Jukka Lumio [Hygieia, Gustav Klimt] HYGIEIA 2013 2013 Paasitorni 12.3.2013
1 7 vetovoima vielä arvoitus
STM:n tartuntatutineuvottelukunnan jäsen 1987- Stakesin sosiaali- ja terveydenhuollon etiikan asiantuntijaryhmän jäsen 1992-1994 Oikeusturvakeskuksen / Valviran asiantuntija 1996-2012 Potilasvakuutuskeskuksen asiantuntija 1995- Lääkelaitoksen / Emean asiantuntija 1993- Euroopan lääkeviraston (EMEAN) asiantuntija 1995- Hämeenlinnan Hallinto-oikeuden asiantuntija 1989- Vaasan Hallinto-oikeuden asiantuntija 2005- Helsingin Hallinto-oikeuden asiantuntija 2008- Infektiotautien tutkimusyhdistys Hallitus 1983-1987 (siht. 1985-1987) Suomen Sairaalahygieniayhdistys ry Hallitus 1988-1995 (pj. 1990-1995) David Livingstone seura Perustajajäsen 1986 Suomen infektiolääkärit ry Perustajajäsen, Hallitus1996-1999; 2003-2008 (pj. 2003-2007) Scandinavian Society of Antimicrob. Cemother. Hallitus 1990-1996 4
STM:n tartuntatutineuvottelukunnan jäsen 1987- Stakesin sosiaali- ja terveydenhuollon etiikan asiantuntijaryhmän jäsen 1992-1994 Oikeusturvakeskuksen / Valviran asiantuntija 1996-2012 Potilasvakuutuskeskuksen asiantuntija 1995- Lääkelaitoksen / Emean asiantuntija 1993- Euroopan lääkeviraston (EMEAN) asiantuntija 1995- Hämeenlinnan Hallinto-oikeuden asiantuntija 1989- Vaasan Hallinto-oikeuden asiantuntija 2005- Helsingin Hallinto-oikeuden asiantuntija 2008- Infektiotautien tutkimusyhdistys Hallitus 1983-1987 (siht. 1985-1987) Suomen Sairaalahygieniayhdistys ry Hallitus 1988-1995 (pj. 1990-1995) Suomen Sairaalahygieniayhdistys ry David Livingstone seura Perustajajäsen 1986 Hallitus 1988-1995 (pj. 1990-1995) Suomen infektiolääkärit ry Perustajajäsen, Hallitus1996-1999; 2003-2008 (pj. 2003-2007) Scandinavian Society of Antimicrob. Cemother. Hallitus 1990-1996 5
Paikkakunnat, joissa olen luennoinut lääkärikunnalle (julkinen terveydenhuolto ja erikoislääkäriyhdistykset) n. 1500 esitelmää Duodecim 41 artikkelia (164 osumaa) Suomen Lääkärilehti 13 artikkelia (80 osumaa) Suomalaiset oppija käsikirjat 31 kappaletta 12 kirjassa Alkuperäistutkimukset tiedelehdissä 46 kansainvälisissä 15 suomalaisissa 6
1970 1971 Sotilaskkäket Aikauslehti 1981
Armenia Azerbaidzan Georgia Kazaksatan Kirgisia Latvia Liettua Moldova Tadzikistan Turkmenistan Ukraina Uzbekistan Valko-Venäjä Venäjä Viro ENTISEN NEUVOSTOLIITIN ALUEEN UUDET ITSENÄISET VALTIOT, Joulukuu 1991
Pietari, Botkinin sairaala 1993-
Tampereen yliopisto 2003 10
Tays:n infektiolääkäri 1983 hallintokaaviossa 2011 Infektiotautien erikoislääkäri Infektiotautien osastonylilääkäri Sisätautien ylilääkäri Toimialuejohtaja Johtajaylilääkäri Sairaanhoitopiirin johtaja Sairaanhoitopiirin johtaja 12
WHO 2011 60 milj. infektiota 30 milj. kuolemaa 13
1983 14
Fysiologian professori Matti Bergström, Helsingin yliopisto, 1983 15
Expressen 27.3.1986 Svenska Dagbladet 8.10.1986
1987
1987 Olli Stålström Merkittävä kansallinen tapahtuma oli lääkintöhallituksen 13.4.1987 koolle kutsuma, noin 500 eri alojen päätöksentekijää käsittänyt konferenssi yliopistolla, jolla pyrittiin yhteisymmärrykseen. Vaikka mitään yhteisymmärrystä ei saavutettu, ongelmat määriteltiin ja niistä keskusteltiin avoimesti. Konferenssissa Valle ajoi julkisesti "pikkupakkoa" tartunnan saaneiden kiinni ottamiseksi. Valtiovallan edustajina konferenssissa olivat mm. lääkintöhallituksen pääjohtaja Matti Ruokola, ministerit Christoffer Taxell, Kaisa Raatikainen ja Eeva Kuuskoski-Vikatmaa. Eettisiä näkökohtia korostivat ja pakkokeinoja vastustivat tukikeskuksen Outi Lithénin lisäksi mm. lääketieteen etiikan asiantuntija Martti Lindqvist ja infektiotautien erikoislääkäri Jukka Lumio, jotka myös kirjoittivat samasta aiheesta AIDS asiallisesti -kirjaan. 18
Alle 45-vuotiaan kuoleman todennäköisyys jos nyt saa HIV-infektion [Bhaskaran, JAMA 2008;300:51] Ennen vuotta 1996 VUOTTA TARTUNNASTA 19 14
KÄÄNTEISKOPIOIJAN ESTÄJÄT (RTI) nukleosidianalogit tsidovudiini /AZT /ZDV lamivudiini /3TC didanosiini /ddi stavudiini /d4t tsalsitabiini /ddc abacaviiri /ABC emtrisitabiini /FTC tenofoviiri /TDF (nukleotidi) non-nukleosidit nevirapiini /NVP efavirentsi /EFV etraviriini /TMC-125 delavirdiini /DLV PROTEAASIN ESTÄJÄT (PI) sakinaviiri /SQV ritonaviiri /RTV indinaviiri /IDV nelfinaviiri /NFV amprenaviiri /APV lopinaviiri + rit /LPV/r fosamprenaviiri /fapv atazanaviiri /ATV tipranaviiri /TPV darunaviiri /TMC-114 FUUSION ESTÄJÄT - enfuvirtiidi, T-20 INTEGRAASIN ESTÄJÄT - Raltegaviiri 20
