Munuaisten vajaatoiminta ja kardiovaskulaariset sairaudet

Nefrologia Niina Koivuviita, Risto Tertti ja Kaj Metsärinne Munuaisten vajaatoiminta ja kardiovaskulaariset sairaudet Sydän ja verisuonisairaudet ovat munuaispotilailla tavallisia, ja niiden esiintyvyys lisääntyy jo munuaisten vajaatoiminnan varhaisessa vaiheessa. Sydän ja verisuonitaudeille altistavat tavanomaisten riskitekijöiden lisäksi munuaisten vajaatoimintaan liittyvät tekijät. Riskitekijät ovat hoidettavissa, mutta se vaatii rivakkaa kokonaisvaltaista hoitostrategiaa usein jo siinä vaiheessa, kun potilas on vähäoireisena perusterveydenhuollon seurannassa. Dialyysihoidon häämöttäessä tai sen alettua on hoito vaikeampaa ja tehottomampaa. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden sydän ja verisuonitautien hoidosta tarvitaan lisää tutkimuksiin perustuvaa näyttöä. Nyt näitä potilaita hoidetaan pitkälti samojen periaatteiden mukaisesti kuin munuaisiltaan terveitä. Sydän ja verisuonitautien ehkäisyssä tavoitteet ovat samat kuin muilla potilailla, mutta lääkehoidossa on kuitenkin huomioitava yhteisvaikutukset ja annosten pienentäminen. Duodecim 2006;122:237 42 S uomessa oli vuoden 2004 alussa 1 410 dialyysihoitoa saavaa potilasta (Suomen munuaistautirekisterin raportti 2003). Dialyysipotilaiden vuotuinen kuolleisuus on Suomessa kuten muissakin länsimaissa ollut viimeisten kymmenen vuoden ajan tasaisesti yli 20 % ja noin puolet kuolemista johtuu sydän ja verisuonitaudeista. Etenkin tyypin 2 diabetesta ja amyloidoosia sairastavien dialyysipotilaiden kuolleisuus on huomattavan suuri. Munuaisten vajaatoiminnan ja lisääntyneen sydän ja verisuonitautikuolleisuuden välinen yhteys osoitettiin ensin munuaisten vajaatoiminnan loppuvaihetta (end stage renal disease, ESRD) sairastavilla, joilla glomerulusten suodatusnopeus (GFR) on alle 15 ml/min ja joiden kuolemanriski oli 20 40 kertainen munuaistoiminnaltaan normaaleihin verrattuna. Riskiä havainnollistaa hyvin seuraava esimerkki: 49 vuotiaan ESRD potilaan odotettavissa oleva elinaika on 7,1 vuotta, paksusuolensyöpää potevan 8,6 vuotta, eturauhassyöpäpotilaan 12,8 vuotta ja samanikäisen normaaliväestön 29,8 vuotta (Port 1994). Toisin kuin muilla, ESRD potilailla sydäntaudin aiheuttaa ateroskleroosin sijasta useimmiten vasemman kammion liikakasvu. Siihen liittyy sydämen laajentuma, isojen valtimoiden jäykistyminen ja sepelvaltimoiden kalkkiutuminen. Kuolinmekanismina on tavallisimmin äkkikuolema rytmihäiriön seurauksena ilman sydäninfarktia. Dialyysipotilaista kolmasosalla esiintyy sydämen vajaatoimintaa ja 25 %:lla angina pectorista ja 10 % on sairastanut sydäninfarktin dialyysihoidon alkaessa (United States Renal Data System 1999). Vaikka munuaisten vajaatoiminta on sydän ja verisuonisairauksien itsenäinen riskitekijä (Levey ym. 2003), myös tavanomaiset riskitekijät, kuten hypertensio, diabetes, dyslipidemia ja korkea ikä ovat munuaispotilailla tavallista yleisempiä. Tavanomaiset riskitekijät myös nopeuttavat munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä. On todennäköistä, että sydän ja verisuonitautien nopeutunut kehitys alkaa jo munuaisten lievässä vajaatoiminnassa (Joki ym. 1997). Kuolleisuus on kuitenkin suurempaa 237

