Näin hoidan Leena Mattila, Anja Siitonen ja Heikki Peltola Matka- eli turistiripulilla tarkoitetaan ulkomaanmatkalla saatua suolistoinfektiota. Se on yleisin terveysongelma matkalla. Ripuliin sairastumisen todennäköisyys vaihtelee mm. matkakohteen ja vuodenajan mukaan. Bakteerit aiheuttavat tautitapauksista 50 70 %, virukset 0 20 % ja alkueläimet 0 5 %. Ainakin 10 30 % tapauksista jää yhä selvittämättä. Mikrobilääkkeiden käyttöä löyhin perustein tulisi välttää, koska mikrobilääkeresistenssi on lisääntynyt. Joissakin tilanteissa on perusteltua antaa ripulin varalta matkalle mukaan antibioottikuuri. Vain harvoissa tapauksissa, kuten tärkeän työ- tai esiintymismatkan yhteydessä, tulee harkita ehkäisevää antibioottilääkitystä. Aikuisen lievä ripuli hoidetaan riittävällä nesteen nauttimisella ja ruokavalion kevennyksellä, johon liitetään tarvittaessa oireenmukainen lääkitys. Ellei ripuli ole riittävän oireenmukaisen lääkityksen jälkeen hallinnassa ja jatkuu yli vuorokauden tai potilaalla on korkea kuume, on syytä aloittaa empiirinen mikrobilääkehoito. Tällöin kyseeseen tulee fluorokinoloni. Immuunipuutteiselle potilaalle antibioottihoito aloitetaan herkemmin ja myös pidempi kuuri on aiheellinen. Kampylobakteerin aiheuttama ripuli hoidetaan makrolidilla. Ripulitaudit ovat olleet vuosisatoja mm. lähetystyöntekijöiden, kauppiaitten ja sotajoukkojen ongelma. Ne ovat yhä kehitysmaiden pikkulasten yleisin kuolinsyy. Matkailun ja erityisesti kaukokohteiden suosio kasvoi nopeasti 1960-luvulta alkaen, jolloin ongelma alkoi koskea myös tavallista matkailijaa. Noin 20 50 % teollisuusmaista tulevista matkailijoista sairastuu Afrikkaan tai Latinalaiseen Amerikkaan suuntautuvan matkansa aikana ripuliin, ja Välimeren maihin suuntautuvilla matkoilla osuus on noin 10 % (Steffen 1986, DuPont ja Ericsson 1993). Suomalaisten matkailun huippuvuosi oli 1990. Tämän jälkeen matkustelu väheni mutta on pahimman talouden laman jälkeen taas alkanut lisääntyä. Vuonna 1999 ainakin 700 000 suomalaista lomaili suuren sairastumisriskin maissa, ja arviolta 60 000 120 000 heistä sairastui turistiripuliin. Maailmanlaajuisesti 10 20 miljoona matkailijaa sairastuu vuosittain ripulitauteihin joko matkansa aikana tai noin viikon kuluessa kotiinpaluusta. Matka- eli turistiripulilla tarkoitetaan ulkomaanmatkalla saatua suolistoinfektiota. Kyseessä voi olla myös elintarvikkeiden tai juomaveden välityksellä aiheutunut ruokamyrkytys. Turistiripulin käytetyimmät kriteerit ovat vähintään neljä vesilöysää, astian muotoa noudattavaa ulostetta 24 tunnissa sekä vatsakivut, pahoinvointi tai kuume. Vaiva on kiusallinen ja pilaa tärkeitä lomapäiviä. Se voi myös olla hengenvaarallinen ja aiheuttaa pysyviä haittoja jälkikomplikaatioidensa takia. Aikaisemmin turistiripulia pidettiin mm. uudenlaisten ruokien, vieraiden olojen, ilmastomuutosten, matkan aiheuttaman rasituksen, vuorokausirytmin muutoksen tai sisään hengitetyn hiekan aiheuttamana vaivana, kunnes in- 1452 Duodecim 2001;117:1452 9 L. Mattila ym.
