Joona Ikonen ja Teemu Karjalainen Yläraajan yleisimmät hermopinteet Yläraajan hermopinteet syntyvät anatomisesti ahtaaseen kohtaan useiden tekijöiden seurauksena. Hermopinteen vaikeus vaihtelee. Aluksi hermoon syntyy asentoihin liittyvää ohimenevää verenkiertohäiriötä, jonka potilas kokee pistelynä ja puutumisena. Jos hermon iskemia kroonistuu, hermoon kehittyy ensin myeliinitupen vaurio ja lopulta aksonivaurio. Hermon iskemia korjaantuu nopeasti, kun oiretta aiheuttava asento korjataan. Myeliinitupenkin vaurio korjaantuu viikoissa, jos pinteen aiheuttaja hoidetaan. Aksonivaurio korjaantuu hitaasti ja vain osittain, vaikka hermo vapautettaisiinkin kirurgisesti. Lieväoireisen hermopinteen konservatiivinen hoito voidaan aloittaa, jos kliininen kuva on tyypillinen eikä potilaalla ole pysyvää tunnon heikkenemistä tai lihasheikkoutta. Mikäli konservatiivinen hoito ei tuota tuloksia tai oireet ovat vaikeat, harkitaan leikkaushoitoa. Tällöin diagnoosia kannattaa tukea neurofysiologisilla tutkimuksilla. Sanalla hermopinne viitataan tilanteeseen, jossa ääreishermon toiminta häiriintyy ensisijaisesti anatomisten ja biomekaanisten tekijöiden vaikutuksesta. Biologisia mekanismeja tunnetaan huonosti, mutta esiintyvyyden perusteella voidaan päätellä, että hermopinteisiin liittyy hormonaalisia, geneettisiä, verenkierrollisia ja kudosten ikääntymiseen liittyviä tekijöitä. Hermopinteiden patofysiologian tuntemus perustuu eläinkokeisiin, joissa hermoa on puristettu tai venytetty. Näissä kokeissa hermoon on todettu aiheutuvan samanlaisia histologisia muutoksia kuin ihmisten hermopinteiden yh tey dessä on havaittu (1,2). Kokeellinen paineen nostaminen rannekanavassa aiheuttaa myös samanlaisia oireita kuin rannekanavaoireyhtymästä kärsivien potilaiden oireet usein ovat (2). Lisäksi rannekanavaoireyhtymästä kärsivien potilaiden rannekanavan sisäisten paineiden on havaittu olevan korkeampia kuin terveiden verrokkien (3). Kokeellinen näyttö siis tukee vahvasti teoriaa mekaanisen puristuksen ja paineen vaikutuksesta ainakin rannekanavaoire yhtymään. Samanlaisia viitteitä on myös kyynärhermopinteen osalta (4). Hermopinteen patofysiologia käynnistyy hermon iskemialla, joka siis liittynee paitsi ulkoiseen mekaaniseen kuormitukseen, myös verisuonen seinämän toimintaan. Iskemia johtaa veri-hermoesteen pettämiseen ja endoneuraaliseen turvotukseen. Iskemian lisäksi aksonin sisällä tapahtuva välittäjäaineiden kuljetus hermon soomasta distaaliseen synapsiin häiriintyy. Kroonisena iskemia johtaa hermonsisäiseen fibroosiin ja Schwannin solujen muodostaman myeliinitupen vaurioihin eli demyelinaatioon. Pidemmälle edetessään aksoni katkeaa eli tapahtuu aksonotmeesi. Tämän jälkeen pinnekohdan distaalipuolella oleva solun osa kuolee ja makrofagit hävittävät sen eli tapahtuu Wallerin degeneraatio (KUVA 1). Hermopinteen patofysiologia ja oireet etenevät asteittain ja korreloivat keskenään (TAU- LUKKO). Iskemia aiheuttaa natrium-kaliumpumppujen energiantuotannon häiriintymisen, mikä johtaa impulssin johtumishäiriöön. Potilas kuvaa häiriön ensin pistelynä tai kihelmöintinä (parestesiat) ja lopulta tunnottomuutena, kun kyseessä ovat sensoriset säikeet. Mikäli kyseessä on motorinen säie, potilas kuvaa alkuun jomotusta, väsymistä ja lopulta voimattomuutta. Kun raajaa ravistaa, liikuttaa tai roikottaa, hermon perfuusio ja johtuminen korjaantuvat yleensä muutamissa sekunneissa tai minuuteissa. 27 Duodecim 2018;134:27 33