KÄÄNTEISKOPIOIJAN ESTÄJÄT (RTI) nukleosidianalogit tsidovudiini /AZT /ZDV Vähimmillään: lamivudiini /3TC didanosiini /ddi stavudiini /d4t tsalsitabiini /ddc abacaviiri /ABC emtrisitabiini /FTC tenofoviiri /TDF (nukleotidi) non-nukleosidit nevirapiini /NVP efavirentsi /EFV etraviriini /TMC-125 delavirdiini /DLV PROTEAASIN ESTÄJÄT (PI) sakinaviiri /SQV ritonaviiri /RTV indinaviiri /IDV nelfinaviiri /NFV amprenaviiri /APV lopinaviiri + rit /LPV/r fosamprenaviiri /fapv atazanaviiri /ATV tipranaviiri /TPV darunaviiri /TMC-114 1 tabletti kerran päivässä 740 / kuukausi (loppuelämän ajan) FUUSION ESTÄJÄT - enfuvirtiidi, T-20 INTEGRAASIN ESTÄJÄT - Raltegaviiri 21
1983
1983 23
1983 24
1983 25
Erikoislääkäri Lumio 1980- luvulla
Erikoislääkäri Lumio 1980- luvulla
Erikoislääkäri Lumio 1980- luvulla
Erikoislääkäri Lumio 1980- luvulla
Erikoislääkäri Lumio 1980- luvulla
Erikoislääkäri Lumio 1980- luvulla
Tays:ssa koulutetut infektiolääkärit 1983 2010; =sijoittuminen Tapio Jussila 1992 Marjatta Sinisalo 1993 Kirsi Valve 1993 Janne Mikkola 1999 Janne Laine 2000 Jaana Syrjänen 2001 Raija Uusitalo- Seppälä 2001 Bodil Eriksen- Neuman 2002 Matti Karppelin 2006 Sakari Vuorinen 2004 Harri Lemettinen 2007 Sari Rantala 2005 Tuula Outinen 2006 Reetta Huttunen 2009 Jaana Leppäaho- Lakka 2009 Sanna Kilpinen 2010 Elina Kärnä 2011 Pirjo Alho 2011 (Hanna Viskari) (Markus Levoranta) (2 pediatria) 34
Läksiäiset Lontoo 26.11.2010
2011 2012
2011 2012
Entä 2012 2013?
Entä 2012 2013? LUMION MRSA-HANKE 2013 MITÄ MRSA TEKEE JA SAA TEHDÄ SUOMESSA?
Entä 2012 2013? OLIPA KERRAN LAPPEENRANNAN ALUEELLISILLA SAIRAALAHYGIENIAPÄIVILLÄ 1.10.2003
TIEDOT JA ARVOT TYÖNTEKIJÄT PELKÄÄVÄT
Sairaanhoidon opiskelijat ruokasalissa sivusta kuultuna Jos MRSA positiivisuus tulee tietoon, ei saa kuulemma työpaikkaa.
Terve 40-vuotias sairaanhoitaja Osastollamme tutkittiin henkilökuntanäytteitä, kun kaksi leikattua potilasta oli 3 viikon aikana saanut MRSA-infektion. Sain perjantaina tietää, että nenässäni on MRSA. Tunnen syyllisyyttä. Olen itkenyt koko viikonlopun ja olen lukkiutunut kotiini. En uskalla tulla töihin. Haluan sairauslomalle.
Työntekijä sairaalassa Jos jään kantajaksi, en halua tulla työhön. Minulla on unettomuutta. Pelkään lastenlasteni puolesta. Yksi lastenlapsi lisää olisi taas tulossa.
Palvelukodin henkilökunta Vajaan kahdenkymmenen asukkaan palvelukodin yhdellä asukkaalla todettiin MRSA. Henkilökunta uhkasi lääkäriä oikeustoimilla, kun heidät altistettiin näin vaaralliselle bakteerille.
Palvelukodin henkilökunta MRSA-selvitysten yhteydessä palvelukodin työntekijät pelkäsivät työpaikkansa menetystä. Tämän yksityisen hoitokodin asukkaat maksoivat asumisensa ja hoitonsa itse. Jos hoitokoti joutuu maksamaan MRSA:n leviämisen estämisestä koituvat lisäkulut omasta budjetista, hoitokoti menee vararikkoon.
TIEDOT JA ARVOT HOITOKODISSA AHDISTUU
Hoitokodin asukas Minulla on todettu virtsassa MRSA. En ole päässyt edes ruokasaliin enkä seurustelutilaan yhdessä muiden kanssa. Olen hyvin masentunut, itkeskelen ja minulla on itsetuhoisia ajatuksia.
Yksityisen palvelukeskuksessa käyvä kotona asuva asiakas Sairaalahoidon aikana minulla todettiin virtsassa MRSA. Palvelukodin henkilökunta ei tahdo ottaa minua takaisin omalle paikalleni eikä päästä edes kävelemään palvelukeskuksen käytäville.
TIEDOT JA ARVOT KOTONA AHDISTAA
80-vuotiaan vahainkodissa olevan mehen vaimo Mieheni on vanhainkodissa ja sillä on se MRSA-bakteeri. Olen saamani ohjeen mukaisesti käynyt usein nenänäytteessä ja minulla ei ole bakteeria. En kuitenkaan ole uskaltanut ottaa koko aikana vieraita, edes yksivuotiasta lapsenlapsenlastani ja itken vain kaikki päivät. Miestäni käyn tapaamassa päivittäin.
Kuolleen potilaan tyttären potilasvahinkoanomus Isälläni oli sairaalabakteerin takia ulkoilukielto kahden viikon ajan sekä huoneesta poistumiskielto. Bakteeri on estänyt pääsyn palvelutaloihin. Sisareni ei neuvonnasta huolimatta tuo vieläkään lapsiaan vaarin luo. Isäni syö ja seurustelee laitoksessa hansikkaat kädessä.
