KASAUS IEEESSÄ RAIMO KEUNEN professori, ylilääkäri, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala, sisätautien klinikka raimo.kettunen@phsotey.fi JARI LAUKKANEN dosentti, osastonylilääkäri, kardiologian erikoislääkäri Lapin keskussairaala, sisätaudit jari.laukkanen@lshp.fi Rasituskoe sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja ennusteen arvioinnissa Merkittävä osa sepelvaltimotautitapahtumista aiheutuu lievistä ei-ahtauttavista valtimon seinämämuutoksista; rasituskokeella voidaan kuitenkin todeta vain ahtauttava sepelvaltimotauti. Rasituskokeen tulosta voidaan arvioida luotettavasti vain jos on saavutettu selvänä sykkeen nousuna ilmenevä riittävä kuormitusteho. Epätyypillistä rintakipua potevilla keski-ikäisillä naisilla positiivinen rasituskoetulos on usein väärä positiivinen tulos, mutta tyypillistä rintakipua potevilla miehillä negatiivinen rasituskoetuloskaan ei pois sulje sepelvaltimotautia. Viimeaikaiset tutkimustulokset ovat osoittaneet, että rasituskoetulos on perinteisiin riskitekijöihin verrattava, mutta niistä riippumaton mittari sepelvaltimotaudin ennustetta arvioitaessa. EKG-muutosten lisäksi suorituskyky, oireet sekä syke- ja verenpainevaste ovat tärkeitä muuttujia rasituskokeen tulosten arvioinnissa. Rintakipupotilas aiheuttaa ahdistusta lääkärille. Ei ole helppoa ja yksinkertaista tutkimusta, jolla sepelvaltimotauti voidaan osoittaa tai sulkea pois. Vielä vaikeampi on tunnistaa ne potilaat, jotka ovat sydänperäisen äkkikuoleman vaarassa. Viime vuosina sepelvaltimotaudin patofysiologiasta tehdyt uudet havainnot eivät vähennä diagnostisia haasteita: tauti ei kehitykään pelkästään ahtauman lisääntymisenä, vaan se voi edetä pitkällekin valtimon uudelleen muovautumisen avulla ilman, että syntyy merkittävää ja rintakipua aiheuttavaa ahtaumaa (kuvio 1). Lieväkin ahtauma voi aiheuttaa sydäninfarktin plakin repeytymisen seurauksena (kuvio 2). Kun aiemman käsityksen mukaan vain ahtauttavaa sepelvaltimotautia pidettiin merkittävänä, nyt tiedetään, että sydäninfarkteista jopa kaksi kolmannesta syntyy lievän ahtauman kohdalle (1). Kliinisen rasituskokeen arvostus on selvästi alentunut viime vuosina. ähän on osaltaan vaikuttanut varjoainekuvauksen saatavuuden paraneminen. Lisäksi rasituskokeen väärät positiivi- KUVIO 1. patogeneesi ennen ja nyt. kaksi mahdollista kehittymistapaa. Sepelvaltimon ahtauman muodostuminen suonen sisälle tai valtimon uudelleen muovautumisen seurauksena plakkikuorma pysyy suonen ulkopuolella. Jälkimmäisessä tapauksessa verenkierto ei esty merkittävästi valtimossa. KUVIO 2. Sepelvaltimon (seinämän) plakin repeytymisen aiheuttama mekaaninen tukos ja sen seurauksena käynnistyvä suonen sisäinen hyytymisprosessi. VV VERAISARVIOIU Suomen Lääkärilehti 8/211 vsk 66 627
KASAUS KIRJALLISUUA 1 Kettunen R, Airaksinen J. Kroonisen sepelvaltimotaudin diagnostiikka. Kirjassa: Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym., toim. Kardiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 28:339 49. 2 Sumanen M. Special Features of Coronary Heart Disease among Working-aged Patients. Acta Electronica Universitatis amperensis; 445, ampereen yliopisto 25. 3 Sovijärvi A, Kettunen R. Kliininen rasituskoe. Kirjassa: Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym., toim. Kardiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 28:216 34. 