Hermon verisuonet Neurapraksia Ohimenevä iskemia lievä demyelinaatio Aksoni Iskeeminen alue Myeliinituppi Aksonotmeesi Aksonivaurio Wallerin degeneraatio KUVA 1. Hermovaurion kehittyminen hermopinteessä. Hermon iskemiasta johtuvat oireet ovat hermopinnepotilaille varsin tyypillisiä ja diagnostiikan lähtökohta. Kroonisen iskemian aiheuttama myeliinitupen vaurioituminen aiheuttaa pysyvämpää kosketustunnon ja värinätunnon heikentymistä. Lopulta, kun aksonit katkeavat, potilaat kuvaavat pysyvää tunnottomuutta ja motorista heikkoutta (TAULUKKO). Hermo-lihassähkötutkimus (ENMG) ENMG koostuu kahdesta osasta: johtumisnopeuden (hermosähkötutkimus, ENG) ja lihaksen sähköisen aktiivisuuden mittaamisesta (lihassähkötutkimus, EMG). Demyelinaatio hidastaa hermojohtumista, joka voidaan mitata, jos se on riittävän laajaa. ENMG ei havaitse hermon iskemiaa, minkä vuoksi väärien negatiivisten löydösten osuus pinteen alkuvaiheessa, ennen laajemman demyelinisaation ilmaantumista, on merkittävä (noin 25 %). Hermopinteiden ENMG-löydökset ovat useim miten selvimmillään 1 2 kuukautta oireiden alusta. Tutkimus suositellaan tehtäväksi aikaisintaan kolmen viikon kuluttua oireiden alusta akuutinkin ongelman yhteydessä. ENGvieritestilaitteet ovat yleistyneet viime vuosina. Suomessa pääasiassa käytetyn laitteen tulokset korreloivat hyvin ENMG-tulosten kanssa, mutta se ei kuitenkaan pysty sulkemaan erotusdiagnostisia tauteja pois samalla tavalla kuin ENMG (5). Laite soveltuukin käytettäväksi diagnoosin varmistamiseen tapauksissa, joissa diagnoosi on todennäköinen. Mikäli vieritestilaitteella saadaan negatiivinen tulos, tulee tulos edelleen varmistaa ENMG:llä, ainakin jos harkitaan leikkausta tai pinteen paikka ei kliinisesti ole määriteltävissä. Rannekanavaoireyhtymä Epidemiologia. Rannekanavaoireyhtymässä keskihermo (nervus medianus) on pinteessä ranteen tasolla. Rannekanavaoireyhtymä on yleisin mononeuropatia. Sen esiintyvyys työikäisten suomalaisten naisten joukossa on 5,3 % ja miesten 2,1 %. Esiintyvyys lisääntyy iän mukaan ja saavuttaa huippunsa 50 ja 60 ikä vuoden välissä. Riskitekijöitä ovat käsien rasitus, lihavuus, raskaus, hypotyreoosi, munuaisten vajaatoiminta, diabetes ja nivelreuma (6 8). Diagnostiikka. Rannekanavaoireyhtymän diagnoosi on kliininen. Primaarioireisiin kuuluvat kihelmöinti ja puutuneisuus, jotka painottuvat sormiin I III sekä oireiden paheneminen öisin. Oireet kehittyvät yleensä vähitellen, vanhuksille toisinaan hyvin nopeastikin (TAULUK- KO). Sekundaarisia oireita ovat käden kömpelyys, heikkous ja kipu (9,10). Mitä useampi J. Ikonen ja T. Karjalainen 28
TAULUKKO. Hermovaurion patofysiologian, oireiden, löydösten ja ENMG:n korrelaatio. Histopatologia Ohimenevä hermon iskemia Iskemia veri-hermoesteen pettäminen Neurapraksia tai demyelinaatio Fibroosi myeliinitupen vaurio Aksonotmeesi tai aksonivaurio Wallerin degeneraatio Oire (sensorinen) Kihelmöinti, pistely Heikentynyt kosketustunto Pysyvästi heikentynyt tunto tai tunnottomuus Oire (motorinen) Väsyminen, jomotus Väsyminen, heikkous Voimanpuutos tai halvaus Löydös (sensorinen) Normaali Heikentynyt filamentti- ja vibraatiotunto