Milloin tulisi epäillä virtsanjohtimen vauriota?

KATSAUS Teija Parpala-Spårman ja Pekka Hellström Milloin tulisi epäillä virtsanjohtimen vauriota? 364 Ulkoisen vamman seurauksena syntyvät virtsanjohtimen vauriot ovat harvinaisia, mutta hoitotoimenpiteisiin liittyvät vauriot ovat jatkuvasti lisääntyneet. Pikkulantion alueelle kohdistuvat tähystysleikkaukset ovat niiden yleisin aiheuttaja. Valtaosa vaurioista todetaan vasta päivien tai jopa viikkojen kuluttua leikkauksesta ja vain viidesosa leikkauksen aikana. Virtsanjohtimen vaurio voi johtaa pahimmillaan munuaisten toiminnan lakkaamiseen. Mitä varhaisemmin vaurio todetaan ja hoidetaan stenttauksella tai avoleikkauksella, sitä paremmat ovat hoitotulokset. Vaurion hoitamiseksi on aina tehtävä uusintatoimenpide virtsanjohtimen stenttaus tai korjaus avoleikkauksella. Tähystysleikkausten lisääntyessä ja hoitoaikojen lyhentyessä päivystävien lääkäreiden tulee osata epäillä ajoissa virtsanjohtimen vauriota ja lähettää potilas tarvittaessa oikeaan hoitopaikkaan. Parikymmentä vuotta sitten virtsanjohtimien vauriot olivat harvinaisia. Vatsakalvontakaisen suojaisen sijaintinsa vuoksi virtsanjohdin vaurioituu vain äärimmäisen harvoin ulkoisen trauman yhteydessä, alle 1 %:ssa virtsateiden ja genitaalien vammoista (Ghali ym. 1999). Hoitotoimenpiteiden aiheuttamat vauriot ovat sen sijaan yleisempiä. 1980-luvulla virtsanjohtimiin kohdistuvien tähystystoimenpiteiden aloittaminen ja gynekologisten leikkausten yleistyminen ovat lisänneet vaurioiden määrää viime vuosiin asti (Selzman ja Spirnak 1996, Elliott ja McAninch 2006). Samanaikaisesti vatsaontelon tähystyksessä tehtävät leikkaukset ovat yleistyneet ja leik kauksenjälkeiset sairaalahoitojaksot lyhentyneet. Virtsanjohtimen vaurioiden lisääntymiseen on vaikuttanut paitsi leikkausten suurempi määrä myös erityisesti laparoskooppisen tekniikan yleistyminen (Parpala-Spårman ym. 2008). Vuosina 2004 2008 Potilasvakuutuskeskukselle tehdyissä korvaushakemuksissa vahingon aiheena oli 104 tapauksessa virtsanjohtimen vaurio, ja 79 %:ssa näistä tapauksista vahinko korvattiin. Oireiden ilmaantumisaika vaihtelee vauriomekanismin mukaan. Vaurio johtaa pahimmassa tapauksessa munuaisen toiminnan lakkaamiseen. Oireiden tunnistaminen on tärkeää nopean diagnostiikan ja hoidon varmistamiseksi ja lisäongelmien välttämiseksi. Virtsanjohtimen vaurion syitä Virtsanjohdin voi vaurioitua avoleikkauksessa, virtsanjohtimen tähystyksessä tai vatsaontelon tähystyksessä tehtävässä leikkauksessa. Tavallisimmat vaurioon johtavat leikkaukset ovat gynekologisia taikka suoleen tai virtsanjohtimeen kohdistuvia (taulukko 1). Vauriot jaetaan sijaintinsa mukaan ylä-, keski- ja alakolmanneksen vaurioihin. Viimeksi mainittujen osuus on noin 85 89 % (Dowling ym. 1986, Parpala-Spårman ym. 2008). Vauriomekanismina voi olla virtsanjohtimen täydellinen tai osittainen katkeaminen, repeytyminen, sito- Taulukko 1. Yleisimmät aiheet leikkauksille, joissa virtsanjohdin voi vaurioitua. Toimenpiteen aihe % Kohdunpoisto 44 Endometrioosi 8 Munasarjojen muutokset 11 Paksusuolen syöpä 7 Tulehdukselliset suolistosairaudet 7 Virtsatiekivi 10 Vatsaontelon takaseinän kasvaimet 3 Muut 10 Duodecim 2010;126:364 9

