Traumapotilaan massiivi vuoto 31.5.2013 Risto Ahola OYS Anestesiologian erikoislääkäri Tehohoitolääketieteen lisäkoulutus Ensihoitolääketieteen erityispätevyys
Guidelines for prehospital fluid resuscitation in the injured patient Bryan A., Rebecca J., Bryan R. Ym J Trauma 2009 vol 67 (2) 389-402 Management of bleeding following trauma: an updated European guideline. Rossaint R., Bouillan B., Cerny V.ym. Crit Care 2010:14:R52 Review Current management of massive hemorrhage in trauma Pär I Johansson 1,3*, Jakob Stensballe 1,2 and Sisse R Ostrowski 1 Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:47 New strategies for massive transfusion in the bleeding trauma patient. Davis DT, Johannigman JA, Pritts TA. Source Department of Surgery, Cincinnati Veterans Administration Medical Center, Ohio, USA. dawn.davis5@va.gov J Trauma Nurs. 2012 Apr-Jun;19(2):69-75
KOAGULOPATIA TRAUMASSA
Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Volume 6 Number 4 2006 The Board of Management and Trustees of the British Journal of Anaesthesia [2006]. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oxfordjournals.org The shock cascade. Dutton R P Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2006;6:144-147
Peruselintoiminnot A=airway hengitystiet (kaularangan tukeminen) B= breathing hengityksen riittävyyden arviointi ja avustaminen C= circulation verenkierron riittävyyden arviointi ja ulkoisten verenvuotojen tyrehdyttäminen D= disability karkea neurologinen status E= exposure vammojen paljastaminen ja lisävammojen esto
Traumaresuskitaatio Ensisijainen tavoite ensihoidossa (moni)vammapotilaan selviytyminen Vakaa hemodynamiikka Ei hypoksemiaa tai hyperkapniaa S-laktaatti 2.5 mml/l Normaali koagulaatio Normothermia Normaali munuaisten funktio (diureesi >1ml/kg/h) Protokollan kehittäminen parantanut ennustetta ATLS (Advanced Trauma Life Support) PHTLS (PreHospitalTraumaLifeSupport) Toimenpiteet, joilla akuutit, henkeä uhkaavat tilat havaitaan ja korjataan
Vuodon hillintä Varovainen käsittely Tyhjöpatja Pakkaus, vatsaliinat Lastoitus, stabilaattorit Painesiteet Raajojen kohoasento Transfusion. 2013 Jan;53 Suppl 1:17S-22S. doi: 10.1111/trf.12031. Practical translation of hemorrhage control techniques to the civilian trauma scene. Lockey DJ, Weaver AE, Davies GE. London's Air Ambulance, Royal London Hospital, London, UK. David.Lockey@nbt.nhs.uk
Ensihoito: I.v. linjan laitto I.v. linja ennen sairaalahoitoa? I.v. kanyylin laitto kestää n. 2.2-6.3 min Hypotensiivisillä ja kehon vammoissa laitto kestää pitempään Onnistuminen kentällä n. 91%:lla I.v. kanyylin laitto voi viivästyttää siirtoa Lisää kuolleisuutta? Ei pinnallisissa vammoissa Iv kanyylia ei suositella, jos laitto viivästyttää potilaan siirtoa sairaalaan eikä tarve ehdoton Jos i.v. linja välttämätön 2 isoa kanyylia mahdollisimman isoon suoneen (ulompi kaulalaskimo tai kyynärlaskimo tai mihin saadaan jos kanyylia ei saada, intraosseaalineula Onnistuminen 72-87% (prox. tibia, sternum, humeruksen pää)
Ensihoito: nesteresuskitaatio Ensihoidon aikainen nestehoito Kiistanalainen Liiallinen nesteytys lisää mortalitettia Ei merkittäviä kontrolloituja tutkimuksia Ei vaikutusta mortaliteettiin? RCT:ssa ensihoidon aikainen monivammapotilaiden nesteresuskitaatio lisäsi kuolleisuutta Bickell et al 1994 tai sillä ei havaittu vaikutusta kuolleisuuteen Turner et al 2000
Nestehoidosta pidättäydyttävä, jos penetroiva vamma ja lyhyt kuljetusmatka (<30 min) Hox! Tajunnan taso ok, palpoitava radialispulssi Cotton et al J Trauma 2009 Prehospital Intravenous Fluid Administration is Associated with Higher Mortality in Trauma Patients: A National Trauma Data Bank Analysis Elliott R. Haut, MD, Brian T. Kalish, BA, Bryan A. Cotton, MD, MPH, David T. Efron, MD, Adil H. Haider, MD, MPH, Kent A. Stevens, MD, MPH, Alicia N. Kieninger, MD, Edward E. Cornwell, III MD, David C. Chang, MBA, MPH, PhD Annals of Surgery. 2011;253(2):371-377. Conclusions: The harm associated with prehospital IV fluid administration is significant for victims of trauma. The routine use of prehospital IV fluid administration for all trauma patients should be discouraged.