Röntgenlääkäri hygieniahoitajalle Naapuriperheen vaarilla on todettu MRSA-bakteeri. MRSA-vaari ei asu naapuriperheen kanssa. Kysyisin voimmeko perheeni kanssa mennä juhlimaan uutta vuotta kyseiseen naapuriin.
Lääkäri konsultoi puhelimitse infektiolääkäriä 18-vuotiaalla pojalla oli ollut tilapäisesti MRSA-nenässä 3 v aiemmin. Hän mainitsi siitä kutsuntatarkastuksessa. Kutsuntalääkäri totesi hänet tällä perusteella palvelukseen kelpaamattomaksi ja suositti uutta kelpoisuusarviota kolmen vuoden kuluttua. Ahdistunut isä käynnisti kyselyn. Mitä minun pitäisi tehdä?
Päiväkotilasten vanhemmat Emme anna lapsiamme enää tähän päiväkotiin, koska siellä on lapsia perheistä, joiden äidit työskentelevät hoitolaitoksessa, jossa on Aamulehdessä kerrotun mukaan MRSA-epidemia.
TIEDOT JA ARVOT SAIRAALASSA AHDISTUU
Opettajat hoitolaitoksessa Olemme peruskoulun opettajina lapsia hoitavassa laitoksessa, jossa on ollut MRSA-tapauksia. Meille on annettu ohjeeksi käyttää suu-nenäsuojusta, hoitotakkia ja suojakäsineitä opettaessamme hoitolaitoksen lapsia. Lapset ovat olleet ahdistuneita ja ihmetelleet mitä vikaa heissä on, kun noin pukeudutaan.
Aluesairaalan psykologi sairauskertomukseen Potilaalla todettu VRE. Joutunut sairaalassa olemaan eristyshuoneessa, jossa yksinäisyyttä ja koti-ikävää ja on masentunut. Eristys harmittaa. Neurologi sanoo, että ei myöhemminkään voi sairaalassa olla kuin eristetyssä tilassa.
Aluesairaalan sisätautilääkäri sairauskertomukseen Potilaalla on siis VRE. Saatu uudet ohjeet hygieniahoitajalta, jolloin potilas on saanut ulkoiluluvan. Edelleen kuitenkin hänen kosketteluaan on vältettävä ja häntä on käsiteltävä hansikkaat kädessä.
Terveyskeskuksen johtava lääkäri Potilaalla on todettu MRSA-infektio. Terveyskeskuksen ylilääkäri haukkuu keskussairaalan hygieniahoitajan, kun potilas lähettää kotikuntansa vuodeosastolle jatkohoitoon.
TIEDOT JA ARVOT HOITO EI TOTEUDU
Aluesairaalan neurologi sairauskertomukseen kantelu TEO:lle 66-vuotias mies, joka saanut 2 viikkoa sitten vasemman puoleisen halvauksen. Hänellä on todettu ulosteessa VRE. Sairaalainfektio luonnollisella tavalla haittaa kunnollista fysioterapointia. Kun eristys saadaan purettua, voidaan aloittaa tehokas kuntoutus.
Kantelu Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle 70-vuotias äitimme lähetettiin keuhkoveritulpan epäilyn vuoksi aluesairaalaan. Hänellä on aiemmin todettu MRSA-sairaalabakteeri nenässä. Sairaalassa hänet tästä syystä pantiin osaston suihkuhuoneeseen hoitoon. Hänen vointiaan ei juurikaan käyty katsomassa.
Potilasvahinkoanomus Kaksi vuotta sitten nenässäni todettiin kolmen kuukauden ajan Portugalin matkan jälkeen MRSA. Se on ollut pari vuotta poissa. Kuntoutuslaitos ei hyväksynyt minua kuntoutukseen perusteena se, ettei se pystyisi järjestämään tarvittavaa eristystä ajatellen MRSA:ta.
Aluesairaalan kirurgi sairauskertomukseen 50-vuotias tuotantopäällikkö, jolla todettu MRSA nenässä maaliskuussa 1997. Nenä todettu puhtaaksi kaksi vuotta sitten. Ei oteta tyräleikkaukseen, koska nenässä ollut MRSA.
VALTAKUNNALLISET TARTUNTATAUTIPÄIVÄT, 2002 [Interaktiivinen MRSA-symposiumi] [%] n = 103 Saako potilaan sijoittaa MRSA:n vuoksi suihkutilaan, jos yhden hengen huonetta ei ole? Antaisitko MRSA:ta nenässä kantavan kirurgin leikata lonkkasi?