Suurentunut kahden pisteen erotuskyky Löydös (motorinen) Normaali Normaali tai vähäinen puoliero Lihaksen atrofia, selvä voimaero ENG Normaali Hidastunut johtonopeus, viivästynyt Heikko vasteamplitudi latenssi EMG Normaali Normaali Fibrillaatio, myöhäisvaiheessa suuret aktiopotentiaalit edellä mainituista oireista potilaalla on, sitä todennäköisempänä rannekanavaoireyhtymän diagnoosia voidaan pitää (11). Diagnoosia tukevat kliiniset kokeet perustuvat iskemian aiheuttamiseen hermossa. Tavallisiin kliinisiin kokeisiin kuuluvat Phalenin ja Tetron kokeet. Phalenin kokeessa potilasta pyydetään painamaan 60 sekunnin ajaksi kämmenselät yhteen ranteet äärikoukistuksessa. Phalenin kokeen herkkyys on 42 85 % ja tarkkuus 54 98 %. Tetron kokeessa Phalenin koetta voimistetaan aiheuttamalla ulkoista painetta rannekanavan proksimaalipuolelle peukalolla painaen. Tetro itse ilmoitti kokeen herkkyydeksi 82 % ja tarkkuudeksi 99 % (12). Tinelin koe on alun perin tarkoitettu hermovaurion paranemisen seurantaan, mutta se on usein positiivinen myös pinneneuropatian yhteydessä, etenkin jos mukana on aksonivauriota. Tinelin kokeessa naputellaan ihoa keskihermon kulkureitin varrelta. Kun osutaan hermon regeneroituvaan päähän tai pinnealueelle, saadaan oireeksi säkenöivää tunnetta hermon hermottamalla alueella. Rannekanavaoireyhtymän osalta Tinelin kokeen herkkyys on 38 100 % ja tarkkuus 55 100 % (11,13,14). Kliinisten provokaatiotestien yhdistäminen tyypillisiin oireisiin varmistaa edelleen diagnoosia. Tyypillisen oirekuvan positiivisen testituloksen ennustearvo on 0,59, mutta kun tyypillinen oirekuva yhdistetään positiiviseen Tinelin kokeeseen, ennustearvo suurenee arvoon 0,79 (15). Erotusdiagnostisesti on muistettava, että proksimaalisemmat hermopinteet voivat oireilla rannekanavaoireyhtymälle tyypillisin oirein (10). Diagnoosi voidaan vahvistaa ENMG:llä, mikäli potilaalle suunnitellaan leikkaushoitoa. ENMG:n herkkyys rannekanavaoireyhtymän yhteydessä on 66 92 % ja tarkkuus 81 100 % (11). Konservatiivinen hoito aloitetaan kliinisen kuvan perusteella, mikäli oirekuvaan ei kuulu lihasheikkoutta tai atrofiaa. Ensilinjan hoitona potilaan tulee mahdollisuuksien mukaan välttää hermopinneoireita aiheuttavaa tekijää, kuten toistuvaa käsien rasitusta. Tämän lisäksi konservatiivisena hoitona on käytetty fysioterapiaa, glukokortikoidiruiskeita ja rannetta öisin tukevaa lastaa (16). Glukokortikoidiruiskeilla on todettu saavutettavan merkittävä oireiden lievitys lumelääkitykseen verrattuna. Oireiden lieveneminen ilmenee kahden viikon kuluessa ruiskeen saamisesta. Tutkimusten seuranta-ajat ovat tosin olleet lyhyitä, eikä ole voitu osoittaa, että glukokortikoidiruiskeista saataisiin yli kolmea kuukautta kestävää apua (16,17). Hollantilaisessa seurantatutkimuksessa jopa 67,4 % glukokortikoidiruiskeilla hoidetuista potilaista päätyi leikkaushoitoon vuoden kuluessa (18). Glukokortikoidiruiskeista voidaan olettaa hyötyvän potilaiden, joiden oireet ja ENMG-löydökset ovat lieviä ja lyhytkestoisia tai joiden oireita 29 Yläraajan yleisimmät hermopinteet