kuin tavanomaisten riskitekijöiden esiintyvyyden perusteella voitaisiin odottaa (Muntner ym. 2002). Syyksi onkin esitetty muiden riskitekijöiden runsasta esiintyvyyttä munuaisten kroonista vajaatoimintaa sairastavilla. Munuaisten vajaatoiminta sydän ja verisuonisairauksien riskitekijänä Kardiovaskulaaritapahtumia / 100 henkilövuotta 40 30 20 10 0 2,11 3,65 11,29 21,8 36,6 >60 45 59 30 44 15 29 <15 Laskennallinen GFR (ml/min) Kuva. Kardiovaskulaarisairaudet lisääntyvät lineaarisesti munuaispotilailla glomerulusten suodatusnopeuden (GFR) pienentyessä. Mukaeltu Gon ym. (2004) artikkelista. National Health and Nutrition Examination Survey II:ssa (NHANES II) seurattiin 15 vuoden ajan yli 6 000:ta henkilöä, joilla GFR oli yli 90 ml/min tai alle 70 ml/min. Jälkimmäisessä ryhmässä kokonaiskuolleisuuden riski oli kasvanut 68 % ja kardiovaskulaarikuolleisuuden riski 51 % (Muntner ym. 2002). Go ym. (2004) seurasivat yli miljoonaa San Franciscon alueen asukasta ja totesivat, että sekä kokonaiskuolleisuuden että sydän ja verisuonitautien aiheuttaman kuolleisuuden riski kasvoi lineaarisesti pienenevän GFR arvon mukaisesti (kuva). Edellä mainituissa valikoitumattomissa aineistoissa sepelvaltimotaudin, aivohalvauksen, perifeerisen valtimotaudin, diabeteksen, hypertension ja dyslipidemian todennäköisyys oli sitä suurempi, mitä huonompi munuaisten toiminta oli. Verenpainepotilailla seerumin kreatiniinipitoisuuden ja sydän ja verisuonitautikuolleisuuden välinen lineaarinen yhteys on varmistettu useissa tutkimuksissa (Shulman ym. 1989, Ruilope ym. 2001). Yksi lisääntyneen kuolemanriskin mahdollinen syy on vasemman kammion liikakasvun yliesiintyvyys munuaisten vajaatoiminnan loppuvaiheessa muuhun väestöön verrattuna, 75 % vs 20 % (Sarnak ym. 2003). Sille altistavat anemian ohella normaalin vuorokausirytmin häviäminen verenpaineen vaihtelusta ja erityisesti keinomunuaishoidossa olevien verenpaineen huono hallinta (Foley ym. 1996). The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) tutkimus, jossa potilasmäärä oli 9 287, selvensi suuren riskin potilaiden (ateroskleroottinen tauti tai diabeteksen lisäksi yksi kardiovaskulaaritaudin riskitekijä) ennustetta. Potilailla, joilla oli myös munuaisten lievä vajaatoiminta (GRF alle 65 ml/min), oli 40 % suurempi riski kuolla tai saada kardiovaskulaarinen komplikaatio (Mann ym. 2001). Tutkimus varmisti myös mikroalbuminurian itsenäiseksi, munuaisten toiminnasta riippumattomaksi riskitekijäksi, jonka katsotaan heijastavan endoteelin toimintahäiriötä. Muut kuin tavanomaiset riskitekijät Anemian esiintyvyys on munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla moninkertainen muuhun väestöön verrattuna. Anemia alkaa kehittyä GFR:n pienennyttyä alle arvon 30 40 ml/min, ja sen vaikeusaste heijastaa hyvin munuaisten vajaatoiminnan tasoa. Anemia on itsenäinen, kuolleisuutta lisäävä riskitekijä munuaisten vajaatoimintaa potevilla. Mahdollinen selitys tälle on sydämen vasemman kammion massan kompensatorinen lisääntyminen. Homokysteiini. Epidemiologisissa tutkimuksissa on osoitettu homokysteiinipitoisuuden melko vähäisenkin suurenemisen olevan sydän ja verisuonisairauksien itsenäinen riskitekijä (Alfthan ym. 1994). Munuaisten kroonista vajaatoimintaa sairastavilla pitoisuudet ovat usein jopa nelinkertaiset normaaliin verrattuna. Pelkästään pienentynyt GFR ei selitä suuria homokysteiinipitoisuuksia. Hyperhomokysteinemian ja sydän ja verisuonisairauksien välinen yhteys on kuitenkin munuaistautia potevilla epäselvä, sillä nimenomaan pienemmät homokysteiinipitoisuudet liittyvät heillä suurempaan kuolleisuuteen (Suliman ym. 2000). 238 N. Koivuviita ym.