MRSA:N VASTAINEN TAISTELU
Sivu 111 18 vastasyntynyttä kuoli piittaamattoman ja epäsäännöllisen lakanoiden hoidon vuoksi Sivu 113 Vuodevaatteiden pesu annettiin halvimman tarjouksen tehneelle ja, tietysti, halvin tarjoaja ei takaa parasta työtä Sivu 479 Liiallinen potilaiden määrä osastolla ja siksi huonosti tehty siivoaminen aiheutti lapsivuodekuume-epidemian osastolla Sivu 269 Sellaisen toimen jälkeen täytyy kädet pestä saippualla ja sitten altistaa kemiallisen aineen vaikutukselle 68
SAIRAALAINFEKTIOIDEN EHKÄISYN KESKEISIÄ KEINOJA Käsihygienia Siivous - ympäristö Sairaalan rakenteet Search and destroy Käyttäytymiseen vaikuttaminen Prosessin määrittäminen ja valvonta bundle (nyytti-)strategia Lisää henkilökuntaa vähemmän potilaita Julkisuus kannustimena
EHKÄISTÄVYYS (ERITTELEMÄTTÄ STRATEGIAN OSIA)
SAIRAALAINFEKTIOIDEN EHKÄISYN TEHOKKUUS 10 tutkimusta 1991-2002 [Harbarth ym., J Hospital Infect 2003;54:285] 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EHKÄISTYI JÄI
SAIRAALAINFEKTIOIDEN EHKÄISYN TEHOKKUUS 10 tutkimusta 1991-2002 [Harbarth ym., J Hospital Infect 2003;54:285] 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Mutta yleensä oli mahdollista että muutos tapahtui muista 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 syistä kuin itse interventiosta EHKÄISTYI JÄI
[Jarlier, Arch Intern Med 2010;170:552] Ranska: 23 sairaalaa, 15 laitosta Seuranta, koulutus, barriääritoimet, palaute Johdon vahva sitoutus 45 %
[Clin Microbiol Infect 2010] Pakollinen julkinen raportointi Kaikki S. aureukset MRSA 41 % MRSA 23 % MRSA 74
KÄSIHYGIENIA
SYSTEMAATTINEN KATSAUS KÄSIHYGIENIAN TEHOSTA [Bolon, Infect Dis Clin N Am 2011;25:21] OLI TEHOA 16 artikkelia EI OLLUT TEHOA 4 artikkelia 6/16 tehoa myös MRSA 0/4:ssä mitattiin myös MRSA Tieteellinen näyttö osoittaa että parantunut käsihygienia on yhteydessä sairaalassa saatujen infektioiden vähenemiseen [Bolon, Infect Dis Clin N Am 2011;25:21]
NÄYTTÖ SIITÄ ETTÄ TERVEYDENHUOLLON TYÖNTEKIJÖIDEN SUORITUKSEEN VOIDAAN VAIKUTTAA OHJEISTUKSELLA [Grimshaw, J Gen Intern Med 2006;21(suppl2):S14] 309 vertailua 235 tutkimuksessa 75 %:ssa monikeinoinoinen vaikuttaminen 86,6 % projekteista näytti tehoavan Suoritus parani keskimäärin 14.1 % (vain!) Suoritusten paraneminen clusterrandomisoiduissa tutkimuksissa: Jatkuvat muistutteet 14.1 % Koulutusmateriaali 8.1 % Auditointi / palaute 7.0 % Osana muuta koulutusta 6.0 %
NÄYTTÖ SIITÄ ETTÄ TERVEYDENHUOLLON TYÖNTEKIJÖIDEN SUORITUKSEEN VOIDAAN VAIKUTTAA OHJEISTUKSELLA [Grimshaw, J Gen Intern Med 2006;21(suppl2):S14] 309 vertailua 235 tutkimuksessa 75 %:ssa monikeinoinoinen vaikuttaminen 86,6 % projekteista näytti tehoavan Suoritus parani keskimäärin 14.1 % (vain!) Suoritusten paraneminen clusterrandomisoiduissa tutkimuksissa: Tutkimusten taso oli heikko Jatkuvat muistutteet 14.1 % Koulutusmateriaali 8.1 % Auditointi / palaute 7.0 % Osana muuta koulutusta 6.0 %
Backman, Am J Infect Control 2008;36:333] 1120 artikkelia 1996 2006 31 ennen-jälkeen + kontrolliryhmä 4 ennen-jälkeen ilman kontrolliryhmää 4 kohorttitutkimus + kontrolli 3 kohorttitutkimus ilman kontrollia 2 itsenäistä arvioijaa Puuttuu näyttö siitä, että jokin tietty menettely käsihygienian tehostamiseksi olisi yhteydessä infektioiden ehkäistymiseen sairaaloissa
MIKÄ TOIMII KÄSIHYGIENIAN TEHOSTAMISEKSI? [Cherry, Med Teach 2012;34:e406] 30 tutkimusta, kaikissa jonkinasteinen teho Yksittäisten osien vaikutusta ei voitu arvioida Ehdotus Tiheästi toistuva (< 6 kk) tai jatkuva interventio Seuranta ja palaute suorituksesta (esim. UVlamput ) Tehtävä yksikön sisäisenä, ei ulkopuolisella
SYSTEMAATTISET KATSAUKSET KÄSIHYGIENIAN TEHOSTA OLI TEHOA 16 artikkelia EI TEHOA 4 artikkelia Monikeinoista 6/16 tehoa myös vaikuttamistapaa 0/4:ssä mitattiin käsihygienian MRSA tehostamisessa myös ja MRSA nyytti(bundle)ajattelua suositellaan [Pincock, Am J Infect Control 2012;40:S18]
Intervention to Reduce Transmission of Resistant Bacteria in Intensive Care [Huskins, NEJM 2011;364:1407] Laajennetut barriäärivarotoimet (aina käsineet ja essu ) vs. entinen käytäntö; 6 kuukautta Käsihygienia samoin kummassakin ryhmässä Cluster-randomisoitu tutkimus 18 teho-osastoa, 9139 hoitojaksoa, USA Barriääritoimien käyttö 2,4- kertaistui 82
Intervention to Reduce Transmission of Resistant Bacteria in Intensive Care [Huskins, NEJM 2011;364:1407] Laajennetut barriäärivarotoimet (aina käsineet ja essu ) vs. entinen käytäntö; 6 kuukautta Ei eroa uusien MRSA tai Käsihygienia samoin kummassakin ryhmässä VRE kolonisaatioiden tai Cluster-randomisoitu tutkimus 18 teho-osastoa, 9139 hoitojaksoa, USA infektioiden määrissä Barriääritoimien käyttö 2,4- kertaistui 83