aiheuttavan tekijän voidaan olettaa väistyvän (esimerkiksi raskaus tai hypotyreoosi) (18,19). Lastahoidon avulla potilaiden oireet lievenevät yleensä nopeasti. Näyttö siitä, että lasta tulisi laittaa neutraaliin asentoon mieluummin kuin lievään ojennukseen, on heikkoa. Ympärivuorokautisen lastan käytöstä ei ole todistetusti hyötyä yölastaan verrattuna. Lastahoidon vaikuttavuudesta on näyttöä vain puolen vuoden seurantajakson ajalta, eikä sen vaikutusta pitkäaikaisennusteeseen tunneta (16). Lisäksi jokainen potilas on syytä ohjata tekemään omatoimisia fysioterapeuttisia harjoitteita. Leikkaushoitoa voidaan suositella potilaille, joiden rannekanavaoireyhtymä on vahvistettu ENMG:llä ja joiden oireita konservatiivinen hoito ei ole riittävästi lievittänyt. Potilaille, joiden oireet ovat voimakkaita (voiman heikkeneminen, lihasatrofia, pysyvä tunnottomuus), voidaan suositella leikkausta ensisijaiseksi hoidoksi. Leikkaushoidolla on vuoden seurannassa saavutettu oireiden parempi lievittyminen kuin konservatiivisella hoidolla (20). Leikkaustekniikoiden osalta ei ole todettu tuloseroja, ja Suomessa pääasiallisesti käytetty leikkaushoito on avoin rannekanavan avaus (20). Leikkauksen mahdollisia komplikaatioita ovat kipeät arvet, pilarikipu (pillar pain) eli peukalopäkiän (thenar) ja ranteen kiputila, haavainfektiot, hermovauriot, alueellinen kipuoireyhtymä (CRPS) ja puristusvoiman heikentyminen. Komplikaatioiden esiintyvyys on kuitenkin alle 1 % (21). Kyynärhermon pinteet Kyynärpääpinne kyynärnivelen alueella (sulcus nervi ulnaris oireyhtymä) on toiseksi yleisin yläraajan hermopinne. Kyynärhermo kulkee kyynärnivelen alueella ahtaassa tunnelimaisessa tilassa, jonka pohjan muodostavat olkaluun koukistajalisäke (epicondylus medialis humeri) sekä kyynärlisäkkeen ja ranteen pikkusormenpuoleisen koukistajalihaksen (m. flexor carpi ulnaris) kyynärluuhun ja olkaluuhun kiinnittyvät päät (KUVA 2). Kyynärpääpinne voi kehittyä kyynärnivelen toistuvan koukistusliikkeen ja kyynärhermon venymisen, sen anteriorisen osittaisen sijoiltaanmenon, pehmytkudosturvotuksen tai poikkeamien (esimerkiksi lihaskalvojen paksuuntumat, gangliot, osteofyytit) seurauksena (22). Kyynärhermon distaalisemmassa pinteessä, kyynärkanavaoireyhtymässä (Guoynin oireyhtymä), kyynärhermo jää pinteeseen ranteen tasolla. Kyynärkanava (Guoynin kanava) sijaitsee vastapäkiässä (hypo thenar) herneluun (os pisiforme) ra diaali puolella ja hakaluun (os hamatum) etupuolella (KUVA 2). Pehmytkudosja luuan omaliat (esimerkiksi ganglio) sekä tois Sisäsivunasta (e. medialis ulnaris) Kyynärhermo Pinnallinen sensorinen haara Kyynärkanava Herneluu (os pisiforme) Syvä motorinen haara Hakaluu (os hamatum) Ranteen pikkusormenpuoleinen koukistajalihas (m. flexor carpi ulnaris) M. flexor carpi ulnariksen jänteinen proksimaalireuna KUVA 2. Kyynärhermon kulku kyynärnivelen sekä kyynärkanavan (Guyonin kanava) tasolla. J. Ikonen ja T. Karjalainen 30
Ydinasiat Hermopinne syntyy anatomisesti ahtaaseen kohtaan monien syiden yhteisvaikutuksesta. Hermopinne alkaa ohimenevänä hermon iskemiana. Kun pinnetila kroonistuu ja vaikeutuu, hermon myeliinituppi ja lopulta itse aksoni vaurioituvat. Oireet ja pinteen vaikeus korreloivat keskenään. Hermopinteen diagnoosi on yleensä kliininen, ja konservatiivinen hoito voidaan aloittaa perusterveydenhuollossa, jos taudinkuvaan ei liity lihasheikkoutta tai pysyvää tuntopuutosta. tuvat vammat (vastapäkiän iskut) aiheuttavat tämän alueen pinteitä (23). Oireet ja diagnoosi. Kyynärhermon pinteiden