Lasten diabeteksen hoidossa on tapahtunut

Katsaus Diabetesta sairastavien lasten hypoglykemia Sarimari Tupola ja Jukka Rajantie Hypoglykemia on yleisin ja pelätyin insuliinihoidon akuutti komplikaatio. Suurin osa diabetesta sairastavista lapsista kokee lieväoireisen hypoglykemian viikoittain ja noin 5 10 % vaikeamman kohtauksen vuosittain. Hypoglykemioiden riski kasvaa, koska sekä lasten että aikuisten diabeteksen hoidossa tavoitellaan aikaisempaa tiukempaa tasapainoa. Vaikealle hypoglykemiakohtaukselle löytyy usein syy, joten suuri osa kohtauksista voitaisiin estää huolellisella hoidolla hyvästä hoitotasapainosta tinkimättä. Potilasohjauksen tehostaminen, hypoglykemiaoireiden tunnistaminen ja veren glukoosipitoisuuden huolellinen omaseuranta ovat avainasemassa lasten hypoglykemioiden ehkäisyssä. Lasten diabeteksen hoidossa on tapahtunut 1980-luvun puolivälin jälkeen olennaisia muutoksia, joista tärkeimmät ovat veren glukoosipitoisuuden omaseuranta ja insuliinihoidon monipuolistuminen. Insuliinilajeja on tullut lisää, ja päivittäisten pistosten määrä on ainakin isommilla lapsilla kasvanut. Lisäksi laajassa Diabetes Control and Complications Trial -tutkimuksessa (DCCT) osoitettiin selvästi, että lähelle normoglykemiaa pyrkiminen hidastaa diabeteksen myöhäislisätautien kehittymistä tyypin 1 diabetesta sairastavilla aikuisilla ja murrosiän ohittaneilla nuorilla (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1993 ja 1994). Lapsipotilaille vastaavanlaista tutkimusta ei ole tehty, mutta DCCT:n tulokset puoltavat tiukemman hoitotasapainon vaatimusta myös heidän ryhmässään (Simell ja Åkerblom 1997). DCCT:ssä hoitotasapainon tiukentaminen johti kuitenkin siihen, että intensiivihoidon ryhmässä (HbA 1c :n keskiarvo 7 %) esiintyi kolminkertainen määrä tajuttomuuteen johtaneita hypoglykemioita kuin ns. perinteisen hoidon ryhmässä (HbA 1c :n keskiarvo 9 %). Lasten hoitotasapainon tiukentaminen saattaa olla mahdoton tavoite, jos sen hinta on sama kuin DCCT:ssä. Hypoglykemiat ja niihin liittyvät pelot saattavat luoda synkän varjon lapsen ja perheen elämään sekä muodostua hyvän hoitotasapainon esteeksi. Olennaiseksi muotoutuukin kysymys, onko hoitotasapainon tiukentaminen mahdollista ilman hypoglykemioiden merkittävää lisääntymistä. Tässä katsauksessa käsittelemme tuoreen tutkimustiedon valossa diabeetikkolapsilla esiintyvien hypoglykemioiden yleisyyttä, oirekuvaa, riskitekijöitä, pitkäaikaisvaikutuksia sekä hoitoa ja ehkäisyä. Hypoglykemian määritelmä ja luokittelu Hypoglykemia määritellään usein ns. Whipplen kolmikon mukaan: veren pienen glukoosipitoisuuden yhteydessä esiintyy tilaan sopivia oireita, jotka häviävät glukoosipitoisuuden kasvaessa (Whipple 1938). Terveillä aikuisilla tehdyissä tutkimuksissa autonomiset oireet alkavat ilmaantua veren glukoosipitoisuuden ollessa noin 3 mmol/l ja aivojen glukoosinpuutteesta johtuvat oireet pitoisuudella 2.7 mmol/l (Mitrakou Duodecim 2000; 116: 125 31 125

