Ravitsemushoidon erityiskysymyksiä Juha Saarnio dosentti, osastonylilääkäri Operatiivinen tulosalue, OYS 25.09.2014 Ravitsemuskoulutus SEINÄJOKI
Ravitsemushoidon erityiskysymyksiä Seminaarin painotus: vajaaravitsemus Samat lainalaisuudet koskevat Erikoissairaanhoidon Perusterveydenhuollon Laitosten asukkaita Kotona asuvia
Ravitsemushoidon erityiskysymyksiä - esityksen sisältö Perustietoa ravitsemuksesta Vajaaravitsemuksen aiheuttamista ongelmista Helena Vajaaravitsemuksen kustannuksista Soili Ravitsemushoidon toteutuksesta Kaija Ravitsemushoidon kehittämisestä Subjektiivisia mielipiteitä
EI OLE OLEMASSA ERIKSEEN Lääketieteellistä Hoitotieteellistä Ravitsemustieteellistä ravitsemushoitoa
EI OLE OLEMASSA ERIKSEEN Lääketieteellistä Hoitotieteellistä Ravitsemustieteellistä ravitsemushoitoa EIKÄ Ruokapalvelut ole erillinen toimija
VAAN. Ravitsemushoito on moniammatillista yhteistyötä potilaan parhaaksi
Ravitsemushoito tukee lääketieteellistä hoitoa Tärkeä osa laadukasta ja kustannustehokasta hoitoa ESH & PTH
Hyvä ravitsemushoito luo edellytykset toipua Leikkauksesta Infektiosta Akuutista aivo-/ sydäntapahtumasta Traumasta Onkologisesta hoidosta Tehohoidosta Painehaavasta Laitoksesta kotiin
SAIRAUS LISÄÄ ENERGIANTARVETTA Keskim energiatarve n. 30 kcal/kg/ vrk Kuume (10% / aste) Leikkauksen jälkitila: > 10% Trauma (40-100%) Kumuloituva energiavaje heikentää toipumista!
Vajaaravitsemus Tärkeää on tunnistaa ja hoitaa vajaaravittu potilas Riskipotilas sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa! Seulonta!
Vajaaravitsemus altistaa komplikaatioille! Leikkauksista ja syöpähoidoista toipuminen hidastuu Haavan paranemiskyky alentuneet Painehaavan riski Infektioriski koholla Valkosolujen määrä/funktio alentunut Clin Exp Immunol 2007 Lihasvoimat / koordinaatio: kaatumisen riski Hengitysfuntio alentunut: pneumonia riski
Vajaaravitsemus lisää vanhusten komplikaatioita, pitkittää hoitojaksoja ja lisää kustannuksia Vanhusten vajaaravitsemus Toimintakyky alentunut Alentunut lihasvoima Immunologinen dysfunktio Alentunut haavan paraneminen Hidastunut leikkauksista toipuminen Re-admissiot Lisääntynyt kuolleisuus
Impact of comorbidities on hospitalization costs following hip fracture MENETELMÄ: 32,440 lonkkamurtumapotilasta USA:ssa Liitännäissairauksien vaikutus hoitoaikaan ja kustannuksiin TULOKSET: Liitännäissairauksista vajaaravitsemus nosti eniten hoitoaikoja ja kustannuksia! J Bone Joint Surg Am 2012
Seerumin albumiini ja ruuansulatuskanavan syövät Matala preoperatiivinen S-albumiin lisää komplikaatioiden ja leikkauskuolleisuuden riskiä Am Surg. 2011
Erikoissairaanhoidon potilaan vajaaravitsemus ja talousnäkökulma
Vajaaravitsemus maksaa sairaaloille maltaita Huonolla syönnillä olevat potilaat viipyvät sairaalassa pidempään, saavat helpommin komplikaatioita ja kuntoutuvat huonommin Yle Savo 2009
Iso-Britanniassa vajaaravitsemuksen aiheuttamat lisäkustannukset: v. 2003: yli 7miljardia puntaa Marinos E Nutrition 2006
Malnutrition in hospital: the clinical and economic implications: review Vajaaravitsemus on toipumista hidastava tekijä, joka tulee kalliiksi Sairaalapotilaan aliravitsemuksen aiheuttamat lisäkustannukset Saksassa: 9 miljadia euroa / v!! Vajaaravitsemus Pidentää sairaalahoitoaikaa Lisää kuolleisuutta ja komplikaatioita Heikentää elämänlaatua JOS vajaaravitsemus korjataan: Hoitotulokset paranevat ja kustannukset alenevat Deutsches Arzteblatt International 2010
Health economic impact of managing patients following a community-based diagnosis of malnutrition in the UK 1000 vajaaravittua Heille kontrollit 6 kk seuranta Vajaaravitut käyttivät enemmän terveydenhuollon palveluja 19 vs 9 lääkärissä käyntiä ; p < 0.001 13% vs 5% hoidettiin sairaalassa; p < 0.05 6 kk kulut: 1753 vs 750 per potilas 13% ja 2% kuoli seuranta-aikana(p < 0.001) Vajaaravittujen kulut ovat 2x suuremmat!!