YHDYSVALLAT 2009 Potilaat valvomassa työntekijöiden hygieniakäytäntöjä
SIIVOUS
Ympäristön kolonisoitumisen merkitys MRSA-infektioille on [CID 2006;42:1552] epäselvä Perusjakso Siivous Ei lisätoimia Käsihygieniaisku [European Consensus Conference. Cookson Int J Antimicrob Agents 2011;37:195] 50 % MRSA-kannat, joilla on resistenssigeeni qaca/b desinfektioaineille on varoitus 17 % klooriheksidiinin säätelemätöntä käyttöä vastaan [Edgeworth, J Antimicrob Chemother 2011;66(Suppl2)41]
YHDEN HENGEN HUONEET
[Health Policy 2007;84:153] 25 tutkimusta; 2 systemaattista katsausta Hyödyt: intimiteetti, rauha, uni, toipuminen Riskit: 4-kertainen määrä potilaiden valituksia Infektiot 2 studies: no difference [Preston 1981, Cepeda 2005] Kysymykseen ei ole vielä vastausta 2 systematic reviews: no evidence [van de Gllind, Health Policy 2007;84:153] [Dettenkofer 2004, Loveday 2006] Ei näyttöä hyödystä [Dettenkofer, ICHE 2004;25:21]
YHDEN HENGEN HUONEISTA Vähemmän potilas-hoitaja kontakteja; enemmän hoitopoikkeamia [van de Glind, Health Policy 2007;84:153] Eristyshuoneissa hoidetuilla oli enemmän hoitoa vaativaa unttomuutta ja depressiota [Kunitomi, Intern Med 2010;49:17] Vain puolet potilaista olisi laittanut yhden hengen huoneen etusijalle (Englanti) [Jolley, Nurs Stand 2005;20:41] Syöpäpotilaista enemmistö halusi huoneeseen, jossa on muita potilaita [Rowlands, Palliat Med 2008;22:768] 55 % potilaista toivoi hoitoa monen potilaan huoneessa (Skotlanti) [Florey, Scott Med J 2009;54:5] Tutkimukset lapsi- ja nuorisopotilailla puoltavat usean vuoteen huoneiden säilyttämistä [Morgan, Pediatr Nurs 2010;22:20]
SEARCH AND DESTROY (ERISTÄ-TESTAA TESTAA-PUHDISTA)
SEARCH AND DESTROY? YKSIKKÖ ASETELMA TULOS VIITE Sairaala Hollanti Pikatesti => eristys Stokaistinen malli 6 vuodessa 20% endemia <1%:ksi Bootsma, PNAS 2004;103:5620 Palovammayksikkö USA Pre-emptiivinen eristys; epidemia; ennen-jälkeen Postoutbreak vs. baseline, RR 0.48 (0,14-1,53)/1000 p.d. Safdar, AJIC 2006;34:476 Opetussairaala Hollanti Epidemia; ennejälkeen; ei aikasarjaa 351 / vuosi => 53 / vuosi Van Trijp, ICHE 2007;28:970 Opetussairaala Monta osastoa Lontoo Cluster randomized, crossover Pikatesti eristämisen apuna Vastausviive: 46h => 22h MRSA: intervention 2,8 vs. control 3,2% (ns) Jeyaratanam, BMJ 2008(ennakko 9/2008) Opetussairaala Sveitsi Cluster randomized, crossover Pikatesti eristämisen apuna Vastausviive => 22h MRSA: intervention 1,1/1000 pd. vs. control 0,9/1000 pd Harbarth, JAMA 2008:299:1149
SEARCH AND DESTROY? Tutkimustiedossa on aukkoja ja näyttö on YKSIKKÖ ASETELMA TULOS VIITE riittämätön [Polisena, BMC Infect Dis 2011;11:336] Sairaala Hollanti Pikatesti => eristys Stokaistinen malli 6 vuodessa 20% endemia <1%:ksi Bootsma, PNAS 2004;103:5620 Muutoin kuin epidemioissa MRSA- Palovammayksikkö Pre-emptiivinen eristys; epidemia; Postoutbreak vs. baseline, RR 0.48 (0,14-1,53)/1000 Safdar, AJIC 2006;34:476 USA ennen-jälkeen p.d. puhdistushoidon hyöty on todennäköisesti Opetussairaala Epidemia; ennejälkeen; 351 / vuosi => 53 / vuosi Van Trijp, ICHE Hollanti ei aikasarjaa 2007;28:970 vähäinen verrattuna varotoimiin Opetussairaala Monta osastoa Lontoo Cluster randomized, crossover Pikatesti eristämisen apuna Vastausviive: 46h => 22h MRSA: intervention 2,8 vs. control 3,2% (ns) Opetussairaala Cluster randomized, Vastausviive => 22h Puhdistushoidon Sveitsi crossover merkitys MRSA:n MRSA: intervention Pikatesti eristämisen 1,1/1000 pd. vs. control torjunnassa apuna on epäselvä 0,9/1000 pd Jeyaratanam, BMJ 2008(ennakko 9/2008) [Lucet, CID 2010;51:58552] Harbarth, JAMA 2008:299:1149 [Simor, Lancet Infect Dis 2011;11:952]
MIKSI SAIRAALAINFEKTIOIDEN TORJUNTA EI OLE NÄYTTÖÖN PERUSTUVAA?
MIKSI MRSA:N EHKÄISYSTÄ EI OLE NÄYTTÖÖN PERUSTUVAA? 1. Tutkimuksen aloittaminen sinänsä vaikuttaa jo käyttäytymiseen 2. Laumavaikutus voi vaikuttaa kontrolliryhmäänkin 3. Käytäntöjä ei yleensä voi sokeuttaa eikä randomisoida 4. Tulos ei ole siirrettävissä kulttuurista toiseen ei välttämättä edes osastosta toiseen 5. Lähes kaikki interventiot ovat monitoimisia 6. Suurin osa kuvaa toimien vaikuttavuutta epidemian aikana
Professori Martin J Buxton Usein on liian aikaista tehdä vertaileva tutkimus ennen kuin se on liian myöhäistä
LUMION MRSA- HANKE 2013 MITÄ MRSA TEKEE JA SAA TEHDÄ SUOMESSA?