ym. 1991). Pienillä lapsilla hypoglykemian oireet voivat olla vaikeasti tunnistettavissa ja lisäksi metabolinen tasapaino vaikuttaa oireiden ilmaantumiskynnykseen (Jones ym. 1991). Lapsen hypoglykemiaa on siis vaikeaa määritellä tarkasti. Useimmat oppikirjat asettavat lapsidiabeetikon hypoglykemian raja-arvoksi veren glukoosipitoisuuden 3 mmol/l, mutta kokeellisissa tutkimuksissa suorituskyvyn lievää heikentymistä on havaittu jo pitoisuuden ollessa 3.3 3.6 mmol/l (Ryan ym. 1990). Kliinisiä ja opetuksellisia tarpeita varten on ollut tarkoituksenmukaista jakaa diabetesta sairastavien lasten hypoglykemiat neljään ryhmään: oireettomiin, lieviin, keskivaikeisiin ja vaikeisiin (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes ym. 1995). Lievässä hypoglykemiassa lapsi havaitsee itse oireet ja pystyy hoitamaan tilanteen. Keskivaikeassa hypoglykemiassa tarvitaan toisen henkilön apua, mutta oraalinen hoito onnistuu. Koska pienet lapset tarvitsevat vanhemman apua hypoglykemian hoidossa, alle kuusivuotiaan oireinen hypoglykemia luokitellaan aina vähintään keskivaikeaksi. Vaikeassa hypoglykemiassa lapsi on tajuton tai kouristeleva tai niin voimakkaasti desorientoitunut, että parenteraalinen hoito on välttämätön. Glukoosin säätelystä Aivot tarvitsevat normaaliin toimintaansa jatkuvasti verenkierron syöttämää glukoosia, jota ne eivät kykene syntetisoimaan tai varastoimaan (Crone 1965). Tarkan säätelyn alainen veren glukoosipitoisuus vaihtelee terveellä henkilöllä keskimäärin välillä 5 8 mmol/l (Rizza ym. 1980). Insuliini on tärkein veren glukoosipitoisuuteen vaikuttava tekijä: se vähentää plasman glukoosia tehokkaasti estämällä maksan glukoosintuotantoa ja toisaalta lisäämällä glukoosin varastoitumista lihaksiin ja rasvakudokseen. Plasman glukoosipitoisuuden pienentyessä myös plasman insuliinipitoisuus vähenee nopeasti (Cryer 1991). Tyypin 1 diabeteksessa tämä herkkä säätelyjärjestelmä on häiriintynyt, koska plasman glukoosipitoisuus ei enää säätele plasman insuliinipitoisuutta. Elimistön reaktiot Hypoglykemia aiheuttaa nopeasti glukagonin ja adrenaliinin sekä hitaammin kasvuhormonin ja kortisolin erittymisen (Cryer 1985). Vastavaikuttajahormonien erittyminen suurentaa veren glukoosi- ja ketoainepitoisuutta sekä saa aikaan autonomisen hermoston välityksellä oireita, jotka varoittavat uhkaavasta aivojen hypoglykemiasta. Glukagonin eritys heikkenee muutaman vuoden kuluttua diabetekseen sairastumisesta (Bolli ym. 1983). Pitkään kestäneessä diabeteksessa huononee myös adrenaliinivaste, mutta pitkään sairastaneilla lapsidiabeetikoilla on todettu selvästi paremmat vasteet kuin aikuisilla (Hoffman ym. 1991). Hyvässä hoitotasapainossa adrenaliinivastetta aiheuttava verenglukoosikynnys voi mataloitua, mikä saattaa heikentää oireiden havaitsemista (Pampanelli ym. 1996). Hypoglykemian oireet Autonomiset adrenergiset tai kolinergiset oireet (mm. kalpeus, kylmä hiki, sydämentykytys, nälkä, vapina) aiheutuvat elimistön vastavaikuttajahormonien erittymisestä. Neuroglukopeeniset oireet (mm. väsymys, aggressiivisuus, tajunnan häiriöt, kouristelu) ovat seurausta aivojen riittämättömästä glukoosipitoisuudesta (Hepburn ym. 1991). Varsinkin pienillä lapsilla hypoglykemian oireet voivat poiketa edellä mainituista ja olla ns. epäspesifisiä (mm. paha olo, heikotus, vatsakipu ja itkuisuus) (Ross ym. 1998, Tupola ja Rajantie 1998). Päiväsaikainen oireeton hypoglykemia on pienillä lapsilla myös melko tavallista, ja sen on osoitettu olevan yhteydessä vaikeiden hypoglykemioiden lisääntyneeseen esiintyvyyteen (Barkai ym. 1998). Lasten oireettoman hypoglykemian etiologia on epäselvä, mutta kyseessä saattaa olla vaikeus tunnistaa hypoglykemian oireita. Pientä lasta hoitavien aikuisten tuleekin olla valppaita havaitakseen hypoglykemian oireet. Myös hoidonopetuksessa pitäisi aikaisempaa enemmän paneutua siihen, että lapset oppisivat tunnistamaan yksilölliset hypoglykemiaoireensa. 126 S. Tupola ja J. Rajantie

