Sydänkirurgia Aorttaläpän korjaus ilman tekoläppää Kalervo Verkkala ja Lasse Heikkilä Aorttaläpän vioissa tekoläppäleikkaus on edelleen tärkein kirurginen hoito. Päinvastoin kuin hiippaläpän kirurgisessa hoidossa aorttaläpän korjaus on edelleen harvinainen toimenpide. Aorttaläpän ja anuluksen vaikea kalkkiutuminen estää läpän korjauksen, ja toisaalta kalkittomia läppiä korjattaessa pitkäaikaistulokset ovat olleet epätyydyttävät. Tekoläppäleikkauksen jälkeen tarvittava antikoagulanttihoito on kuitenkin joissakin potilasryhmissä mm. nuorilla ja ikääntyneillä ongelmallista. Homograftien saatavuuden parantuessa mm. transplantaatiokirurgian myötä sekä kudosläppien kehittyessä on etenkin näiden kahden potilasryhmän kirurginen hoito usein mahdollinen ilman mekaanista tekoläppää ja leikkauksen jälkeistä antikoagulanttihoitoa. Aorttaläpän säästävä kirurgia juontaa juurensa jo sydänkirurgian alkuajoista. Vuonna 1913 Tuffier irrotti ahtaan aorttaläpän liuskat toisistaan, ja tämä tapahtui kymmenen vuotta aiemmin kuin vastaava toimenpide tehtiin mitraaliläppään (Tuffier 1913). 1950-luvulla kirurgit yrittivät korjata aorttaläpän ahtaumaa tekemällä kommissurotomian ja parantaa aorttaläpän vajaatoimintaa supistamalla anulusta tai muuntamalla kolmiliuskaisen läpän kaksiliuskaiseksi. Sydän-keuhkokoneen tultua käyttöön useat kirurgit raportoivat erilaisista menetelmistä, joilla potilaan oma läppä voidaan säilyttää. Nämä menetelmät kuitenkin unohtuivat vähitellen, kun yhä uudempia ja parempia tekoläppiä ilmaantui markkinoille. Pitkäaikaistulokset ovat kuitenkin osoittaneet, että tekoläppä ei ole vielä ideaalinen, vaan siihen liittyy tunnettuja haittavaikutuksia (taulukko 1). Lisäksi mitraaliläpän korjausten hyvät tulokset ovat antaneet aihetta miettiä uudelleen aorttaläpän säästävää kirur- Taulukko 1. Läppävikojen kirurgisten hoitomenetelmien ominaisuuksia. Antikoagu- Endokardiitti- Läppärakenteen Embolia- Verenvirtauslanttihoito riski kestävyys riski ominaisuudet Mekaaniset pakollinen merkittävä (huom. vain joitakin harvoja antikoagulanttihoitoa melko hyvät (pienissä kokotekoläpät endokardiitti- rakennevikoja käytettäessä pieni luokissa voi esiintyä paineprotylaksia) todettu gradientti) Kudosläpät kehyksettömät ei tarvita 1 pieni rappeutuu, pitkäaikaistulokset pieni hyvät eivät tiedossa kehykselliset n. 3 kk:n ajan 2 merkittävä (huom. endo- rappeutuu ajan myötä pieni melko hyvät (pienissä kokokardiittiprofylaksia) (potilaan iästä riippuvainen) luokissa esiintyy painegradientti) Homografti ei tarvita 1 olematon rappeutuu pieni hyvät Autografti ei tarvita 1 olematon rappeutuu erittäin hitaasti olematon hyvät Läpän korjaus 1 3 kk:n ajan pieni olematon riippuu mm. perussairaudesta olematon hyvät ja korjausmenetelmästä, yleensä kestää hyvin 1 Paitsi 1 kuukauden ajan toimenpiteen jälkeisen eteisvärinän aiheuttaman emboliariskin vuoksi 2 Sen jälkeen proteesi epitelisoituu Duodecim 1999; 115: 197 202 197
A B C Kuva 1. A) Normaali aorttaläppä. B) Aorttaläpän liuskan prolapsi, josta aiheutuu läppävuoto C) Aorttaläpän liuskan jäykkyys aiheuttaa kombinoituneen läppävian. giaa. Myös parantunut sydämen suojaus antaa kirurgille enemmän aikaa suorittaa aikaa vaativia läppäleikkauksia. Aorttaläpän korjausleikkaukset Aorttaläpän säästävää leikkausta tekevän tulee tuntea tarkoin aortan tyven anatomia ja fysiologia. Aorttaläppä on monimutkainen rakenne, jossa osatekijöinä ovat vasemman kammion ulosvirtauskanava, ns. aortan anulus, läppäliuskat ja Valsalvan sinukset. Kullakin niistä on 1 2 Kuva 2. Leikkausmenetelmät pelkän aortan anuluksen laajentuman aiheuttamassa läppävuodossa. 