fektioetiologia varmistui runsaat parikymmentä vuotta sitten (Rowe ym. 1970, Merson ja Gangarosa 1975). Tämän jälkeen on matkaripulia koskeva tieto lisääntynyt nopeasti: uusia taudinaiheuttajia on löytynyt, laboratoriomenetelmät niiden tunnistamiseksi ovat kehittyneet, ja matkaripulin ehkäisy- ja hoitokeinoja on selvitetty. Sairastumisriskiin vaikuttavat paljolti matkailijaan liittyvät tekijät, kuten immuniteetti, ravitsemustila, perusterveys, mahan happamuus, suolen motiliteetti ja suolen normaalifloora. Altistavina tekijöinä on pidetty mm. matkailijan ikää, asumista teollistuneessa maassa, matkan kestoa, ruokailua ravintolassa (erityisesti seikkailumielistä ateriointia paikallisissa ruokapaikoissa), kroonista suolistosairautta ja vuodenaikaa (Steffen 1986, Kollarisch 1989, Ericsson ja DuPont 1993). Suomalaisessa tutkimuksessa turistiripuliin sairastumisriski ei riippunut sukupuolesta, sosiaaliryhmästä, matkailijan iästä tai hotellin tasosta (Mattila ym. 1995). Tärkeitä ovat myös taudin aiheuttajamikrobiin liittyvät tekijät, kuten eri mikrobien erilainen taudinaiheuttamiskyky, infektiivinen annos ja itämisaika. Maapallo voidaan jakaa suuren, kohtalaisen ja pienen sairastumisriskin alueisiin (Steffen 1986, DuPont ja Khan 1994). Suuren sairastumisriskin alueita ovat Latinalainen Amerikka, Afrikka ja eteläinen Aasia; pienen sairastumisriskin maasta lähtevistä 20 50 % sairastuu näille alueille matkustettuaan. Kohtalaisen sairastumisriskin maita ovat Välimeren maat, Lähi-Itä, Kiina ja entinen Neuvostoliitto, joissa vaara on 8 20 %. Pienen sairastumisriskin (alle 8 %) maita ovat Länsi- ja Pohjois-Eurooppa, Yhdysvallat, Kanada, Uusi-Seelanti, Japani ja Australia. Riskiin sairastua matkaripuliin vaikuttaa myös vuodenaika. Suomalaistutkimuksessa 15 % talvi- ja 31 % syksysesongin matkoilla v. 1989 seuratuista noin 1 200 matkailijasta sairastui (Mattila ym. 1992). Aiheuttajamikrobit Bakteerit aiheuttavat matkaripulitapauksista 50 70 %, virukset 0 20 % ja alkueläimet 0 5 %. Ainakin 10 30 % tapauksista jää yhä selvittämättä. Useampia taudinaiheuttajia löytyy samanaikaisesti noin 8 21 %:lta matkailijoista. Tärkeimmäksi yksittäiseksi aiheuttajabakteeriksi mainitaan yleensä enterotoksiinia tuottava Escherichia coli (ETEC). Muita yleisiä aiheuttajia ovat mm. kampylobakteeri, salmonella ja shigella (taulukko 1). Nykyään Suomessa todetaan vuosittain arviolta 2 000 ulkomailla saatua kampylobakteeri-infektiota, suunnilleen saman verran ulkomaisia salmonellatapauksia ja alle 100 shigelloosia. Immuunipuutteisen potilaan matkaripulin tunnistettavat aiheuttajat ovat useimmiten samoja mikrobeja, jotka voivat aiheuttaa immuunipuolustukseltaan terveellekin ripulin, mutta tauti on usein vaikeampi, kroonistuva tai uusiutuva (Tee ja Mijch 1998). Immuunipuutostiloissa tavataan myös harvinaisempia patogeeneja, kuten Cryptosporidium, Isopora, Cyclospora ja Entamoeba histolytica (Aranda-Michel ja Giannella 1999). Mikrobien epidemiologia ja siten myös matkaripulin etiologia vaihtelee vuodenajan ja matkakohteen mukaan. Eräät mikrobit ovat ominaisia tietyille maantieteellisille alueille, mutta useimpia tavataan koko maapallolla. Tutkimuksessa, jossa seurattiin suomalaisia heidän 1 2 viikon matkallaan Pohjois-Afrikkaan, Agadiriin kahtena eri vuodenaikana (1989), aiheuttajien esiintyvyys vaihteli vuodenajan mukaan (Mattila ym. 1992). Talvella kampylobakteeri oli ripulien merkittävin aiheuttaja, ja se todettiin 28 %:lla sairastuneista, mutta syksyllä lämpimämpänä aikana osuus oli vain 7 %. Syksyllä yleisin aiheuttaja oli ETEC (32 %). Myös salmonellaa esiintyi sairastuneilla yleisemmin syksyllä (25 %) kuin talvella (10 %). Virukset ja alkueläimet aiheuttivat turistiripulin vain harvoin. Oireettomista matkailijoista 9 % talven ja 16 % syksyn matkoilla kantoi suolistossaan ripulin aiheuttajamikrobeja. Yleisimmät oireettomilta eristetyt mikrobit olivat salmonellat ja ETEC. Suomalaisessa keväällä 1996 tehdyssä tutkimuksessa seurattiin 204:ää henkilöä heidän 16 päivää kestäneellä maailmanympärimatkallaan (Keskimäki ym. 2000). Näistä henkilöistä 37 % sairastui matkansa aikana turistiripuliin. Ripuliepisodeista 62 %:ssa löytyi jokin enteropatogeeni, ja yleisin aiheuttaja oli enteropato- 1453
