Helena Orell-Kotikangas, laillistettu ravitsemusterapeutti Kliinisen ravitsemusterapian yksikkö, Ravioli HUS

Transkriptio

1 Helena Orell-Kotikangas, laillistettu ravitsemusterapeutti Kliinisen ravitsemusterapian yksikkö, Ravioli HUS 2

2 Vajaaravitsemuksen määritelmä Vajaaravitsemuksen seuraukset Ravitsemustilan tutkiminen Kliininen ravitsemushoito Sisältö 3

3 4

4 Me kun ei oiken osata ravitsemusta, niin me käytetään parenteraalista. Eikä me osata oikeastaan sitäkään. Lääkäri, tk-vuodeosasto Potilaalle olisi voitu aloittaa ravitsemus välittömästi NML:lla ja asettaa gastrostooma. Mitä letkuravintovalmistetta meillä käytetään? No laitetaan sitä 2-3 plo/päivä. Eihän refeedingiä ole kuin kehitysmaissa! Lääkäri, erikoissairaanhoito Potilaan energian ja ravintoaineiden saanti jäi niukaksi. Potilas laihtui ja menetti kävelykyvyn. 5 Vaikeasti vajaaravitulle potilaalle aloitettiin letkuravitsemus täydellä teholla. Potilaalle kehittyi refeeding-oireyhtymä.

5 6

6 Sairaalapotilaista 25 % kroonisesti sairaista on ylipainoisia 50 % syö kaikki päivän ateriat % on vajaaravittuja Prof. Alessandro Laviano 7

7 8

8 Aliravitsemus (undernutrition) Ravinnon puute aiheuttaa mitattavia haittavaikutuksia * Kehon kokoon tai koostumukseen (paino, lihasmassa, BCM) * Fyysiseen ja kognitiiviseen toimintakykyyn (käden puristusvoima, muisti) * Kliiniseen hoitotulokseen (komplikaatiot, hoitojen sieto, LoS) Vajaaravitsemus (malnutrition) Eri asteisesta yli- ja aliravitsemuksesta (virheravitsemus) sekä inflammaatiosta johtuva subakuutti tai krooninen tila joka aiheuttaa sekä mitattavia muutoksia kehon koostumuksessa että heikentää elimistön toimintakykyä. Insidenssi 21 %, prevalenssi 37 % 9 ESPEN Blue Book 2011

9 Aliravitsemus Kliininen tila on mahdollisesti palautuva. Tila helposti korjattavissa ravitsemushoidolla. Vajaaravitsemus Negatiivista energia ja typpitasapainoa ei välttämättä saada korjattua yksinomaan ravitsemushoitoa tehostamalla. Ravitsemushoidolla voidaan kumota niukan ravinnonsaannin vaikutusta ja säilyttää kehon toimintakyky (esim. immuunivaste). 10

10 Vajaaravitsemusriski (NRS 3) Inflammatio Kyllä/Ei Ei Kyllä Lievä-keskivaikea Kyllä Vaikea Nälkiintymiseen liittyvä vajaaravitsemustila (puhdas nälkiintyminen, anorexia nervosa, vaikea depressio) Kr. sairauteen liittyvä vajaaravitsemustila (painehaava, syöpä pankreatiitti, reuma, sarkopeninen obesiteetti) Akuuttiin sairauteen tai traumaan liittyvä vajaaravitsemustila (vakava infektio, trauma, palovamma, päävamma) Malone A, Hamilton C. The Academy of Nutrition and Dietetics/The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Consensus Malnutrition Characteristics: Application in Practice. Nutr Clin Pract :

11 Akuutti sairaus tai trauma vaikea inflammaatio Kriittinen sairaus Vaikea infektio/sepsis Suuri palovamma Laaja vatsanalueen leikkaus Monielinvamma Pään vammat (closed head injury) (SIRS) Systemic inflammatory response syndrome Aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymä Vaikea akuutti pankreatiitti Ei inflammaatiota Vaikea depressio Anorexia Nervosa Krooninen sairaus lievä tai keskivaikea inflammaatio Sydän- ja verisuonisairaudet Diabetes Metabolinen oireyhtymä Sarkopeninen ylipaino Keliakia Krooninen pankreatiitti Tulehduksellinen suolistosairaus COPD Sydömen vajaatoiminta Kystinen fibroosi Hermo-lihasliitoksen sairaudet Vajaatoiminta/elinsiirto (munuainen, maksa, sydän, keuhko, suoli) Painehaava Nivelreuma Dementia Hematologiset kasvaimet Kiinteä kasvaimet Aivoverisuonitapahtumat Hampaan vieruskudoksen sairaudet