1) aortan tyven typistäminen ompeleella, 2) aortan tyven poimuttaminen läppäliuskojen kommissuuroista. oma merkityksensä aorttaläpän moitteettomassa toiminnassa, ja leikkauksen yhteydessä niiden huolellinen tarkastelu on tärkeää. Aorttaläpän sairaudet on totunnaisesti jaettu ahtauttaviin, vuotaviin ja näiden yhdistelmiin. Kirurgin kannalta tärkeämpää on huomioida esimerkiksi läppäliuskojen liikkuvuus, mahdolliset liuskojen reiät ja prolapsit sekä anuluksen laajuus (kuva 1). Jos aorttaläpän vuoto aiheutuu pelkästään anuluksen laajenemisesta ja läpän liuskat ovat normaalit, voidaan epänormaali tila hoitaa kahdella menetelmällä: joko aortan tyven typistämisellä (Taylor ym. 1955) tai aortan poimuttamisella eli plikaatiolla (Cosgrove ym. 1991) (kuva 2). Kommissuurien poimuttaminen antanee paremmat tulokset. Mikäli aortan anuluksen laajentumaan liittyy myös nousevan aortan aneurysma, voidaan aorttaläppä säästää joko pienentämällä anulusta posteriorisella tukipaikalla (kuva 3) tai ompelemalla kaventava verisuoniproteesi niin, että sen sisälle voidaan ripustaa oma aorttaläppä homograftin tavoin (kuva 4). Molemmissa menetelmissä sepelvaltimot on istutettava proteesiin aivan kuten aortan ja tekoläpän yhdistelmäproteesia käytettäessä (David ja Heindel 1992). Etuna on se, että potilaan oma läppä voidaan säästää eikä pysyvää antikoagulanttihoitoa tarvita. Ongelmana on Valsalvan sinusten osittainen tai täydellinen häviäminen, eikä näistä leikkauksista ole vielä julkaistu kovin paljon pitkäaikaistuloksia. Jos vain yksi aorttaläpän liuska prolapsoituu ja aiheuttaa aorttavuodon, voidaan tämä liuska nostaa muiden tasolle plastisen menetel- 198 K. Verkkala ja L. Heikkilä
Sepelvaltimot A B C Tukipaikka D E Kuva 3. Aorttaläpän vuodon korjaus tukipaikalla ja verisuoniproteesilla. A C) Aluksi kiinnitetään posteriorinen ahtauttava tukipaikka. D) Verisuoniproteesi muotoillaan aortan tyven poukamia (s. Valsalvae) vastaaviksi. E) Ommeltu tukipaikka ja verisuoniproteesi paikoillaan. Sepelvaltimot on istutettu verisuoniproteesiin. A B C D Kuva 4. Aorttaläpän vuodon korjaus verisuoniproteesilla. Potilaan oma aorttaläppä ommellaan proteesin sisään homograftin tavoin. A B) Aortta katkaistu poikittain ja sepelvaltimot irrotettu. C) Ompeleet on asetettu läppäliuskojen alapuolelle verisuoniproteesin kiinnittämistä varten. D) Oma aorttaläppä on kiinnitetty verisuoniproteesin sisäpuolelle. Sepelvaltimot on erikseen istutettu proteesiin. Aorttaläpän korjaus ilman tekoläppää 199
män avulla, jolloin aorttavuoto korjaantuu (kuva 5). Jos laajempi osa aorttaläpästä prolapsoituu kammion puolelle, kuten aortan tyven dissektoituessa, voidaan kaikki kommissuurat ripustaa ja saada aikaan pitävä aorttaläppä (kuva 6). Kun kyseessä on liuskan rajoittunut liikkuvuus, voidaan liuskat suotuisissa tapauksissa irrottaa aivan vastaavasti kuin mitraaliläpässä. Lisäksi liuskoja on vuoltu niiden liikkuvuuden parantamiseksi. Liuskoista on myös yritetty poistaa kalkkia esimerkiksi ultraäänen avulla niiden liikkuvuuden parantamiseksi mutta toimenpiteen pitkäaikaistulokset ovat olleet huonot. Leveä peitinkalvo (fascia lata) ja perikardium aorttaläpän korvikkeena Potilaan omasta fascia latasta tehtyä aorttaläppää kokeiltiin jo 1970-luvulla, mutta tulokset olivat huonot. Viime aikoina on kehitetty menetelmä, jossa potilaan omasta perikardiumista tehdään aorttaläppä tietyn mallin mukaan. Leikkaus on teknisesti vaativa, ja vain harvat kirurgit ovat ottaneet sen käyttöön. Kyseisen leikkauksen etuna on se, että potilas ei tarvitse antikoagulanttihoitoa ja läpän virtausominaisuudet ovat hyvät. Lisäksi omasta perikardiumista tehty läppä on