SYDÄMEN VAJAATOIMINTA JA VAJAATOIMINTAPOTILAAN TAHDISTINHOITO Petri Haataja 20.11.2009
SYDÄMEN VAJAATOIMINTA Sydän ei pysty pumppaamaan riittävästi verta kudoksiin Systolinen ja diastolinen vajaatoiminta Sydämen oikean ja vasemman puolen vajaatoiminta Oireena usein ensin poikkeava väsyminen ja hengenahdistus rasituksessa
ESIINTYVYYS Esiintyvyys kirjallisuuden mukaan 1-2% Yli 75-vuotiaita 8-10% M>N Väestön ikääntyessä vajaatoiminnan esiintyvyys on lisääntymässä Lääkekorvaus krooniseen vajaatoimintaan n.70000:lla (2007) Määrän ennustetaan kasvavan jopa 20% vuoteen 2020 mennessä
ETIOLOGIA Sepelvaltimotauti Hypertensio Usein HFPEF (=Diastolinen vajaatoiminta) Hypertrofia Kardiomyopatia Dilatoiva Hypertrofinen Restriktiivinen ARVD=Oikean kammion arytmogeeninen dysplasia Epäspesifi Rytmihäiriöt
ETIOLOGIA Läppäviat Lääkkeiden aiheuttama B-salpaajat, kalsiumsalpaajat, sytotoksiinit, antiarytmiset lääkkeet Toksiinit Alkoholi Endokriiniset syyt Diabetes Kilpirauhastaudit Cushingin tauti Feokromosytooma
ETIOLOGIA Ravitsemukselliset syyt Obesiteetti Infiltroivat sairaudet Sarkoidoosi, hemokromatoosi, amyloidoosi, sidekudossairaudet Muut syyt Infektiot, HIV, Peripartiaalinen, End-stage munuaisvika
SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN HOITOSUOSITUS (ESC)
TUTKIMUKSEN TAUSTAA CRT:n hyödyt aik. tutkimuksissa todettu potilailla joilla EF<35%, QRS leventynyt ja NYHA III-IV oireet EF paranee Elämänlaatu paranee Suorituskyky paranee Sairaalahoidot vähenevät 37% Kuolleisuus vähenee 22% Kuitenkin 30% ei hyödy hoidosta
MADIT-CRT CRT-D (1089) vs ICD(731) NYHA I-II, QRS>130,EF<30% Prim. Päätetapahtuma kuolema tai vajaatoiminnan pahentumisvaihe Seuranta-aika 2.4v Kaikilla potilailla tayttyi ICD-indikaatio
MADIT-CRT Hoito CRT-D DDD 40/min ICD VVI tai DDD 40/min Crossover 173 potilasta
MADIT-CRT TULOKSIA
MADIT-CRT TULOKSIA
MADIT-CRT TULOKSIA
MADIT-CRT TULOKSIA
MUUT HOITOMUODOT Liikunta Uniapnean hoito Ravitsemusterapia Kuntoutus Fysioterapia Vertaistuki Psyykkisten tekijöiden hoito
LIIKUNNAN ROOLI ESC HOITOSUOSITUKSESSA Gaps in evidence Clinicans responsible for managing patients with heart failure must frequently make desicions without adequate evidence or concencus expert opinion Does excercise training improve survival in HF?