12 16

13 Runsaasti proteiinia, niukasti rasvaa ja HH, suojaravintoaineet Kakeksia Anoreksia Nervosa Syömättömuus Sarkopenia Runsaasti energiaa, niukasti proteiinia ja suoravintoaineita BMI 30 BMI 19 BMI 40 Lihasmassa hyvä Rasvakudos niukka Lihas- ja rasvakudos niuka Rasvakudos runsas Lihaskudos voi olla niukka 17

14 * Malone A. JPEN 2013

15 Malone A, Hamilton C. The Academy of Nutrition and Dietetics/The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Consensus Malnutrition Characteristics: Application in Practice. Nutr Clin Pract :

16 E40-46 Aliravitsemus aste mitataan kehonpainon mukaan ilmaistaan standardipoikkeamin vertailuaineiston keskiarvosta tai vastaava painonmenetys ilmaistaan muilla tilastollisilla menetelmillä Vaikea aliravitsemus * Paino < 3 SD Kohtalainen aliravitsemus * Paino 2-3 SD Lievä aliravitsemus * Paino 1-2 SD E40 Vaikea proteiinialiravitsemus Mukaanlukien kvasiorkor, ravitsemuksellinen marasmi, valkuaisainealiravitsemus E41 Vaikea energia-aliravitsemus Mukaanlukien marasmi E42 Vaikea energia-proteiini-aliravitsemus Sekä kvasiorkorin että marasmin oireita omaava välimuotoinen vaikea aliravitsemus. E43 Määrittämätön vaikea energia-proteiinialiravitsemus Mukaanlukien nälkäödeema E44 Kohtalainen tai lievä energia-proteiinialiravitsemus E44.0 Kohtalainen E44.1 Lievä E45 Proteiini-energia-aliravitsemuksen jälkeinen hidastunut kehitys E46 Määrittämätön proteiini-energiaaliravitsemus

17 24

18 25

19 Fataali painonlasku %:n painonlasku (50 % FFM, 90 % FM) tavoitepainosta 170 cm 65 kg 42 kg (BMI 22 BMI 14) -23 kg fataali

20 30

21 Vajaaravitsemusriskin tunnistaminen Iso-Britannia 2/3 vajaaravituista jää toteamatta ENHA

22 A B C BMI 30 BMI 19 BMI 40 Laihtunut 5 %/ 2kk Syöpä 75-vuotias Heikko yleistila Aivoinfarkti Tajuton Riskipotilas! Ravitsemushoito! 39

23 Ravitsemustilan heikkeneminen Sairauden vakavuus RISKIPOTILAS 3 pistettä Laaditaan ravitsemushoitosuunnitelma (sh) Kirjataan sairauskertomukseen 1. HUS-seulontapäivä Ikä 70 Pisteitä 0-7

24 Muutos Muutokset - Painonlasku TAI Ravinnonsaannissa - BMI+yleistila TAI Painossa - Ravinnonsaanti Käytetään myös Painehaavariskin seulontaan BRADEN / Ravitsemus

25 3 Tajuton 2 Laihtunut 5 %/ 2kk 2 BMI 19 Heikko yleistila

26 Arvioidaan Kuinka sairaus vaikuttaa potilaan perusenergian ja proteiinin tarpeeseen. 0 Heikko yleistila 1 Syöpä 2-3 Aivoinfarkti

27 NRS-2002 menetelmä vajaaravitsemusriskin seulontaan 3 pistettä - Potilaalla vajaaravitsemusriski - Laaditaan ravitsemushoitosuunnitelma - Merkitään sairauskertomukseen Painehaava I II aste Painehaava III IV aste Ikä 75 v.

28 NRS 3 A B C NRS 3 NRS 5 Laihtunut 5 %/2kk (2) Syöpä (1) Ikä (1) Heikko yleistila (2) Aivoinfarkti (2) Tajuton, ei syö (3) Riskipotilas 48

29 * 163 cm, 58 kg, BMI 22, (IBW 64 kg, BMI 24) * Painonlasku 5.6% (3.5 kg)/2 kk (1) * Painehaava Stage III (2) NRS 4 * DM-2, sydämen vajaatoiminta * Ikä yli 70 v (1) * Energian saanti 1400 kcal * Proteiinin saanti 50 g (0.8 g/ibw) Potilaalla todettu vajaaravitsemuksen riski (NRS 4), koska paino laskenut 5%/2 kk, III-aste painehaava ja potilas on yli 70-v. Potilaalla on keskivaikea kr. sairauteen liittyvä P.k. lääkärin kannanottoa potilaan ravitsemushoidosta. vajaaravitsemustila, koska painonlaskun seurauksena kliinisen arvion perusteella potilaalla on lievä lihas- ja rasvakudoksen menetys. Lisäksi energiansaanti on 74% tarpeesta heikosta ruokahalusta johtuen. Tehostetaan ravitsemushoitoa. Pk. Ravitsemusterapeutin konsultaatio.