minen tai kudosnekroosiin johtava polttovaurio. Oikeanpuoleiset vauriot ovat hieman yleisempiä kuin vasemmanpuoleiset. Noin puolet vaurioista syntyy vatsaontelon gynekologisen tähystystoimenpiteen, useimmiten kohdunpoistoleikkauksen yhteydessä. Harvinaisena komplikaationa vaurioita on esiintynyt myös keisarileikkauksen yhteydessä (Lanary ym. 2008, Phipps ym. 2008). Paksusuoleen kohdistuvat avoleikkaukset ovat vaurioiden toiseksi yleisin syy. Vatsaontelon tai suoliston tulehdukselliset sairaudet, kuten Crohnin tauti ja haavainen koliitti, paksusuolen syöpä ja endometrioosi voivat vaikeuttaa virtsanjohtimen tunnistamista avoleikkauksissa, ja tällöin virtsanjohtimen vaurioitumisen riski on suuri. Tähystysleikkauksissa elektrokoagulaation runsas käyttö virtsanjohtimien läheisyydessä saattaa johtaa lämpövaurion kautta kudosnekroosiin ja vaurion ilmaantumiseen myöhemmin. Virtsatiekiven poisto virtsanjohtimen tähystyksessä aiheuttaa joskus seinämän puhkeamisen. Tämä havaitaan kuitenkin lähes poikkeuksetta toimenpiteen yhteydessä. Myös lannerangan välilevytyrän leikkaushoidossa on tapahtunut virtsanjohtimen vaurioitumisia (Hekal ym. 2008, Parpala-Spårman ym. 2008). Vaurion seuraukset elimistössä Virtsanjohtimen vauriokohdasta pääsee vuotamaan virtsaa vatsaonteloon, mikä aiheuttaa kemiallisen virtsaperitoniitin. Pienestä vaurios ta ympäröiviin kudoksiin vuotanut vähäisempi virtsamäärä aiheuttaa kudosturvotusta katkenneen virtsanjohtimen ympärillä. Tämän seurauksena virtsan virtaaminen munuaisaltaasta virtsarakkoon estyy ja virtsanjohtimen yläosa ja munuaisallas laajenevat. Mikäli vastakkaisen puolen virtsanjohdin toimii normaalisti, seerumin kreatiniinipitoisuus ei välttämättä suurene. Jos tukos on täydellinen, munuaisen toiminta alkaa heiketä ja loppuu kokonaan muutaman viikon kuluessa. Vaurion syntyessä eletrokoagulaation seurauksena virtsaa voi alkaa valua kudoksiin vasta päivien kuluttua leikkauksesta tai virtsanjohtimeen saattaa syntyä virtsankulkua tukkiva arpikuroutuma. Kohdunpoistoleikkaus voi johtaa ureterovaginaalisen fistelin syntyyn, jolloin virtsaa pääsee valumaan virtsanjohtimen alaosan vauriosta emättimeen eivätkä ylemmät virtsatiet laajene. Keisarileikkauksen yhteydessä vaurio saattaa johtaa ureterouteriinisen fistelin muodostumiseen, jolloin vetistä eritettä valuu kohdusta emättimeen (Lanary ym. 2008). Vaurion toteaminen varhaisvaiheessa Nykyisin vain 20 % virtsanjohtimen vaurioista havaitaan leikkauksen aikana, jolloin ne voidaan samalla korjata eikä potilaan hoito vaurion vuoksi yleensä juuri pitkity. Avoleikkauksissa syntyneet vauriot havaitaan yleensä toimenpiteen aikana, koska virtsaa vuotaa leikkausalueelle katkenneesta virtsanjohtimesta. Jos vaurion syntymisestä herää epäily eikä vauriokohtaa näy selvästi, kannattaa potilaalle antaa heti suoneen 5 ml indigonsineä (Indigo carmine injection 0,8 %, American Biochemical & Pharmaceutical, UK). Väriainetta Noin puolet vaurioista syntyy vatsaontelon gynekologisen tähystys toimenpiteen, useimmiten laparoskooppisen kohdunpoisto leikkauksen yhteydessä erittyy muutaman minuutin kuluessa virtsaan, ja se osoittaa vauriokohdan. Leikkauspöydällä tehty eritysurografia tai varjoaineen ruiskutus rakontähystyksessä retrogradisesti virtsanjohtimeen paljastaa virtsanjohtimen sitomisen. Leikkausalueelle jätetty laskuputki on osoittautunut hyväksi vaurion osoittamisessa leikkauksenjälkeisinä tunteina, sillä poikkeavan runsas vetinen erite putkesta on viite virtsanjohtimen vauriosta. Erittyvän nesteen kreatiniinipitoisuuden määrittäminen ja tuloksen vertaaminen pitoisuuteen seerumissa kannattaa tehdä nesteen laadun selvittämiseksi. Normaalisti virtsan kreatiniinipitoisuus on yli kymmenen kertaa suurempi kuin seerumin. Kudosnesteen kreatiniinipitoisuus taas on hyvin lähellä seerumista määritettäviä arvoja. Leikkauksenjälkeisen anurian yhtenä syynä on muistettava virtsanjohtimien molemminpuo- 365 Milloin tulisi epäillä virtsanjohtimen vauriota?