Oireeton yöhypoglykemia Yöllä esiintyvä hypoglykemia on pienillä lapsilla useimmiten oireeton. Se on myös hyvin yleistä ja vaikeasti ennustettavaa. Suomalaisessa tutkimuksessa kaksi vuotta diabetesta sairastaneista 5 8-vuotiaista lapsista 50 %:lla esiintyi klo 3 veressä glukoosipitoisuus < 3 mmol/l heidän nukkuessaan rauhallista unta (Simell ym. 1993). Näiden lasten edellisenä iltana tai seuraavana aamuna mitattu verenglukoosi ei korreloinut yöllisen verenglukoosin tasoon. Toistaiseksi ei vielä tiedetä sitä, aiheuttaako oireeton toistuva yöhypoglykemia pitkällä aikavälillä kognitiivisia haittoja. Tajuttomuuteen johtaneet kohtaukset Yleisyys. Tajuttomuuteen johtavien hypoglykemioiden esiintyvyysluvut vaihtelevat lapsipotilaiden aineistoissa oman tutkimuksemme pienimmästä määrästä 3.4/100 potilasvuotta DCCT:n murrosikäisten suureen esiintyvyyslukuun 26.7/100 (taulukko 1). Tutkimusten vertailu on hankalaa tutkimuspotilaiden valinnan, tietojenkeräysmenetelmien sekä tutkimusten ajankohdan vuoksi. Suurin osa vaikeiden hypoglykemioiden esiintyvyyttä koskevista tutkimuksista on tehty 1970- ja 1980-luvuilla, jolloin mm. verenglukoosin omaseurantaa ei ollut ja insuliini annettiin lähes aina yhtenä tai kahtena päivittäisenä pistoksena. Omassa väestöpohjaisessa aineistossamme (Helsingin kaupungin Auroran sairaalan lasten ja nuorten diabetespoliklinikan potilaat) vuosina 1990 95 potilaista 36 39 % oli kolmipistoshoidossa ja 38 47 % nelipistoshoidossa (1 397 potilasvuotta 376 potilaalla) (Tupola ym. 1998a). Vaikeiden hypoglykemioiden runsas esiintyvyys on yhdistetty pieneen HbA 1c -arvoon. Kuitenkin mm. ruotsalainen yksikkö on julkaissut väestöpohjaisen seurantatutkimuksen, jossa kahden prosenttiyksikön pienenemä HbA 1c -arvossa ei lisännyt vaikeiden hypoglykemioiden esiintyvyyttä (Nordfeldt ja Ludvigsson 1997). Oman aineistomme keskimääräinen HbA 1c -arvo ei juuri muuttunut kuuden vuoden aikana (Tupola ym. 1998a), eikä se ollut suurempi kuin Taulukko 1. Tajuttomuuteen johtaneen hypoglykemian esiintyvyys eri tutkimuksissa diabeetikkolapsilla ja -nuorilla. Tutkimus Tutkimus- Kesto, v Potilaita Ikä, v 2 Kohtauksia/ HbA 1 :n tai HbA 1c :n tyyppi 1 100 potilas- keskiarvo, % vuotta Viitealue suluissa Bergada ym. 1989 P 1 350 (1.5 18) 6.3 HbA 1 : 11.2 (5.8 7.8) Daneman ym. 1989 R 1 311 11.6±4.0 16.0 HbA 1c : 8.7 (4.0 6.0) (2.0 18.0) Åman ym. 1989 R 1 92 13.7±2.7 16.0 HbA 1c : 10.9 (4.5 6.5) (7.0 18.0) Bhatia ja Wolfsdorf 1991 P 2 196 13.5±4.3 12.2 HbA 1 : 11.4 (5.4 7.4) (3.4 25.8) DCCT 1994 Intensiivihoito P 7 92 (13.0 17.0) 26.7 HbA 1c : 8.1 (4.0 6.0) DCCT 1994 Tavanomainen P 7 103 (13.0 17.0) 9.7 HbA 1c : 9.8 (4.0 6.0) hoito Davis ym. 1997 P 3 657 12.1±4.4 4.8 HbA 1c : 9.1 (< 6.2) Nordfeldt ja Ludvigsson 1997 P 3 146 12.7±4.2 17.0 HbA 1c : 7.5 (3.2 6.0) (1.8 18.6) Barkai ym. 1998 P 1 130 13.1±3.2 6.2 HbA 1c : 8.7 (4.4 6.4) Tupola ym. 1998a P 2 287 (1.9 19.7) 3.1 HbA 1c : 9.0 (4.4 6.6) R 4 329 (1.5 24.1) 3.6 9.4 (4.4 6.6) 1 P = prospektiivinen, R = retrospektiivinen 2 Keskiarvo ± SD, vaihteluväli suluissa Diabetesta sairastavien lasten hypoglykemia 127