diagnoosi on kliininen. Alkuvaiheen oireisiin kuuluvat tyypillisesti nivelen koukistusasentoon liittyvät hermon iskemiasta johtuvat oireet eli kihelmöinti ja puutuneisuus nimettömän ulnaarireunalla ja pikkusormessa. Motorisia oireita ovat avainotteen heikkous, sormien kömpelyys (vaikeus asettaa sormet ristiin), kämmenlihasatrofia ja lopulta raatelukäsiasento (22,23). Kyynärkanavaoireyhtymän oireet voivat olla pelkästään motorisia, jolloin sensorisia oireita ei ilmene. Alkuvaiheessa oireet helpottavat nopeasti, kun pinnettä aiheuttava asento korjataan (24). Demyelinisaation pahentuessa oireet voivat muuttua jatkuviksi. Kliinisiin kokeisiin kuuluvat Tinelin koe kyynärpään alueella sekä fleksio-kompressiotesti, jossa pyydetään koukistamaan kyynärniveltä ja samaan aikaan aiheutetaan ulkoista painetta kyynärhermon kulkureitille peukalolla painaen. Kyynärhermopinteiden kliinisten testien huonon validiteetin vuoksi niitä kannattaa käyttää joko vahvistamaan tai heikentämään työdiagnoosin todennäköisyyttä (24). ENMG:n avulla voidaan usein varmistaa kyynärhermon pinteen taso. ENMG:n herkkyys kyynärpään tasolla sijaitsevan kyynärhermon pinteen osalta on 37 86 % ja tarkkuus jopa 95 % (25,26). Jos potilaan oireet toisin sanoen ovat tyypilliset, mutta ENMG on normaali, hänellä todennäköisesti on kuitenkin kyynärhermon pinne. Tällöin on vielä syytä sulkea pois kaularankaperäiset syyt. Suuri tarkkuus tarkoittaa, että positiivinen löydös varmistaa kliinisen diagnoosin. Kyynärkanavan pinnettä voidaan erotusdiagnostisesti testata tutkimalla dorsaalista ihohaaraa ja johtumisnopeutta ranteen yli (haarautuminen ennen kyynärkanavaa). Konservatiivinen hoito voidaan aloittaa ilman ENMG:tä, jos potilaalla ei ole pysyvää tunnonheikentymistä, lihasheikkoutta tai atrofiaa (epäily aksonivauriosta) (TAULUKKO). Lieväoireiset kyynärhermon pinteet reagoivat hyvin konservatiiviseen hoitoon (muun muassa ohimenevä iskemia tai vähäinen demyelinaatio). Oireita aiheuttavia asentoja (kyynärnivelen koukistus) tai rasitusta on syytä välttää mahdollisuuksien mukaan. Potilas voi kokeilla kyynärniveltä suojaavaa pehmustusta, esimerkiksi päivisin pehmeää suojaa ja öisin pyyhettä kyynärnivelen ympärille vähentämään koukistusta, sekä yölastan käyttöä, kuten kyynärkanavan pinteen yhteydessä neutraaliasentoista rannelastaa. Konservatiivista hoitoa tulisi yrittää 3 6 kuukauden ajan (27). Leikkaushoitoa suositellaan, mikäli konservatiivinen hoito epäonnistuu, pinteen syy on pysyvä poikkeava anatominen rakenne, oireet ovat vaikeat tai mikäli oireisiin kuuluu alusta saakka motorinen heikkous tai ENMG:ssä havaittu aksonivaurio (27). Leikatuista potilaista vain noin kolme neljästä hyötyy merkittävästi toimenpiteestä, kun rannekanavaoireyhtymän leikkauksesta hyötyy yli 90 % nuorista potilaista ja vanhuksistakin yli 80 %. Värttinähermon motorisen osan pinne (Frohsen oireyhtymä) Kyynärnivelen korkeudella värttinähermo jakautuu pinnalliseksi sensoriseksi ja syväksi motoriseksi haaraksi (nervus interosseus posterior). Motorinen haara jää tyypillisesti pinteeseen uloskiertäjälihaksen (m. supinator) 31 Yläraajan yleisimmät hermopinteet
