Reumasairaudet ja kohonnut sydän- ja verisuonisairauden riski Riitta Koivuniemi Jorvin sairaala, reumapkl Reumatologian klinikka, HYKS
Sidonnaisuudet Luentoja Abbvie, Schering-Plough/MSD, UCB, Wyeth/Pfizer Tukea ammatillisiin koulutustilaisuuksiin Abbott, BMS, Roche, UCB, Novartis, Wyeth/Pfizer
Nivelreuma (RA) ja kuolleisuus RA potilaat kuolevat ennenaikaisesti Suhteellinen kuolleisuus (standardized mortality ratio; SMR) noin 2 x (ad 3) Eliniän lyhentymä 3-18 v. Vandenbroucke 1984, Reach 1963, Symmons 1988, Prior 1984, Sokka 1999
The widening mortality gap between RA patients and the general population - väestöpohjainen tutkimus - Olmsted County, Minnesota - RA diagnosoitu v. 1955-2000 - seuranta 2007 asti - 822 RA potilasta (72% naisia) - seuranta-aika 12 v (mediaani) - 445 reumapotilasta kuoli Gonzalez, Arthritis Rheum 2007
Reumapotilaiden kuolinsyyt Syöpä Reuma Infektiot Muut CVD CVD=sydän- ja verisuonisairaudet
Sydän- ja verisuonisairaudet nivelreumapotilailla - Sepelvaltimotauti - Aivoverisuonisairaudet - Sydämen vajaatoiminta - Perikardiitti: kliinisesti merkittävä <10%:lla - Sydänamyloidoosi -> restriktiivinen kardiomyopatia: harvinainen - Vaskuliitti - Rytmihäiriöt: kammiotaky, pidentynyt QT - Läppävika: mitraaliläppävuoto yleisin, aortaläppävuoto Voskuyl Rheumatolgy 2006, Goodson Ann Rheum Dis 2005, Thomas J Rheumatol 2003
Sydän- ja verisuonisairauden riski nivelreumapotilailla Meta-analyysi - Medline, EMBase, Lilacs, Cochrane tietokannat 6/2011 asti - Sydän- ja verisuonisairaudet (sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta ja aivoverisuonisairaudet) - 16 tutkimusta - 41 490 nivelreumapotilasta - 3155 sydän- ja verisuonisairaustapahtumaa Aviña-Zubieta, Ann Rheum Dis 2012
Sydän- ja verisuonisairauden riski nivelreumapotilailla Aviña-Zubieta, Ann Rheum Dis 2012
Sydän- ja verisuonisairauden riski nivelreumapotilailla CVD = sydän- ja verisuonisairaus; AMI = akuutti sydäninfarkti; CVA = aivoverisuonitapahtuma, CHF = sydämen vajaatoiminta Aviña-Zubieta, Ann Rheum Dis 2012
Nivelreumapotilailla sydän- ja verisuonitapahtuman riski n. 50%:lla verrattuna väestöön Aviña-Zubieta, Ann Rheum Dis 2012
Nivelreuma ja sydämenvajaatoiminta
väestöpohjainen tutkimus Rochester, Minnesota RA diagnosoitu 1955-1995 seuranta ad 2001 575 RA potilasta, 583 non-ra Nicola et al, Arthritis Rheum 2005
RA potilailla on 2 x sydämen vajaatoiminnan riski -ei selity tavanomaisilla riskitekijöillä eikä sepelvaltimotaudilla Nicola et al, Arthritis Rheum 2005
Nivelreuma ja sydänlihasvaurio - 369 nivelreumapotilasta + verrokkia; sydän- ja verisuonisairaudet obduktiossa 1952-91 - Kivelän sairaala, Helsinki RA potilaat 1952 91 verrokit 1952-91 p - arvo Sepelvaltimotauti; n (%) 221 (60) 264 (71) 0.001 Sydänamyloidoosi; n (%) 64 (28) 6 (3) <0.001 Sydänlihasvaurio; n (%) 76 (21) 42 (11) 0.001 Diffuusi fibroosi 50 (14) 34 (9) Diffuusi epäspesifinen degeneraatio 26 (7) 8 (2) Myo-perikardiitti; n (%) 107 (29) 33 (9) <0.001 Kun muut syyt suljettiin pois (läppävika, verenpainesydän, koronaarivaskuliitti, endo- ja myokardiitti), RA potilailla oli edelleen diffuusia sydänlihasvauriota enemmän (21% vs. 12%; p=0.002). Sydänamyloidoosi ei korreloinut sydänlihasvaurioon. Koivuniemi et al. Scand J Rheumatol 2013
Sydänlihasvaurion patogeneesi RA potilailla DMARD, disease modifying antirheumatic drug; IL, interleukin; MMP, matrix metalloproteinase; NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drugs; TNF, tumor necrosis factor Giles Arthritis Res Ther 2005
Kuinka suuri kardiovaskulaaririski?