4 Palatini P. Exercise testing in asymptomatic subjects: from diagnostic test to prognostic tool? Eur Heart J 28;29:183 6. 5 Nishime EO, Cole CR, Blackstone EH, Pashkow FJ, Lauer MS. Heart rate recovery and treadmill exercise score as predictors of mortality in patients referred for exercise ECG. JAMA 2;284:1392 8. 6 Mora S, Redberg RF, Cui Y ym. Ability of exercise testing to predict cardiovascular and allcause death in asymptomatic women: a 2-year follow-up of the lipid research clinics prevalence study. JAMA 23;29:16 7. 7 Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med 22;346:793 1. 8 Laukkanen JA, Rauramaa R, Salonen J, Kurl S. he predictive value of cardiorespiratory fitness combined with coronary risk evaluation and the risk of cardiovascular and all-cause death. J Intern Med 27;262:263 72. AULUKKO 1. set ja väärät negatiiviset testitulokset turhauttavat lääkäreitä ja potilaita. Koska yksinkertaista laboratoriokoetta tai muuta testiä sepelvaltimotaudin toteamiseksi ei ole, kliininen rasituskoe on KUVIO 3. Kliinisesti merkittävän eli ahtauttavan sepelvaltimotaudin todennäköisyys rasituskokeen tuloksen perusteella arvioituna ns. Bayesin teoreeman/säännön mukaan (3). Jos taudin todennäköisyys on ennen koetta noin 3 %, kokeen negatiivinen tulos laskee todennäköisyyttä vain vähän alle 2 % (a), mutta rasituskokeen positiivinen tulos nostaa todennäköisyyden yli 6 %:n (b). Jos taudin todennäköisyys on ennen koetta alle 2 %, positiivinenkaan tulos ei tee sairautta todennäköiseksi. oisaalta jos taudin todennäköisyys on ennen koetta hyvin suuri, > 8 %, negatiivinenkaan koetulos ei tee tautia epätodennäköiseksi vs. taudin olemassaoloa mahdottomaksi. Posteriori 1 8 6 4 2 4 6 8 1 Ennakkotodennälöisyys (%) Iskeemisen sydänsairauden todennäköisyys ja rasituskokeen hyödyllisyys rintakivun tyypin perusteella arvioituna (3). yypillistä rintakipua potevilla rasituskoe on hyödyllinen sekä diagnostiikassa että ennusteen arvioinnissa. Ikä Sukupuoli Epätyypillinen rintakipu Ei-anginaalinen rintakipu* 3 39 Mies Keskisuuri (Rasituskoe) Pieni (Ei rasituskoetta) Nainen Hyvin pieni (Ei rasituskoetta) Hyvin pieni (Ei rasituskoetta) 4 49 Mies Keskisuuri (Rasituskoe) Keskisuuri (Rasituskoe) Nainen Pieni (Ei rasituskoetta) Hyvin pieni (Ei rasituskoetta) 5 59 Mies Keskisuuri (Rasituskoe) Keskisuuri (Rasituskoe) Nainen Keskisuuri (Rasituskoe) Pieni (Ei rasituskoetta) 6 69 Mies Keskisuuri (Rasituskoe) Keskisuuri (Rasituskoe) Nainen Keskisuuri (Rasituskoe) Keskisuuri (Rasituskoe) *Epätyypillisellä rintakivulla voi olla yhteys rasitukseen, ei-anginaalinen rintakipu on täysin riippumaton rasituksesta. b a Positiivinen testitulos 2 Negatiivinen testitulos edelleen tärkein tutkimusmenetelmä sen toteamiseksi ja helposti saatava tutkimus ennusteen arvioimiseksi. On kuitenkin muistettava, että kliininen rasituskoe on ainoastaan ahtauttavan sepelvaltimotaudin, eli oikeammin ilmaistuna iskemiaa aiheuttavan sydänsairauden tutkimusmenetelmä (1). Lievästi ahtauttavan plakin tunnistaminen on yksi suurimmista sepelvaltimotaudin diagnostisista haasteista tulevaisuudessa. ässä katsauksessa arvioimme rasituskokeen käyttöä ja merkitystä kliinisessä työssä. Rasituskoe iskeemisen sydäntaudin diagnostiikassa Koska rasituskoe on kajoamaton eli