lihaskalvon (Frohsen arkadi) alle (KUVA 3). Värttinähermon pinne kyynärpään alueella on selvästi edellä mainittuja hermopinteitä harvinaisempi vaiva. Sen esiintyvyydeksi on arvioitu 3/100 000 henkilöä. Tyypillinen potilas on 30 50-vuotias aktiivinen ihminen, jonka tenniskyynärpäätä on hoidettu jo pitkään (28). Diagnoosi perustuu täysin kliiniseen kuvaan. Kipu on hermon iskemiasta johtuvaa jomotusta ja raskauden tai väsymisen tunnetta, joka yltyy provosoivan rasituksen myötä ja heijastuu kyynärvarteen toisin kuin epikondyliitin yhteydessä, jolloin kipu tuntuu joka otteessa tarkemmin epikondyylin alueella. Kivun paikkaa kysyttäessä värttinähermon pinteestä kärsivä potilas maalaa tyypillisesti dorsaalista kyynärvartta, kun taas epikondyliittipotilas osoittaa lateraalista kyynärpäätä tai epikondyylia. Paineluarkuus löytyy tyyppipaikasta noin 5 cm:n päästä lateraalisesta epikondyylista distaalisesti syvältä lihasten välistä. Kipu ei pahene ranteen ojennuksessa kuten lateraaliepikondyliitin yhteydessä, vaan kyynärvarren vastustetussa supinaatiossa. Myös keskisormen vastustettu ojennus pahentaa kipua, joskin tätä havaitaan myös epikondyliitissa. Tuntopuutoksia ei ole. Vaikka nervus interosseus posterior on motorinen hermo, hermopinne aiheuttaa suoria motorisia löydöksiä erittäin harvoin. Kivun ajatellaan johtuvan tämän hermon yhteydessä Värttinähermo Kyynärvarren takimmainen luuvälihermo (n. interosseus posterior) Frohsen arkadi Värttinähermon pinnallinen haara KUVA 3. Värttinähermon kulku kyynärnivelen alueella. kulkevista pienistä afferenteista hermoista, joita kokonsa puolesta ei voida tutkia ENMG:llä. ENMG-löydöksiä kyynärvarren takimmaisen luuvälihermon pinteen yhteydessä ei yleensä todeta. Pinne voi olla dynaaminen ja iskeeminenkin, eikä johda mitattavissa olevaan demyelinisaatioon (28). Diagnostisena testinä voidaan ruiskuttaa pieni määrä lidokaiinia alueelle, jolla kipu on suurin. Erotusdiagnostisesti pitää sulkea pois lukuisat kyynärvarren kiputiloja aiheuttavat vaivat. Näihin kuuluvat muun muassa proksimaaliset hermopinteet ja vauriot, lateraalinen epikondyliitti, hauislihaksen jänteen tulehdus ja kyynärnivelen artroosi (28). Hoito. Oiretta pahentavan rasituksen välttäminen on osa konservatiivista hoitoa. Glukokortikoidi-puuduteinjektiota pahimpaan kipukohtaan kyynärvarren alueelle on myös käytetty, mutta sen tehosta ei ole tutkimuksia. Värttinähermo kulkee suhteellisen syvällä, joten ruiskeelle oikean kohdan löytäminen voi olla kokemattomalle vaativaa. Kliinisissä potilasaineistoissa on havaittu, että potilaista jopa 62 %:n oireet väistyvät kahden vuoden seurannassa ruiskeen jälkeen (28,29). Konservatiivista hoitoa tulisi yrittää ainakin 3 6 kuukauden ajan. Leikkaushoito on aiheellinen konservatiivisen hoidon epäonnistuttua. Leikkaushoidon on raportoitu lievittävän hyvin jopa 70 90 %:n potilaista oireita (29). Huonot leikkaustulokset liittyvät todennäköisesti väärään diagnoosiin, mutta valitettavasti tarkempia diagnostisia tutkimuksia ei ole olemassa ja leikkaus joudutaan käytännössä tekemään kliinisen epäilyn perusteella. Lopuksi Hermopinteen diagnostiikan kulmakivi on aina potilaan oirekuva. Potilas kertoo, mikä hermo ja kuinka paha pinne on kyseessä, kun vain muistamme hermojen hermotusalueet ja toisaalta ymmärrämme oireiden ja patofysiologian väliset yhteydet (TAULUKKO). Hermopinteiden ensivaiheen hoito voidaan hyvin toteuttaa perusterveydenhuollossa silloin, kun ei havaita viitteitä aksonivauriosta (TAULUKKO ja KUVA 1). Lieväoireiset pinteet lievittyvät joskus ajan J. Ikonen ja T. Karjalainen 32
