Kielen kärjestä ja juurista Anssi Peräkylä Lääkäri, kieli ja valta L Lääkäri on vallankäyttäjä suhteessa potilaaseen. Väistämättä. Lääkärin haasteena ei ole vallasta luopuminen, vaan sen ratkaiseminen, miten valtaa voi käyttää potilaan kokemusta kunnioittaen, vuoropuhelussa potilaan kanssa, potilaan hyväksi. Sosiologi Steven Lukes (1978) erotti aikoinaan vallan kaksi perusulottuvuutta. Toista ulottuvuutta voimme sanoa kontrolliksi. Kontrollissa on kyse siitä, että ihminen vaikuttaa toisen ihmisen toimintaan: A saa B:n toimimaan haluamallaan tavalla. Toista vallan ulottuvuutta voimme kutsua auktoriteetiksi. A saa B:n luopumaan omasta järjenkäytöstään ja hyväksymään A:n näkemykset omiensa sijaan. Lääkäri on sekä kontrollin että auktoriteetin haltija suhteessa potilaaseen. Mutta kumpikaan vallan ulottuvuuksista ei ole ehdoton eikä täysin epäsymmetrisesti lääkärin ja potilaan kesken jakautunut. Myös potilaalla on sanansa sanottavana. Kontrolli ja auktoriteetti ovat monella tavalla kielen kanssa yhteen kietoutuneita asioita. Lääkäri ohjaa potilaan toimintaa tai asettuu sairauden ja hoidon asiantuntijaksi sen avulla, miten hän puhuu potilaan kanssa (ja miten potilas puhuu lääkärin kanssa). Toki kontrollilla ja auktoriteetilla on lähteensä myös kielen ulkopuolella: Duodecim 2007;122:2875 9 esimerkiksi lääkärin saamassa koulutuksessa ja hänen oikeudessaan tehdä potilaan hoitoa koskevia päätöksiä. Kontrolli ja potilaan haastattelu Esitietojen selvittäminen eli potilaan haastattelu, jossa kerätään hänen terveysongelmaansa liittyviä taustatietoja, on yksi lääkärin perustehtävistä vastaanottotilanteessa. Sosiaalitietelijät ovat jo pitkään olleet kiinnostuneita haastatteluun liittyvästä kontrollista. Mishlerin (1984) tutkimus on jo miltei klassikon asemassa. Hänen mukaansa lääkärin kontrolli nojaa haastattelun yksinkertaiseen kysymys-vastausrakenteeseen. Esimerkissä 1 on kysymys-vastausketjua kuvaava esimerkki suomalaisen terveyskeskuslääkärin nauhoitetusta vastaanottotilanteesta (Raevaara ja Sorjonen 2001). Potilasta haastateltaessa lääkäri (L) on kysyjän ja potilas vastaajan roolissa. Potilaan (P) annettua vastauksensa lääkärin kysymykseen siirtyy aloite takaisin lääkärille, joka tyypillisesti kysyy uuden kysymyksen. Kysymys-vastausrakenteen kautta lääkäri hallitsee sitä, mitkä aiheet tulevat keskustelun kohteeksi. Mishlerin (1984) mukaan lääkäri käyttää tätä kontrollivaltaa liian usein siihen, että hän kes 2875
Esimerkki 1. L: Mm hmh ja ripulia ei sitte ollenkaa oo ja P: Ei. L: Ei oksentelua ei kuumetta. P: Ei, ei oo semmosia. L: Antibiootteja ette o joutunu käyttää. P: Ei. L: Mihkään tulehdukseen, joo. P: Joo. L: Ulkomailla ette oo ollu. P: En. L: Ahah. L: Tupakoitteko. kittyy vain lääketieteen kannalta tärkeisiin asioihin ja sivuuttaa potilaan arki- ja kokemusmaailman. Mishlerin esittämä kritiikki on tärkeää, mutta hänen esittämänsä kuva potilaan haastettelusta on kuitenkin liian yksinkertainen. Tutkijat niin Suomessa (Ruusuvuori 2000, Raevaara ja Sorjonen 2001) kuin ulkomailla (Stivers ja Heritage 2001) ovat tuoneet esille sen, että lääkärin kysymykset edes sellaiset, jotka ovat hyvin spesifisiä ja suljettuja kuten esimerkissä (1) eivät estä potilasta tuomasta esiin omia näkökantojaan, jos vain lääkäri on vastaanottavainen niille. Esimerkissä (2) terveyskeskuslääkärin potilas on valittanut puristuksen tunnetta. Lääkäri kysyy, liittyykö tunne rasitukseen vai tuntuuko se koko ajan. Kysymys on yksinkertainen, ja siihen voisi vastata periaatteessa vain valitsemalla toisen tarjotuista vaihtoeh doista. Potilas esittääkin ensin minimaalisen vastauksen kieltäen yhteyden