä ryhmähoitojakso voi merkittävästi normalisoida potilaan suhtautumista dissosiaatio- ja traumaperäisiin oireisiinsa tavalla, jota pelkästään yksilöhoidossa on vaikea saavuttaa. Hollantilaisten arvioiden mukaan ryhmähoito voi parhaimmillaan lyhentää vakauttavan hoidon kestoa jopa parilla kolmella vuodella. Vertaisjakaminen turvallisessa ryhmässä vähentää potilaan tuntemaa häpeää ja syyllisyyttä. Potilas kykenee keskittymään terapiassa olennaiseen eli taitoharjoitteluun ja mielensisäisen yhteistyön edistämiseen persoonallisuuden dissosiatiivisten osien välillä. 3.2.5 Terapeuttien psyykkinen ja fyysinen kuormittuminen Yksilöterapeutit joutuivat sopeutumaan poikkeuksellisiin olosuhteisiin. Osa terapeuteista ei ollut aikaisemmin osallistunut traumakoulutukseen. Kaikki terapeutit saivat projektilta saman opetusmateriaalin kuin potilaat viikoittaisissa ryhmätapaamisissa sekä traumakoulutusta ja työnohjausta. Opetusmateriaalissa ja koulutuksissa oli paljon uusia asioita terapeuteille, vaikka he olisivat käyneet traumakoulutuksissa. Uuden oppimiseen oli käytettävissä rajallinen määrä aikaa, mikä kuormitti terapeutteja. Monia potilaista oli hoidettu muulla kuin dissosiaatiohäiriön diagnoosilla, eli

28 Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen Suomessa terapeuttisessa työskentelyssä ei ollut huomioitu potilaan persoonallisuuden lohkoutumista. Moni yksilöterapeuteista koki jossain määrin olevansa oman mukavuusalueensa ulkopuolella ja joutui tarkastelemaan potilastaan uudesta näkökulmasta. Vakavasti traumatisoituneiden potilaiden kanssa työskenteleviin terapeutteihin kohdistuu voimakasta psyykkistä ja fyysistä kuormitusta. Vakavasti traumatisoituneet potilaat kantavat erityisen paljon kokemaansa kaltoinkohtelua reaktioissaan ja kehossaan, mikä ei voi olla välittymättä terapeuttiin (Rothschild 2010). Kaikilla ihmisillä on kyky välittää ja vastaanottaa toisilta ihmisiltä tunteita ja reaktioita. Työtä tehdessään terapeutti voi kokea monenlaisia fyysisiä reaktioita, joiden aiheuttajaa ei ole aina helppo tunnistaa tai yhdistää terapiasuhteesta tulevaksi. Terapiatilanteessa terapeutin psyykkinen toimintataso voi vaihdella, jos vireystila esimerkiksi on liian matala. Terapeuttina toimiminen voi olla vaikeaa, jos ei pysty keskittymään tai olemaan läsnä nykyhetkessä. Terapeutti voi luulla tämän johtuvan itsestään, vaikka hän olisi tiedostamattaan ottanut kantaakseen osan potilaan mielensisäisestä kaaoksesta. Oppiakseen paremmin tunnistamaan ja havainnoimaan omia kehollisia reaktioitaan ovat monet vakavasti traumatisoituneiden kanssa työskentelevät terapeutit hakeneet kehosuuntautunutta psykoterapiakoulutusta tai työnohjausta. 4 Yhteenveto Vakauttamisprojekti oli Traumaterapiakeskuksen suunnittelema hanke, jonka rahoitti Raha-automaattiyhdistys. Vakauttamisprojektin tavoite oli pilotoida hollantilaisten kehittämää ryhmähoitomallia Suomessa sekä tarjota ryhmiin osallistuneille perheellisille potilaille mahdollisuutta käsitellä projektityöntekijän kanssa lasten kasvatukseen ja vanhemmuuteen liittyviä kysymyksiä (tarkemmin Kaarina Hästbackan artikkelissa). Pilottiryhmien järjestelyt Suomessa olivat monessa suhteessa erilaiset kuin Hollannissa. Hollannissa on vakavan traumatisoitumisen hoitoon erikoistuneita traumakeskuksia, jotka keskitetysti vastaavat dissosiaatiohäiriöisten potilaiden hoidosta. Ryhmien vetäjät ja valtaosin myös potilaiden yksilöterapeutit ovat keskusten traumakoulutettua henkilöstöä. Suomessa pilottiryhmistä kaksi järjestettiin Vakauttamisprojektin ja Traumaterapiakeskuksen toimipisteiden yhteistyönä ja yksi projektin tuella PKSSK:n Psykiatrian klinikassa Joensuussa. Vakauttamisprojektista saadut kokemukset dissosiaatiohäiriöiden hoidosta ovat lupaavia: pitkään psykiatrisessa hoidossa olleita potilaita on ryhmähoidon jälkeen palannut opiskelemaan tai työelämään. Vakauttamisprojekti osoitti, että vakauttavan yksilö- ja ryhmähoidon yhdistäminen dissosiaatiohäiriöiden hoidossa on kannattava satsaus. Suomessa ei ole julkisessa terveydenhuollossa traumakeskuksia tai traumatyöryhmiä, jotka olisivat vastuussa vaikeimmin traumatisoituneiden potilaiden hoidosta. Vakavimmin traumatisoituneita hoidetaan muilla diagnooseilla,