useimmissa taulukon 1 tutkimuksissa. Vaikeiden kohtausten vähäinen esiintyvyys omassa tutkimuksessamme ei siis ollut selitettävissä»liian» suurella HbA 1c -arvolla. Tosin myöhäislisätautien riskiä ajatellen niin oman tutkimuksemme kuin monien muidenkin tutkimusten keskimääräiset HbA 1c -arvot olivat liian suuria. Tutkimuksemme osoittaa, että vaikean hypoglykemian esiintyvyys voi olla isossakin väestöpohjaisessa aineistossa pieni. Tutkimussairaalamme oli panostanut runsaasti diabeteksen hoidon opetukseen, mikä saattaa olla yksi pieni ilmaantuvuutta selittävä tekijä. Syyt. Omassa aineistossamme 79 %:lle tajuttomuuteen johtavista hypoglykemiakohtauksista oli löydettävissä selkeä syy. Yleisin syy oli pääaterian riittämättömyys tai viivästyminen yli tunnilla insuliinipistoksesta. Mikäli hoidon laiminlyönti (verenglukoosin omaseurannan puuttuminen, epäsäännölliset insuliinipistokset liittyneenä epäsäännölliseen ateriointiin) olisi luokiteltu syyksi, olisi selitys ollut löydettävissä 94 %:lle kohtauksista (taulukko 2). Taulukon 1 tutkimuksista vaikean hypoglykemian syy on ollut jälkikäteen selvä 60 85 %:ssa (Bergada ym. 1989, Daneman ym. 1989, Åman ym. 1989, Bhatia ja Wolfsdorf 1991, Davis ym. 1997). Vakavalle hypoglykemiakohtaukselle on siis usein löydettävissä syy, ja tällainen kohtaus olisi teoriassa ehkäistävissä huolellisella hoidolla. Ateria ei saisi viivästyä insuliinipistoksen jälkeen, ja aterian tulisi sisältää riittävä määrä hiilihydraatteja. Vaihtelevasti syöville lapsille voidaan kokeilla aterian jälkeen annettavaa pikavaikutteista lisproinsuliinia, jonka annoksen voi arvioida nautitun hiilihydraattimäärän perusteella (Rami ja Schober 1997). Liikunnan useita tunteja kestävä hypoglykemiaa aiheuttava vaikutus tulisi huomioida aterioinnissa ja insuliiniannoksessa. Nuorten kanssa tulisi erityisesti keskustella siitä, että alkoholi itsessään on hypoglykemialle altistava aine maksan glukoosintuotantoa estävän vaikutuksensa takia. Hoito Hypoglykemian oireet tulee, jos mahdollista, varmistaa verenglukoosin mittauksella ja hoitaa Taulukko 2. Tajuttomuuteen johtaneiden hypoglykemiakohtausten syyt (Tupola ym. 1998a). Syy n % Viivästynyt tai niukka ateria 19 40 Viivästynyt tai niukka välipala 3 6 Välinpitämättömyys hoidosta 7 15 Virheellisen suuri insuliiniannos 5 10 Normaalista poikkeava rankka liikunta 5 10 Valvominen liittyneenä alkoholin nauttimiseen 3 6 Akuutti gastroenteriitti 2 4 Itsemurhayritys 1 2 Ei syytä 3 6 Yhteensä 48 100 heti ottamalla 10 20 g nopeasti imeytyvää hiilihydraattia, esim. 4 6 palaa sokeria tai 1 2 dl makeaa mehua. Toipumisen jälkeen kannattaa vielä syödä hitaammin imeytyvää hiilihydraattia, esimerkiksi leipää ja maitoa. Jos lapsi ei ärtyisyyden tai sekavuuden vuoksi halua niellä, voidaan suun limakalvolle sivellä hunajaa tai siirappia. Tämä tulisi tehdä mieluiten lapsen ollessa kylkiasennossa. Oireeton hypoglykemia tulee varmistaa uudella verenglukoosimittauksella ja hoitaa sen jälkeen kuten oireinen hypoglykemia. Vaikeaoireisessa kohtauksessa annetaan sairaalan ulkopuolella glukagonia ihon alle tai lihakseen (< 25 kg:n painoiselle 0.5 mg ja 25 kg:n painoiselle 1.0 mg). Jos potilas toipuu, odotetaan 30 minuuttia ennen lisähiilihydraatin antamista, koska glukagoni saattaa aiheuttaa oksentelua. Sairaalassa