Lääkehoidon riskit 11.1.2016 1
Toimintayksikön ja työyksikön lääkehoitosuunnitelmassa keskitytään oman toiminnan kannalta tunnistettuihin kriittisiin ja olennaisiin lääkitysturvallisuuden alueisiin (riskeihin)
Riskien hallinnan keskeisiä osa - alueita Riskinsietokyvyn määrittäminen Riskien tunnistaminen Riskien toteutumisen todennäköisyyden, merkityksen ja hallinnan arvioiminen Riskeihin varautuminen: ennaltaehkäiseminen ja mahdollisten toteutuvien riskien vaikutusten pienentäminen Riskienhallintatiedon jakaminen Henkilöstön kouluttaminen ja riskien hallintaan kannustaminen 11.1.2016 Esityksen nimi / Tekijä 3
Vaaratapahtumatiedon hyödyntäminen Osastotasolla Vastuualuetasolla Toimialue/tulosalue/palvelualue tasolla Organisaatiotasolla Organisaatioiden välillä
Tarkastele ainakin näitä Käytössä oleva lääkearsenaali, mitä enemmän valmisteita, sitä suurempi riski virheeseen Potilaat ja asiakkaat: ikä, taustat, sairaudet, kieliongelmat Pkv lääkkeet ja opioidit, muitakin kuin pelkkään lääkehoitoon liittyviä riskejä (säilytys, väärinkäytön ehkäiseminen eri toimintaympäristöissä) Tunnista riskilääkkeet, esimerkiksi +75
Tilat ja käytössä olevat laitteet, muistaen myös aseptiikan, oikean käytön varmistaminen Siirtotilanteet, kuinka paljon, minne, miten tieto siirtyy Henkilöstörakenne Osaamisen varmistaminen 11.1.2016 6
Potentiaalisten ongelmien analyysi Tavoitteena löytää keskeisiä ongelmia ja mahdollisia vaaroja yksikön toiminnassa. Koko henkilöstöllä mahdollisuus osallistua: Kerätään tietoa potentiaalisista ongelmista ja tapahtuneista vaaratilanteista Lyhyet, motivoivat kyselyjä arvioitavasta kohteesta Käytetään esim. avainsanalistaa apuna. Kootaan tuloksista yhteenveto. Jaotellaan kirjatut vaarat sopivasti keskeisten ongelmien esiin tuomiseksi (esim. kalanruoto)
Vakavien vaaratapahtumien tutkinta Vakava vaaratapahtuma on tapahtuma, jossa potilaalle on aiheutunut tai olisi voinut aiheutua merkittävää, vakavaa tai huomattavaa pysyvää haittaa, taikka hänen henkeensä tai turvallisuuteensa kohdistuu vakava vaara Vakavaksi haitaksi katsotaan kuolemaan johtanut, henkeä uhannut, sairaanhoidon aloittamiseen tai jatkamiseen johtanut, pysyvään tai merkittävään vammaan, toimintaesteisyyteen tai kyvyttömyyteen johtanut tilanne Tällaiset tilanteen pitää välittömästi ilmoittaa toiminnasta vastaavalle esimiehelle, joka vie asian tutkinnan aloittamisesta päättävälle taholle 11.1.2016 Esityksen nimi / Tekijä 8
Tutkinnan tavoitteena on löytää tapahtuman taustalla olevat, järjestelmään liittyvät tekijät, suojausmekanismien puutteet ja muut toiminnan kehittämistarpeet Tutkinnan tuloksia ei käytetä syyllisyyden määrittelyyn tai mahdollisiin vastuukysymysten arviointiin Tutkinnasta tehtävät raportit eivät liity potilaan hoitoon Fokus on systeemissä. Tapahtui meille ei sinulle 11.1.2016 Esityksen nimi / Tekijä 9
Vastuut Toimintayksikön johto kantaa kokonaisvastuun turvallisen lääkehoidon toteutumisesta ja edellytyksistä (resurssit, tilat, osaaminen, perehdytys ) Tätä vastuuta johto ei voi delegoida vaikka tehtäviä voidaan jakaa
Potilas toteuttaa itse lääkitystään saatuaan siihen ohjausta ja opetusta (tai hänen läheisensä). Ammattilainen varmistaa, että potilas ymmärtää oman lääkehoitonsa merkityksen osana kokonaishoitoaan ja että potilaalla on ajantasainen tieto lääkityksestään sekä taito toteuttaa sitä
Lääkehoidon kirjaaminen Lakisääteistä Potilasasiakirja asetus (298/2009) Toimintayksikössä tulee olla yhdenmukaiset, ohjeistetut kirjaamiskäytännöt. Lääkehoidon osalta lääkehoitosuunnitelmassa tai erillisenä ohjekirjeenä Lääkemerkintöjen tekeminen ja tietosisältö 2016 (THL,ohjaus 5/2014) Rakenteisen kirjaamisen ohjeistus
Siirtotilanteet Erityisen tärkeää on varmistaa ajantasaisten lääkitystietojen siirtyminen potilaan hoitovastuun siirtyessä toiselle työyksikölle tai toimintayksikölle sekä potilaan kotiutuessa riippumatta tietojärjestelmien erilaisuudesta Käytännöt oltava jokaisella kotiuttamiseen osallistuvalla tiedossa (tarkistuslistat?)
Lääkehoidon toteuttaminen Lääkehoidon vaativuuden tulee olla suhteessa siihen millaisissa olosuhteissa ja millä välineistöllä sitä toteutetaan. Henkilökunnan koulutus- ja osaamistaso määrittelee myös minkälaista lääkehoitoa yksikössä voidaan toteuttaa Perehdytys oltava yhtenäistä ja sen toteutumista on seurattava
Lääkehuollon tekniset erityisratkaisut Sähköinen, älylääkekaappi Potilaskohtainen annosjakelu Älylääkepumput Muut lääkintään liittyvät laitteet Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista!
Vaaratapahtumien raportointi Lainsäädäntö edellyttää sekä lääkehoitoon että lääkkeisiin liittyvien haittatapahtumien raportointia Asiakkaalle ja potilaalle myös luotava menettelytapa, jolla hän voi ilmoittaa kokemastaan haitasta tai vaaratapahtumasta
Havainnointi, ulkopuolisen silmä huomaa vääriä rutiineja GTT on tutkimusten perusteella tehokkaampi keino haittatapahtumien esille tuomiseen kuin Haipro Systemaattinen, säännöllinen lääkehoidon puutteiden kartoitus Tulosten julkaisu, myös potilaille ja läheisille
Terveydenhuollon asiakkaiden osallistaminen Asiakas- ja potilasraadit Tapahtumat, esim. kansallinen lääkehoidon päivä 17.3 Internet sivut: uutisointi, tiedottaminen, ohjeistaminen, opastus ja tiedon jakaminen Asiakas- ja potilaspalautteet: nopea reagointi, aktiivinen hyödyntäminen, tekemiset näkyväksi Palveluiden käyttäjät mukaan toiminnan suunnitteluun ja arviointiin. Entäpä johtamiseen? 11.1.2016 18
Yhteistyöllä eteenpäin!