non-invasiivinen diagnostinen testi, sen tulokset ovat ainoastaan suuntaa antavia. estin hyvyyttä kuvataan ns. validiteettiluvuilla. Rasituskokeen sensitiivisyys oli alle 6-vuotiaiden terveyskeskusaineistossa noin 8 %, joten ahtauttavaa sepelvaltimotautia sairastavista joka viides jäi havaitsematta (2). oisaalta rasituskokeen spesifisyys oli yli 8 %, eli alle 2 % niistä, joilla ei ole sepelvaltimotautia, saa väärän diagnoosin. Kokeen negatiivinen ennustearvo oli työikäisillä potilailla jopa 98 %, joten oikein suoritetun rasituskokeen negatiivinen tulos on lähes aina oikeasti negatiivinen, eli se sulkee hyvin pois ahtauttavan taudin. erveyskeskusten rintakipupotilailla oireiden ja riskitekijöiden avulla arvioitavissa oleva sepelvaltimotaudin todennäköisyys on usein pieni, jolloin rasituskoe ei tuo diagnostista lisäarvoa, koska positiivinenkin testitulos jättää taudin olemassaolon epävarmaksi. Niinpä terveyskeskusaineistossa potilaiden rasituskokeen positiivinen ennustearvo eli kokeen positiivinen tulos on taudista johtuva alle 5 %:lla (2). Siten joukossamme saattaa olla tuhansia ihmisiä, joille on asetettu väärän positiivisen rasituskokeen tuloksena sepelvaltimotaudin diagnoosi. Suurin syy väärään sepelvaltimotautidiagnoosiin on se, että rasituskoe on tehty sellaiselle henkilölle, jolle sitä ei pitäisi tehdä (1). Jos taudin ns. ennakkotodennäköisyys (anterioritodennäköisyys) on pieni (alle 2 %), positiivinenkin testitulos on useammin väärä kuin oikea tulos (3), (kuvio 3). Ennakkotodennäköisyyden arviointi ei ole helppoa. Arviointi kannattaa aloittaa rintakivun tyypin määrittelyllä, jolloin saadaan karkea käsitys rasituskokeen tarpeellisuudesta ja hyödyllisyydestä (taulukko 1). Riskiteki- 628 Suomen Lääkärilehti 8/211 vsk 66
IEEESSÄ KUVIO 4. Ahtauttavan sepelvaltimotaudin todennäköisyys ennen kliinistä rasituskoetta, kun lepo-ekg on normaali (1). Sininen käyrä = ennakkotodennäköisyys ilman muita riskitekijöitä, punainen käyrä = ennakkotodennäköisyys, kun diabetes, tupakointi ja rasva-aineenvaihdunnan häiriö ovat riskitekijöinä. Diagnostiseen rasituskokeeseen sopiva alue on varjostettu. YYPILLINEN RINAKIPU Ennakkotodennäköisyys (%) Miehet 1 8 6 4 2 35 45 55 65 35 45 55 65 Ennakkotodennäköisyys (%) Miehet EPÄYYPILLINEN RINAKIPU 1 8 6 4 2 35 45 55 65 35 45 55 65 Ennakkotodennäköisyys (%) Miehet EI-ANGINAALINEN RINAKIPU 1 8 6 4 2 35 45 55 65 35 45 55 65 9 Aktas MK, Ozduran V, Pothier CE, Lang R, Lauer MS. Global risk scores and exercise testing for predicting all-cause mortality in a preventive medicine program. JAMA 24;292:1462 8. 1 Laukkanen JA, Kettunen R. Fyysinen kunto ja sepelvaltimotauti. Suom Lääkäril 23;45:4585 9. 11 Laukkanen JA, Kurl S, Lakka A ym. Exercise-induced silent myocardial ischemia and coronary morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol 21;38:72 9. 