tajuttomalle tai oksentelevalle potilaalle infusoidaan 20-prosenttista glukoosiliuosta 2 ml/kg 3 4 minuutin ajan ja sen jälkeen 10-prosenttista 2 4 ml/kg/h. Veren glukoosipitoisuus pyritään pitämään välillä 5 10 mmol/l. Kun lapsi pystyy syömään, hänelle annetaan tavallista ruokaa. Tokkuraisuutta voi esiintyä useammankin tunnin ajan vaikean hypoglykemian jälkeen, mutta jos tajuttomuus jatkuu pitkään, saattaa olla kyse aivoödeemasta. Luonnollisesti muut tajuttomuuteen johtavat syyt on suljettava pois, jos tajuttomuus jatkuu verenglukoosin normaalistumisesta huolimatta. Vaikean hypoglykemiakohtauksen jälkeen perheelle tulee varata diabeteslääkärin tai diabeteshoitajan vastaanotto, jolla käsitellään rau- 128 S. Tupola ja J. Rajantie

hallisesti hypoglykemiaan johtaneita syitä sekä kohtauksen herättämiä tunnereaktioita. Kohtauksen jälkeisiä insuliinin vähennyksiä on harkittava erityisen tarkasti. Omassa tutkimuksessamme kävi ilmi, että sekä hoitava lääkäri että perhe vähentävät vaikean kohtauksen jälkeen insuliiniannoksia herkästi (Tupola ym. 1998b): lääkärit vähensivät lähes rutiinimaisesti potilaan kokonaisinsuliinimäärää, vaikka kohtaukselle oli löydettävissä muu selvä syy kuin liian suuri insuliiniannos, esimerkiksi aterian viivästyminen. Potilaat ja heidän perheensä olivat tämän lisäksi taipuvaisia vähentämään kokonaisinsuliiniannosta entisestään seuraavien viikkojen aikana. Näin ollen liian pieni vuorokauden insuliiniannos saattaa osittain olla syynä vaikean hypoglykemiakohtauksen jälkeen usein havaittavaan hoitotasapainon huononemiseen. Toistuvat hypoglykemiat vaativat jokaiselta hoitotiimin jäseneltä huolellista paneutumista potilaan ja perheen kokonaishoitoon. Lisäksi on muistettava muiden sairauksien mahdollisuus: lisämunuaisen, aivolisäkkeen ja kilpirauhasen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, keliakia tai muu malabsorptiotila, anoreksia, maksan toimintahäiriöt tai katekolivasteen puuttuminen ja autonominen neuropatia. Pitkäaikaisvaikutukset Hypoglykemia saattaa vaurioittaa kehittyviä aivoja herkemmin kuin aikuisten aivoja. Vaikea hypoglykemia voi aiheuttaa pienelle lapselle aivovaurion. Tapausselostuksissa on kuvattu lapsilla vaikean hypoglykemian jälkeen esiintyneitä korjaantuvia, usein vasempaan aivopuoliskoon paikantuneita vammoja, jotka aiheuttavat kehon oikean puolen heikkoutta (Foster ja Hart 1987). Tämän vaurion mekanismi on epäselvä, mutta aivojen alueellisten verenkiertoerojen tarkastelussa lapsilla on todettu lievän hypoglykemian aikana (3.4 mmol/l) verenvirtauksen epäsymmetristä lisääntymistä oikeassa aivopuoliskossa (Jarjour ym. 1995). Useimmiten lapset toipuvat vaikeastakin kohtauksesta ilman näkyviä neurologisia vammoja (Tupola ym. 1998a). Toistuvien vaikeiden hypoglykemiakohtausten on todettu aiheuttavan EEG-muutoksia sekä heikentävän muistia, älykkyyttä, hahmottamista ja hienomotoriikkaa (Rovet ym. 1987, Soltesz ja Acsádi 1989). Myös lievien ja oireettomien hypoglykemioiden epäillään olevan pitkällä aikavälillä haitallisia: Ryan ym. (1985) totesivat, että alle viisivuotiaana diabetekseen sairastuneet menestyivät murrosiässä huonommin neuropsykologisissa testeissä kuin myöhemmin sairastuneet. Ennustettavuus Kliinikolla on käytössään hyvin vähän työkaluja, joilla voitaisiin seuloa esiin vaikealle hypoglykemialle