SUORITUSKYKYÄ RAJOITTAVAT TEKIJÄT JA LIIKUNNAN VAIKUTUSKOHTEET Pumppausvajaus EF korreloi varsin huonosti suorituskykyyn Minuuttitilavuus= Syke x iskutilavuus Keuhkojen ventilaation ja perfuusion epätasainen jakaantuminen Lisääntynyt hukkaventilaatio Lisääntynyt hengitystyö Verenkierrolliset ja aineenvaihdunnalliset muutokset Endoteelidysfunktio Lisääntynyt perifeerinen vastus, joka ei vähene rasituksessa Anaerobisen kynnyksen mataluus Luurankolihasten surkastuminen ja heikkous Muutokset sympaattisen hermoston toiminnassa
SYMPAATTISEN HERMOSTON AKTIVAATIO Roveda et.al JACC Vol. 42, No 5 2003
SYDÄMEN VAJAATOIMINTA JA LIIKUNTA Pitkään vallinnut käsitys liikunnan haitallisuudesta väistymässä Useita tutkimuksia tehty Paras yhteenveto AHA hoitosuositus v. 2003 Selkeimmät muutokset Maksimihapenottokyvyn parantuminen useissa tutkimuksissa Elämänlaatu paranee Yksittäisissä tutkimuksissa lisäksi vaikutusta esim. sairaalahoitojaksoihin ja jopa mortaliteettiin
HF-ACTION-TUTKIMUS Julkaistu 2008 AHA -kokouksessa 2331 NYHA II-IV tasoista potilasta, EF <35% randomoitiin liikuntaryhmään ja kontrolliryhmään 30min x 3/vk ohjattu liikunta 36 kertaa, jonka jälkeen kuntopyörä kotiin ja harjoittelu 40min x 5/vk monitoriseurannassa kotona
HF-ACTION-TULOKSET
HF-ACTION-TUTKIMUS Ei eroa päätetapahtumissa Liikunta todettiin turvalliseksi: ryhmien välillä ei ollut eroa kardiovaskulaaritapahtumissa, ICD-iskuissa tai lonkkamurtumissa Tuloksia yleisesti pidetty liikuntaharjoittelua suosivina
LIIKUNNAN ALOITTAMISEN EDELLYTYKSET Stabiili tilanne vähintään kolme viikkoa Potilas pystyy puhumaan ilman hengenahdistusta Leposyke alle 100/min Maksimaalinen hapenottokyky on yli 10ml/kg/min Paino pysynyt vakaana Ei vakavia rytmihäiriöitä Sopiva lääkehoito menossa
TOIMINTAKYVYN ARVIOINTI Kliininen status Kliininen rasituskoe Maksimaalinen hapenkulutus alle 10 ml/kg/min viittaa huonoon ennusteeseen 6-minuutin kävelytesti Alle 300 metrin tulos viittaa huonoon ennusteeseen Lihasvoimien mittaus Keuhkojen toimintakapasiteetin mittaus Tasapainon arviointi
SOVELTUVAT LIIKUNTAMUODOT Dynaaminen liikunta 20-40 min 3-5 kertaa viikossa Kävely Polkupyöräergometria Soutu Uinti Ym. Myös kuntosaliharjoittelu sallittua Suositaan pitkähköjä sarjoja Yksilöllisen liikuntasuunnitelman laatiminen Liikunnallinen kuntoutus
YHTEENVETO Liikunta on sallittua stabiilissa sydämen vajaatoiminnassa Tutkitusti turvallista Parantaa toimintakykyä ja elämänlaatua Näyttö ns. kovissa päätetapahtumissa liikunnan hyödyllisyydestä puutteellista Tarvitaan lisää tutkimuksia
VAJAATOIMINTAPOLIKLINIKKA Potilasvastaanotto kerran viikossa (torstaisin) Pikainen kontrolli kotiutuvalle mahdollinen Arviointi osaston potilaista päivittäin Neuvontoja vajaatoimintahoitajan toimesta päivittäin Puhelinaikoja tarvittaessa päivittäin Konsultaatiot Sydämen vajaatoiminnan hoitoketju pirkanmaalle laadittu ja jalkautettu
POTILAIDEN SEURANTA Lab.kontrollit 1-2kk, tarvittaessa viikoittain Na, K, Krea, BNP, tarv. Ekg, Thx-rtg ei rutiinisti Potilas koulutetaan seuraamaan/hoitamaan itseään ja ottamaan tarvittaessa yhteyttä Säännöllinen painon seuranta Turvotukset Diureetin annostelu itsenäisesti Kotikäynnit (KSH/ kotisairaala) Home monitoring Tilanteen tasoittuessa kontrollit siirtyvät avoterveydenhuoltoon (1-2 x /vuosi)