Taulukko 1. Matkaripulin yleisimmät taudinaiheuttajat. Bakteerit (50 70 %) Enterotoksigeeninen Escherichia coli (ETEC) Campylobacter-lajit Salmonella enterica Shigella-lajit Aeromonas-lajit Plesiomonas shigelloides Enteroinvasiivinen Escherichia coli (EIEC) Enteroaggregatiivinen Escherichia coli (EAEC) Enteropatogeeninen Escherichia coli (EPEC) Virukset (0 20 %) Rotavirus Enterovirukset Kalikivirus Parasiitit (0 5 %) Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium Etiologia tuntematon (10 30 %) Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus ja muut basillukset, halofiiliset vibriot, Listeria monocytogenes, hepatiitti A -virus, colon irritabile geeninen Escherichia coli (EPEC) joko ainoana tai yhdessä muun bakteerin kanssa. Salmonella enterica oli toiseksi yleisin löydös (24 %), mutta ETEC oli aiheuttajana vain 6 %:ssa tapauksista ja kampylobakteeri vain 3 %:ssa. Oireettomilta henkilöiltä eristettiin matkan jälkeen yleisimmin EPEC, enteroaggregatiivinen Escherichia coli (EAEC) ja Aeromonas (Keskimäki ym. 2000). Vuodenajan mukainen aiheuttajamikrobien vaihtelu on saanut vahvistusta muistakin tutkimuksista (Ericsson ja DuPont 1993). Taudinkuva Ripuli ilmaantuu yleensä ensimmäisen matkustusviikon lopulla (Steffen ym. 1983, Mattila 1994), 15 % sairastuu vasta kotiin palattuaan. Ripuli kestää keskimäärin 3 5 vuorokautta. Kun aiheuttajana on invasiivinen bakteeri, kuten shigella, salmonellat, kampylobakteeri tai enteroinvasiivinen E. coli (EIEC), kesto on usein vuorokauden pitempi. Toisaalta ripuli on kestänyt alle kaksi vuorokautta tapauksissa, joissa infektioetiologia on jäänyt auki. Toisaalta tauti ei ensimmäisenä vuorokautena oireiden ilmaannuttua ole eronnut vaikeusasteeltaan tunnettujen mikrobien aiheuttamasta. Vatsakipuja esiintyy 34 76 %:lla, pahoinvointia 15 50 %:lla, kuumetta jopa kolmanneksella ja lihaskipuja noin 25 %:lla (Ericsson ja DuPont 1993, Mattila 1994). Suomalaisessa tutkimuksessa invasiivisten bakteerien aiheuttama tauti todettiin oireiltaan pitkäkestoisimmaksi ja myös vaikeimmaksi. Eri mikrobit saavat aikaan erilaisen taudinkuvan, ja ripulin kesto ja vaikeusaste riippuvat siis aiheuttajasta. Kampylobakteeriripuli oli mainitussa tutkimuksessa kliinisesti rajuin, joskin myös muissa etiologisissa ryhmissä esiintyi vaikeita tautitapauksia. Lyhytkestoisin ja lievin oireiltaan oli ETEC-ripuli. Oireiden perusteella ei ripulin aiheuttajaa kuitenkaan voitu ennustaa. Turistiripuli on itsestään rajoittuva tauti, mutta se saattaa pitkittyä ja johtaa sairaalahoitoon jo kohdemaassa, onneksi kuitenkin vain alle 1 %:ssa tapauksista. Vaikka se saattaa johtaa dehydraatioon ja asidoosiin, kuolemantapaukset ovat erittäin harvinaisia. Noin 3 %:lla turistiripuli kestää pari viikkoa tai kauemmin ja 1 2 %:lla yli kuukauden (Du- Pont ja Capsuto 1996). Se voi myös aiheuttaa hankalia infektion laukaisemia jälkioireita. Näitä ovat mm. reaktiivinen niveltulehdus, jonka saa 7 12 % suomalaisista mm. salmonella- ja kampylobakteeri-infektioiden jälkeen (Mattila ym. 1998, Bremell ym. 1991), Campylobacter jejuni -infektioon liittyvä Guillain Barrén oireyhtymä ja EHEC-infektioon liittyvä hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä (Waters ym. 1994, Hahn 1998). Eri mikrobeilla on erilainen taudinaiheuttamiskyky. Pienen infektiivisen annoksen ripuleita ovat shigelloosit ja rotavirusripuli, ja ne voivat mm. tarttua kätellessä, kun sen sijaan ETEC ja salmonella vaativat suuren infektiivisen annoksen, ennen kuin oireinen tauti syntyy. Seuraavista infektioista, joista osa on varsin harvinaisia matkaripuleita, lääkärin tulee tehdä tartuntatauti-ilmoitus lomakkeella A: kolera, A-hepatiitti, EHEC-infektio, shigelloosi, pikkulavantauti ja lavantauti. 1454 L. Mattila ym.