halpa (Duran ym. 1995). Pitkäaikaistulokset puuttuvat, ja menetelmä tuskin tulee laajempaa käyttöön. Homografti aorttaläpän korvikkeena 1 2 Kuva 5. Aorttaläpän yhden liuskan prolapsin korjaus pienellä resektiolla (1) tai läppäkommissuuraa poimuttamalla (2). D. Ross Englannissa ja B. Barrat-Boyes Uudessa-Seelannissa aloittivat homograftileikkaukset samanaikaisesti toisistaan riippumatta vuonna 1962 (Ross 1962, Barrat-Boys 1964). Tämän jälkeen menetelmä levisi nopeasti ja sen syrjäytti teollisesti valmistetut mekaaniset proteesit, joita oli helposti saatavissa homografteihin verrattuna. Periaatteessa käytettävissä on kolmenlaisia homografteja: antibiootissa steriloituja, pakastettuja ja ns. homovitaaleja. Viimeksi mainittuja saadaan elinsiirtojen yhteydessä ja ne istutetaan 72 tunnin kuluessa niiden irrottamisesta. Homograftien käyttö on keskittynyt keskuksiin, joissa läppien saanti ja säilytysjärjestelmät ovat hyvät. Homografteja on myös kaupallisesti saatavissa. Homografti on periaatteessa ideaalinen aorttaläpän korvike; sen implantoinnin jälkeen potilas ei tarvitse antikoagulanttihoitoa, verenvirtausominaisuudet ovat hyvät ja lisäksi homografti on melkoisen resistentti endokardiitille. Haittapuolena on kuitenkin sen degeneroituminen ja kalkkiutuminen. Nämä haitat ovat erityisen merkittävät nuorilla potilailla. Lisäksi homograftin implantointiin liittyy tiettyjä teknisiä ongelmia, minkä vuoksi useat kirurgit ovatkin Kuva 6. Aortan dissektoituman aiheuttaman läppävuodon korjaus ripustamalla kommissuurat entisille paikoilleen. 200 K. Verkkala ja L. Heikkilä
siirtyneet korvaamaan koko aortan tyven ja implantoimaan sepelvaltimot aivan kuin aortan ja tekoläpän yhdistelmässä. Subkoronaariseen implantointiin liittyy nimittäin huomattava läppävuodon riski. Homografteja implantoidaan pääasiassa iäkkäille potilaille, joilla degeneroituminen on hidasta. Lisäksi niitä voidaan käyttää nuoremmillakin potilailla erityistapauksissa, kuten endokardiitin yhteydessä tai kun halutaan välttää antikoagulanttihoitoa. Tällöin tulee kuitenkin varautua uuteen leikkaukseen. Homograftileikkausten tulokset vaihtelevat hieman säilöntä- ja leikkausmenetelmän mukaan. O Brienin ym. (1995) aineistossa 97 % potilaista selvisi ilman tromboembolisia komplikaatioita 14 vuoden seurannassa ja 86 % ei ollut tarvinnut uusintaleikkausta läpän degeneraation vuoksi. Mayo-klinikan aineistossa 22 % niistä potilaista, joille homografti oli implantoitu sepelvaltimoiden alapuolelle, tarvitsi kymmenen vuoden seurannassa uusintaleikkauksen. Vastaava osuus oli 5 % niillä, joilla koko aortan tyvi oli korvattu homograftilla. Keuhkovaltimoautografti aorttaläpän korvikkeena Autografti Homografti Kuva 7. Rossin leikkauksen periaate. Potilaan pulmonaalivaltimo on siirretty aorttaläpän paikalle ja keuhkovaltimon paikalle homografti. Ross kuvasi vuonna 1967 aorttaläpän leikkausmenetelmän, jossa viallinen aorttaläppä korvataan potilaan omalla keuhkovaltimoläpällä ja poistetun tilalle asennetaan toiselta potilaalta otettu keuhkovaltimoläppä (kuva 7). Tähän menetelmään päädyttiin sen jälkeen, kun oli käynyt ilmi, että aorttaläpän paikalle asennettu homografti degeneroitui nopeasti etenkin nuorilla potilailla. Leikkauksen perustana oli myös olettamus, että keuhkovaltimoläppä on vasta sikiökauden jälkeen joutunut toisenlaisiin hemodynaamisiin olosuhteisiin, joten se muistuttaa alun perin rakenteeltaan aorttaläppää. Lisäksi se on elävää kudosta, joten sen degeneroituminen on epätodennäköistä eikä myöskään esiinny immunologisia ongelmia, jotka aiheuttaisivat degeneraation. Keuhkoläppävaltimo asennettiin aluksi sepelvaltimoiden