KATSAUS 366 lisen vaurion mahdollisuus. Tällöin potilaalla on yleensä myös peritoniitin oireita: pullottava, aristava vatsa ja suolilama. Kuume on myös tavallinen oire. Yli kolme vuorokautta jatkuva kuume virtsanjohtimien läheisyydessä tehdyn leikkauksen jälkeen on aina aihe epäilyyn virtsanjohtimen vauriosta. Vaurion myöhempi toteaminen Jos vauriosta on kulunut useita viikkoja ennen sen toteamista ja virtauseste on täydellinen, vaurioituneen puolen munuaisen toiminta lakkaa väistämättä. Kun virtsanjohtimen vaurion toteaminen myöhästyy, tämä tapahtuu keskimäärin kuuden vuorokauden kuluttua leikkauk sesta. Aikaväli saattaa olla jopa kuukausia (Parpala-Spårman ym. 2008). Tavallisin oire on vaurionpuoleinen kylki- tai vatsakipu ja toiseksi tavallisin kuume. Kohdunpoistoleikkauksen jälkeen ilmaantuva virtsankarkailu ilman virtsaamistarvetta voi myös olla vaurion ensimmäinen oire. Tällöin häiriö johtuu virtsan valumisesta emätinsauman kautta. Kliinikolle olennaista virtsanjohtimen vaurion toteamisessa on muistaa vaurion mahdollisuus äskettäin pikkulantioon, vatsaonteloon tai alaselän alueelle kohdistuneen leikkauksen jälkeen. Tutkimukset tehdään päivystysluonteisesti. Huolellisen kliinisen perustutkimuksen lisäksi on tutkittava keskivirtsanäyte ja määritettävä seerumin kreatiniinipitoisuus. Puhdas keskivirtsanäyte ja viitealueella oleva kreatiniiniarvo eivät kuitenkaan riitä virtsanjohtimen vaurion pois sulkemiseen. On myös muistettava, että potilaalla voi olla vaurion kanssa samanaikaisesti virtsatieinfektio. Seerumin kreatiniinipitoisuuden kasvu viittaa molempien virtsanjohtimien vaurioon. Lisätutkimuksena tarvitaan virtsateiden kaikukuvaus. Munuaisaltaan ja virtsanjohtimen yläosan laajeneminen viittaavat vaurioon. Löydös voi kuitenkin olla myös normaali. Kliinisen epäilyn tulee johtaa lisätutkimuksiin sairaalassa. Siellä vaurion olemassaolo selvitetään lopullisesti joko eritysurografialla tai tietokonetomografiaurografialla, jossa vaurion iän mukaan voidaan todeta varjoaineen vuotaminen ulos vauriokohdasta tai pelkästään hidastunut eritys sekä munuaisaltaan ja virtsanjohtimen laajentuminen vauriokohdalle saakka (kuva 1). Jos suuri kreatiniiniarvo estää suonensisäisen varjoaineen käytön, voidaan tehdä virtsarakon kautta tähystyksessä varjoaineen ruiskutus virt- A B Kuva 1. A) Eritysurografia kahden viikon kuluttua peräsuolikarsinooman leikkauksesta. Varjoainetta on vuotanut vatsaonteloon vasemman virtsanjohtimen alakolmanneksen vauriosta. B) Tietokonetomografiaurografia 12 vuorokauden kuluttua laparoskooppisesta kohdunpoistoleikkauksesta. Oikean munuaisen eritys on hidastunut ja munuaisallas ja virtsanjohdin ovat laajentuneet alakolmanneksessa sijaitsevaan vauriokohtaan saakka. T. Parpala-Spårman ja P. Hellström