Ripulin ehkäisykeinoja Estetään taudinaiheuttajan pääsy elimistöön. Yleisin neuvo kehottaa huolelliseen käsi- ja elintarvikehygieniaan, mutta sen suojaavaa vaikutusta on yliarvioitu, sillä kontrolloidut ja riittävän laajat tutkimukset puuttuvat. Ripuli tarttuu useimmiten ihmisen tai eläimen ulosteen saastuttaman ruoan tai juomaveden välityksellä, ja tarkan elintarvikehygienian pitäisi teoriassa estää tauti. Käytännön ongelma on, että lomalle lähtijöitä on vaikea motivoida noudattamaan ohjeita niin hyvin kuin pitäisi (välttämään riskiruokia ja -juomia eli salaattia, majoneesia, tartarpihviä, kylmää lihaa, kylmiä voileipiä, basaarista ostettuja ruokia, vesijohtovettä ja virvokkeiden jääpaloja). Mattilan ym. (1995) aineiston Marokossa lomailevista suomalaisista ainoastaan 5 % kertoi pidättäytyneensä kaikista riskiruoista matkansa aikana. Matkailijat nauttivat keskimäärin neljää eri riskin aiheuttavana pidettyä ruokaa tai juomaa matkan aikana. Riskiruokia nauttivat yleisimmin ne, jotka olivat viimeisen vuoden aikana olleet ulkomaanmatkalla, ja ne, joiden matka kesti yhden viikon sijasta kaksi viikkoa. Miehet nauttivat vesijohtovettä ja katukeittiön antimia jonkin verran useammin kuin naiset. Toisaalta riskiruokien tai vesijohtoveden nauttimisella ja ripuliin sairastumisella ei todettu suoraa yhteyttä. Tämän yhteyden puuttuminen on kuitenkin ymmärrettävissä, koska sairastuminen on huomattavan monimutkainen tapahtuma, johon vaikuttavat sekä taudinaiheuttajan että matkailijan ominaisuudet. Ehkäisevä mikrobilääkitys. Nykyisin käytettyjä mikrobilääkkeitä ovat fluorokinolonit, ja joskus käytetään myös trimetopriimi-sulfametoksatsolia. Niitä otetaan puolet hoitoannoksesta iltaisin matkan ajan. Sairauden luonteen, mikrobilääkkeiden haittavaikutusten, mikrobilääkeresistenssin kehittymisen ja hinnan vuoksi antibioottiprofylaksiaa ei suositella kaikille matkustajille, vaan se suunnataan tiettyihin harvoihin kohderyhmiin, joissa tauti olisi erityisen vaarallinen tai kiusallinen (taulukko 2). Sama koskee itselääkintää antibiooteilla. Probiootit. Esimerkiksi laktobasillit, kuten Lactobacillus GG tehostavat ilmeisesti suolen Taulukko 2. Tapaukset, joissa suositellaan annettavaksi antibioottikuuri matkalle mukaan tai harkitaan ehkäisevää mikrobilääkitystä jos matka suuntautuu suuren sairastumisriskin maahan. Potilaalla on vakava sairaus, jonka takia ripuli saattaisi johtaa yleistilan sekä neste- ja elektrolyyttitasapainon heikkenemiseen tai huonontaisi lääkkeiden tehoa (digitalis, diureetit jne.). Tällaisia sairauksia ovat mm. vaikea diabetes mellitus, sydämen vajaatoiminta, krooninen suolistosairaus ja munuaissairaudet. Potilaalla on erityinen vaara sairastua ripuliin. Tällaisen vaaran aiheuttavat mm. hapoton maha (maharesektiot, H 2 -salpaajat, protonipumpun estäjät) ja krooninen suolistosairaus (oireinen, hoitoa vaativa krooninen tulehduksellinen suolistosairaus, megacolon, lyhytsuolioireyhtymä, täydellinen kolektomia). Potilaalla on immuunipuutos tai -suppressio (mukaan luettuina ko-operoivat HIV- ja AIDS-potilaat, jos CD-solujen määrä on alle 0,2 x 10 9 /l, prednisoniannos yli 20 mg/vrk). Potilas on HLA-B27 positiivinen ja on aiemmin sairastanut reaktiivisen artriitin. Kyseessä on tärkeä matka (esim. urheilijat, liikemiehet). paikallispuolustusta, kilpailevat haitallisten mikrobien kanssa ja ehkäisevät haitallisten mikrobien kasvua tuottamalla bakteriosiineja; lisäksi ne muuttavat ravinnon hiilihydraatit laktaatiksi ja muiksi orgaanisiksi hapoiksi pienentäen suolensisäistä ph:ta ja estävät näin enteropatogeenien kasvua (DuPont 1997). Niistä ei toistaiseksi ole riittävää näyttöön perustuvaa tietoa. Immunoprofylaksi. Turistiripulin ilmaantuvuutta voidaan vähentää väestötasolla immunisoimalla elimistö aktiivisesti tai passiivisesti. Toistaiseksi Suomessa on saatavilla vain koleraja lavantautirokotetta. Kolerarokotteen on todettu antitoksisen immunologisen ristiinreagoinnin ansiosta suojaavan myös enterotoksiinia tuottavaa kolibakteeria vastaan (Peltola ym. 1991). Suun kautta annettavan kolerarokotteen käyttöaiheeksi on Ruotsissa rekisteröity myös turistiripuli. Lavantautirokote suojaa Salmonella typhi -bakteerin aiheuttamalta vakavalta yleisinfektiolta, jota todetaan vuosittain vain muutamia tapauksia. Tavallinen turisti ei tarvitse lavantautirokotusta. Nykyisten rokotteiden suojaava teho on kuitenkin vaatimaton, mikä on ymmärrettävää, kun otetaan huomioon matkaripuleiden moni- 1455