12 Bigi R, Cortigiani L, Gregori D, Bax JJ, Fiorentini C. Prognostic value of combined exercise and recovery electrocardiographic analysis. Arch Intern Med 25;165:1253 8. jöiden mukaan ottaminen tarkentaa arviota (1), (kuvio 4). Rasituskokeen diagnostinen merkitys on parhaimmillaan silloin, kun ahtauttavan taudin ennakkotodennäköisyys on keskisuuri, eli 2 8 %. Rasituskokeen tulosten arviointi Kliinisen rasituskokeen tavallisin virhearviointiin johtava syy on kokeen riittämättömäksi jäänyt kuormitusteho, mikä johtaa erityisesti vääriin negatiivisiin testituloksiin. Iäkkäille vähän liikkuville potilaille kokeen suorittaminen on KUVIO 5. -välin vajoaman tyypit rasitus-ekg:ssa (3). Pystyviivat osoittavat lähtötason, ns. J-pisteen ja mittauskohdan 6 ms J-pisteen jälkeen. Normaali -väli 6 ms:n pisteen vajoama < 1, mm Nopeasti ylös viettävä -väli (normaali) J-pisteen vajoama < mm 6 ms:n pisteen vajoama < 1, mm Hitaasti ylös viettävä -väli (todennäköisesti patologinen) 6 ms:n pisteen vajoama > 1, mm Vaakasuora -väli (patologinen) J-pisteen ja 6 ms:n pisteen vajoamat molemmat > 1, mm Alas viettävä -väli (voimakkaasti patologinen) J-pisteen vajoama > 1, mm ja 6 ms:n vajoama > mm V 4,9 1,3 1,2 2,2 2,8 haasteellista. Huono yleis- ja lihaskunto ja heikentynyt liikuntaelinten toimintakyky johtavat siihen, että verenkiertoelimistön toiminnallisia reservejä ei oteta rasituskokeessa käyttöön. ämä ilmenee vaatimattomana maksimisykkeenä ja -verenpaineena, jolloin ns. syke-painetulo jää matalaksi. Rasituskokeen diagnostinen arvo on parempi, jos koe tehdään ennen antianginaalisen lääkityksen aloittamista tai lääkitys keskeytetään ennen koetta. Hyvin iäkkäillä yli 75-vuotiailla ja liikuntarajoitteisilla lieväoireisilla rasitusrintakipupotilailla anamneesi, kliininen löydös ja lepo-ekg riittävät diagnoosin tekoon ja konservatiivisen hoidon toteutukseen (1). Rasituskokeen EKG-muutosten onnistunut arviointi edellyttää, että potilaalla ei ole perus- EKG:ssa sellaisia poikkeavuuksia, jotka estävät -segmentin luotettavan arvioinnin. avallisin tällainen poikkeama on vasen haarakatkos. Melko tavallinen oikean puolen haarakatkos estää Suomen Lääkärilehti 8/211 vsk 66 629
KASAUS KUVIO 6. Iskeemisen sydäntaudin todennäköisyys eri-ikäisillä naisilla ja miehillä oireiden ja rasituskokeen tuloksen perusteella arvioituna. = -välin lasku (mm) rasituskokeessa (1). Miehet 1 8 6 OIREEON 2, EI-ANGINAALINEN RINAKIPU 2, OIREEON 1 4 4 1, 1, 1, 2 1,,5 2,5,5,5,,,, 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8 6 2, EI-ANGINAALINEN RINAKIPU 2, EPÄYYPILLINEN RINAKIPU 1 8 6 2, 1,,5 YYPILLINEN RINAKIPU 1,,5, EPÄYYPILLINEN RINAKIPU 1 8 6 2, 1,,5 YYPILLINEN RINAKIPU 1,,5, 4 2, 4 2, 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 13 Laukkanen JA, Mäkikallio H, Rauramaa R, Kurl S. Asymptomatic -segment depression during exercise testing and the risk of sudden cardiac death in middle-aged men. A populationbased follow-up study. Eur Heart Journal 29;3:558 65. 14 Laukkanen JA, Mäkikallio H, Rauramaa R, Kiviniemi V, Ronkainen K, Kurl S. Cardiorespiratory fitness is related to the risk of sudden cardiac death. A Population-based follow-up study. J Am Coll Cardiol 21;56:1476 83. 15 Filipovsky J, Ducimetiere P, Safar ME. Prognostic significance of exercise blood pressure and heart rate in middle-aged men. Hypertension 1992;2:333 9. -segmentin luotettavan arvioinnin vain kytkennöissä V1-3. EKG:n -välin vajoama on rasituksessa ilmaantuvan sydänlihasiskemian tärkein osoittaja rasituskokeessa (3), (kuvio 5). Mitä suurempi -vajoama on, sitä todennäköisemmin muutos aiheutuu sydänlihaksen iskemiasta ja sitä vaikeammasta sepelvaltimotaudista on kysymys. Mitä useammassa kytkennässä -vajoamaa esiintyy, sitä laaja-alaisempi on sydänlihaksen iskemia. Nopeasti ylöspäin