Taulukko 2. Tavallisimmat virtsanjohtimen vaurion korjausmenetelmät. Stentti Virtsanjohtimen ompelu Uudelleen istuttaminen virtsarakkoon Suolen käyttö korvikkeena Vastakkaiseen virtsanjohtimeen yhdistäminen sanjohtimeen retrogradisesti. Myös magneettikuvausta voidaan käyttää diagnostiikassa. Hoito Virtsanjohtimen vaurion hoito vaatii aina toimenpiteitä sairaalassa. Hoidon tavoitteena on säilyttää munuaisen toiminta ja palauttaa virtsan esteetön virtaus munuaisaltaasta virtsarakkoon (Png ja Chapple 2000). Vaurioituneen alueen pituus, sijainti, vauriomekanismi ja toteamisajankohta vaikuttavat hoitomenetelmän valintaan (taulukko 2). Mitä varhaisemmin vaurio todetaan, sitä paremmat ovat hoitotulokset (Witters ym. 1986). Molemminpuolinen vaurio on välittömän päivystysleikkauksen aihe. Leikkauksen aikana todetut vauriot korjataan poistamalla vaurioitunut kudos ja ompelemalla virtsanjohtimen väljäksi muotoillut päät yhteen kiristyksettä sulavilla katko-ompeleilla. Vaurion korjaamista voidaan yrittää laparoskooppisesti, mutta tämä vaatii erityisosaamista (Tulikangas ym. 2001) ja onnistuneita tuloksia on raportoitu hyvin vähän (Carvalho ym. 2008). Jos vaurio todetaan parin vuorokauden kuluessa, pyritään myös välittömään korjaukseen. Osittaisissa vaurioissa virtsanjohtimeen pyritään asettamaan virtsarakon tähystyksessä retrogradisen varjoainekuvauksen yhteydessä stentti, jonka toinen pää on munuaisaltaassa ja toinen virtsarakossa (kuva 2). Tämä on mahdollista silloin, kun virtsanjohtimen päät eivät ole kokonaan irti toisistaan eikä kudosturvotus ole ehtinyt tukkia vauriokohtaa. Stentin pitäminen virtsanjohtimessa 4 6 viikon ajan riittää usein hoidoksi. Varhain todetuissa lyhyissä vaurioissa stenttihoito on todettu riittäväksi jopa puolessa tapauksista (Cormio 1995). Virtsanjohtimen tähystyksessä syntyvät vauriot hoidetaan yleensä stentillä. Stentillä hoidettaessa potilaita on kuitenkin seurattava myöhemmän arpikurouman riskin vuoksi. Jos stenttihoito ei ole mahdollista, vaurio korjataan avoleikkauksella. Myöhään todetun vaurion ensihoitona tehdään yleensä punktionefrostomia laajentunee- kuva 2. Virtsanjohtimeen asetettu 2 J stentti. 367 Milloin tulisi epäillä virtsanjohtimen vauriota?