herkästi altistuvat potilaat. Eräs rutiinitutkimus, jolla saattaa olla kliinistä ennustearvoa, on diabeteksen diagnoosivaiheen EEGrekisteröinti (Tupola ym. 1998c). Tutkimuksessa vertasimme tajuttomuuteen johtaneen hypoglykemiakohtauksen kokeneiden lasten ja kohtauksilta välttyneiden samanikäisten, yhtä kauan sairastaneiden lasten EEG:tä. Molemmissa ryhmissä oli 36 lasta, ja rekisteröinnit tehtiin 2 3 viikon kuluttua diabeteksen diagnoosista. Vaikean hypoglykemiakohtauksen kokeneilla lapsilla todettiin poikkeavia löydöksiä merkitsevästi enemmän (22.2 vs 2.8 %, p = 0.03). Jos EEG oli alussa poikkeava, se merkitsi kahdeksankertaista (OR) riskiä (95 %:n luottamusväli 1.1 354.7) altistua tajuttomuuteen johtavalle hypoglykemialle. Näin ollen diabeteksen diagnoosivaiheessa tutkitun EEG:n avulla voitaisiin löytää ainakin osa sellaisista potilaista, joille hypoglykemia aiheuttaa vaikeita oireita. Vaikka tuloksemme on kiinnostava, tutkimuksemme oli retrospektiivinen ja potilasaineisto varsin pieni. Emme siis rohkene pelkästään tämän perusteella antaa suositusta rutiiniluonteisen EEG-tutkimuksen suorittamisesta jokaiselle vastasairastuneelle lapselle ja nuorelle. Yöllisten oireettomien ja lieväoireisten hypoglykemioiden ennustaminen on vaikeaa, ellei jopa mahdotonta. Muutamat tutkijat ovat yrittäneet löytää aamuyön hypoglykemialle ennustavia tekijöitä, mutta tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Viime vuosikymmenellä julkaistut tutkimukset muotouttivat oppikirjaohjeen, jonka mukaan veren glukoosipitoisuuden tulisi nuk- Diabetesta sairastavien lasten hypoglykemia 129

kumaan mennessä olla vähintään 6 7 mmol/l, jotta yölliseltä hypoglykemialta vältyttäisiin (Pramming ym. 1985, Whincup ja Milner 1987). Hiljattain kahdessa tutkimuksessa päädyttiin sellaiseen lopputulokseen, että myöhäisillan pitoisuus ei ennusta yön verenglukoosiarvoa (Beregszàszi ym. 1997, Porter ym. 1997). Ehkäisy Intensiivinen hoidonopetus ja verenglukoosin säännöllinen omaseuranta ovat ehkäisyn avaimia (Cox ym. 1994, Tupola ym. 1998a). Hoidonopetuksen tavoitteena tulee olla se, että lapset ja perheet oppisivat mahdollisimman hyvin hallitsemaan insuliiniannosten, aterioinnin ja liikunnan yhteispeliä sekä tarvittaessa joustamaan eri tilanteissa. Hypoglykemian oireiden tunnistamisharjoittelulla on myös merkitystä. Jos oireettomalta lapselta mitataan pieni verenglukoosiarvo, tulisi lapsen kanssa pysähtyä miettimään, olisiko oireita sittenkin tunnettavissa. Jokaisella lapsella on myös yksilöllinen, kasvun myötä muuttuva hypoglykemian oirekirjo, joka opitaan vain, jos oletettu hypoglykemiaoire varmistetaan aina kun se on mahdollista verenglukoosin mittauksella (Tupola ja Rajantie 1998). Lapsilla tulee luonnollisesti aina olla mukanaan nopeasti imeytyvää hiilihydraattia hypoglykemiatilanteita varten. On myös viitteellistä tietoa siitä, että keittämätön maissitärkkelys osana iltapalaa saattaa ehkäistä yöllistä hypoglykemiaa (Kaufman ja Devgan 1996). Kirjallisuutta Barkai L, Vámosi I, Lukács K. Prospective assessment of severe hypoglycaemia in diabetic children and adolescents with impaired and normal awareness of hypoglycaemia. Diabetologia 1998;41:898 903. Beregszàszi M, Tubiana-Rufi N, Benali K, Noël M, Bloch J, Czernichov P. Nocturnal hypoglycemia in children and adolescents with insulindependent