Tulehdus. Tyypillisten tulehdusmerkkiaineiden kuten plasman CRP:n tai interleukiini 6:n pitoisuuksien perusteella ESRD potilailla on jatkuva tulehdustila, jonka epäillään olevan sydän ja verisuonisairauksien tärkeä riskitekijä (Hansson 2005). Tämä on seurausta joko perussairauksista tai dialyysiin liittyvistä asioista, kuten keinomunuaiskalvon bioinkompatibiliteetistä tai dialyysinesteen laadusta. Lisäksi uremia itsessään heikentää neutrofiilien ja T solujen toimintaa, mikä johtaa lisääntyneeseen infektioriskiin (Stenvinkel ym. 2005). GFR:n pienentyessä alle arvon 60 ml/min CRP ja IL 6 pitoisuudet suurenevat, mikä liittyy kokonais ja kardiovaskulaarikuolleisuuden kasvaneeseen riskiin. Tulehdus kytkeytyy myös edellä mainittuihin riskitekijöihin, ja esimerkiksi anemian ja suuren CRP pitoisuuden välinen yhteys on osoitettu (Lacson ja Levin 2004). Plasman albumiini on negatiivinen akuutin vaiheen proteiini, jonka synteesi maksassa vähenee tulehduksen aikana. Hypoalbuminemia on yleinen löydös dialyysipotilailla ja liittyy huonoon ravitsemustilaan. Se ennustaa lisääntynyttä kokonais ja kardiovaskulaarikuolleisuutta perussairauksista riippumatta. Huono ravitsemustila on liitetty jatkuvaan tulehdukseen ja nopeutuneeseen ateroskleroosiin, ns. MIA oireyhtymään (malnutrition inflammation atherosclerosis) (Foley ym. 1996). Verisuonten kalkkiutuminen. Goodman ym. (2000) totesivat sepelvaltimon kalkkiutumia jopa 88 %:lla 20 30 vuotiaista dialyysipotilaista. Kalkkiutumista on osoitettu tapahtuvan myös munuaisten lievemmässä vajaatoiminnassa (Bursztyn ym. 2003). Toisin kuin yleensä on havaittu, munuaisten vajaatoiminnasta kärsivillä kalkkiutumat kertyvät verisuonten sisäkerroksen sijasta välikerrokseen. Kalkkiutuminen aiheuttaa valtimoiden jäykistymisen, mikä nostaa systolista verenpainetta ja laskee diastolista. Seurauksena on vasemman kammion liikakasvu ja sepelvaltimoiden verenkierron heikkeneminen. Pääsyyllisenä munuaispotilaan verisuonten lisääntyneeseen kalkkiutumiseen pidetään hyperfosfatemiaa, joka alkaa kehittyä jo munuaisten lievässä vajaatoiminnassa vähentyneen fosforipuhdistuman seurauksena. Block ym. (1998) Munuaisten vajaatoiminta ja kardiovaskulaariset sairaudet osoittivat sekä kokonais että kardiovaskulaarikuolleisuuden lisääntyneen dialyysipotilailla, joiden seerumin fosforipitoisuus oli yli 1,8 mmol/l. Normaalistikin seerumin kalsiumin ja fosforin tulo ylittää liukoisuustulon moninkertaisesti. Ilman kalkkiutumisen estäjiä tapahtuisi välitöntä kiteytymistä, jota esiintyy normaalisti vain luussa ja hampaissa. Nisäkkäillä tunnetaan kymmenkunta kalkkiutumisen