KATSAUS 368 YDINASIAT 88Leikkausten aiheuttamat virtsanjohtimen alaosan vauriot ovat yleistyneet. 88Vaurio syntyy tavallisimmin pikkulantioon kohdistuvan vatsaontelon tähystysleikkauksen yhteydessä. 88Diagnoosi perustuu virtsateiden varjoainetutkimukseen. 88Vauriota epäiltäessä potilas on lähetettävä viiveettä urologiseen yksikköön. 88Tavallisimmin vaurio hoidetaan virtsanjohtimen stentillä tai istuttamalla virtsanjohdin uudelleen rakkoon avoleikkauksella. seen munuaisaltaaseen kaikukuvausohjauksessa, jotta virtsa ohjautuu pois vaurioalueelta ja kudosturvotus vähenee. Varsinainen korjaus tehdään avoleikkauksella muutaman viikon kuluttua. Koska suurin osa vaurioista sijaitsee virtsanjohtimen alaosassa, tavallisin korjausmenetelmä on virtsanjohtimen istuttaminen uudelleen virtsarakkoon. Takaisinvirtausta pyritään estämään viemällä johdin rakon limakalvon alle tunneloimalla. Virtsarakko saadaan nousemaan suhteellisen korkealle irrottelemalla rakkoa laajasti ympäristöstään, jolloin virtsanjohdin ylettyy rakkoon. Korjaustulokset ovat yleensä hyviä ja arpikuroumat harvinaisia. Ureterovaginaalisessa fistelissä punktionefrostoomaa ei tarvita, eikä sen teko ole yleensä mahdollistakaan munuaisaltaan laajentumattomuuden vuoksi. Fistelinkorjausmenetelmänä on aina uusintaleikkaus, jossa virtsanjohdin istutetaan uudelleen rakkoon. Fistelitapauksissa korjauksia on tehty joissakin keskuksissa onnistuneesti myös laparoskooppisesti (Modi ym. 2005). Harvinaisemmissa keskikolmanneksen myöhään todetuissa vaurioissa, etenkin useamman senttimetrin pituisissa, joudutaan käyttämään ohutsuolisegmenttiä virtsanjohtimen korvaamiseen. Vaihtoehtona on vaurioituneen virtsanjohtimen yhdistäminen vastakkaisen puolen virtsanjohtimeen, joskin tätä menetelmää käytettäessä arpeutumisriski on hieman suurempi (Noble ym. 1997). Yläkolmanneksen vaurioissa munuaista voidaan irrotella ympäristöstään ja siirtää alemmaksi. Myös munuaisen autotransplantaatio tulee joskus kysymykseen (Webster ym. 2005). Myöhäisongelmat Virtsanjohtimen istuttaminen uudelleen rakkoon johtaa hyviin paranemistuloksiin, joskin rakontyhjenemisongelmia ja virtsan takaisinvirtausta munuaisaltaaseen esiintyy. Arven kuroutuminen on riskinä korjattaessa vaurio myöhään ompelemalla tai stenttihoidolla. Kuroutuma alkaa yleensä aiheuttaa oireita ensimmäisten hoidonjälkeisten kuukausien aikana. Tämän vuoksi potilaita täytyy seurata kaikututkimuksella, joka paljastaa munuaisaltaan merkittävän laajenemisen kohtalaisen helposti. Käytettäessä suolta virtsanjohtimen korvaamiseen riskinä ovat virtsan takaisin imeytymiseen liittyvät happo-emästasapainon ongelmat ja virtsan takaisinvirtaus munuaisaltaaseen. Lopuksi Virtsanjohtimen vaurioituminen leikkauksessa on vakava komplikaatio. Vaikka se ei välittömästi uhkaa potilaan henkeä, sen seurauksena syntyvät ongelmat voivat olla hengenvaarallisia. Vaurion hoitamiseksi tarvitaan usein vaativa uusintaleikkaus, josta toipuminen vie viikkoja tai jopa kuukausia. Vauriot ovat lisääntyneet merkittävästi viime vuosina. Ennen leikkausta asetettavia virtsanjohtimen tunnistamista helpottavia stenttejä on käytetty jonkin verran (Pokala ym. 2007, Tsujinaka ym. 2008). Myös tähystysleikkauksessa virtsanjohtimen havaitsemista helpottavia välähteleviä stenttejä on käytetty. Niiden vaurioita estävästä vaikutuksesta ei ole kuitenkaan tehty kunnollisia tutkimuksia. Vaurioiden syntymistä ei voida täysin estää huolellisimmallakaan leikkaustekniikalla, mutta ehkäisyyn esimerkiksi osaamista keskittämällä tulisi kiinnittää enemmän huomiota. Kliinikon tehtävänä on epäillä virtsanjohtimen vauriota, tunnistaa siihen viittaavat oireet ja lähettää potilas viiveettä hoitoon urologiseen yksikköön. T. Parpala-Spårman ja P. Hellström