diabetes mellitus. J Pediatr 1997;131:27 33. Bergada I, Suissa S, Dufresne J, Schiffrin A. Severe hypoglycemia in IDDM children. Diabetes Care 1989;12:239 44. Bhatia V, Wolfsdorf JI. Severe hypoglycemia in youth with insulindependent diabetes mellitus: frequency and causative factors. Pediatrics 1991;88:1187 93. Bolli GB, DeFeo P, Compagnucci P, ym. Abnormal glucose counterregulation in insulin-dependent diabetes mellitus: interaction of antiinsulin antibodies and impaired glucagon secretion. Diabetes 1983;32:134 41. Cox DJ, Kovatchev BP, Julian DM, ym. Frequency of severe hypoglycemia in insulin-dependent diabetes mellitus can be predicted from self-monitoring blood glucose data. J Clin Endoc Metab 1994;79: 1659 62. Crone C. Facilitated transfer of glucose from blood in brain tissue. J Physiol 1965;181:103 13. Cryer PE. Glucose counterregulation in normal and diabetic man. Clin Physiol 1985;5:61 5. Cryer PE. Regulation of glucose metabolism in man. J Intern Med 1991;735:31 9. Daneman D, Frank M, Perlman K, Tamm J, Ehrlich R. Severe hypoglycemia in children with insulin-dependent diabetes mellitus: frequency and predisposing factors. J Pediatr 1989;115:681 5. Davis EA, Keating B, Byrne GC, Russell M, Jones TW. Hypoglycemia: incidence and clinical predictors in a large population-based sample of children and adolescents with IDDM. Diabetes Care 1997;20:22 5. Foster JW, Hart RG. Hypoglycemic hemiplegia: two cases and a clinical review. Stroke 1987;18:944 6. Hepburn DA, Deary IJ, Frier BM, Patrick AW, Quinn JD, Fisher BM. Symptoms of acute insulin-induced hypoglycemia in humans with and without IDDM. Factor-analysis approach. Diabetes Care 1991;11:949 57. Hoffman RP, Singer-Granick C, Drash AL, Becker DJ. Plasma catecholamine responses to hypoglycemia in children and adolescents with IDDM. Diabetes Care 1991;14:81 8. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), International Diabetes Federation (Europe) (IDF), World Health Organization (Europe) (WHO) Policy Group. Consensus guidelines for the management of insulin-dependent diabetes mellitus in childhood and adolescence. London, Freund Publishing House, England, 1995. Jarjour IT, Ryan CM, Becker DJ. Regional cerebral blood flow during hypoglycemia in children with IDDM. Diabetologia 1995;38:1090 5. Jones TW, Boulware SD, Kraemer DT, Caprio RS, Sherwin RS, Tamburlano WV. Independent effects of youth and poor diabetes control on responses to hypoglycemia in children. Diabetes 1991; 40:358 63. Kaufman FR, Devgan S. Use of uncooked cornstarch to avert nocturnal hypoglycemia in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. J Diab Complications 1996;10:84 7. Mitrakou A, Ryan C, Veneman T, ym. Hierarchy of glycemic thresolds for activation of counterregulatory hormone secretion, initiation of symptoms and onset of cerebral dysfunction in normal humans. Am J Physiol 1991;260:67 74. Nordfeldt S, Ludvigsson J. Severe hypoglycemia in children with type 1 diabetes mellitus. Diabetes Care 1997;20:497 503. Pampanelli S, Fanelli C, Lalli C, ym. Long-term intensive insulin therapy in IDDM: effects on HbA 1c, risk for severe and mild hypoglycaemia, status of counterregulation and awareness of hypoglycaemia. Diabetologia 1996;39:677 86. Porter PA, Keating B, Byrne G, Jones TW. Incidence and predictive