puristuksen tunteen ja rasituksen välillä. Sen jälkeen, katkelman toiseksi viimeisessä puheenvuorossa, hän kuitenkin jatkaa ja perustelee vastaustaan kertomalla laajasti elinolosuhteistaan. Lääkäri antaa potilaan kertoa arkielämästään tämän omilla ehdoilla: hän asettuu kuulijaksi ja reagoi joo-sanalla katkelman lopussa. Antamalla potilaan kertoa hän saa mahdollisesti arvokasta tietoa tämän taustasta. Uudempien tutkimusten valossa Mishlerin antama kuva potilaan haastattelusta lääkärin tiukassa kontrollissa vaikuttaa siis liian pessimistiseltä. Haastattelun rakenne ei tukahduta potilasta, eivät edes lääkärin suljetut kysymykset. Potilailla on keinoja vaikuttaa haastattelun kulkuun ja lääkärillä mahdollisuus asettua kuuntelemaan potilaan kokemusmaailmaa. Esimerkki 2. L: Liittykö se mitenkään rasitukseen tai ponnisteluun vaioliko se tämmönen P: Ei, ei ihan L: Koko ajan tuntu. P: Siis mul ei oo mitään kotona töitä ku mieheni hoidan ja neljä huonet ja keittiö, mul ei oo mitään mä saan olla mä saan nukkuu mul on niin ihana aviomies, mun ei tarvii mitään tehdä ei siitä se ei oo rasituksest eikä mistään. L: Joo. 2876 A. Peräkylä
Auktoriteetti ja diagnoosi Auktoriteetti on vallan toinen keskeinen ilmentymä. Lääkärillä on potilaaseen nähden auktoriteetti, kun hän ottaa itselleen aseman potilaan sairauksista ja hoidoista ylivertaisesti tietävänä osapuolena, ja potilas antaa hänelle sen. Jännittävässä historiallisessa tutkimuksessaan Eward Shorter (1985) piirtää kuvan lääkärin ja potilaan suhteen muutoksista 150 viime vuoden aikana. Lääkärin auktoriteetti alkoi kasvaa 1800-luvun jälkipuoliskolla, saavutti huippukohtansa 1900-luvun puolivälissä antibioottien ja muiden uusien hoitojen myötä ja on ollut tämän jälkeen vähenemään päin. Vaihtoehtohoitojen ja Internetin aikakaudella potilaiden on aikaisempaa paljon helpompaa ja houkuttelevampaa haastaa lääkärin asiantuntemus. Diagnoosin voisi ajatella olevan lääkärin auktoriteetin ytimessä: lääkäri, ja nimenomaan lääkäri, määrittää, mikä potilaan sairaus perimmältään on. Kielen ja vuorovaikutuksen tutkijat ovat kohta neljänkymmenen vuoden ajan tehneet tutkimuksia diagnoosin kertomisesta vastaanotolla. Tutkimuksia on tehty eri maissa, eivätkä aineistot ole aina samanlaisia. Yhtä kaikki niiden perusteella vaikuttaa siltä, että diagnoosiin liittyvä keskustelu on muuttunut viime vuosikymmeninä. Britit Byrne ja Long (1976) nauhoittivat yli 2 000 yleislääkärin vastaanottotilannetta 1970-luvun alussa. Diagnoosin kertomisesta he totesivat, että valtaosassa vastaanottotilanteista lääkärit joko eivät lainkaan kertoneet diagnoosiaan potilaalle tai he mainitsivat sen lyhyesti ja siirtyivät heti sen jälkeen antamaan hoito-ohjeita. Näin he tekivät potilaalle vaikeaksi kertoa omaa näkemystään diagnoosista tai ilmaista reaktiotaan siihen. Jos Byrnen ja Longin tutkimuksesta piirtyi esiin kuva lääkäristä, joka ei anna Lääkäri, kieli ja valta potilaan puhua diagnoosista, Heathin (1992) viitisentoista vuotta nuoremmasta tutkimuksesta taas nousee esiin potilas, joka ei halua puhua diagnoosista. Heathin videoimissa englantilaisen yleislääkärin vastaanottotilanteissa potilailla useimmiten oli mahdollisuus puhua diagnoosista. Lääkärit eivät jatkaneet muihin aiheisiin heti diagnoosin jälkeen, eivätkä he edes kääntäneet katsettaan pois potilaasta. Potilaat kuitenkin yleensä joko olivat hiljaa tai tuottivat vain lyhyen kuittauksen (uh-hum tai yes). Olemalla puhumatta diagnoosista potilaat itse, tavallaan aktiivisesti, asettivat lääkärin auktoriteetin rooliin. Suomessa 1990-luvun alkupuolella videoituihin vastaanottotilanteisiin perustuva tutkimukseni (Peräkylä 2006) antoi vaikutelman, että lääkärin auktoriteetti ei ole niin ehdoton kuin vanhemmat brittiläiset tutkimukset antavat ymmärtää. Aineiston lääkärit muovailivat diagnoosilausumansa sillä tavalla, että potilaalle välittyi diagnoosin lisäksi tieto lääkärin päätelmien perusteista. Perustelu saattoi olla sanallinen (»koska nikamissa ei ollut koputusarkuutta, selkäkipu johtuu lihasvaivasta») tai välittyä sanattomasti (lääkäri kertoo korvatulehdusdiagnoosin heti katsottuaan potilaan korvaan, ja näin tulee selväksi, että diagnoosi perustuu korvaan katsomiseen). Suomalaislääkärit siis pitivät itseään ikään kuin potilaalle tilivelvollisina diagnoosinsa perusteista. Auktoriteetin vastapainona oli lääkäreiden näkemys siitä, että myös potilaat voivat ymmärtää lääketieteellistä päättelyä ja heille täytyy antaa siihen mahdollisuus. Ehkä kaikkein dramaattisimman kuvan lääkärin ja potilaan uudenlaisesta suhteesta antavat yhdysvaltalaisen Tanya Stiversin (2007) tutkimukset. Hän on videoinut ylähengitystieoireista kärsivien lasten ja heitä saattavien vanhempien lääkärissäkäyntejä. Kiinnostuksen kohteena on ollut 2877
se, miten vanhemmat painostavat lääkäreitä määräämään antibiootteja lapsipotilaille myös niissä tavanomaisissa tapauksissa, joissa antibioottihoidolle ei ole lääketieteellistä perustetta. Toisinaan vanhemmat esittävät suoria pyyntöjä, mutta useimmiten toiveen ilmaisu on epäsuoraa: vanhemmat esimerkiksi kyselevät antibiooteista tai kertovat aiemmista antibioottihoidoista. Stivers erittelee myös niitä keinoja, joilla lääkärit vastustavat vanhempien usein perusteettomia toiveita. Hänen tutkimuksestaan piirtyy kuva uudenlaisesta lääkäri-potilassuhteesta, jossa molemmat osapuolet ovat tietoisia toistensa odotuksista ja jossa käydään hienovaraista kädenvääntöä tilanteen lopputuloksesta. Miten vastaanottotilannetta voi muuttaa? Lääkärin ja potilaan välinen suhde on väistämättä myös valtasuhde. Valta ei ole tasan jakautunut. Lääkärillä on monessa suhteessa enemmän valtaa, mutta myös potilaalla on keinoja kontrolloida vastaanottotilanteen kulkua ja osoittaa omaa tietämystään. Lääkärin valta ei ole lähtökohtaisesti paha asia vaan jotain, joka mahdollistaa hyviä asioita: oikean diagnoosin ja hoidon sekä luottamuksellisen suhteen lääkärin ja potilaan välillä. Silti: valta voi myös vaientaa, aiheuttaa potilaan todellisten vaivojen kuulematta jäämistä ja johtaa potilaan tyytymättömyyteen. Miten löytyvät oikeat tavat käyttää valtaa? Vastaanottotilanteiden tutkimus keskusteluanalyyttisin menetelmin on osoittanut joitain avainkohtia, joissa lääkäri voi konkreettisilla sananvalinnoillaan vaikuttaa paljon tilanteen kulkuun. Ehkä hätkähdyttävimmän osoituksen kielen voimasta antaa Heritagen ja Maynardin (2007) kokeellinen tutkimus. Sen lähtökohtana on yksi vastaanottotilanteen 2878 peruspulma: potilailta jää usein kertomatta osa heidän terveysongelmistaan lääkärin keskittyessä ensin kerrottuun asiaan. Tutkimukseen osallistuneita yleislääkäreitä ohjeistettiin kysymään potilaalta vastaanottotilanteen alussa tämän kerrottua vaivansa, onko tällä myös muita ongelmia joista hän haluaisi puhua. Osa lääkäreistä sai ohjeen kysyä»do you have any other concerns you want to address today?», ja osalle annettiin ohje tehdä sama kysymys mutta käyttäen sanaa some sana any tilalla:»do you have some other concerns you want to address today?». Potilaiden haastetteluilla ennen vastaanottokäyntiä ja sen jälkeen kartoitettiin heidän mielessä olleet vaivat ja sen, saivatko he ne kaikki kerrottua. Tutkimus osoitti, että kysymys»any other concerns» ei vähentänyt todennäköisyyttä, että potilaalta