30 55 Kondrup J et al. Clin Nutr 2003;22:321-36

31

32 1 Hoidetaan 24 tunnin sisällä Enteraalinen ravitsemus Parenteraalinen ravitsemus Ruoka-allergiat (anafylaksia) Tuore tyypin 1 diabetes Hypoglykemioita usein Refeeding-syndrooma Palovammat >20 % Hyperkalemia Merkittävä laihtuminen Kasvuhäiriöt Chylus-vuoto Isot mahanalueen oper. Monielinvamma Perioperatiivinen ravitsemus Kliininen 2 ravitsemushoito Hoidetaan tunnin sisällä. Vajaaravitsemus Kr munuaissairaus Dialyysi Haimasairaus, pankreatiitti Tulehduksellinen suolistosairaus Kystinen fibroosi Painehaava Maksasairaus Syömishäiriöt Heikko ravinnonsaanti Rakennemuutettu ruokavalio Syöpäkakeksia Tuore tyypin 2 diabetes Tuore/hoitoon reagoimaton keliakia Terveyttä edistävä 3 ravitsemushoito Hoidetaan 2-3 viikossa jos RTresursseja tai avohoidossa. Ylipaino Diabetes Verenpaine Kolesterolia alentava rv. Verenhyytyminen + K-vit. Kr. ruoansulatuskanavan sairaudet (FOD-MAP) Kihti Terveyttä edistävä ruokavalio Kasvisruokavaliot Olemassa oleva keliakia Mukaeltu Porter & Jamieson 2013 mukaan

33 Kliininen ravitsemushoito 1. Dysphagia 2. Ruokahaluttomuus, mukosiitti, pahoinvointi, oksentelu, ripuli 3. Hengitysvaikeudet, nopea täyttymisen tunne 4. Akuutti sairaus tai trauma 5. GI-kanavan tukkeuma 6. Ruoansulatus- ja ravintoaineiden imeytymishäiriöt 7. Fyysiset esteet 8. Psyykkiset tekijät

34 Ravitsemushoito Refeeding? Dysfagia? Suolen toiminta? Nieleminen turvallista Dysfagia Leikkauspotilaat Intestinal falilure Ruoan laatu ja määrä Syöttöapu Letkuravitsemus Peri-operatiivinen Post-op 24 h (gyn, abdominal) Parenteraalinen Vitamiinit ja kivennäisaineet Oikea valmiste ja annostus Onko merkkejä pahoinvoinnista tai oksentamiseesta Ravinnon- tarve *

35 * Hypokalemia * Hypofosfatemia * Ödeema * Hypomagnesemia * Akuutti tiamiinin puute, Wernicken enkefalopatia *B-gluk ja Na *K, Mg, Pi *QT-aika pitenee Lisää kuolleisuutta ja morbiditeettiä *Hypofosfatemian prevalenssi *Tehohoito 34 % *Syöpä 25 % *Sairaalapotilaat 2 %

36 Refeeding-oireyhtymän riskitekijöitä Krooninen Anorexia riittämätön nervosa ravinnonsaanti (<500 kcal/vrk) Chronic yli viikon alcoholism ajan Anorexia Nervosa (BMI <14) Syömättömyys: dementia, psykoosi, kodittomuus Alussa ja 4-6 h:n Ortoreksia Radiation therapy Major stressors without kuluttua food for 7 days Nälkälakko Mekaanisen Oncology esteen patients aiheuttama syömättömyys: GI-kanavan Postoperative obstrutktio, patients B-gluk esofaguksen ja Na kurouma Nielemisvaikeudet: tuumori, neurologiset sairaudet K, Mg, Pi Syöpä Severe malnutrition (PEM) Institutionalized patients Krooninen Pathological tulehdussairaus weight loss (AIDS, tuberkuloosi) Hunger strikes Katabolisesta sairaudesta toipuminen Stroke (Neurological problems) Malabsorption diseases Postoperatiiviset potilaat Vaikea Inflammatory vajaaravitsemustila bowel diseases Post bariatric surgery Postoperatiiviset potilaat Jos matalat arvot Laihtuminen: Chronic pancreatitis Elderly, poor social Suplementaatio circumstance >5 % kuukaudessa >7.5 AIDS % 3 kk:ssa Diabetes Mellitus >10 % puolessa vuodessa Khan et al 2011 myös ylipainoiset (BMI >25) Pitkäaikainen alkoholismi tai huumeiden käyttö Ravintoaineiden menetys ja imeytymishäiriöt Merkittävä oksentaminen ja ripuli GI-kanavan tulehdus ja toiminnan häiriöt (lyhytsuolisyndrooma) Krooninen pankreatiitti Pitkäaikainen antacidien käyttö (sitovat kivennäisaineita) Pitkäaikainen diureettien käyttö (iso annos) Lihavuusleikkausten jälkitilat