mikrobinen etiologia. Kehitteillä on ainakin ETEC- ja shigellarokote. Matkaripulien diagnostiikasta Matkaripulien mikrobietiologia kyetään parhaimmillaan selvittämään laboratoriotutkimuksin 70 90-prosenttisesti. Todennäköisimmästä ripulin aiheuttajasta antavat viitteitä mm. potilaan matkustusanamneesi, taudinkuva ja mahdollinen edeltävä mikrobilääkkeiden käyttö. Matkaripulien diagnostiikka perustuu pääosin patogeenisten mikrobien osoittamiseen ulostenäytteestä. Koska myös matkailuun liittyvät ripulitaudit paranevat useimmiten nopeasti itsestään, ei kaikilta potilailta tarvitse ottaa ulostenäytettä. Asia tulee harkita yksilöllisesti ottaen huomioon mm. oireet, niiden vaikeus, taudin kesto ja mahdollisten komplikaatioiden esiintyminen (nivelkivut jne.). Myös sairastuneiden määrä vaikuttaa siihen, kuinka innokkaasti spesifisen mikrobietiologian laboratoriodiagnoosiin pyritään. Tietyt työntekijäryhmät, kuten eräät elintarvike- ja terveydenhuollon työntekijät, ovat kuitenkin tartuntariskin vuoksi erityisryhmiä, joita koskee lakisääteinen kontrollointi tarttuvan taudin varalta. Matkaripulien perustutkimus on ulosteviljely 1 (F-BaktVi1), jossa tutkitaan tärkeimmät bakteeriripulien aiheuttajat, kuten salmonellat, shigellat, kampylobakteerit ja yersiniat. Näiden lisäksi ulosteen virus- ja parasiittitutkimukset saattavat olla käyttökelpoisia. Veriripuleiden yhteydessä on muistettava pyytää tutkimaan enterohemorraginen E. coli (EHEC) ja koleraa epäiltäessä tekemään koleraviljely. Eräät laboratoriot tekevät nämä lisätutkimukset automaattisesti, jos tieto matkakohteesta ja oirekuva viittaavat näihin taudinaiheuttajiin. Joskus ripulin pitkittyessä tai suolenulkoisten oireiden ilmaantuessa on syytä pyrkiä selvittämään ripulin aiheuttaja myös serologisin menetelmin. Tällöin voidaan tutkia salmonella-, kampylobakteeri- ja yersiniavasta-aineet. Ripulia aiheuttavien E. colien osoittaminen suoliston normaaliflooran kolibakteerien joukosta on hankalaa, ja palvelututkimuksia on saatavissa lähinnä EHEC-bakteerin diagnostiikkaan. Ulosteen parasiittinäytteet tulee muistaa ottaa, jos selvitellään ripulia, jonka aiheuttaja saattaa olla alkueläin. Tilanteissa, joissa ripuli on alkanut yli viikon kuluttua matkan jälkeen tai se on pitkittynyt, tutkitaan ulosteen tavalliset parasiitit (formaliininäyte) ja tarvittaessa tehdään kliinisen epäilyn perusteella Cryptosporidium- ja Cyclospora-värjäys tai amebavärjäys. Parasiittien erittyminen ulosteeseen on ajoittaista, joten useampien näytteiden ottamista eri päivinä suositellaan. Jos näytteet todetaan toistuvasti negatiivisiksi, mutta kliininen epäily Giardia lamblia- tai Cryptosporidium-infektiosta on vahva, voidaan pyytää näiden parasiittien antigeenien osoitusta. Virustutkimuksia ei yksittäisissä aikuisten ripulitapauksissa yleensä tarvita. Ne tulevat kyseeseen lapsipotilailla, jos ripuli pitkittyy. Tuolloin voidaan pyytää virusten osoittamista ulosteesta elektronimikroskopialla, jolloin osoitetaan rakenneryhmittäin esimerkiksi rota-, adeno- tai enterovirukset. Lisäksi käytössä on edelleen pikatestejä rota- ja adenoviruksia varten. Eräissä palvelulaboratorioissa on käytössä myös molekulaarisia virusten osoitusmenetelmiä, esimerkiksi PCR-menetelmä kalikivirusten osoittamiseksi. Aikuispotilaan matkaripulin hoito Oireenmukainen hoito. Ripulin tärkein hoito on nestehukan korvaus ja ruokavalion muutos akuutissa vaiheessa. Varsinkin pienet lapset ja vanhukset ovat alttiita nopealle kuivumiselle. Sopivia juomia ovat tee, pullotettu vesi ja laimea mehu sekä Osmosal-ripulijuoma, joka valmistetaan apteekeista saatavasta jauheesta pakkauksen ohjeen mukaan. Osmosalia vastaavaa valmistetta voi ostaa useimmista maista Oral Rehydration Solution (ORS) -nimisenä. Se on käyttökelpoisin hypotonisena (kaksi osaa ORSliuosta ja yksi osa vettä). Janon tunne on riittävän hyvä indikaattori nesteentarpeen arvioimisessa. Useissa tapauksissa riittää, kun nauttii suolakeksejä ja hedelmämehua. Nesteen riittävän nauttimisen lisäksi tulisi syödä kevyesti helposti sulavaa ruokaa. 1456 L. Mattila ym.
