Näin hoidan Markku J. Leskinen ja Teuvo L.J. Tammela Eturauhastulehduksesta kärsiviä käy urologin vastaanotolla lähes päivittäin, ja yleislääkärikin tapaa näitä potilaita varsin usein. Eturauhastulehdus diagnosoidaan kliinisesti tyypillisen oirekuvan perusteella. Hierontatesti on tärkeä tutkimus heti ensivaiheessa, jotta eturauhastulehduksen tyyppi voidaan määrittää. Jos primaarivaiheen diagnostiikka tehdään oikein, ei bakteerin aiheuttamien eturauhastulehdusten hoito yleensä ole pulmallista. Eturauhastulehdus ilman bakteerilöydöstä on kuitenkin tavallisin muoto, eikä siihen ole näyttöön perustuvaa tehokasta hoitoa. Hoitokäytännöt perustuvat pääosin kokemukseen, ja antibioottien käytön oikeutus on keskeinen kiistakysymys. Koska yli puolet potilaista hyötyy antibiooteista, ensivaiheen hoidoksi suositellaan pitkää antibioottilääkitystä (4 12 viikkoa), vaikka sen perusteeksi ei ole kontrolloituun tutkimukseen perustuvaa näyttöä. Eturauhastulehdus on yleinen sairaus. Suomessa sen esiintyvyys on tuoreen tutkimuksen mukaan 14,2 % ja esiintyvyys kasvaa iän myötä. Lähes joka toinen mies potee jossain elämänsä vaiheessa eturauhastulehduksen oireita, ja noin puolet alle 50-vuotiaiden miesten urologisista avohoitokäynneistä tehdään kroonisen eturauhastulehduksen takia. Kroonisen eturauhastulehduksen vaikutus elämänlaatuun ja seksuaalisuuteen voi olla huomattava, sillä tulehdus voi aiheuttaa eturauhassyövän pelkoa ja erektiohäiriötä, minkä lisäksi psyykkinen stressi on yleistä (Mehik ym. 2000 ja 2001). Eturauhastulehduksen syyt, patogeneesi ja patofysiologia tunnetaan puutteellisesti, minkä vuoksi kunnollisia näyttöön perustuvia hoitosuosituksia ei ole. Vanha toteamus eturauhastulehduksesta»kliinisen tietämättömyyden roskakorina» pitää edelleen osittain paikkaansa, sillä eturauhastulehduksen tieteellinen tutkimus on virinnyt vasta viime vuosina. Oirekuva ja perusdiagnostiikka Eturauhastulehduksen keskeinen oire on kipu alavatsassa ja lantion alueella. Tyypillisesti kipu on vaikeasti paikannettavissa, ja se voi säteillä sukupuolielimiin, välilihaan, reisien sisäpinnalle ja ristiselkään. Virtsaamisoireita, kuten tiheävirtsaisuutta, virtsauspakkoa ja kirvelyä, esiintyy monilla potilailla. Kivulias siemensyöksy ja verinen siemenneste voivat myös liittyä eturauhastulehdukseen. Kylmälle altistuminen tavallisesti pahentaa oireita. Eturauhastulehduksen diagnoosi on ensisijaisesti kliininen ja perustuu tyypilliseen oirekuvaan, minkä lisäksi eturauhanen usein aristaa sormella tunnusteltaessa. Anamnestisesti tärkeitä tietoja ovat kylmäaltistus ja infektioriskit (suojaamaton sukupuoliyhdyntä). Eturauhastulehdus jaetaan neljään eri tyyppiin, jotka poikkeavat toisistaan kliinisen kuvan, löydösten ja hoidon suhteen (taulukko 1). 1484 Duodecim 2002;118:1484 9 M. Leskinen ja T. Tammela