nouseva -välin vajoama, jossa vajoamista on vain ns. J-pisteen kohdalla, esiintyy terveillä. Löydös on siis normaali (3). Hitaasti ylöspäin viettävät, vaakasuorat ja alaspäin viettävät -vajoamat, joiden vajoamataso on vähintään,1 mv (1, mm), ovat tyypiltään iskeemisiä -muutoksia. Joskus nämä muutokset ilmaantuvat vasta rasituksen jälkeen. Jos -välin vajoama on suunnaltaan alaspäin viettävä, sitä pidetään patologisena, mikäli J-pisteen vajoama on vähintään,1 mv (1). ällainen -muutos on usein ennusteellisesti merkittävän iskemian merkki. Iskeemiset -muutokset rasituksen jälkeen näkyvät tyypillisesti kokeen palautumisvaiheessa kolmen minuutin kuluessa. Luotettavin iskemian osoittaja on ra- 63 Suomen Lääkärilehti 8/211 vsk 66
IEEESSÄ AULUKKO 2. Rasituskokeessa sepelvaltimotaudin ennustetta kuvaavat muuttujat. ärkeäksi todetut ennusteelliset tekijät rasituskokeessa: voidaan harkita muita sepelvaltimotaudin diagnostisia tutkimuksia matala suorituskyky (alle 5 ME*) vahvat iskeemiset EKG-löydökset tyypillinen rintakipuoire vaimea systolisen verenpaineen nousu kammiotakykardia Muut rasituskokeen ennusteelliset tekijät: näiden merkitykseen vaikuttavat muut kliiniset tiedot ja rasituskoelöydökset oireeton iskeeminen EKG rasituksessa ja palautumisvaiheessa vaimea sykkeen nousu rasituksessa hitaasti tapahtuva sykkeen ja verenpaineen palautuminen rasituksen jälkeen hypertensiivinen verenpainereaktio rasituksessa runsaat kammiolisälyönnit rasituksessa ja palautumisvaiheessa *1 ME = lepoaineenvaihdunnan kerrannainen. 16 Fagard RH, Pardaens K, Staessen JA, hijs L. Prognostic value of invasive hemodynamic measurements at rest and during exercise in hypertensive men. Hypertension 1996;28:31 6. 17 Savonen KP, Kiviniemi V, Laukkanen JA ym. Chronotropic incompetence and mortality in middle-aged men with known or suspected coronary heart disease. Eur Heart J 28;29:1896 92. 18 Jouven X, Empana JP, Schwartz PJ, Desnos M, Courbon D, Ducimetière P. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death. N Engl J Med 25;352:1951 8. 19 Frolkis JP, Pothier CE, Blackstone EH, Lauer MS. Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death. N Engl J Med 23;348:781 9. 2Vuori I, ikkanen H. Kliininen rasituskoe. eoksessa Vuori I, aimela S, Kujala U, toim. Liikuntalääketiede. Hämeenlinna: Karisto Oy:n kirjapaino 25,12 131. SIDONNAISUUDE: Jari Laukkanen on osallistunut laitevalmistaja St. Jude Medicalin laitekoulutukseen Brysselissä lokakuussa 29. Raimo Kettunen on osallistunut laitevalmistaja Medtronic Finland Oy:n kustantamalle kongressimatkalle Berliiniin toukokuussa 21. situksen aikana suurimmalla kuormituksella ilmaantunut -välin vajoama. Jos merkitsevä -vajoama esiintyy kytkennässä, jossa on matala R-heilahdus, on tämän muutoksen merkitsevyys suurempi kuin sellaisessa kytkennässä, jossa R-aalto on korkea (suhteellinen -vajoama). ietokoneistetut EKG-järjestelmät voivat mitata -välin,1 mv:n tarkkuudella kaikista kytkennöistä koko rasituskokeen ajan. Järjestelmät arvioivat -vajoamat yleensä ns. mediaaniheilahdusmuutoksina, jolloin satunnaiset heilahdukset ja niiden vaikutukset voidaan eliminoida. Laaja-alaisessa sepelvaltimotaudissa, esimerkiksi ns. kolmen suonen taudissa, merkitsevä -muutos voi kuitenkin jäädä näkymättä, koska poikkeavat alueelliset -muutokset voivat