criteria of nocturnal hypoglycemia in young children with insulindependent diabetes mellitus. J Pediatr 1997;130:366 72. Pramming S, Thorsteinsson B, Bendtson I, Rønn B, Binder C. Nocturnal hypoglycaemia in patients receiving conventional treatment with insulin. BMJ 1985;291:376 9. Rami B, Schober E. Postprandial glycaemia after regular and lispro insulin in children and adolescents with diabetes. Eur J Pediatr 1997;156:838 40. Rizza RA, Gerich JE, Haymond MW, ym. Control of blood sugar in insulin-dependent diabetes: comparison of an artificial endocrine pancreas, subcutaneous insulin infusion and intensified conventional insulin therapy. N Engl J Med 1980;303:1313 8. Ross LA, McCrimmon RJ, Frier BM, Kelnar CJH, Deary IJ. Hypoglycaemic symptoms reported by children with type 1 diabetes mellitus and by their parents. Diabetic Med 1998;15:836 43. Rovet JF, Ehrlich RM, Hoppe M. Intellectual deficits associated with early onset of insulin-dependent diabetes mellitus in children. Diabetes Care 1987;10:510 5. Ryan C, Vega A, Drash A. Cognitive deficits in adolescents who developed diabetes early in life. Pediatrics 1985;75:921 7. Ryan CM, Atchison J, Puczynski S, Puczynski M, Arslanian S, Becker D. Mild hypoglycemia associated with deterioration of mental efficiency in children with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr 1990;117:32 8. Simell O, Åkerblom H. Diabeteksen hyvä hoito. Duodecim 1997;113:635 41. Simell T, Simell O, Lammi EM, ym. Glucose profiles in children two years after the onset of type 1 diabetes. Diabetic Med 1993;10:524 9. 130 S. Tupola ja J. Rajantie

Soltesz G, Acsádi G. Association between diabetes, severe hypoglycaemia, and electroencephalographic abnormalities. Arch Dis Child 1989;64:992 6. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977 86. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr 1994;125:177 88. Tupola S, Rajantie J. Documented symptomatic hypoglycaemia in children and adolescents using multiple daily insulin injection therapy. Diabetic Med 1998;15:492 6. Tupola S, Rajantie J, Mäenpää J. Severe hypoglycaemia in children and adolescents during multiple-dose insulin therapy. Diabetic Med 1998(a);15:695 9. Tupola S, Rajantie J, Åkerblom H K. Experience of severe hypoglycaemia may influence both patient s and physician s subsequent treatment policy of insulin-dependent diabetes mellitus. Eur J Pediatr 1998(b);157:625 7. Tupola S, Saar P, Rajantie J. Abnormal electroencephalogram at diagnosis of insulin-dependent diabetes mellitus may predict severe symptoms of hypoglycemia in children. J Pediatr 1998(c);133:792 4. Whincup G, Milner RDG. Prediction and management of nocturnal hypoglycaemia in diabetes. Arch Dis Child 1987;62:333 7. Whipple AO. The surgical therapy of hyperinsulinism. J Int Chir 1938;3: 237 76. Åman J, Karlsson I, Wranne L. Symptomatic hypoglycaemia in childhood diabetes: a population-based questionnaire study. Diabetic Med 1989;6:257 61. SARIMARI TUPOLA, LT, sairaalalääkäri sarimari.tupola@helsinki.fi Helsingin yliopiston lasten ja nuorten klinikka PL 281, 00029 HYKS Jätetty toimitukselle 20.4.1999 Hyväksytty julkaistavaksi 7.10.1999 JUKKA RAJANTIE, dosentti, ylilääkäri jukka.rajantie@jorvi.ushp.fi Jorvin sairaala Turuntie 150, 02940 Espoo Diabetesta sairastavien lasten hypoglykemia 131