Taulukko 1. Eturauhastulehduksen luokittelu National Institutes of Healthin mukaan. Tyyppi 1 Akuutti bakteerin aiheuttama eturauhastulehdus 2 Krooninen bakteerin aiheuttama eturauhastulehdus 3 Krooninen eturauhastulehdus ilman bakteerilöydöstä (krooninen lantiokipu) 3a Tulehduksellinen 3b Ei-tulehduksellinen 4 Oireeton eturauhastulehdus (histopatologinen löydös) Ensisijainen laboratoriotutkimus on eturauhasen hierontatesti (pre and post massage test, PPMT), jonka perusteella voidaan määrittää eturauhastulehduksen tyyppi (taulukko 2). Hierontatestissä otetaan kaksi virtsanäytettä. Ensimmäisestä tutkitaan sakka ja tehdään bakteeriviljely. Tämän jälkeen eturauhasta hierotaan usean minuutin ajan ja otetaan heti uusi alkuvirtsanäyte (jälkihierontanäyte, 10 20 ml virtsasuihkun alusta). Positiiviseksi tulokseksi tulkitaan bakteerikasvu, joka on jälkihierontanäytteestä vähintään 10 3 (Nickel 1998). Verinäytteestä määritetään prostataspesifinen antigeeni (PSA), jonka pitoisuus voi olla suurentunut akuutissa vaiheessa ja toisinaan ainoa löydös tyypin 4 eturauhastulehduksessa. Jos taudinkuva on kuumeinen, määritetään myös CRP. Tarkemmat urologiset tutkimukset, kuten eturauhasen kaikukuvaus, virtsarakon tähystys, virtsan virtausmittaus ja kudosnäytteiden otto eturauhasesta, ovat tarpeen, jos vaiva pitkittyy, epäillään jotakin muuta samantyyppisiä oireita aiheuttavaa sairautta tai PSA-arvo ei normaalistu hoidon jälkeen. Bakteerin aiheuttamat eturauhastulehdukset (tyypit 1 ja 2) Akuutti (tyyppi 1) ja krooninen bakteerin aiheuttama eturauhastulehdus (tyyppi 2) ovat infektiotauteja, joiden tavallisia aiheuttajia ovat kolibakteerit, enterokokit ja stafylokokit, harvemmin gonokokki, klamydiat, mykoplasmat, ureaplasmat tai koryneformit. Rakon estynyt tyhjeneminen tai virtsan takaisinvirtaus eturauhasen tiehyisiin voivat altistaa infektioille. Nämä häiriöt saattavat johtua eturauhasen hyvänlaatuisesta liikakasvusta tai virtsaputken toiminnallisesta avautumishäiriöstä. Infektio kroonistuu helposti. Sille altistavia tekijöitä ovat mm. tulehtuneeseen eturauhaseen kehittyvä kudoshypoksia, bakteereiden taipumus biofilmin muodostukseen ja tiettyjen bakteerien virulenssitekijät (esimerkiksi kolibakteerien erilaiset fimbriatyypit), jotka edistävät antibiooteille resistenttien mikrokolonioiden syntymistä (Domingue ym. 1998, Dimitrakov ym. 2001). Akuutti bakteerin aiheuttama eturauhastulehdus (tyyppi 1) alkaa äkillisesti. Potilaalla on virtsatulehduksen oireet ja usein kuumetta, ja joskus taudinkuva on jopa septinen. Toisaalta akuutti eturauhastulehdus voi liittyä urosepsikseen. Usein bakteereita on todettavissa jo tavallisessa virtsanäytteessä ja CRP-pitoisuus on suurentunut. Eturauhasta ei pidä hieroa, sillä se aiheuttaa erittäin kovaa kipua ja siihen liittyy bakteremian riski. Eturauhanen aristaa voimakkaasti, ja akuuttiin eturauhastulehdukseen voi liittyä myös virtsaumpi. Antibiootiksi valitaan ensisijaisesti fluorokinoloni, joka imeytyy suun kautta otettuna täydellisesti ja tunkeutuu hyvin eturauhaskudokseen (taulukko 3). Jos taudinkuva on septinen, voidaan antibioottihoito aloittaa tarvittaessa myös suonensisäisenä (piperasilliini-tatsobaktaami