LAKI JA MRSA-POSITIIVINEN SUOMEN LAIT Suomen perustuslaki Laki potilaan asemasta ja oikeuksista Terveydenhuoltolaki Laki palvelujen tarjoamisesta Potilasvahinkolaki Tartuntatautilaki ja asetus Ihmistä ei saa asettaa eri asemaan terveyden tai muun syyn perusteella Ihmisten oikeudet kun he ovat potilaina Palveluiden yhdenvertainen saatavuus Palveluiden on oltava asianmukaisia; lupamenettely Kokenut ammattihenkilö ei olisi hoitanut toisin Väestön suojaaminen tartuntataudeilta
MRSA:A ASEMA POHJOISMAIDEN TARTUNTATATILAEISSA TARTUNTATAUTILAIT Suomi Ruotsi Norja Tanska MRSA:N ASEMA Muu ilmoitettava Yleisvaarallinen Yleisvaarallinen Muu tarttuva tauti (koskee myös kolonisaatiota)
KANSALLISTEN OHJEIDEN PIIRTEITÄ RUOTSI Ei kansallista ohjetta; 3 maakäräjällä omansa Hoidettava yhteisymmärryksessä potilaan kanssa ja osastolla jonka perustauti vaatii Kontaktien jäljitys tehdään jokaisesta tapauksesta Myös hoitohenkilökunta kohortoidaan Pitkäaikaishoito o Pitkäaikaishoidossa oma huone (WC, pesutila) mutta vapaa sosiaalinen elämä o Pitkäaikaishoito asukkaan omassa kunnassa
KANSALLISTEN OHJEIDEN PIIRTEITÄ NORJA Kansanterveyslaitoksen ja terveysdirektoraatin antama Hoidettava yhteisymmärryksessä potilaan kanssa ja osastolla jonka perustauti vaatii Aina kontaktinen jäljitys (aina koko osasto, matalalla kynnyksellä myös työntekijät Puhdistushoito kaikille todetuille tapauksille Pitkäaikaishoito o Asukkaat voidaan keskittää, myös kotikunnan ulkopuolelle o Hoito ja kuntoutus potilaan huoneessa, muuten vapaa liikkuvuus osastolla
KANSALLISTEN OHJEIDEN PIIRTEITÄ TANSKA Terveysministeriön antama Hoidetaan aina osastolla, jonka perustauti vaatii Henkilökunnan seulonnat vain poikkeustapauksissa MRSA-positiivisille henkilökohtainen kortti; ei kohortointia muiden MDR-bakteerin kantajien kanssa Pitkäaikaishoito o Pitkäaikaishoidossa yhden hengen huone (WC, suihku) mutta vapaa sosiaalinen elämä ja vapaasti kuntoutusryhmiin
JUKKA LUMION 1994-2012 ANTAMAT INFEKTIOLAUSUNNOT Valituksen aihe TEO/Valvira YHTEENSÄ Avoinfektio 29 33 62 Potilasvakuutuskeskus Sairaalainfektio Näistä postoperatiivisia 55 (74%) 19 (26%) 74 (54%) 92% 69% 88% MRSA 5 2 7 YHTEENSÄ 84 52 136
LAUSUNNONANTJAN PÄÄNSÄRKYJÄ / Valvira Alkoholisoitunut 61-vuotias toimitusjohtaja; vaimonsa omaishoitaja Mökillä rakastajattarensa kanssa teloi humalassa nilkkansa Hoitoon muutamaa päivää myöhemmin hoitoon => leikkaus => kipsi => ei tullut kontrolliin ennen kuin kipsi muusina ja haava märki. Haavassa oli MRSA Kuoli kotonaan keuhkokuumeeseen kaksi viikkoa myöhemmin
LAUSUNNONANTJAN PÄÄNSÄRKYJÄ / Valvira Omaiset kantelivat; poika juristi: Kuolema on johtunut puutteellisesta hoidosta ja se, että isä ei tullut ajoissa hoitoon johtui siitä, että ensimmäisenä hoitanut kirurgi oli isäni elämänkatsomuksen vastainen (islaminuskoinen)
LAUSUNNONANTJAN PÄÄNSÄRKYJÄ / Valvira Omaiset kantelivat; poika juristi: Kuolema on johtunut puutteellisesta hoidosta ja se, että isä ei tullut ajoissa hoitoon johtui siitä, että hänelle tarjottiin hänen elämänkatsomuksen vastaista lääkäriä (islaminuskoista) Valvira: Hoito on ollut kaikilta osin asianmukaista (asiantuntijalausunto Lumiolta)
LAUSUNNONANTJAN PÄÄNSÄRKYJÄ / Valvira Juristipojan kirje asiantuntijalle Valviran kielteisen ratkaisun jälkeen: Tulemme vaatimaan Teille ankarinta vankeusrangaistusta lausunnostanne
Potilasvakuutuskeskus Valvira (Terveydenhuollon oikeusturvakeskus) Ei voi valittaa Ei voi valittaa MRSA! Aluehallintovirasto (Lääninhallitus) Hallinto-oikeus (kunnallisvalitus) Eduskunnan oikeusasiamies Oikeuskansleri Raastuvanoikeus Ei voi valittaa Korkein oikeus Korkein hallinto-oikeus Ei voi valittaa Ei voi valittaa Hovioikeus
PÄÄTÖKSIÄ JA RATKAISUJA MRSA:STA 1993-2013 KÄSITTELIJÄ HAKUTAPA N Potilasvakuutuskeskus Sanahaku 299 Valvira / Oikeusturvakeskus Sanahaku 6 Aluehallintovirasto / Lääninhallitus Vapaa selailu 4 Lääninoikeus Ohjautuminen 1 Eduskunnan oikeusasiamies Ohjautuminen 1 Oikeuskansleri Ohjautuminen 0
Potilasvakuutuskeskuksen ratkaisut 1993-2012 MRSA-infektio MRSA-kolonisaatio Ei hoitoon liittyvä Siedettävä Ei vältettävä Hyväksytty
POTILASVAKUUTUSKESKUKSEN LINJASTA MRSA:sta korvataan vain, jos potilaan kohtalo eroaa siitä, mitä herkkä S. aureus olisi aiheuttanut Yhdessäkään hakemuksessa tai ratkaisussa ei käsitelty asiaa kannalta:
POTILASVAKUUTUSKESKUKSEN LINJASTA MRSA:sta korvataan vain, jos potilaan kohtalo eroaa siitä, mitä herkkä S. aureus olisi aiheuttanut Yhdessäkään hakemuksessa tai ratkaisussa ei käsitelty asiaa kannalta: Kokeneen terveydenhuollon henkilön hoidossa tapahtuma olisi / ei olisi vältetty