myötä itsekseenkin. Rannekanavaoireyhtymän ja kyynärhermopinteiden konservatiivinen hoito kannattaa niiden yleisyyden vuoksi standardoida alueellisesti ja järjestää fysioterapeuttien ohjaamana. Lääkärin työ voidaan suunnata diagnosoinnin lisäksi konservatiiviseen hoitoon reagoimattomien tapausten hoitoon ja arviointiin. Jos oireet häiritsevät elämänlaatua merkittävästi eikä hyvin toteutettu konservatiivinen hoito lievitä niitä, tai jos potilaan oireet viittaavat aksonivaurioon, on syytä konsultoida käsikirurgia. Pinteen vapautus onnistuu usein paikallispuudutuksessa ja on suhteellisen edullinen toimenpide. Leikkauksen tehoon on syytä suhtautua varauksellisesti, jos potilaan oirekuva on epätyypillinen ja elämän ongelmat laajaalaisia. Toisaalta leikkaus tuottaa pysyvän hyvän avun niille potilaille, joiden taudinkuva on hermopinteelle tyypillinen. JOONA IKONEN, LL, kirurgiaan erikoistuva lääkäri TEEMU KARJALAINEN, LT, käsikirurgian osastonylilääkäri Keski-Suomen keskussairaala SIDONNAISUUDET Joona Ikonen: Ei sidonnaisuuksia Teemu Karjalainen: Luentopalkkio/asiantuntijapalkkio (Summed Oy) KIRJALLISUUTTA 1. Mackinnon SE, Dellon AL, Hudson AR, ym. Chronic nerve compression an experimental model in the rat. Ann Plast Surg 1984;13:112 20. 2. Mackinnon SE, Dellon AL, Hudson AR, ym. A primate model for chronic nerve compression. J Reconstr Microsurg 1985;1: 185 95. 3. Gelberman RH, Hergenroeder PT, Hargens AR, ym. The carpal tunnel syndrome: a study of carpal canal pressures. J Bone Joint Surg Am 1981;63:380 3. 4. Ochi K, Horiuchi Y, Morisue H, ym. Association between the disease severity and extraneural pressure induced by maximum elbow flexion in patients with cubital tunnel syndrome. J Plast Surg Hand Surg 2013;47:219 23. 5. Tan SV, Sandford F, Stevenson M, ym. Hand-held nerve conduction device in carpal tunnel syndrome: a prospective study. Muscle Nerve 2012;45:635 41. 6. Shiri R, Miranda H, Heliövaara M, ym. Physical work load factors and carpal tunnel syndrome: a population-based study. Occup Environ Med 2009;66:368 73. 7. Mondelli M, Giannini F, Giacchi M. Carpal tunnel syndrome incidence in a general population. Neurology 2002;58:289 94. 8. Middleton SD, Anakwe RE. Carpal tunnel syndrome. BMJ 2014;349. DOI: 0.1136/bmj. g6437. 9. D Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination. Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA 2000;283: 3110 7. 10. You H, Simmons Z, Freivalds A, ym. Relationships between clinical symptom severity scales and nerve conduction measures in carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1999;22:497 501. 11. Wilder-Smith EP, Seet RC, Lim EC. Diagnosing carpal tunnel syndrome clinical criteria and ancillary tests. Nat Clin Pract Neurol 2006;2:366 74. 12. Tetro AM, Evanoff BA, Hollstien SB, ym. A new provocative test for carpal tunnel syndrome. Assessment of wrist flexion and nerve compression. J Bone Joint Surg Br 1998;80:493 8. 13. Brüske J, Bednarski M, Grzelec H, ym. The usefulness of the Phalen test and the Hoffmann-Tinel sign in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Acta Orthop Belg 2002;68:141 5. 