tai fluorokinoloni). Antibioottihoidon kokonaiskeston tulisi olla vähintään 4 6 viikkoa, jotta tulehdus ei pääse kroonistumaan. Mahdollinen virtsaumpi pitäisi hoitaa punktiokystostomialla, koska katetrointi virtsaputken kautta on erittäin kivuliasta ja toisinaan suorastaan mahdotonta. Krooninen bakteerin aiheuttama eturauhastulehdus (tyyppi 2) kehittyy akuuttia hitaammin, eikä siinä esiinny kuumeilua tai septisiä oireita. Bakteereja on todettavissa hierontatestin jälkinäytteestä; tyypillisesti löytyy kolibakteereita, enterokokkeja tai stafylokokkeja. Antibioottihoito (fluorokinoloni, sulfa-trimetopriimi) valitaan herkkyysmäärityksen mukaan, ja sen kestoksi suositellaan 2 3:a kuukautta, sillä tulehdus uusiutuu muutoin helposti. Hierontatesti tulisi tehdä uudelleen antibioottihoidon lo- 1485
Taulukko 2. Hierontatestin tuloksen tulkinta. Tulehdus- Bakteeriviljely Valkosolut (yli 10/näkökenttä) tyyppi Ennen hierontaa Hieronnan jälkeen Ennen hierontaa Hieronnan jälkeen 2 + + 3a + 3b Taulukko 3. Antibioottien annokset eturauhastulehduksessa. Antibiootti Tyyppi 1 Tyypit 2 ja 3 Ofloksasiini 200 mg x 2 p.o./i.v. 200 mg x 2 p.o. Siprofloksasiini 500 mg x 2 p.o. tai 200 mg x 2 i.v. 250 mg x 2 p.o. Norfloksasiini 200 mg x 2 p.o. Levofloksasiini 500 mg x 1 p.o./i.v. 250 mg x 1 p.o. Sulfadiatsiini 500 mg + trimetopriimi 160 mg x 2 p.o. Piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 i.v. puttua, ja jos löydös ei normaalistu, voidaan harkita estolääkitystä fluorokinolonilla tai trimetopriimillä. Myös alfasalpaaja (alfutsosiini 10 mg/vrk tai tamsulosiini 0,4 mg/vrk) voi olla hyödyllinen, varsinkin jos potilaalla esiintyy virtsaamisoireita. Alfasalpaaja saattaa myös parantaa antibiootin tunkeutumista eturauhaskudokseen relaksoimalla eturauhasen sileää lihaksistoa (Barbalias ym. 1998, Nickel 1998, McNaughton Collins ym. 2000 ja 2001). Krooninen eturauhastulehdus ilman bakteerilöydöstä Krooninen eturauhastulehdus ilman bakteerilöydöstä (tyyppi 3) eli krooninen lantiokipu (CPPS) on yleisin eturauhastulehduksen muoto (noin 90 % potilaista). Sen etiologia on tuntematon. Mikrobietiologiaan viittaavia havaintoja on useita, kuten korrelaatio histologisten tulehdusmuutosten ja polymeraasiketjureaktiolla todettujen bakteerilöydösten välillä, kudoksen lisääntyneet IgG- ja IgA-pitoisuudet ja virtsateiden normaaliflooraan kuuluvien bakteerien (kommensaalipatogeenien) tavallista runsaampi esiintyminen eturauhaseritteessä. Toisaalta ei ole vakuuttavaa näyttöä minkään yksittäisen mikrobin osuudesta tyypin 3 eturauhastulehduksen aiheuttajana. Autoimmuunietiologiaan viittaavat muiden muassa lisääntynyt CD4T-soluaktiivisuus ja PSA-vasta-aineet. Virtsan mahdollinen takaisinvirtaus eturauhastiehyisiin voi aiheuttaa kemiallista kudosärsytystä, jonka synnyssä uraatilla ja ksantiinilla saattaa olla merkitystä. Takaisinvirtauksen voi aiheuttaa rakon kaulan ja sulkijalihaksen toiminnallinen avautumishäiriö tai rakon tyhjenemisen anatominen este. Vaikuttaa todennäköiseltä, että