Ensihoito: infuusionopeus/määrä Hypotensiivinen resuskitaatio MAP tavoite 40 mmhg, SP 80mmHg Jos kallovamma MAP 60 mmhg, SP 100 mmhg Vähentää verenvuotoa, parantaa kudosten happeutumista, vähentää asidoosia, hemodiluutiota, koagulopatiaa ja trombosytopeniaa (eläintyöt) Kuitenkin pitkittynyt (8h) hypotensio lisää metabolista stressiä, hypoksiaa ja kuolleisuutta hypotensiivinen resuskitaatio kristalloideilla hyödyllisempi vrt. ei-resuskitaatiota
Injury. 2013 Mar 8. pii: S0020-1383(13)00083-1. Target blood pressure for hypotensive resuscitation. Lin GS, Chou TH, Wu CY, Wu MC, Fang CC, Yen ZS, Lee CC, Chen SC. Department of Emergency Medicine, National Taiwan University, College of Medicine and National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan. RESULTS: A target MAP of 90, 80 and 70mmHg had increased blood loss and decreased hematocrit and IL-6 and TNF-α production. A target MAP of 60, 50 and 40mmHg had lower blood loss, good hematocrit, higher IL-6 and TNF-α production, and decreased animal survival. Only target MAPs of 40 and 50 had and decreased animal survival. The differences in blood loss, hematocrit, lactate, postresuscitation MAP, survival, IL-6, IL-10, and TNF-α production between rats with a target MAP of 60mmHg and those with a target MAP of 70mmHg were not significant. The amount of fluid therapy in the BP 60 groups was less than in the BP 70 groups (P<0.001).
Suositus ensihoidon nesteytyksestä Ei vakuuttavaa tieteellistä näyttöä nesteresuskitaation hyödyllisyydestä tylpän/penetroivan vamman ensihoidossa Nesteet pieninä boluksina (100-200ml), kunnes tajunnan taso korjaantuu ja pulssi tunnettavissa Nopeita boluksia vältettävä kuljetuksen aikana Cotton et al J Trauma 2009
Ensihoito: iv-nesteen valinta Kristalloidit: 0.9% NaCl ja Ringerin laktaatti Eniten käytettyjä Ringer eniten tutkittu Immunologisia vaikutuksia- proinflammatorinen Sytotoksisia vaikutuksia L-isomeeri immunoprotektiivinen Suuret volyymimäärät haitallisia Kudosödeema, keuhkovaurio (ARDS) Perikardiaalieffuusio Aitiopainesdr raajoissa Suolen interstitiaalinesteen kertyminen
Kristalloidit vs. kolloidit Eläinkokeissa kolloidit edullisia: Nopeampi kudosperfuusion palautuminen Nopeampi hapen jakautuminen Vähemmän keuhko- ja suolivaurioita RCT: kolloidit lisäävät plasman onkoottista painetta kristalloideja paremmin Haupt et al CCM 1982 Keuhkovaikutukset ristiriitaisia eri tutkimuksissa Osassa keuhkoödeemalta suojaava vaikutus Osassa ei keuhkovaikutusta vrs. Kristalloidit 6S trial (2013) 1:1.2, volyymivaikutus Kolloidit kielletty traumapotilaille