estäjää. Fetuiini A on kiertävä kalkkiutumisen estäjä, jonka osuus seerumin kiteytymisen eston kapasiteetista on noin 50 %. Fetuiinipitoisuuksien on todettu olevan dialyysipotilailla pienempiä kuin verrokeilla (Ketteler ym. 2005), ja hemodialyysipotilailla fetuiinipitoisuudet korreloivat käänteisesti CRP pitoisuuksiin. Riskitekijöiden merkitys ureemisessa ateroskleroosissa Cardiovascular Health Studyssa (CHS) (Shlipak ym. 2005) selvitettiin yli 1 200:n munuaisten vajaatoimintaa sairastavan potilaan (GFR alle 60 ml/min) kuolleisuutta sydän ja verisuonitauteihin sekä eri riskitekijöiden osuvuutta sen ennustamisessa. Tavanomaiset riskitekijät ennustivat muita riskitekijöitä paremmin kuolleisuutta sydän ja verisuonitauteihin. Keskimäärin 8,6 vuoden seurannassa sydän ja kardiovaskulaarikuolleisuuden vuosittainen riski oli 32/1 000 potilasvuotta. Vahvimmin riskiin korreloivat diabetes, systolinen hypertensio, tupakointi, vähäinen liikunta ja vasemman kammion liikakasvu. Sen sijaan rasvaprofiilin muutoksilla (pieni HDL pitoisuus, suurentunut LDL tai triglyseridipitoisuus) ei yllättäen ollutkaan vaikutusta kuolemanriskiin. Myös Liu ym. (2005) totesivat, että pieni kolesterolipitoisuus on yhteydessä runsaampaan kuolleisuuteen erityisesti huonon ravitsemustilan ja tulehduksen aikana. Potilailla, joilla näitä ei todettu, suureneva kolesterolipitoisuus oli yhteydessä tuttuun tapaan sekä kokonais että kardiovaskulaarikuolleisuuteen. Todennäköinen syy tälle paradoksaaliselle löydökselle on tulehduksen ja hypoalbuminemian suuri esiintyvyys dialyysipotilailla. Taulukossa on esitetty sydän ja verisuonisairauksien riskitekijöitä munuaispotilailla. 239

Taulukko. Kardiovaskulaarisairauksien tärkeitä riskitekijöitä munuaispotilailla. Tavanomaiset ateroskleroosin riskitekijät Dyslipidemia Hyperinsulinemia Hypertensio Tupakointi Lihavuus Hyperkoagulaatiotila Diabetes Hoito Muut riskitekijät Hyperfosfatemia Hyperparatyreoosi Endoteelin toimintahäiriö Anemia Oksidatiivinen stressi MIA oireyhtymä Hyperhomokysteinemia (?) MIA = malnutritio, inflammaatio, ateroskleroosi y d i n a s i a t Munuaisten vajaatoimintaan liittyy lisääntynyt sydän- ja verisuonitautisairastuvuus. Jo lievää munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on syytä hoitaa perinteiset riskitekijät huolellisesti. Munuaispotilaille kehittyy tavanomaisten riskitekijöiden lisäksi munuaisten vajaatoimintaan liittyviä komplikaatioita kuten anemia, hyperfosfatemia, ja sekundaarinen hyperparatyreoosi, jotka lisäävät voimakkaasti sydän- ja verisuonitautien riskiä. Verenpainetauti. Munuaisten vajaatoimintaa potevan