monet tekijät voivat johtaa tyypin 3 eturauhastulehdukseen. Riippumatta tautiprosessin alkuperäisestä käynnistäjästä tila muuttuu helposti krooniseksi neuroimmunomodulaation seurauksena. Tulehdus herkistää syöttösolut, mikä aiheuttaa pysyvän häiriön kipua aistivien C-hermosäikeiden toiminnassa. Tällöin pienikin ärsyke, kuten kylmä ilma, käynnistää uuden tulehdusreaktion tai ylläpitää jatkuvaa tulehdusta. Interleukiineilla ja monilla muilla tulehduksenvälittäjäaineilla on todennäköisesti myös osuutta, mutta niidenkin merkitys tunnetaan huonosti. Tulehtuneessa eturauhasessa on myös todettu esiintyvän ns. oksidatiivista stressiä, jossa antioksidatiivinen aineenvaihdunta häiriintyy ja kudokseen kertyy toksisia vapaita happiradikaaleja (Domingue ym. 1998, Dimitrakov ym. 2001). Tyypin 3 eturauhastulehduksessa oireiden voimakkuus ja kesto vaihtelevat suuresti. Koska kylmä pahentaa oireita, niitä esiintyy eniten 1486 M. Leskinen ja T. Tammela
Taulukko 4. Eturauhastulehduksen (tyyppi 3) hoitomenetelmien vaikutus ja näytön aste. 0 = ei vaikutusta, + tai ++ = myönteinen vaikutus. A = vahva tutkimusnäyttö, B = kohtalainen tutkimusnäyttö, C = niukka tutkimusnäyttö, D = ei tutkimusnäyttöä tai ei tutkittu,? = vaikutus epävarma. Hoitomenetelmä Vaikutus Näytön aste Antibioottihoito + C Eturauhashieronta + B Tulehduskipulääkkeet ++ B Alfasalpaajat + B Finasteridi + B Bioflavonoidit + B Allopurinoli + C Fysio- tai uroterapia? D Lämpöhoidot (TUMT, TUNA) 0 B Leikkaus? D talvikuukausina. Hierontanäytteet ovat tyypillisesti steriilejä, mutta tyypin 3a eturauhastulehduksessa esiintyy valkosoluja hieronnan jälkeisessä näytteessä (yli 10/näkökenttä), kun taas tyypissä 3b ne puuttuvat (taulukko 2). Valkosolujen on ajateltu viittaavan immunologiseen reaktioon tai piilevään infektioon, mutta löydöksen todellinen kliininen merkitys on epävarma. Ensimmäistä kertaa esiintyvään tyypin 3 eturauhastulehdukseen suositellaan hoidoksi pitkää (4 12 viikkoa) antibioottilääkitystä (taulukko 3). Vaikka infektioetiologiaa ei ole voitu osoittaa varmasti, oireet lievittyvät noin puolella potilaista selvästi antibioottihoidon aikana. Alfasalpaajan liittäminen hoitoon hyödyttää osaa potilaista (Barbalias ym. 1998, Nickel 1998, Nickel ym. 2001). Jos vaste antibioottihoitoon on hyvä, voidaan oireiden uusiutuessa harkita kuurin toistamista ja eturauhashierontaa (esim. kolme kertaa viikossa 3 4 viikon ajan), mutta jos ensimmäinen antibioottikuuri ei tuota tulosta, ei toistetuista antibioottikuureista yleensä ole hyötyä myöhemminkään. Vaikka eturauhashieronnan hyöty on tutkimuksissa osoitettu, on sen käyttö vähäistä, sillä toteutus normaalin vastaanoton puitteissa on usein vaikeaa. Oireenmukaisena hoitona käytetään tulehduskipulääkkeitä tarpeen mukaan. Masennuslääkkeet (trisykliset depressiolääkkeet, esim. amitriptyliini tai doksepiini) nostavat kipukynnystä ja ovat usein hyödyllisiä kipulääkityksen lisänä, sillä krooniseen kipuun liittyy monesti myös masennusta. Lämpö (lämpimät