POTILAIDEN ODOTUKSET POTILASVAKUUTUKSESTA Saanut MRSA-tartunnan oltuaan samassa huoneessa, samassa sängyssä jossa ollut aiemmin MRSA, osastolla ollut MRSAepidemia (7 tapausta) Ahdistus eristettynä olemisesta, rajoituksista (3 tapausta) MRSA:n siirtyminen perheeseen ja muut seuraukset kotona Se että näyte oli otettu lupaa ksymättä, että vastausta ei oltu heti kerrottu (3 tapausta) Väärästä positiivisesta MRSA-vastauksesta (2 tapausta)
MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU Terveyskeskuksen pitkäaikaisosaston MRSApositiiviset siirrettiin naapurikunnan pitkäaikaishoitoon (sama TK, 35 km, ei julkisen liikenteen yhteyksiä) RATKAISUT
MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU Terveyskeskuksen pitkäaikaisosaston MRSApositiiviset siirrettiin naapurikunnan pitkäaikaishoitoon (sama TK, 35 km, ei julkisen liikenteen yhteyksiä) RATKAISUT Kunnan perusturvalautakunta: Hallinto-oikeus (kunnallisvalitus): Lääninhallitus: Perusteltua Perusteltua Perusteltua
MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU Terveyskeskuksen pitkäaikaisosaston MRSApositiiviset siirrettiin naapurikunnan pitkäaikaishoitoon (sama TK, 35 km, ei julkisen liikenteen yhteyksiä) RATKAISUT Kunnan perusturvalautakunta Hallinto-oikeus (kunnallisvalitus) Lääninhallitus *Perustui resurssien priorisointiin (Terveydenhuoltolaki) Perusteltua Perusteltua* Perusteltua
MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU MRSA:n kantaja, vanhus, oli 8 kuukautta odottanut sairaalassa paikkaa vanhainkodin MRSAeristysosastolle (rajoituksia, kustannuksia) RATKAISU
MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU MRSA:n kantaja, vanhus, oli 8 kuukautta odottanut sairaalassa paikkaa vanhainkodin MRSAeristysosastolle (rajoituksia, kustannuksia) RATKAISU Lääninhallitus: PERUSTELTUA
MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU MRSA:n kantaja, vanhus, oli 8 kuukautta odottanut sairaalassa paikkaa vanhainkodin MRSAeristysosastolle (rajoituksia, kustannuksia) RATKAISUT Lääninhallitus: PERUSTELTUA Toistakymmentä muutakin jonotti, oli kaikkien edun (turvallisuuden) mukaista (TT-laki)
MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU Vammainen keski-ikäinen mies ei päässyt kuntoutukseen säätiön pitämään kuntoutuslaitokseen edes MRSApuhdistushoidon jälkeen (estynyt kuntoutus) RATKAISU
MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU Vammainen keski-ikäinen mies ei päässyt kuntoutukseen säätiön pitämään kuntoutuslaitokseen edes MRSApuhdistushoidon jälkeen (estynyt kuntoutus) RATKAISU Lääninhallitus: PERUSTELTUA
MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU Vammainen keski-ikäinen mies ei päässyt kuntoutukseen säätiön pitämään kuntoutuslaitokseen edes MRSApuhdistushoidon jälkeen (estynyt kuntoutus) RATKAISU Lääninhallitus: PERUSTELTUA Ei ollut resursseja toteuttaa eristystä. Viranomainen ei voi yksityiseltä edellyttää selaista
KYLLÄ KANSA TIETIETÄÄ MUTTA MITÄ JA MIKSI
VÄESTÖN TERVEYSPELOT SAIRAALOISSA [Gould, Journal of Hospital Infection, 12 maaliskuuta 2009] Englanti: terveydenhuoltoon hakeutuvien suurin pelon kohde on infektion saaminen USA: leikkaukseen menevät pelkäsivät enemmän infektiota kuin leikkausta, nukutusta tai kipua Saksa ja USA: sairaalan puhtaus tärkeäin hoitopaikkansa valinnalle
VÄESTÖN MRSA-PELOT ENGLANNISSA [Gould, Journal of Hospital Infection, 12 maaliskuuta 2009] Englanti: saraallan tulleesa infektiopeloista suurin on MRSA-pelko Englanti: 50 % sanoi suuttuvansa ( get angry ) jos saa MRSA:n Englanti: 69 % sanoi ei-saaneensa tietoa infektioriskeistä sairaalaan tullessaan
MISTÄ TERVEYSTIETO SAADAAN ENGLANNISSA [Gould, Journal of Hospital Infection, 12 maaliskuuta 2009] Krooniset sairaudet Tärkeimmät tietolähteet: terveydenhuollon ammattilaiset > internet > tiedotusvälineet Sairaalainfektiot Tärkein tietolähde on tiedotusväline Mediasta saatua tietoa pidetään kielteisenä ja hälyttävänä ( negative and alarmist ) verrattuna terveydenhuollon ammattilaisilta saatuun (Englanti)
VÄESTÖN TERVEYSPELOT ENGLANNISSA [Gould, Journal of Hospital Infection, 12 maaliskuuta 2009] Mistä väestö kertoo saaneensa tiedot sairaalainfektioista? Media Terveyden huolto Italia 69 % 15 % Yhdysvallat 68 % 33 %* * Aiemmin sairaalassa olleet
Kätteletkö potilasta vai et? [Suom Lääkäril 10.9.2009] TAYS:ssa kätellään edelleen potilaita. Osastonylilääkäri Jukka Lumio TAYS:n infektio-osastolta on sitä mieltä, että kättely ei vaaranna potilasturvallisuutta. Tervetulokättely on vain pieni osa potilaan koskettelua sairaalassa.