kohonneen verenpaineen hoidossa tarvitaan yleensä useamman lääkkeen yhdistelmää. Tavoitteena on saada verenpaine alle arvon 125 130/75 80 mmhg. ACE:n estäjiä ja angiotensiinireseptorin salpaajia (sartaaneja) voidaan ja tulisi käyttää munuaispotilaiden hypertension ensilinjan hoidossa kaikissa vaiheissa dialyysihoidonkin aikana niiden vasemman kammion liikakasvua vähentävän vaikutuksen takia (Abuelo 1998). Munuaisten vajaatoiminnassa, erityisesti dialyysipotilailla, korostuu nesteen ja natriumin retention merkitys. Siksi jo munuaisten lievässä vajaatoiminnassa nesteenpoistolääke kannattaa yhdistää herkästi verenpainelääkitykseen, ja dialyysipotilaalla riittävä nesteenpoisto dialyysin avulla on verenpainetaudin tärkein hoito. Hyperlipidemia. Munuaispotilaan hyperlipidemian lääkehoidossa käytetään ensisijaisesti statiineja. Varsinainen näyttö rasvalääkityksen hyödyistä munuaisten vajaatoiminnassa puuttuu toistaiseksi, mutta asiaa selvittäviä tutkimuksia on käynnissä. Erityisesti elinsiirtopotilailla on syytä huomioida lääkkeiden yhteisvaikutukset. Fibraattien käytössä on noudatettava varovaisuutta, koska useat näistä aineista ovat nefrotoksisia ja niillä on haitallisia yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. Nefroottiseen syndroomaan liittyy usein vaikea hyperkolesterolemia. Tähän pyritään vaikuttamaan tehokkaasti sekä ruokavaliolla että statiinilääkityksellä. Arvellaan, että hoidolla voidaan vaikuttaa paitsi kardiovaskulaarisairauksien riskiin ehkä myös munuaisten vajaatoiminnan kehitykseen. Kalsiumin ja fosforin aineenvaihdunta. Verisuonten kalkkiutumisen vähentämiseksi pyritään vaikuttamaan seerumin fosfori ja kalsiumpitoisuuksiin. Keskeistä on estää munuaisten vajaatoimintaan liittyvä fosforin kertyminen. Tavoitteena on pitää seerumin fosforipitoisuus pienempänä kuin 1,6 mmol/l. Tämän saavuttamiseksi fosforin saantia ravinnosta rajoitetaan aloittamalla dieetti, jossa vältetään esimerkiksi maitotuotteita ja täysjyväviljaa. Lisäksi käytetään fosforinsitojia, joista yleisimmin käytettyjä ovat olleet kalsiumkarbonaatti tai kalsiumasetaattivalmisteet. Sepelvaltimoiden kalkkiutumisen on todettu hidastuvan, jos potilaan kalsiumkuormaa pystytään pienentämään käyttämällä kalkitonta forforinsitojaa sevelameeria tavanomaisten kalkkisuolojen sijasta hoidettaessa hyperfosfatemiataipumusta (Chertow ym. 2002). D vitamiinilääkityksen merkitys tässä yhteydessä on erittäin epäselvä. Koska D vitamiini lisää kalsiumin ja fosforin imeytymistä, se voisi teoriassa lisätä kalsium fosforituloa ja pahentaa verisuonten kalkkiutumista. Kuitenkin on vii 240 N. Koivuviita ym.