istumakylvyt) ja eturauhasen säännöllinen tyhjentäminen (säännölliset siemensyöksyt ja eturauhashieronta) lievittävät oireita osalla potilaista. Finasteridin on todettu lievittävän eturauhastulehduksen oireita etenkin potilailla, joilla esiintyy myös eturauhasen liikakasvua, mutta lääkitystä on jatkettava ainakin 3 6 kuukautta, ennen kuin vastetta voidaan odottaa (Leskinen ym. 1999). Pieni osa potilaista hyötyy allopurinolilääkityksestä (300 mg x 1/vrk). Sen vaikutusmekanismia ei tunneta tarkasti, mutta allopurinoli vähentää virtsan uraatti- ja ksantiinipitoisuutta, jolloin eturauhaseen mahdollisesti nouseva virtsa on vähemmän toksista kudokselle. Näyttö allopurinolin tehosta on kuitenkin epävarma. Antioksidantit ja bioflavonoidit, joiden on todettu mm. stabiloivan syöttösoluja, ovat myös olleet kiinnostuksen kohteena viime vuosina, ja kontrolloiduissakin tutkimuksessa on saatu viitteitä niiden hyödyllisyydestä (McNaughton Collins ym. 2000 ja 2001). Tutkimustulokset eturauhasen lämpöhoidoista, joita ovat mm. virtsaputkensisäinen mikroaalto- (TUMT) ja radioaaltohoito (TUNA), ovat ristiriitaisia (Leskinen ym. 2002). Dokumentaatio eturauhasen injektiohoidoista (kortisoni, antibiootti) puuttuu tyystin. Näitä hoitoja voidaan kuitenkin harkita erityistilanteissa, jos kaikki muut hoidot osoittautuvat tehottomiksi. Kirurgiset hoidot, kuten eturauhasen halkaisu- tai höyläysleikkaus, ovat hyödyksi vain silloin, kun taustalla on todellinen rakon tyhjenemishäiriö (taulukko 4). 1487
Kroonisen eturauhastulehduksen oireet Hierontatesti Tyyppi 2 Tyyppi 3a Tyyppi 3b Antibiootti 8 12 viikkoa Antibiootti 8 12 viikkoa Antibiootti 4 viikkoa Oireet lievittyvät Oireet uusiutuvat tai jatkuvat Oireet jatkuvat tai uusiutuvat Oireet lievittyvät Oireet jatkuvat Lisätutkimukset (urologi) Antibiootti+ alfasalpaaja (+eturauhashieronta) Lisätutkimukset (urologi) Antibiootti+ alfasalpaaja (+eturauhashieronta) Estolääkitys antibiootilla Analgeetit Alfasalpaajat Lihasrelaksantit Trisykliset masennuslääkkeet Finasteridi Allopurinoli Bioflavonoidit, antioksidantit Fysio- tai uroterapia Elämäntapamuutokset Lämpöhoidot (TUMT, TUNA) Kirurginen hoito? Kuva. Kroonisen eturauhastulehduksen (tyypit 2 ja 3) hoitolinjat. Urologin konsultaatio on aiheellinen hankalissa ja pitkittyvissä tapauksissa, etenkin jos herää epäily muusta sairaudesta. Erityisen tärkeää on sulkea pois eturauhas- ja virtsarakkosyövät. Erotusdiagnostisina ongelmina on hyvä muistaa myös erilaiset virtsaputken sulkijajärjestelmän ja virtsarakon toimintahäiriöt sekä interstitiaalinen kystiitti, jota miehillä pidetään usein kroonisena eturauhastulehduksena. Kroonisen eturauhastulehduksen (tyypit 2 ja 3) hoitomenetelmien pääpiirteet on esitetty kuvassa. Lopuksi Eturauhastulehdus on yleinen sairaus ja kuormittaa terveydenhuollon resursseja merkittävästi. Bakteerin aiheuttamien eturauhastulehdusten hoito ei yleensä ole ongelmallista, jos primaarivaiheen diagnostiikka tehdään oikein. Valtaosa eturauhastulehduksista on kuitenkin tyyppiä 3, jonka hoito on suuri haaste, sillä tähän tyyppiin ei ole näyttöön perustuvaa tehokasta hoitoa. Hoitokäytännöt perustuvat edelleen pääasialli- 1488 M. Leskinen ja T. Tammela