RAVITSEMUSINTERVENTIOILLA VOIDAAN VAIKUTTAA! M Suominen, thesis 2007 Kun vanhusten hoitolaitosten ravitsemushoitoon kiinnitettiin huomiota => tilanne korjaantui
The facilitated early enteral and dietary management effectiveness trial in hospitalized patients with malnutrition. The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland. 2 osastoa: interventio- ja kontrolliosasto Mitattiin sairaalahoitoaikaa ja ravitsemushoidon aloituksen viivettä 400 potilasta Samankaltaiset potilasryhmät 53% oli vajaaravittuja Sairaalahoitoaika interventioryhmässä ka 1,9 päivää lyhempi Vajaaravituilla 3,2 päivää lyhempi Interventioryhmässä vähemmän ravitsemushoidon aloituksen viiveitä (70%) J Parenter Enteral Nutr 2011
Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements 36 RCT (n=3790) Täydennysravintovalmisteet vähensivät komplikaatioita: p<0.001, n=1830 Re-admissiot vähenivät: p=0.004, n=546 Kirjallisuuskatsauksen mukaan proteiinipitoiset täydennysravintojuomat edistävät toipumista ja ovat kustannustehokkaita Ageing Res Rev 2012
Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis Enteraalisesti annettava täydennysravitsemus vähentää painehaavojen riskiä jopa 25% Enteraalisesti annettava täydennysravitsemus nopeuttaa painehaavojen paranemista Ageing Res Rev 2005
Paasto ja sairaala Paastoaikojen minimointi Ilta-/ yöpaaston lyhentäminen Iltapala klo 18.30-19.00, aamupala klo 7.30-8.00 Tutkimuksia odotetaan ravinnotta Päivystysleikkauksiin odottaminen Jopa useita päiviä Hidastaa toipumista, lisää komplikaatioita
Ravitsemuksen toteutus Suun kautta aina kun mahdollista Enteraalinen ravitsemus Letkun avulla GI-kanavaan Parenteraalisesti Enteraalisen ja parenteraalisen yhdistelmä
Sairaala- / laitosruoka Potilaalle sopivan kokoiset annokset Miellyttävä ruokailuympäristö Potilasruuan optimointi Täydennetään / tehostetaan energian/ proteiinien saantia Ruokahuollon ja hoitohenkilökunnan yhteistyö avainasemassa Joskus oma ruokalista
LIEMIRUOKAA VAPAASTI 2,5 dl pääruokakeittoa = 150-200 kcal 1,5 dl jogurttia = n. 120 kcal 1,5 dl maitoon tehtyä velliä + 1 tl rasvaa = n. 150 kcal 2 dl kevytmaitoa tai piimää = n. 100 kcal yht. 750 ml => energiaa 520-570 kcal proteiinia 25-30 g Lisäksi iv: G5/Normo 1500 ml (300 kcal)
TÄYDENNYSRAVINTOVALMISTEITA Osastohoidon aikana ja kotona Täydennysjuomat Jauhemaisia Rasvalisät Vanukkaat Pirtelöt Osa kuntouttavaa hoitotyötä
RAVITSEMUS LETKUN KAUTTA NML Nasojejunaaliletku Tilapäisesti
RAVITSEMUS LETKUN AVULLA IHON LÄPI PEG Ohutsuoliletku
Parenteraalinen nutritio (PN) Jos ruuansulatuskanava ei ole käytettävissä ravitsemusreitiksi => TotaaliParenteraaliNutritio (TPN) Glukoosi, aminohapot, rasvat, lisät PN täydentää enteraalista ravitsemusta Esim potilas ei voi syödä po riittävästi Odottaa ravinnotta leikkaukseen tai tutkimukseen Estetään kumuloituvaa energiavajetta