Mikä Turussa vialla? Sekä tuberkuloosi- että MRSAepidemiat riehuvat Turun vanhustenpalveluissa MRSA-bakteereita - satoja altistunut MRSA-bakteeri tarttunut kahteen vauvaan!!! Pirkanmaa on Suomen vaarallisin epidemiapesäke (MRSA) Sairaalabakteeri tarttui hurjaa vauhtia MRSA-bakteerin ehkäisemiseen uppoaa kymmeniä miljoonia vuodessa lasten teholla Oireettomat MRSA-potilaat kuukausia sairaalassa Sairaanhoitaja jolla on MRSA ei saa enää koskaan hoitaa potilaita
Mikä Turussa vialla? Sekä tuberkuloosi- että MRSAepidemiat riehuvat Tiistaina 12.3.2013 Turun vanhustenpalveluissa MRSA-bakteereita - satoja altistunut MRSA-bakteeri tarttunut kahteen vauvaan!!! Pirkanmaa on Suomen vaarallisin epidemiapesäke (MRSA) Antibiooteille vastustuskykyiset bakteerit ovat kasvamassa Sairaalabakteeri tarttui hurjaa vauhtia katastrofaaliseksi uhaksi MRSA-bakteerin ehkäisemiseen uppoaa kymmeniä miljoonia vuodessa lasten teholla ihmisille, varoittaa Britannian hallituksen ylilääkäri Oireettomat MRSA-potilaat kuukausia sairaalassa Sairaanhoitaja jolla on MRSA ei saa enää koskaan hoitaa potilaita
STT-REUTERS 21.7.2011 [viite: WHO] Sairaalaan meneminen on vaarallisempaa kuin lentäminen
Englannin sairaaloissa myydään potilaille tullessa MRSA-survival pakkauksia [Prof. Wilson, henkilökohtainen tiedonanto, 2010]
PELOTTELU ON HAITALLISTA [Cohn, Soc Sci Med 2008;67:1641; Friedl, Mil Med 2009;174:335] Jo valmiiksi hyvin asiansa hoitaneet ja pienimmässä riskissä olevat reagoivat voimakkaimmin ahdistuvat Voi johtaa vastareaktioon ( minuahan ei! ) tai kieltämiseen ( denial ) Suurimman riskin väestö piiloutuu Syyllistyminen (sairaalainfektiot) Johtaa irrationaalisiin käytöksen muutoksiin
SARS, Hongkong, 2003
Espanjantaudin uhka sotilailla 1918 US soldiers wearing masks to protect against influenza in 1918 Lintuinfluenssan uhka Tampereella 2006 Joutsenet, ankat ja hanhet on lopetettu lintuinfluenssan uhan takia
MITÄ TEKEE 40 VUOTTA INFEKTIOLÄÄKÄRINÄ IHMISELLE? 1972 2012
MITÄ TEKEE 30 VUOTTA TAMPEREELLA PARISUHTEELLE? 1.008.000 km työmatkaa 1983 2012
AFTONBLADET Hälsonyheter 9.2.2010 "Vin är nyttigare än motion"
Lopuksi
SYSTEMAATTINEN KATSAUS KÄSIHYGIENIAN TEHOSTA [Bolon, Infect Dis Clin N Am 2011;25:21] OLI TEHOA 16 artikkelia 6/16 tehoa myös MRSA EI OLLUT TEHOA 4 artikkelia 0/4:ssä mitattiin myös MRSA
KÄSIHYGIENIAN NOUDATTAMINEN [Erasmus, Infect Cotrol Hosp Epidemiol 2010;31:283] Systemaattinen katsaus 96 havainnoivaa tutkimusta Hoitajat 48 % Lääkärit 32 % Ennen hoitoa 21 % Hoidon jälkeen 47 % Teho-osastoilla 35 % Muilla osastoilla 55 %
PUBLIC REPORTING USA [Weinstein, N Engl J Med 2005;353:2005] Mandatory (in many states) The gole is benchmarking with similar units in other hospitals Data published in reports, daily papers and internet Implemented till now (2005): intravenous line associated sepsis, ventilator related pneumonia, surgical wound infections
MANDATORY PUBLIC REPORTING OF US HOSPITALS IN 2005 [Weinstein, N Engl J Med 2005;353:225] FEATURE Timing of antibiotic prophylaxis in surgery Intravenous line insertion IV-line related sepsis on intensive care units New operation or admission due to postoperative infection Clostridium difficile diarrhea MRSA ja VRE REPORTED Compliance with guide lines Compliance with guide lines Incidence Incidence Incidence, prevention process Incidence, prevention process
MISTÄ VÄESTÖ KOKEE ANSAITSEVANSA KORVAUKSEN? [Potilasvakuutuskeskus 1993-2013] HAKEMUKSEN SYY MRSA => 7 vi sairaalahoito + 5 leikkausta Väärä positiivinen MRSA-vastaus => pitkä hoito MRSA-eristys toteutettu tarpeettoman tiukasti => kärsimys MRSA-eristys => kärsimys Tartunta saman huoneen potilaasta (4 tapausta) Vastasyntyneen tartunta (5 kolonisaatiota, 2 infektiota) MRSA-infektio => kuolema (7 tapausta) MRSA:n kertomatta jättäminen (2 tapausta) MRSA:n elviäminen perheejäseniin (2 tapausta) Se, että MRSA-näyte oli otettu KORVAUS Kyllä Kyllä Kyllä Ei Ei Ei Ei Ei Ei Ei
MISTÄ VÄESTÖ KOKEE ANSAITSEVANSA KORVAUKSEN [Potilasvakuutuskeskus 1993-2013] Ratkaisijoiden kommentteja Pitkittynyt laitoshoito johtui perussairauksista, ei MRSA:sta Oli kolonisaatio, ei infektio => jos myöhemmin aiheuttaa ongelmia, käsitellään uudestaan Potilaan sijoittaminen eristyshuoneeseen oli asianmukaista MRSA-näytteen otto oli perusteltu Kertomatta jättäminen ei aiheuttanut henkilövahinkoa
LAKI JA MRSA-POSITIIVINEN SUOMEN LAIT Suomen perustuslaki (11.6.1999/731) Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (17.8.1992/785) Terveydenhuoltolaki (30.12.2010/1362) Potilasvahinkolaki (25.7.1986/585) Tartuntatautilaki ja asetus (25.7.1986/583) Laki palvelujen tarjoamisesta (22.12.2009/1166)
Potilasvakuutuskeskuksen ratkaisut tapauksissa, joissa mukana on ollut MRSA, 1993-2012 KORVAUS
LÄPIKÄYTYJÄ MÄÄRÄYKSIÄ JA OHJEITA TARTUNTATAUTILAIT Suomi Ruotsi Norja Tanska KANSALLISET OHJEET Suomi Ruotsi Norja Tanska Hollanti Englanti SHEA (Pohjois-Amerikka)
KANSALLISTEN OHJEIDEN PIIRTEITÄ HOLLANTI Ministeriön asiantuntijaelimen (Health Council) antama Seulonnat jokseenkin kuin Suomessa (+ sikafarmarit) Kaikille yhden hengen huone (vaikka huonotaa elämänlaatua) Kaikille potilaille ja työntekijöille puhdistushoito Pitkäaikaishoito o Vapaa liikkuminen ja sosiaalinen elämä
KANSALLISTEN OHJEIDEN PIIRTEITÄ BRITANNIA Kolmen asiantuntija yhdistyksen antama Painotetaan sairaalan johodon sitoutumista ja resurssien antoa Sairaalakohtaiset MRSA-luvut julkistaan (netissä) Henkilökunnan seulonnat pidättyvästi Puhdistushoidon indikaatioita ei anneta