Kristalloidit vs. hypertoninen NaCl RCT: Ringer vs 7.5% NaCl aivovammapotilas/ hypotoninen vammapotilas 6 kk selviytyminen 55% 7.5%NaCl vs. 47% Ringer (NS) Cooper et al JAMA 2004 Ilmakuljetetuilla vammapotilailla 7.5% NaCl vähensi nesteytyksen tarvetta vs. Ringer Potilailla korkeampi RR sairaalaan tullessa Paransi merkitsevästi selviytymistä aivovammapotilailla (32% vs. 16%, P=0.044) Vassar et al Arch Surg 1991 Hypertoninen NaCl 250 ml vastaa 1000 ml Ringer/ 0.9% NaCl Harkitusti vammapotilaille, erityisesti kallovammapotilaille lääkärin kons. perusteella
Kristalloidit vs. kolloidit verta
MASSIIVI VUOTO Verivolyymin menetys vuorokaudessa Puolen verivolyymin menetys 3 tunnissa 150 ml tunnissa Yli 4 punasoluyksikön tarve tunnissa Yli 10 punasoluyksikön tarve vuorokaudessa
TRAUMAPOTILAAN VUOTOPAIKAT Yksipuolinen hemothorax 3000 ml Hemoperitoneum 2000-5000 ml Perna, maksa, rakko, suolet Pehmytkudos 5cm3 500 ml Lantion murtuma 1500-2000 ml Reisiluun murtuma 800-1200 ml Säärimurtuma 350-650 ml Muut pienet murtumat 100-500 ml www. Itaccs.com
VERENMENETYKSEN VAIKUTUKSET Aikuisen verimäärä 70 ml/kg 10 %:n (500 ml) menetys; hyvin siedetty (perif.laskimoiden supist.) 20 %:n (1000 ml) menetys; pulssi>100, RR norm., pulssipaine pienentynyt, hengitys-taajuus 20-30, kylmä periferia, pot.ahdistunut 30 %:n (1500 ml) menetys; pulssi>120, RR laskenut (syst. 80-100), pulssipaine laskenut, hengitys-taajuus 30-40, potilas sekava 40 %:n (2000 ml) menetys; pulssi>140, RR ja pulssipaine matalat, heng.fr.>35, pot. unelias
MASSIIVIN VUODON HOITO TRAUMASSA J Emerg Med. 2013 Apr;44(4):829-38. Massive transfusion in traumatic shock. Elmer J, Wilcox SR, Raja AS. Department of Emergency Medicine, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts; Department of Emergency Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts. CONCLUSIONS: Observational data indicate that the development and use of a massive transfusion protocol may reduce the morbidity and mortality associated with large-volume resuscitation of patients with hemorrhagic shock. Such protocols should include a predefined ratio of packed red blood cells, fresh frozen plasma, and platelets transfused; most commonly, the ratio used is 1:1:1. Additionally, such protocols should monitor for and correct hypothermia, hypofibrinogenemia, and electrolyte disturbances such as hypocalcemia and hyperkalemia.