kumota toisensa. Löydöksinä rasituskokeessa ovat tällöin jo pienessä rasituksessa ilmaantuva rintakipu ja usein verenpaineen lasku tai vaimeaksi jäävä nousu. Sydäninfarktin jälkeen tehdyssä rasituskokeessa todetaan melko usein -välin nousua varsinkin sellaisissa kytkennöissä, joissa on todettu Q-aalto. Muutoin löydös on harvinainen, mutta esiintyessään merkittävään iskemiaan viittaava. Rasituskokeen tuloksen kliininen merkitys riippuu kuitenkin -muutoksen ohella myös iästä, sukupuolesta ja oireiden tyypistä (1), (kuvio 6). Esimerkiksi epätyypillisiä oireita potevan alle 5-vuotiaan naishenkilön ollessa kyseessä on vaikea päätyä iskeemisen sydäntaudin diagnoosiin rasituskokeessa todetun alle 2, mm:n -laskun perusteella. Sen sijaan diagnoosia on vaikea jättää tekemättä tyypillisiä oireita potevalle yli 5-vuotiaalle miehelle, vaikka rasituskokeen tulos olisi negatiivinenkin. Rasituskoe sydänpotilaan ennusteen arvioinnissa Viime vuosina rasituskokeen ennusteellista arvoa on tutkimustuloksiin perustuen korostettu (4). Kun sepelvaltimotaudin aiheuttamaa riskiä halutaan selvittää rasituskokeella, tärkeimpiä muuttujia ovat suorituskyky ja EKG-muutokset, ja lisäksi oireet ja tuntemukset sekä syke- ja verenpainereaktio rasituksessa ja palautumisvaiheessa. Iskeemiseksi tulkittavat EKG-muutokset voivat olla merkki ahtauttavasta sepelvaltimotaudista, mutta myös potilaan suorituskyky, oireet ja tuntemukset sekä muut verenkiertoelimistöä kuvaavat muuttujat antavat tärkeää tietoa sydänsairauden riskistä (taulukko 2). uloksia yhdistämällä ennustearvio saadaan entistä luotettavammaksi (5). Monet rasituskokeen ennusteellisen arvon osoittavista tutkimuksista ovat perustuneet miehillä todettuihin löydöksiin. Viime vuosina on julkaistu naisiin perustuvia tutkimuksia, jotka korostavat fyysisen kunnon merkitystä myös oireettomilla naisilla (6). Huono fyysinen kunto ja rasituksen jälkeen hitaasti palautuva syke olivat keskeisiä kuolleisuutta ennustavia muuttujia varsinkin naisilla silloin, kun rasituksen aikana todetuilla iskeemisillä EKG-muutoksilla ei todettu itsenäistä ennustearvoa (6). Suorituskyky Rasituskokeen lopettamisen syy tulisi dokumentoida aina huolellisesti. Kliininen rasituskoe keskeytyy useimmiten potilaan kokeman väsymisen vuoksi. Muita huomionarvoisia syitä rasituksen lopettamiselle voivat olla hengästymisen tunne tai rytmihäiriöt, jotka ovat tärkeitä myös kuormituskokeen diagnostiikassa. Kuormituksessa ilmaantuvat -laskut eivät liity kovin usein rintakipuun, jota esiintyy aika harvoin ja joka voi ilmaantua vasta kuormituksen jälkeen sydänlihasiskemian jatkuessa pidempään. Sairaaloiden potilasaineistoihin sekä väestöön perustuvissa tutkimuksissa on osoitettu, että matala suorituskyky on muista riskitekijöistä riippumaton ennusteen mittari (7). Huono suorituskyky ennustaa kuolleisuutta samaan tapaan Suomen Lääkärilehti 8/211 vsk 66 631