sesti kokemukseen. Eniten kiistaa aiheuttaa antibioottien käytön oikeutus tyypin 3 eturauhastulehduksessa. Suositus pitkäkestoisesta antibioottihoidosta perustuu havaintoon, että noin puolet potilaista hyötyy siitä (Barbalias ym. 1998, Nickel 1998, Nickel ym. 2001). Pitkäaikainen ja luottamuksellinen potilaslääkärisuhde on keskeinen tekijä hoidon onnistumisessa. Kroonisen eturauhastulehduksen diagnostiikka ja hoito kuuluvat ensisijaisesti perusterveydenhuoltoon, jossa lääkäri kykenee ja voi jatkaa potilaan tukemista ja hoitoa säännöllisten tapaamisten avulla. Vakavien sairauksien kuten eturauhassyövän pois sulkeminen lievittää potilaan pelkoja. Potilaan informoiminen taudin luonteesta ja siitä, että krooninen eturauhastulehdus ei altista syövälle, helpottaa elämää oireiden jatkumisesta huolimatta. Kirjallisuutta Barbalias GA, Nikiforidis G, Liatsikos EN. α-blockers for the treatment of chronic prostatitis in combination with antibiotics. J Urol 1998; 159:883 7. Dimitrakov J, Diemer T, Ludwig M, Weidner W. Recent developments in diagnosis and therapy of the prostatitis syndromes. Curr Opin Urol 2001;11:87 91. Domingue GJ, Hellstrom WJG: Prostatitis. Clin Microbiol Rev 1998;11: 604 13. Leskinen M, Kilponen A, Lukkarinen O, Tammela T. Transurethral needle ablation for the treatment of chronic pelvic pain syndrome (category III prostatitis). A randomized, sham-controlled study. Urology 2002 (painossa). Leskinen M, Lukkarinen O, Marttila T. Effects of finasteride in patients with inflammatory chronic pelvic pain syndrome: a double-blind, placebo-controlled, pilot study. Urology 1999;53:502 5. McNaughton Collins M, MacDonald R, Wilt TJ. Diagnosis and treatment of chronic abacterial prostatitis: a systematic review. Ann Intern Med 2000;133:367 81. McNaughton Collins M, MacDonald R, Wilt T. Interventions for chronic abacterial prostatitis (Cochrane Review). The Cochrane Library 2001;1. Mehik A, Hellström P, Lukkarinen O, Sarpola A, Järvelin M-R. Epidemiology of prostatitis in Finnish men: a population based crosssectional study. BJU Int 2000;86:443 8. Mehik A, Hellström P, Sarpola A, Lukkarinen O, Järvelin M-R. Fears, sexual disturbances and personality features in men with prostatitis: a population-based, cross-sectional study in Finland. BJU Int 2001;88:35 8. Nickel JC. Effective office management of chronic prostatitis. Urol Clin North Am 1998;25:677 84. Nickel JC, Downey J, Johnston B, ym. Predictors of patient response to antibiotic therapy for the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective multicenter clinical trial. J Urol 2001;165: 1539 44. MARKKU J. LESKINEN, LL, erikoislääkäri markku.leskinen@epshp.fi Seinäjoen keskussairaala Hannuksenrinne 7 60220 Seinäjoki TEUVO L.J. TAMMELA, professori, ylilääkäri TAYS PL 2000, 33521 Tampere 1489