Yleensä suositellaan, että matkailija pidättäytyy alkoholista, kahvista (diureettinen efekti) ja maitotuotteista ripulin akuuttivaiheessa. Nesteen nauttimisen ja ruokavalion keventämisen lisäksi matkaripulin hoidoksi riittää usein oireenmukainen lääkitys (Steffen 1986). Taulukossa 3 on lueteltu eri mekanismein vaikuttavia lääkkeitä (pääasialliset mekanismit). Antibioottihoito. Koska tauti rajoittuu yleensä itsestään, mikrobilääkitykseen tulee suhtautua yhtä harkiten kuin antibioottiprofylaksiin. Ellei ripuli ole riittävän oireenmukaisen lääkityksen jälkeen hallinnassa ja jatkuu yli vuorokauden, mikrobilääkitystä voidaan harkita. Immuunipuutteinen potilas hoidetaan herkemmin. Eräiden potilasryhmien osalta voidaan harkita mikrobilääkkeen antamista mukaan matkalle ja neuvoa lääkityksen aloittaminen ripulin ilmaantuessa (taulukko 2). Vielä kymmenen vuotta sitten antibioottivalikoima ja taudinaiheuttajien herkkyystilanne olivat varsin erilaisia kuin nyt. Doksisykliini, trimetopriimi ja sulfa-trimetopriimi ovat väistyneet tai väistymässä. Käytetyimpiä antibiootteja ovat nykyisin fluorokinolonit (siprofloksasiini, norfloksasiini ja ofloksasiini). Kampylobakteeri on hyvä esimerkki suolistopatogeenien kyvystä puolustautua antibiootteja vastaan muuntautumalla. Kampylobakteerien fluorokinoloniresistenssi oli 1970- ja 80-lukujen taitteessa erittäin harvinainen (4 % tutkituista kannoista), mutta kymmenen vuotta myöhemmin se oli jo 11 % (Rautelin ym. 1991). HYKS-Laboratoriodiagnostiikassa, jossa eristetään noin 40 % kaikista Suomen kampylobakteereista, fluorokinoloniresistenssi on jo yli 40 % (H. Rautelin, suullinen tiedonanto). Tämä johtuu siitä, että monista maista kuten Espanjasta ja Thaimaasta saaduissa tartunnoissa fluorokinoloniresistenssiä esiintyy suurimmassa osassa kannoista, mutta kotimaassa saaduissa tautitapauksissa fluorokinoloniresistenssi on edelleen erittäin harvinaista (Rautelin ja Hänninen 2000). Toisin kuin fluorokinoloniresistenssi kampylobakteerien makrolidiresistenssi (erytromysiinillä mitattuna) on pysynyt koko ajan HYKS-Laboratoriodiagnostiikan aineistossa alle 3 %:ssa. Taulukko 3. Matkaripulin lääkehoito. Oireenmukainen lääkitys Neste- ja elektrolyyttitasapainon korjaamiseen tarkoitetut valmisteet hypotoninen ORS-liuos (WHO) tai Osmosal-liuos Suolen motiliteettiin vaikuttavat aineet,kuten loperamidi Probiootit, jotka mm. muuttavat suolistoflooraa, kuten Lactobacillus GG; näyttö tehosta on tosin melko vaatimaton Suoliston neste- ja elektrolyyttitasapainon muutosta hillitsevät aineet kuten vismuttisubsalisylaatti Adsorboivat aineet, kuten lääkehiili Pahoinvointilääkkeet, kuten metoklopramidi Antibiootit Empiirinen antibioottihoito: siprofloksasiini 500 mg x 2, norfloksasiini 400 mg x 2 tai ofloksasiini 200 mg x 2 3 5 vrk:n ajan Myös tämän vuoksi mikrobiläääkkeiden käytön ripulin hoitoon tulee olla perusteltua jokaisen matkailijan osalta. Antibiootti lyhentää matkaripulin kestoa noin 50 %. Hoidon optimaalisesta kestosta ei toistaiseksi ole riittävää näyttöön perustuvaa tietoa. Käytännössä on syytä aloittaa empiirinen mikrobilääkehoito, ellei ripuli rauhoitu kolmen päivän kuluessa tai kyseessä on korkeakuumeinen ja sairas potilas. Tällöin kyseeseen tulee fluorokinoloni (esim. siprofloksasiini 500 mg x 2, norfloksasiini 400 mg x 2 tai ofloksasiini 200 mg x 2) ja hoitoa jatketaan 3 5 vuorokautta. Joissakin tapauksissa esimerkiksi jos potilas on immuunipuutteinen ja korkeakuumeinen on perusteltua antaa pidempi antibioottikuuri. Kampylobakteerin aiheuttamaan ripuliin aloitetaan makrolidihoito (esim. roksitromysiini 150 mg x 2 5 7 vrk). Parasiittitaudeissa esimerkiksi Giardia lamblian tai E. histolytican aiheuttamissa hoitona on metronidatsoli. Parasiittitautien antibioottihoidon osalta voidaan konsultoida oman keskussairaalapiirin infektiolääkäriä. Jos antibioottihoito on raskaana olevalle välttämätön, suositellaan keftriaksonia ja kampylobakteeri-infektioissa esimerkiksi erytromysiiniä tai uusia makrolideja. Raskaana olevan parasiitti-infektioiden hoidossa on syytä konsultoida infektiolääkäriä. 1457