Nivelreuma ja sydän- ja verisuonisairauden riski - sydän- ja verisuonisairauden esiintyvyys (sepelvaltimotauti, aivoverisuonisairaus ja perifeerinen valtimokovettumatauti) - RApotilaita joilla oli normaali paastoverensokeri (CARRE tutkimus; RA-dg 1989-2001, n = 294), ei-diabeetikot (n = 258), ja potilaat, joilla tyyppi 2 diabetes (n = 194). Tulokset: Sydän- ja verisuonisairauden esiintyvyys oli ei-diabeetikoilla 5.0% (95%-CI: 2.3-7.7%), diabeetikoilla 12.4% (95%-CI: 7.5-17.3%) ja reumapotilailla 12.9% (95%-CI: 8.8-17.0%). Kun ei-diabeetikot olivat verrokkeina, sydän- ja verisuonisairauden ikä- ja sukupuolivakioitu riskisuhde (odds ratio; OR) oli diabetespotilailla 2.3 (95%-CI: 1.1-4.7) ja reumapotilailla 3.1 (95%-CI: 1.6-6.1). Kun otettiin huomioon tavanomaiset riskitekijät, riskisuhteet olivat 2.0 (95%-CI: 0.9-4.5) diabetespotilailla ja 2.7 (95%-CI: 1.2-5.9) reumapotilailla. Reuma lisää sydän- ja verisuonisairauden riskiä yhtä paljon kuin aikuistyypin diabetes van Halm, Ann Rheum Dis 2008
Nivelreuma ja rintakipuoire - väestökohortti 603 Rochester, Minnesota, >18 v; RA-dg 1955-95; 603 non-ra verrokkia - Seuranta -> 2001 Tulokset: - 2 v ennen RA-dg: kohonnut riski joutua sairaalaan sydäninfarktin vuoksi (OR 3.17, 95% CI 1.16 8.68), kohonnut riski sairastaa oireeton sydäninfarkti (OR 5.86, 95% CI 1.29 26.64) ja heillä oli epätodennäköisemmin rintakipuoire (OR 0.58, 95% CI 0.34 0.99) - RA-dg jälkeen, 2x riski sairastaa oireeton sydäninfarkti (hazard ratio [HR] 2.13, 95% CI 1.13 4.03) ja 2x äkkikuoleman riski (HR 1.94, 95% CI 1.06 3.55). Kun suhteutettiin sepelvaltimotaudin riskitekijöihin, tulokset pysyivät samanlaisina. Reumapotilailla: -> Oireettoman sydäninfarktin riski -> Sydänperäisen äkkikuoleman riski -> Lisääntynyt sepelvaltimotautiriski edeltää RA-dg:a -> Riskiä ei voida selittää pelkästään tavanomaisilla riskitekijöllä Maradit-Kremers, Arthritis Rheum 2005
Reuma ja lipidit Choy and Sattar, Ann Rheum Dis 2009
Spondylartropatiat ja sydän- ja verisuonisairauden riski
Selkärankareuma ja sydän- ja verisuonisairaudet ateroskleroosi-> sepelvaltimotauti, aivoverisuonisairaudet sydämen vajaatoiminta Aortaläppävuoto 1-10% (5-26%) Johtumishäiriöt 1-33% Mitraaliläpän sairaudet ja perikardiitti harvinaisia Peters, Semin Arthritis Rheum 2004, Nurmohamed et al Curr Rheumatol Rep 2012
Selkärankareumapotilaiden kuolleisuus Pubmed kirjallisuushaku 1961-2002 (englanninkielinen kirjallisuus) Peters et al, Semin Arthritis Rheum 2004
Selkärankareumapotilaiden kuolleisuus kirjallisuushaku 2002-2012 Nurmohamed et al, Curr Rheumatol Rep 2012