37 Energia Proteiinit Vitamiinit Kivennäisaineet Vesi Ravitsemushoito

38 * Energian ja ravintoaineiden saanti niukkaa 1. Vähentynyt ruokamäärä Sairaus ja tutkimukset Lääkkeet ja muut hoidot Ruokahaluttomuus Pahoinvointi, oksentelu Mielialan lasku, masennus Vähäinen fyysinen aktiivisuus Lääkitys Ruoka ei ole mieleistä Epäviihtyisä ruokailuympäristö Maku- ja haluaistin muutokset Kipeä ja kuiva suu Hammasongelmat Syömis- ja nielemisvaikeudet Ummetus ja ripuli Kipu Rajoitettu ruokavalio: allergiat Syömishäiriöt 2. Sairauden aiheuttama kudostuho tai kiihtynyt aineenvaihdunta Vammat (palovamma, iso luunmurtuma) Leikkaukset Munuais-, maksa- ja keuhkosairaudet Sydämen vajaatoiminta Syöpäsairaudet Krooninen haava Sepsis HIV 3. Imeytymishäiriöt Haiman vajaatoiminta, Energian ja ravintoaineiden tarve suurentunut entsyymipuutokset, sädehoito Suolistoleikkaukset, suoliston tulehdussairaudet Fistelit, lyhytsuolioireyhtymä Ravintoaineita hukataan

39 Syömistä haittaavat oireet *Hampaattomuus *Nielemisvaikeudet *Pahoinvointi *Ruokahaluttomuus *Vatsakivut *Vatsan turvotus *Ripuli *Ummetus *GI-kanavan verenvuoto Ravinnonsaantiin vaikuttavia tekijöitä Syömishäiriö *Vääristynyt kehonkuva *Pakonomainen liikunta *Amenorrea *Oksentelu *Menetettyjä hampaita *Karies *Laksatiivien, diureettien ja emeettien käyttö Muut tekijät *Asunnottomuus *Alkoholin ja huumeiden käyttö *Toimintakyky *Mielenterveys (dementia, depressio)

40 Ravinnontarpeen arviointi Vaje kcal ja - 46 g proteiinia TARVE: * Energiaa: 35 x 64 kg = 1920 kcal * Proteiinia 1.5 x 64 kg = 96 g * Vettä: 30 x 58 kg = 1740 ml ml * Vitamiini-kivennäisainevalmiste 1 x 1 * C-vitamiini: 1000 mg ad vrk * Zn, Fe, E- ja A-vit saantisuositusten mukaisesti Toteutus

41 *Runsaasti energiaa ja proteiinia pienemmistä annoksista *Energiapitoisuuden lisäys: - runsasrasvaisilla elintarvikkeilla - rasvalisillä - maltodekstriinillä *Proteiinin lisäys (20 E-%): *runsasproteiinisilla täydennysravintovalmisteilla *runsasproteiinisilla elintarvikkeilla *Tehostettu ruokavalio tarvittaessa rakennemuutettuna tai erityisruokavaliona *Letkuravintovalmiste: runsasproteiininen

42 * kaurasämpylä + 5g margariini + 27 g kinkkua + 24 g juusto, 1.5 dl täysmehu, 2 dl ykkösviili dl marjat * perunasose 125 g + silakkapihvi 2 kpl (60g), salaattia + 2 rkl ranskalaista salaattikastiketta, leipä + 5 g margariini, rasvaton maito 2 dl, 2 dl marjarahka * Kahvi, 50 g omenapiirakka dl vaniljakastike * jauhelihakeitto 2 dl +30 g jauhelihaa, ruisleipä 2 viip. + 5 g margariini, rasvaton maito 2 dl * 150 g Jogurtti, 2.5 dl kaurapuuro+ 10 g margariini + 2 dl rasvaton maito *Rasvaa 33 E%, proteiinia 20 E%, hh 40 E% *Jos punaisella merkityt jäävät pois: 1505 kcal, 49 g proteiinia + 2 täydennysravintojuomaa 2263 kcal Prot 98 g A-vit 507 RE* E-vit 10 mg C-vit 105 mg Zn 14 mg Fe 9.6 mg

43 * Ravitsemushoito on lääkärin vastuulla. * Vajaravitsemuksen diagnosointi ohjaa ravitsemushoitoa. * Jokaiselle potilaalle yksilöllinen ravitsemushoitosuunnitelma joka kirjataan sairauskertomukseen. * Ravitsemushoidon toteutumista seurataan. 106

44 The greatest danger to most of us is not that our aim is too high and we miss it, but that it is too low and we reached it. Michelangelo Kiitos 107