jäisi terveysongelmia kertomatta, mutta kysymys»some other concerns» pienensi sitä noin 50 %. Vastaanottokäynnin pituuteen kysymykset eivät vaikuttaneet. Yhden sanan valinnassa kiteytyi siis lääkärin valta: joko tukahduttaa potilaan vaivojen esiin tuomista tai mahdollistaa sitä. Suomen kielessä valinta sanojen jotain ja mitään välillä ei välttämättä toimi samoin kuin englannissa. Mutta on hyvin mahdollista, että vastaavia strategisia sananvalintoja tehdään myös Suomessa vastaanottotilanteissa. Olisi jännittävää tutkia vaikkapa sitä, miten toimisivat kysymykset»oliko teillä muita asioita, joista haluaisitte vastaanotolla puhua?» tai»mistä muista asioista mahdollisesti haluaisitte vastaanotolla puhua?» Heritagen ym. tutkimus tuotti yksityiskohtaisen ja konkreettisen ohjeen vastaanottokäytännön muuttamisesta. Toinen tapa kehittää lääkärin ja potilaan välistä keskustelua keskittyy konkreettisten yksityiskohtien sijasta yleiseen periaatteeseen, asennoitumiseen. Viime aikoina monet A. Peräkylä
kognitiotieteilijät ja psykologit ovat kiinnittäneet huomiota ihmisen kykyyn tulkita vuorovaikutuskumppanin sisäistä maailmaa (esim. Tomasello 2006). Ihmisellä on eläimiin nähden ylivertainen kyky tehdä päätelmiä siitä, mitä toinen tietää ja tuntee ja mihin tämä pyrkii. Uskon, että riittävän hyvä vastaanottotilanne rakentuu juuri tämän kyvyn varaan. Lääkäri, joka ottaa omassa toiminnassaan huomioon, että potilas uskoo, päättelee, pelkää ja toivoo, ei kovin helposti voi käyttää valtaansa väärin. Juuri näin toimivat aineistomme suomalaiset lääkärit, kun he diagnoosia kertoessaan osoittivat potilaalle, mistä diagnoosiin johtava tieto tuli. He ottivat huomioon sen, että myös potilas tekee diagnostisia päätelmiä, ja he veivät potilaan mukaan omaan päättelyynsä. Kirjallisuutta Byrne, PS, Long BEL. Doctors talking to patients: a study of the verbal behaviour of general practitioners consulting in their surgeries. Exeter: Royal College of General Practitioners 1976. Heath C. The delivery and reception of diagnosis in the general practice consultation. Kirjassa: Drew P, Heritage J. toim. Talk at work. Cambridge: Cambridge University Press 1992, s. 235 67. Heritage J, Robinson JD, Elliot MN, Beckett M, Wilkes M. Reducing patients unmet concerns in primary care: the difference one word can make. J Gen Intern Med 2007;22:1429 33. Lukes S. Power and authority. Kirjassa: Bottomore T, Nisbet R. toim. A history of sociological analysis. London: Heinemann 1979, s. 633 76. Mishler E. The discourse of medicine. Dialectics in medical interviews. Norwood, NJ: Ablex 1984. Peräkylä A. Communicating and responding to diagnosis. Kirjassa: Heritage J, Maynard D, toim. Communication in medical practice. Cambridge: Cambridge University Press 2006, s. 214 47. Raevaara L, Sorjonen ML. Lääkärin kysymykset ja potilaan vastaukset. Kirjassa Sorjonen ML, Peräkylä A, Eskola K, toim. Keskustelu lääkärin vastaanotolla. Tampere: Vastapaino, 2001, s. 49 70. Shorter E. Bedside manners. The troubled history of doctors and patients. New York: Simon & Schuster 1985. Stivers T. Prescribing under pressure. Parent-physician conversations and antibiotics. Oxford: Oxford University Press 2007. Stivers T, Heritage J. Breaking the sequential mold: answering more than the question during medical history taking. Text 2001;21:140 8. Tomasello M. Why don t apes point. Kirjassa: Enfield N, Levinson S, toim. Roots of human sociality: culture, cognition and interaction. Oxford: Berg 2006, s. 506 30. ANSSI PERÄKYLÄ, professori anssi.perakyla@helsinki.fi Helsingin yliopisto, sosiologian laitos PL 18, 00014 Helsingin yliopisto 2879