tettä päinvastaisesta, eli D vitamiini vähentää kardiovaskulaarikuolleisuutta ainakin hemodialyysipotilailla (Teng ym. 2005). Anemian hoito estää munuaisten vajaatoimintaa sairastavien sydämen vasemman kammion liikakasvua. Hoito aloitetaan usein jo ennen dialyysihoitoon joutumista erytropoietiinivalmisteella, jolla liikakasvun on todettu korjaantuvan (Hampl ym. 2002). Näyttö ennusteen paranemisesta kuitenkin puuttuu. Hemoglobiinipitoisuutta ei kuitenkaan korjata normaaliksi, koska tämän on osoitettu lisäävän kuolleisuutta ja dialyysin veritien tukkeutumista (Besarab ym. 1998). Erytropoietiinihoito näyttäisi hyödyttävän myös sydämen vajaatoiminnasta kärsiviä (Silverberg ym. 2001). Muut riskitekijät. Proteinurian vähentämisessä ACE:n estäjät ja sartaanit, jopa yhdistelminä, ovat tärkeä osa hoitoa. Tupakoinnin lopettaminen ja diabeteksen hoitotasapainon parantaminen ovat munuaisten vajaatoiminnassa tärkeitä kuten muillakin potilailla. Hyperhomokysteinemian hoidon hyödyllisyydestä munuaispotilailla ei ole näyttöä. Sepelvaltimotaudin hoito. Munuaisten vajaatoimintaan liittyy trombosyyttien heikentynyt toiminta. Silti trombosyyttiaggregaation estoon voidaan käyttää asetyylisalisyylihappoa ja klopidogreelia tavallisin aihein. Pienimolekyylisten hepariinien annoksen pienentäminen on syytä muistaa munuaisten vajaatoimintaa potevien hoidossa. Trombosyyttien IIb/IIIa reseptorien salpaajista absiksimabia käytetään normaaliannoksin. Tirofibaanin annosta on vähennettävä, ja eptifibatidi on vasta aiheinen. Sepelvaltimoiden revaskularisaatio tehdään munuaispotilaille samoin perustein kuin muille potilasryhmille. Ohitusleikkaus näyttää olevan dialyysipotilaille parempi toimenpide kuin pallolaajennus (Koyanagi ym. 1996), mutta pallolaajennustekniikoiden kehittyessä on mahdollista, että aiemmissa tutkimuksissa havaittu ero on jo hävinnyt. Lopuksi Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden sydän ja verisuonitautien hoidosta kaivataan lisää tutkimusnäyttöä. Potilaita hoidetaan pitkälti samojen periaatteiden mukaisesti kuin munuaisiltaan terveitä potilaita. Kuitenkin munuaisten vajaatoiminta vaikuttaa sinänsä sydänja verisuonitautien ennusteeseen ja toisaalta myös hoitojen tuloksiin. Lisäksi munuaistautiin liittyvät muutokset tuovat lisää näkökulmia hoidettaviin häiriöihin. Näyttää siltä, että munuaisten vajaatoiminnasta kärsivien sydän ja verisuonisairauksia voidaan vähentää käyttämällä ACE:n estäjiä tai sartaaneja, erytropoietiinia ja statiineja. Fosforinsitoja sevelameeri saattaa niin ikään vähentää dialyysipotilailla sydän ja verisuonisairauksia. Kirjallisuutta Abbot KC, Glanton CW, Trespalacios FC, ym. Body mass index, dialysis modality and survival in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2002;13:1061 6. Abuelo JG. Large intradialytic weight gains: causes, consequences, and corrective measures. Semin Dial 1998;11:25 32. Alfthan G, Pekkanen J, Jauhiainen M, ym. Relation of serum homocysteine and lipoprotein(a) concentrations to atherosclerotic disease in a prospective Finnish population based study. Atherosclerosis 1994;106:9 19. Besarab A, Bolton WK, Browne JK, ym. The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J Med 1998; 339:584 90. Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am J Kidney Dis 1998;31:607 17. Chertow GM, Burke SK, Raggi P. Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int 2002;62:245 52. Foley RN, Parfrey PS, Hamett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. Hypoalbuminemia, cardiac morbidity and mortality in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1996;7:728 36. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C. Chronic kidney disease and the risk of death, cardiovascular events and hospitalization. N Engl J Med 2004;351:1296 305. Goodman WG, Goldin J, Kulzon B, ym. Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Eng J Med 2000;342:1478 83. Hampl H, Sternberg C, Berweck S, ym. Regression of left ventricular hypertrophy in dialysis patients following correction of anemia with recombinant human erythropoietin. Clin Nephrol 2002;58 Suppl 1:S73 96. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352:1685 95. Joki N, Hase H, Nakamura R, Yamaguchi T. Onset of coronary artery disease prior to initiation of haemodialysis in patients with endstage renal disease. Nephrol Dial Transplant 1997;12:718 23. Ketteler M, Gross ML, Ritz E. Calcification and cardiovascular problems in renal failure. Kidney Int (Suppl) 2005;94:S120 7. Koyanagi T, Nishida H, Kitamura M, ym. Comparison of clinical outcomes of coronary artery bypass grafting and percutaneous transluminal coronary angioplasty in renal dialysis patients. Ann Thorac Surg 1996;61:1793 6. Lacson E, Levin NW. C-reactive protein and end-stage renal disease. Semin Dial 2004;17:438 48. Munuaisten vajaatoiminta ja kardiovaskulaariset sairaudet 241

Levey AS, Coresh J, Balk E, ym. National Kidney Foundation guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 2003;139:137 47. Liu Y, Coresh J, Eustace JA, ym. Association between cholesterol level and mortality in dialysis patients. JAMA 2004;291:451 9. Mann JF, Gerstein HC, Pogue J, Bosch J, Yusuf S. Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and the impact of ramipril: The HOPE randomized trial. Ann Intern Med 2001;134:629 36. Muntner P, He J, Hamm L, Loria C, Whelton PK. Renal insufficiency and subsequent death resulting from cardiovascular disease in the United States. J Am Soc Nephrol 2002;13:745 53. Port FK. Morbidity and mortality in dialysis patients. Kidney Int 1994; 46:1728 37. Ruilope LM, Salvetti A, Jamerson K, ym. Renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive participants of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study. J Am Soc Nephrol 2001;12:218 25. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, ym. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Hypertension 2003;42:1050 65. Shlipak MG, Fried LF, Cushman M, ym. Cardiovascular mortality risk in chronic kidney disease. Comparison of traditional and novel risk factors. JAMA 2005;293:1737 45. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, ym. Prognostic value of serum creatinine and effect of hypertension on renal function. Results from the hypertension detection and follow-up program. The Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Hypertension 1989;13(5 suppl):i80 93. Silverberg DS, Wexler D, Sheps D, ym. The effect of correction of mild anaemia in severe, resistant congestive heart failure using subcutaneous erythropoietin and intravenous iron: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol 2001;37:1775 80. Stenvinkel P, Ketteler M, Johnson RJ, ym. IL-10, IL-6 and TNF-a: central factors in the altered cytokine network of uremia the good, the bad and the ugly. Kidney Int 2005;67:1216 33. Suliman ME, Qureshi RA, Bárány P, ym. Hyperhomocysteinemia, nutritional status and cardiovascular disease in hemodialysis patients. Kidney Int 2000;57:1727 35. Suomen munuaistautirekisterin raportti 2003. Internet osoitteessa: http:// www.musili.fi/smtr/smtr2003.pdf. Teng M, Wolf M, Ofsthun MN, ym. Activated injectable vitamin D and hemodialysis survival: a historical cohort study. J Am Soc Nephrol 2005;16:1115 25. United States Renal data System 1999. Internet osoitteessa: http://www. usrds.org/adr_1999.htm. Niina Koivuviita, LL, erikoislääkäri Risto Tertti, LT, erikoislääkäri Kaj Metsärinne, dosentti, osastonylilääkäri Kajmet@utu.fi TYKS, sisätaudit, munuaistautiyksikkkö Kiinamyllynkatu 4 8, 20521 Turku 242