KASAUS Kliinisestä rasituskokeesta päätettäessä pitää ottaa huomioon ahtauttavan sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys. AULUKKO 3. Suoritus- ja toimintakyvyn arviointi rasituskokeen avulla (2). Kuormitustaso Hapen kulutus Metabolinen oiminto/työtehtävä rasituskokeessa ml/min/kg ekvivalentti (ME) 1 5 W < 15 2 3 Kävely 3 km/t, toimisto-, valvomo- tai kevyt kotitaloustyö 5 75 W 15 2 4 5 Kävely 5 6 km/t, raskaat työvaiheet sairaanhoito-, asennus- ja kotitaloustyössä 75 1 W 2 25 6 7 Kävely 6 7 km/t, rakennus-, nosto- ja raskaat siivoustyöt 1 15 W 25 3 7 9 Kävely tai hölkkä 7 8 km/t ja raskaat työvaiheet rakennus- tai varastotyössä 15 2 W 3 4 > 9 Juoksu 9 1 km/t, metsurin työ, käsinkaivutyöt, kalusteiden kantaminen tms. 1 ME = hapenkulutus 3,5 ml/min/kg. kuin monet tunnetut vaaratekijät, kuten tupakointi, ylipaino, kohonnut kolesteroli tai verenpaine (7,8). Mutta perinteisten vaaratekijöiden vaikutukset fyysiseen kuntoon eivät riitä selittämään rasituskokeessa ilmenevää huonoa suorituskykyä ja sen ennustearvoa. Rasituskokeen aikana mitattu fyysinen kunto ja EKG-muutokset tuovat selvän lisäarvon riskitaulukoiden (Framingham, SCORE) tarjoamaan perinteiseen informaatioon verrattuna (8,9). Kliinisessä kuormituskokeessa todettu hyvä suorituskyky on yhteydessä vähäisempään sydän- ja verisuonitautikuolleisuuteen, joskin normaalia parempi suorituskyky tarjoaa vain pienen ennusteellisen lisähyödyn (1). oisaalta on voitu todeta yhdenmukaisesti, että potilaan ennuste on hyvin huono, jos suorituskyky jää matalaksi (alle 5 ME, noin 75 W, 1 ME = lepoaineenvaihdunnan kerrannainen, taulukko 3) (6). Iskeemiset EKG-muutokset Rasituksen aikana EKG-rekisteröinnissä havaittavan sydänlihasiskemian tiedetään lisäävän akuutin sepelvaltimokohtauksen riskiä ja sydän- ja verisuonitautikuoleman vaaraa (11). Useimmiten kiinnitetään päähuomio rasituksen myötä ilmaantuviin EKG-muutoksiin. ämän lisäksi myös rasituksen jälkeen säilyvä tai hitaasti palautuva iskeeminen EKG-muutos voi olla merkki sydänsairauden huonosta ennusteesta (12), eikä sitä voi tulkita yksinomaan vääräksi positiiviseksi löydökseksi, jos muut kliiniset tiedot puoltavat sepelvaltimotaudin todennäköisyyttä. Kun -lasku suhteutetaan rasituksen ja palautumisen aikaiseen syketaajuuteen ja iskemian kestoon, niin kuin yleensä automaattisena analyysinä tapahtuu, saadaan luotettavaa tietoa ennusteesta (12). Jo kevyellä kuormituksella ilmaantuva iskeeminen EKG-muutos voi liittyä huonoon ennusteeseen. Kliinisessä rasituskokeessa todetun sydänlihasiskemian ennustearvo on erityisen suuri potilailla, jotka tupakoivat ja joilla on korkea verenpaine tai kolesterolipitoisuus. Oireeton rasituksen aikana rekisteröity sydänlihasiskemia on yhtä merkittävä löydös kuin oireita aiheuttava iskemia silloin, kun potilaalla todetaan muita perinteisiä sepelvaltimotaudin vaaratekijöitä (11). Näissä potilasryhmissä oireeton iskeeminen EKG-löydös ja huono suorituskyky voivat merkitä sydänperäisen äkkikuoleman vaaraa (13,14). Verenpaineen ja sykkeen muutokset tulisi myös rekisteröidä rasituskokeen aikana. Vaimea verenpaineen nousu, laskusta puhumattakaan, on vakava sydänsairauden merkki. oisaalta tätä ilmiötä epäiltäessä verenpaine kannattaa mitata toistetusti ja samaan aikaan pitäisi ottaa huomioon mahdolliset muut poikkeavuudet. Korkea verenpaine suhteutettuna potilaan saavuttamaan rasitustasoon saattaa olla merkki verenkierron säätelyjärjestelmän häiriöstä ja yhteydessä myöhemmin kehittyvään verenpainetautiin, vasemman kammion paksuuntumiseen ja kuoleman vaaran lisääntymiseen (15). Muutamissa tutkimuksissa on osoitettu, että liian nopeasti nouseva verenpaine rasituksen aikana ja hidas palautuminen sen jäl- 632 Suomen Lääkärilehti 8/211 vsk 66