PUNASOLUT JA HEMOSTAASI Optimi hb 70 90 g/l Vaikutus trombosyytteihin ADP aktivoi trombosyyttejä trombosyyttien cyklo-oxygenaasi aktivoituu tromboksaani A2:n eritys lisääntyy fosfolipidit aktivoivat trombiinin muodostusta Reologinen vaikutus Vaikutus vuotoaikaan
MERKITTÄVÄ HEMOSTAASIN HÄIRIÖ SEULONTAKOKEIDEN PERUSTEELLA APT-aika >1,5 x normaali Tromboplastiiniaikatulos 0.40-0.50 (INR >1,5) Fibrinogeenin pitoisuus alle 1 g/l Trombosyyttien määrä < 50 x 10 9 /l
Examples of TEM-curves
TRANSFUUSIOKRITEERIT I Punasolut: Vain harvat, joiden Hb yli 100 g/l tarvitsevat punasolusiirtoa. Toisaalta siirto on tarpeen lähes kaikille, joiden Hb alle 60 g/l. Suosituksissa 70 90 g/l Hyytymistekijät: Octaplasin anto tarpeen, kun vuodon määrä on yli 30 % verivolyymista ja/tai INRarvo on yli 1,5
Until definite proof from such trials is available, retrospective data support a shift in transfusion medicine in regard to early and aggressive administration of plasma and platelets. Review Current management of massive hemorrhage in trauma Yet, the optimal hematocrit for platelet-vessel wall interactions remains unknown but it may be as high as 35% Pär I Johansson 1,3*, Jakob Stensballe 1,2 and Sisse R Ostrowski 1 Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:47
Tärkeää muistaa: Runsaaseen runsaaseen punasolujen antoon liittyvä hyperkalemia- ja asidoosi- vaara (vanhat punasolut!!) Nopeaan Octaplasin antoon liittyvä hypokalsemia vaara (hoitona kalsiumin anto) Hypotermia estettävä: nesteenlämmittimet, potilaan lämmitys (hypotermia huonontaa myös hyytymistä) mortality increased from 10 to 100% when body temperature declined from 35 to <32 C. 19 Around 80% of those who did not survive had a body temperature of <34 C at the time of death. BJA Volume 105, Issue 2Pp. 116-121. Role of fibrinogen in trauma-induced coagulopathy D. Fries1,* and W. Z. Martini2
FIBRINOGEENI (Riastap ) Liittää trombosyytit toisiinsa aggregaatiossa. Polymerisoituu trombiinin vaikutuksesta fibriiniksi, joka muodostaa hyytymän massan. Käyttöaihe hankinnainen tai perinnöllinen hypofibrinogenemia ja massiivi verenvuoto T½ 4-6 vrk; huomattavasti lyhyempi, jos kulutusta Hoidon tehoa seurataan fibrinogeenimäärityksellä massiivissa vuodossa voi antaa todellisuutta paremman tuloksen Tavoitellaan pitoisuutta 1,5-2 g/l Annos 3 4 g/ 50 mg/kg, aloitusannos 70 mg/kg Annosväli yksilöllinen 1 g hinta =?
TRANEKSAAMIHAPPO Lysiinianalogi, joka estää plasminogeenin muuttumisen plasmiiniksi ja estää siten fibrinolyysiä Tehokas ja halpa verenvuodon ehkäisijä Turvallinen, ei vasta-aiheita kerta-annoksiin akuutissa vuodossa Annos: 15 mg/kg + 0.5 g/tunti Annettava 3 tunnin sisällä traumasta, mahdollisimman nopeasti Hinta: 1 g = 17 Kauppanimet: Caprilon (ja Cyklocapron )
OYS:n massiivivuotopaketti toimitetaan nopeasti ppkl:lle, jos epäily massiivisesta vuodosta RR syst < 90 mmhg aina sama paketti 4 psp O neg, 4 octaplas AB ensihoitolääkärille mukaan tarv. 4 psp Oneg. traneksaamihappo ja fibrinogeeni yhtä aikaa ppkl:lla Ellei ensihoito ole jo antanut traneksaamihappoa
Suositukset lyhyesti Normotermia Normoventilaatio puristusside raajavuodoissa, stabilaattorit hkr ei kerro mitään, mahd yli 0,35 laktaatti, -BE tt%, tt-inr, aptt, fibrinogeeni, trom TEG suositellaan hemostaattiset lääkkeet yhdessä muiden toimenpiteiden kanssa ja mittausten perusteella RR s. 80 mmhg, jos kallovamma 100mmHg Varhaiset kuvaukset ja interventiot-piteet Damage control kirurgia
suositukset lyhyesti kristalloidit, 100-200 ml boluksina Terästetty nacl, jos kallovamma kolloidit jos paineita/volyymia ei muuten saada ja matka on pitkä?? hb 70 90 kalsiumkorvaus tarvittaessa varhainen plasman anto 10-15 ml/kg trom vähintään yli 50 mielellään 100 luokkaa fibrinogeenia jos alle 1,5 2 g/l, 3-4 g tai 50 mg/kg traneksaamihappo hyperfibrinolyysin estoon mahdollisimman varhain PCC jos Marevan tms. desmopressiini, jos trom. häiriö (asa)