14. De Smet L. Value of some clinical provocative tests in carpal tunnel syndrome: do we need electrophysiology and can we predict the outcome? Hand Clin 2003;19: 387 91. 15. Katz JN, Larson MG, Sabra A, ym. The carpal tunnel syndrome: diagnostic utility of the history and physical examination findings. Ann Intern Med 1990;112:321 7. 16. Huisstede BM, Hoogvliet P, Randsdorp MS, ym. Carpal tunnel syndrome. Part I: effectiveness of nonsurgical treatments: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:981 1004. 17. Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD001554. 18. Meys V, Thissen S, Rozeman S, ym. Prognostic factors in carpal tunnel syndrome treated with a corticosteroid injection. Muscle Nerve 2011;44:763 8. 19. Visser LH, Ngo Q, Groeneweg SJ, Brekelmans G. Long term effect of local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome: a relation with electrodiagnostic severity. Clin Neurophysiol 2012;123: 838 41. 20. Huisstede BM, Randsdorp MS, Coert JH, ym. Carpal tunnel syndrome. Part II: effectiveness of surgical treatments: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:1005 24. 21. Middleton SD, Anakwe RE. Carpal tunnel syndrome. BMJ 2014;349. DOI: 10.1136/ bmj.g6437. 22. Szabo RM, Kwak C. Natural history and conservative management of cubital tunnel syndrome. Hand Clin 2007;23:311 8. 23. Chen SH, Tsai TM. Ulnar tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2014;39:571 9. 24. Novak CB, Lee GW, Mackinnon SE, ym. Provocative testing for cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am 1994;19:817 20. 25. Beekman R, Van Der Plas JP, Uitdehaag BM, ym. Clinical, electrodiagnostic, and sonographic studies in ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 2004;30:202 8. 26. Werner RA. Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome and ulnar neuropathies. PM R 2013;5(Suppl 5):S14 21. 27. Dy CJ, Mackinnon SE. Ulnar neuropathy: evaluation and management. Curr Rev Musculoskelet Med 2016;9:178 84. 28. Naam NH, Nemani S. Radial tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 2012;43: 529 36. 29. Moradi A, Ebrahimzadeh MH, Jupiter JB. Radial tunnel syndrome, diagnostic and treatment dilemma. Arch Bone Jt Surg 2015;3:156 62. SUMMARY The most common nerve entrapments in the upper limb Compression neuropathies in the upper limb develop in anatomically confined spaces as a result of numerous factors. The severity of nerve compression varies. In early cases, the nerve experiences transient ischaemia. If nerve entrapment continues, the symptoms grow more severe and the myelin sheath is gradually injured (neurapraxia) and eventually the axon itself is injured. Transient nerve ischemia disappears when the predisposing position of the hand is corrected. Neurapraxia will heal in a few weeks if the reason for compression is eliminated. Axonal injury heals slowly and incompletely even after surgical release. Conservative treatment may be started if the patient has mild symptoms, no permanent sensory loss or motor weakness and the clinical picture is typical. If conservative treatment is unsuccessful or the primary symptoms are severe, surgical treatment should be considered. Before sending the patient for surgical intervention, neurophysiological studies ought to be performed. 33 Yläraajan yleisimmät hermopinteet