KIRJALLISUUTTA Carvalho GL, Santos FG, Santana EF, ym. Laparoscopic repair of a ureter damaged during inguinal herniorraphy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008;18:526 9. Cormio L. Ureteric injuries. Clinical and experimental studies. Scand J Urol Nephrol Suppl 1995;171:1 66. Dowling RA, Corriere JN Jr, Sandler CM. Iatrogenic ureteral injury. J Urol 1986; 135:912 5. Elliott SP, McAninch JW. Ureteral injuries: external and iatrogenic. Urol Clin North Am 2006; 33:55-66. Ghali AM, El Malik EM, Ibrahim AI, Ismail G, Rashid M. Ureteric injuries: diagnosis, management, and outcome. J Trauma Injury Infect Crit Care 1999;46:150 8. Hekal IA, Mohsen T, Nabeeh A. Ureteric injury after lumbosacral discectomy: a case report and review of the literature. J Trauma Injury Infect Crit Care 2008; 64:1387 91. Lanary KA, Hashim H, Iacovou J. Ureterouterine fistula post caesarean section: a case report. Cases J 2008;1:253. Modi P, Rajiv G, Dodiya S. Laparoscopic ureteroneocytostomy for distal ureteral injuries. Urology 2005;66:751 3. Noble JG, Lee KT, Mundy AR. Transureteroureterostomy: a review of 253 cases. Br J Urol 1997;79:20 3. Parpala-Spårman T, Paananen I, Santala M, Ohtonen P, Hellström P. Increasing numbers of ureteric injuries after the introduction of laparoscopic surgery. Scand J Urol Nephrol 2008;42:422 7. Phipps S, Roder MA, Aslan P, Brown M, Lynch W. A case of iatrogenic ureteric injury presenting with headache. Nat Clin Pract Urol 2008;5:113 6. Png JC, Chaple CR. Principles of ureteric reconstruction. Curr Opin Urol 2000; 10:207 12. Pokala N, Delaney CP, Kiran RP, Bast J, Angermeier K, Fazio VW. A randomized controlled trial comparing simultaneous intra-operative vs. sequential prophylactic ureteric catheter insertion in re-operative and complicated colorectal surgery. Int J Colorectal Dis 2007;22:683 7. Selzman AA, Spirnak JP. Iatrogenic ureteral injuries: a 20-year experience in treating 165 injuries. J Urol 1996;155:878 81. Tsujinaka S, Wexner SD, DaSilva G, ym. Prophylactic ureteric catheters in laparoscopic colorectal sugery. Techn Coloproctology 2008;12:45 50. Tulikangas PK, Gill IS, Falcone T. Laparoscopic repair of ureteric injuries. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;8:259 62. Webster JC, Lemoine J, Seigne J, Lockhart J, Bowers V. Renal autotransplantation for managing a short upper ureter or after ex vivo complex renovascular reconstruction. BJU Int 2005;96:871 4. Witters S, Cornelissen M, Vereecken R. Iatrogenic ureteral injury: aggressive or conservative treatment. Am J Obstet Gynecol 1986;155:582 4. TEIJA PARPALA-SPÅRMAN, LT, kirurgian ja urologian erikoislääkäri, kliininen opettaja Pekka Hellström, dosentti, kirurgian ja urologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri Oulun yliopistollinen sairaala, kirurgian klinikka PL 21, 90029 OYS Sidonnaisuudet Teija Parpala-Spårman: Luentoja lääkealan yritysten koulutuksissa (GSK, Lilly), ulkomaan kongressimatka lääkealan yrityksen rahoittamana (Ferring) Pekka Hellström: Toistuvia luentoja lääkealan yrityksen koulutuksissa (GSK), osallistunut terveydenhuollon tai lääkealan yrityksen koulutusten suunnitteluun (GSK, PhotoCure), ulkomaan kongressimatka terveydenhuollon tai lääkealan yrityksen rahoittamana (Astellas, PhotoCure, Medtronic, AstraZeneca, Allergan), toiminut yrityksen asiantuntijana (AstraZeneca, GSK, PhotoCure, SCA Hygiene Products) Summary When to suspect ureteral injury? Ureteral injuries associated with treatment procedures have been in constant rise. Laparoscopic operations within the lesser pelvis constitute their most common cause. Most injuries are detected only after days or weeks after the operation, with only one fifth being noted during the operation. In the worst case, ureteral injury may lead to complete renal failure. The earlier the injury is detected and treated by stenting or an open operation, the better is the treatment outcome. The ureter must be either stented or repaired by an open operation in order to repair the injury. 369 Milloin tulisi epäillä virtsanjohtimen vauriota?