IEEESSÄ keen ennustaa sydän- ja verisuonitautien sekä verenpainetaudin riskiä (15,16). Sykevaste Sykkeen tulisi kohota johdonmukaisesti rasitustason nousun myötä. Lääkkeet voivat vaikuttaa paitsi sykkeen, myös verenpaineen ja EKG-muutosten tulkintaan, mutta lääkityksiä ei tarvitse aina keskeyttää. Keskiraskaalla kuormituksella todettu korkea syke lisää kuoleman vaaraa. Matalaa sykevastetta kevyellä ja keskiraskaalla kuormalla on pidetty osoituksena sydämen paremmasta toimintakyvystä oireettomalla normaaliväestöllä, mutta sairailla tai oirehtivilla potilailla joidenkin lääkkeiden (esimerkiksi beetasalpaajat) ja iän vaikutusta rasituksen aikaiseen sykkeeseen on vaikea arvioida. Vaimean sykevasteen tiedetäänkin merkitsevän huonoa ennustetta liittyneenä autonomisen hermoston toiminnan häiriöön, varsinkin sympaattisen tonuksen huonoon reagointikykyyn rasituksessa (17). Hidas sykkeen palautuminen rasituksen jälkeen voi ennustaa korkeampaa kuolleisuutta (5), ja erityisesti sydänperäisiä äkkikuolemia (18). Sykkeen nopeaa palautumista rasituksen jälkeen on pidetty hyvän suorituskyvyn merkkinä, mutta se voi myös liittyä autonomisen hermoston säätelyjärjestelmän häiriöihin ja sitä kautta jopa rytmihäiriöistä johtuviin äkillisiin sydänkuolemiin. ähän liittyen rasituksen aikana ja heti sen jälkeen todettava runsas lisälyöntisyys ei ole täysin vaaraton ilmiö (19). Lopuksi Kliininen rasituskoe on edelleen ahtauttavan sepelvaltimotaudin eli iskeemisen sydänsairauden tärkein diagnostinen tutkimus. utkimuksesta päätettäessä pitää ottaa huomioon taudin ennakkotodennäköisyys. Jos ennakkotodennäköisyys on pieni, rasituskokeesta ei ole diagnostista hyötyä. Ennusteen arviointiin rasituskoe sen sijaan sopii aina, mikäli potilaan toimintakyky sallii riittävän kuormituksen. Muutkin kuin EKG-muutokset rasituskokeessa antavat arvokasta lisätietoa. Iskeemisen EKGlöydöksen ohella ainakin matala suorituskyky ja tyypillinen rintakipuoire ja laskeva verenpainevaste puoltavat potilaan lisätutkimuksia ja hoitoja. Potilaan riskitekijöitä kannattaa hoitaa hyvin, vaikka lisätutkimuksiin ei päädyttäisikään. RAIMO KEUNEN Professor, Chief Physician, Specialist in Internal Medicine and Cardiology Päijät-Häme Central Hospital, Department of Internal Medicine JARI LAUKKANEN ENGLISH SUMMARY Exercise testing in the diagnosis and prognostic evaluation of coronary heart disease he increased availability of coronary angiography and the problem of false positive and negative test results have decreased the use of exercise testing in Finland. On the other hand, recent studies have established the prognostic significance of the exercise test. he conventional ergometric exercise test is still a useful diagnostic tool in clinical practice, if some limitations are taken into account. Not only ECG findings, but also clinical information, exercise performance and physiological responses are essential for evaluating the results of a clinical exercise test. Intermediate pre-test probability of occlusive coronary heart disease and sub-maximal level of workload are the most important prerequisites for a clinically useful exercise test. In addition to the diagnostic information, a correctly performed exercise test also produces independent prognostic information. Suomen Lääkärilehti 8/211 vsk 66 633