Lapsen matkaripulin hoito Lapselle jo vuorokauden kestänyt ripulointi voi aiheuttaa tuntuvan nestehukan, joka tulisi korvata ripulijuomalla (hypotoninen ORS eli kaksi osaa ORS-liuosta ja yksi osa vettä tai Suomessa saatavilla oleva Osmosal sellaisenaan). Imeväisillä tulee jatkaa rintaruokintaa. Fluorokinoloneja ei periaatteessa suositella lapsille. Ripulissa fluorokinolonien käyttöaika on kuitenkin lyhyt, joten näiden lääkkeiden antaminen invasiivisten bakteerien aiheuttamissa lasten vaikeissa ripuleissa on perusteltua. Eniten kokemusta lasten ripulin hoidossa on siprofloksasiinista (Schaad ym. 1995, Green ja Tillotson 1997, Salam ym. 1998). Sitä annetaan 10 15 mg/kg 12 tunnin välein (maksimiannos 1,5 g/vrk) 5 vuorokauden ajan. Kampylobakteeriripulien yhteydessä kyseeseen tulevat makrolidit (roksitromysiini ja atsitromysiini). Kirjallisuutta Aranda-Michel J, Giannella RA. Acute diarrhea: a practical review. Am J Med 1999;106:670 6. Bremell T, Bjelle A, Svedhem Å. Rheumatic symptoms following an outbreak of campylobacter enteritis: a five year follow up. Ann Rheum Dis 1991;50:934 8. DuPont HL, Ericsson CD. Prevention and treatment of traveller s diarrhea. N Engl J Med 1993;328:1821 7. DuPont HL, Khan FM. Travellers diarrhea: epidemiology, microbiology, prevention, and therapy. J Travel Med 1994;1:84 93. DuPont HL, Capsuto EG. Persistent Diarrhea in travellers. Clin Infect Dis 1996;22:124 8. Ericsson CD, DuPont HL. Travellers diarrhea: approaches to prevention and therapy. Clin Infect Dis 1993;16:616 26. Green S, Tillotson G. Use of ciprofloxacin in developing countries. Pediatr Infect Dis J 1997;16:150 9. Hahn AF. Guillain-Barre syndrome. Lancet 1998;352:635 41. Keskimäki M, Mattila L, Peltola H, Siitonen A. Prevalence of diarrheagenic Escherichia coli in Finns with or without diarrhea during a round-the-world trip. J Clin Microbiol 2000;38:4425 9. Kollaritsch H. Travellers diarrhea among Austrian tourists in warm climate countries: I. Epidemiology. Eur J Epidemiol 1989;5:74 81. Mattila L, Siitonen A, Kyrönseppä H, ym. Seasonal variation in etiology of travellers diarrhea. J Infect Dis 1992;165:385 8. Mattila L, Peltola H, Siitonen A, Kyrönseppä H, Simula I, Kataja M. Short-term treatment of traveler s diarrhea with norfloxacin: a double-blind, placebo-controlled study during two seasons. Clin Infect Dis 1993;17:779 82. Mattila L. Clinical features and duration of traveller s diarrhea in relation to its etiology. Clin Infect Dis 1994;19:728 34. Mattila L, Siitonen A, Kyrönseppä H, Simula I, Peltola H. Risk behavior and travellers diarrhea among Finnish travelers. J Travel Med 1995;2:77 84. Mattila L, Leirisalo-Repo M, Pelkonen P, Koskimies S, Granfors K, Siitonen A. Reactive arthritis following an outbreak of Salmonella Bovismorbificans infection. J Infect 1998;36:289 95. Merson MH, Gangarosa EJ. Travellers diarrhea. JAMA 1975;234:200 1. Peltola H, Siitonen A, Kyrönseppä H, ym. Prevention of travellers diarrhoea by oral B-subunit/whole-cell cholera vaccine. Lancet 1991; 338:1285 9. Rautelin H, Renkonen OV, Kosunen TU. Emergence of fluoroquinolone resistance in Campylobacter jejuni and Campylobacter coli in subjects from Finland. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1991;35:2065 9. Rautelin H, Hänninen M-L Campylobacters: the most common bacterial enteropathogens in the Nordic countries. Ann Med 2000;32:440 5. Rowe B, Taylor J, Bettelheim KA. An investigation of travellers diarrhoea. Lancet 1970;1:1 5. Sack DA, Kaminsky DC, Sack RB, ym. Prophylactic doxycycline for travellers diarrhea: results of a prospective double-blind study of peace Corps volunteers in Kenya. N Engl J Med 1978;298:758 63. Schaad UB, Salam MA, Aujard Y, ym. Use of fluoroquinolones in pediatrics: consensus report of an International Society of Chemotherapy commission. Pediatr Infect Dis J 1995;14:1 9. Steffen R, van der Linde F, Gyr K, Schär M. Epidemiology of diarrhea in travellers. JAMA 1983;249:1176 80. Steffen R. Epidemiologic studies of travellers diarrhea, severe gastrointestinal infections, and cholera. Rev Infect Dis 1986;8 Suppl 2:S122 30. Tee W, Mijch A. Campylobacter jejuni bacteremia in human immunodeficiency virus (HIV)-infected and non-hiv-infected patients: comparision of clinical features and review. Clin Infect Dis 1998; 26:91 96. Waters JR, Sharp JCM, Dev VJ. Infection caused by Escherichia coli O157:H7 in Alberta, Canada, and in Scotland: a five-year review, 1987 1991. Clin Infect Dis 1994;19:834 43. LEENA MATTILA, LT, erikoislääkäri leena.mattila@hus.fi HUS:n sisätautien toimiala, infektiosairauksien klinikka Meilahden sairaala PL 340, 00029 HUS ANJA SIITONEN, dosentti Kansanterveyslaitos, suolistobakteriologian laboratorio Mannerheimintie 166 00300 Helsinki HEIKKI PELTOLA, professori HUS:n lasten ja nuorten sairaala PL 281, 00029 HUS 1458 L. Mattila ym.
Mitä opin 1. Tartuntatauti-ilmoitus lomakkeella A tulee tehdä, kun matkailijalla todetaan a) Kampylobakteerin aiheuttama infektio b) EHEC-infektio c) Shigellan aiheuttama infektio d) Pikkulavantauti (A, B tai C) e) Giardia lambia -alkueläimen aiheuttama infektio 2. Immuunipuutteisen potilaan matkaripulin tunnistettavat aiheuttajat ovat a) Useimmiten samoja mikrobeja, jotka voivat aiheuttaa immuunipuolustukseltaan terveellekin ihmiselle ripulin b) Useimmiten samoja mikrobeja, jotka voivat aiheuttaa immuunipuolustukseltaan terveellekin ihmiselle ripulin, mutta sen lisäksi tavataan myös harvinaisempia patogeeneja, jollaisia ovat Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora ja Entamoeba histolytica c) Aeromonas- ja Plesiomonas-lajeja d) Useimmiten vain alkueläimiä 3. Millaista matkaripulin diagnostiikkaa tekisit, jos aikuinen perusterve henkilö on palannut kahden viikon matkaltaan Intiasta ja on runsaan viikon kuluttua kotiin palaamisesta sairastunut ripuliin, ja se on kestänyt jo neljä päivää potilaan tullessa vastaanotollesi? Hän on käyttänyt ainoastaan loperamidia oireeenmukaiseksi lääkkeeksi a) Ulosteviljely I (sisältää ainakin salmonellat, shigellat, kampylobakteerit ja yersiniat) b) Ulosteen perusviljely kolmena perättäisenä päivänä c) Ulosteviljely I sekä ulosteen parasiitit useana perättäisenä päivänä d) Ulosteviljelyt I ja II (sisältää Clostridium difficilen,hiivan ja staphylococcus aureuksen), ulosteen parasiitit ja ulosteen virukset (elektronimikroskopialla) sekä ainakin salmonellan- ja yerseniavasta-aineet 4. Milloin aloitetaan empiirinen mikrobilääkehoito? a) Heti ripulioireiden ilmaannuttua kaikille b) Heti, jos potilas on kuumeinen ja sairas c) Immuunipuutteisille samoin periaattein kuin immuunipuolustukseltaan terveille d) Ellei ripuli rauhoitu kolmeen päivään 5. Kenelle annat antibioottikuurin matkalle mukaan tai harkitset ehkäisevää mikrobilääkitystä? a) Kaikille matkailijoille b) Jos matkailijalla on vakava sairaus, jonka takia ripuli saattaisi johtaa yleistilan sekä neste- ja elektrolyyttitasapainon heikkenemiseen tai huonontaisi lääkkeiden tehoa c) Kaikille Välimeren kohteisiin matkustaville d) Jos matkailijalla on immuunipuutos tai -suppressio (mukaan luettuina ko-operoivat HIV- ja AIDS-potilaat, jos CD-solumäärä on alle 0,2 x 10 9 /l, prednisoniannos yli 20 mg /vrk) e) HLA-B27-positiiviselle, erityisesti jos hän on aiemmin sairastanut reaktiivisen artriitin Oikeat vastaukset sivulla 1471 1459