Parenteraalinen ravitsemus Keskim energiatarve n. 30 kcal/kg/ vrk 70kg: 2100 kcal/vrk G5 /Normo : 200 kcal /1000ml 2L G5 => 400kcal 2 kammiopussi 1L: n 500kcal Glukoosi ja aminohapot 3 kammiopussi n 1L: n 1000-2000 kcal Glukoosi, aminohapot, rasvat
Mikä on nestehoidon / parenteraalisen ravitsemuksen toteutustapa? 1. Räätälöidäänkö jokaiselle potilaalle oma nestehoito? 2. Konsultoidaanko aina anestesialääkäriä? 3. Yleisohjeistukset, joita tarpeen mukaan räätälöidään
NESTEHOITO- OHJELMAT OPTA, OYS Juha Saarnio, Mari Tuovila, Merja Jäntti, Vesa Koivukangas, Timo Salomäki, Jouko Laurila, Tero Ala-Kokko
Tippaohjelmat OYS:n Operatiivisella tulosalueella I-ohjelma Kirkkaat nesteet (G5 jne) II-ohjelma 2-kammiopussit Perifeerisesti tai sentraalisesti toteutettavat III ohjelma 3-kammiopussit Perifeerisesti tai sentraalisesti toteutettavat Vitamiini- ja hivenainelisät
OYS:n kokemus Valmiit tippaohjelmat helpottavat määräyksiä ja toteutusta
Vuosittainen nestehoitokoulutus GEKIR osastojen hoitajia GE-kirurgeja GEKIR anestesialääkäreitä Ravitsemusterapeutti Apteekin väkeä
Kellokumpu I. Duodecim 2012: Ravitsemus ja nestehoito ovat fast track hoitomallin kulmakiviä
Preoperatiivinen hiilihydraattitankkaus Parantaa leikkausstressin sietoa Alentaa insuliiniresistenssiä Schwanveldt et al. Br J Surg 2007
Preoperatiivinen hiilihydraattitankkaus Osa fast track hoitomallia 2dl illalla ja 2 dl klo 6 leikkauspäivänä
Ruokatorven syövän hoito & ravitsemushoito Preoperatiivisesti CT ja potilaan arviointi Tulopäivänä haastattelu Preoperatiivinen glukoositankkaus Fast track hoitomallin hyödyntäminen
Leikkaus Omat anestesialääkärit Optimaalinen perioperatiivinen hoito Asetetaan ravitsemusletku ohutsuoleen
Leikkauksen jälkeen Jejunaaliravitsemus aloitetaan samana iltana Nenämahaletku1-2 päivää, sen jälkeen ravintoa suun kautta Täydennysravintovalmisteita, hoitojat osaavat Parenteraalinen täydennys Ravitsemusterapeutin ohjaus osastolla Rec & B-tod täydennysravintovalmisteista
Esimiesten rooli ravitsemushoidossa Prosessien (jatkuvaa) viilausta Selkeä työnjako ja ohjeistukset Ravitsemuskoulutukset Luoda ravitsemushoidolle myönteinen ilmapiiri: osa hyvää hoitoa
Moniammatillinen kliinisen ravitsemuksen työryhmä (OYS) Sairaanhoitajia Ylihoitaja Lääkäreitä Ravitsemusterapeutit Ruokapalvelun edustaja: ravitsemussuunnittelija Apteekkari Osastofarmaseutti Shp:n koulutuspäällikkö ERVA työryhmä (ERVA sairaalat + osa tk:sta) Videomeeting 2x/vuosi
PERUSTERVEYDENHUOLLON RAVITSEMUSHOIDON OSAAMINEN Keskeinen asia Noin 2,5 miljoonaa suomalaista asuu kunnissa, joissa perusterveydenhuollossa ravitsemusterapeutin palveluita ei ole lainkaan saatavilla. Suomen väkilukuun suhteutettuna perusterveydenhuollossa on 1 ravitsemusterapeutti / 108 000 asukasta (DEHKO suositus: 1/ 30000)
YHTEENVETO Ravitsemushoito, tärkeä osa hyvää hoitoa Vajaaravitsemuksen tunnistaminen ja hoito Aina kun mahdollista per os ravitsemusta Tarv parenteraalista täydennystä Moniammatillista yhteistyötä lääkärit, sairaanhoitajat, ravitsemusterapeutti, ravintokeskus, PERUSTERVEYDENHUOLTO
KIITOS!