alapuolelle kuten homograftikin ja leikkaus oli teknisesti hankala. Lisäksi sydämen suojausmenetelmät eivät tuolloin olleet kehittyneet, joten leikkauksiin liittyi lisääntynyt komplikaatioriski. Kuitenkin ensimmäinen potilas, jolle tehtiin Rossin leikkaus, on voinut hyvin, ja menetelmä koki tämän vuoksi renessanssin 1980-luvun loppupuolella. Lisäksi nyt on paremmat mahdollisuudet sydämen suojaukseen ja toisaalta pulmonaaliläpän paikalle asennettavia homografteja on enemmän saatavilla. Vuonna 1976 leikkaustekniikkaa muutettiin niin, että autografti asennetaan nyt yleensä aortan tyveen ja sepelvaltimot istutetaan erikseen. Leikkaukseen liittyvä kuolleisuus ja komplikaatioriski ovat verrattain pienet. Leikkaus soveltuu periaatteessa kaikille potilaille; yleensä sitä suositellaan niille, joiden ennustettu eloonjäämisaika on yli 20 vuotta. Etenkin lapsille ja nuorille aikuisille tämä menetelmä on erityisen sopiva. On nimittäin todettu, että keuhkovaltimoautografti kasvaa potilaan mukana, joten uutta leikkausta ei tarvita (Elkins ym. 1992). Lisäksi autograftilla on erittäin hyvät hemodynaamiset ominaisuudet: kun sydämen minuuttitilavuus kasvaa huomattavasti rasituksessa, paine-ero läpässä ei juuri suurene. Myöskään ei tarvita antikoagulanttihoitoa, ja autografti on verrattain resistentti endokardiitille. Jonkin verran ongelmia on liittynyt keuhkovaltimoläpän tilalle asennettavaan homograftiin, joka saattaa degeneroitua ja ahtautua. Kuitenkin tämä on pienemmän pai- Aorttaläpän korjaus ilman tekoläppää 201
neen vuoksi harvinaisempaa kuin homograftin ollessa aortassa. Leikkauksen vasta-aiheena voidaan pitää keuhkovaltimoläpän rakennevikaa tai erittäin laajentunutta aortan tyveä. Jälkimmäiseen liittyy ilman erityisiä plastisia toimenpiteitä huomattava autograftin vuodon vaara. Pitkäaikaisimmat seurantatulokset on saatu Rossin omasta sarjasta, johon kuuluu 399 potilasta. Keskimäärin 20 vuoden seurannassa 85 % potilaista ei ole tarvinnut uusia toimenpiteitä. Rossin leikkauksista pidetään kansainvälistä rekisteriä, jonka seurannassa on yli 2 000 potilasta. Tämä seuranta osoittaa vuosien kuluttua, mitkä ovat kyseisen leikkauksen tulokset tätä nykyä. Kirjallisuutta Barratt-Boyes B G. Homograft aortic valve replacement in aortic incompetence stenosis. Thorax 1964; 19: 131 50. Cosgrove D M, Rosencrate E R, Hendren W G, ym. Valvuloplasty for aortic insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: 571 7. David T E, Feindel C M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 617 22. Duran C M G, Gometza B, Kumar N, ym. From cusp extension to valve replacement with stentless pericardium. Ann Thorac Surg 1995; 60: 428 32. Elkins R C, Santangelo K, Stelzer P, ym. Pulmonary autograft replacement of the aortic valve and evolution of technique. J Card Surg 1992; 7: 108 16. O Brien M, Stafford E G, Gardner M A H ym. Allograft aortic valve replacement: long-term follow-up. Ann Thorac Surg 1995; 60: 565 9. Ross D N. Homograft replacement of the aorta valve. Lancet 1962; 2: 487. Ross D N. Replacement of aortic and mitral valves by the pulmonary autograft. Lancet: 1967; 2: 956 8. Tuffier T. Etat actuel de la chirurgie intrathoracique. XVII Internat Cong Med, sec 7, Pt 2, London, United Kingdom, 1913; 247 9. Taylor W J. Thrower W B, Black H, ym. The surgical correction of aortic insufficiency by circumclusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1955; 35: 192 205. KALERVO VERKKALA, dosentti, erikoislääkäri kalervo.verkkala@candico.inet.fi LASSE HEIKKILÄ, dosentti, osastonlääkäri HYKS:n kirurgian klinikka, sydän- ja thoraxkirurgian toimiala 00029 HYKS 202