Selkärankareuma ja sydän- ja verisuonisairauden riski Study Population studied Study design Number of patients Outcome measures and findings Symmons et al. 2004 U.K. Community-based AS cohort vs. general population 5392 First myocardial infarction, hazard ratio: 1.4 (95 % CI: 1.2 1.8) Han et al. 2006 U.S. Szabo et al. 2011 Canada PharMetrics patient- centric database (U.S.) Crosssectional vs. 4 matched controls Population-based cohort compared with general population 1843 8616 Prevalence ratio: - ischemic heart disease: 1.2 (95 % CI 1.0 1.5) - peripheral vascular disease: 1.6 (95 % CI 1.2 2.2) - congestive heart failure 1.8 (95 % CI 1.2 2.6) - cerebrovascular disease: 1.7 (95 % CI 1.3 2.3) Prevalence ratio: - ischemic heart disease: 1.37 (95 % CI 1.31 1.91) - peripheral vascular disease: 1.6 (95 % CI 1.2 2.2) - cerebrovascular disease: 1.25 (95 % CI 1.15 1.35) Bremander et al. 2011 Sweden Population-based cohort study 935 Ischemic heart disease SMR: 2.20 (95 % CI 1.77 2.70) Nurmohamed et al, Curr Rheumatol Rep 2012
Clin Exp Rheumatol 2008
Clin Exp Rheumatol 2008
Psoriasis ja sydän- ja verisuonisairauden riski Vaikea ihopsoriasis Nivelpsoriasis Kokonaiskuolleisuus 1.81 1.74 RR (CI) (1.60 2.05) (1.32 2.30) P-arvo <0.001 <0.001 Sydän- ja verisuonisairauskuolleisuus 1.56 1.84 RR (CI) (1.22 1.98) (1.11 3.06) P-arvo <0.001 0.02 RR, rate ratio; CI, 95% confidence interval. Ahlehoff et al, J Int Med 2010
Peters et al, Semin Arthritis Rheum 2004
SLE ja sydän Peri- ja myokardiitti Perikardiitti tavallinen, noin 25%:lla oireinen perikardiitti Liebman-Sacks endokardiitti Steriili endokardiitti, usein mitraaliläpässä Fosfolipidisyndrooma -> tromboosiriski Miner and Kim, Rheum Dis Clin N Am 2014
The epidemiology of atherosclerotic cardiovascular disease among patients with SLE: A systematic review Sara R. Schoenfeld, MD, Shanthini Kasturi, MD, Karen H. Costenbader, MD, MPH Seminars in Arthritis and Rheumatism Volume 43, Issue 1, Pages 77-95 (August 2013) DOI: 10.1016/j.semarthrit.2012.12.002 Copyright 2013 Elsevier Inc. Terms and Conditions
Sydäninfarktiriski SLE-potilailla Seminars in Arthritis and Rheumatism 2013 43, 77-95DOI: (10.1016/j.semarthrit.2012.12.002) Copyright 2013 Elsevier Inc. Terms and Conditions
Aivoverisuonitapahtuman riski SLE-potilailla Seminars in Arthritis and Rheumatism 2013 43, 77-95DOI: (10.1016/j.semarthrit.2012.12.002) Copyright 2013 Elsevier Inc. Terms and Conditions
SLE liittyvä ateroskleroosiriski tavanomaiset riskitekijät SLE liittyvät SLE aktiivisuus SLE kesto? Fosfolipidivasta-aineet lisäävät riskiä Glukokortikoidit <-> Hydroksiklorokiini suojaava tekijä (korjaa lipidiprofiilia ja tasapainottaa verensokeritasoja SLE pt:lla) Neuropsykiatrinen SLE:n manifestaatio riski lisääntynyt jopa 4x (MCC, aivotapahtuma)
Miten vaikuttaa kardiovaskulaaririskiin?
The European League against Rheumatism (EULAR) evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis http://www.eular.org/ SCORE riskilaskuri (the Systematic Coronary Risk Evaluations, European Society of Cardiology 2007; www.escardio.org) - RA kesto > 10 v - RF/CCP-va posit - extra-artikulaarinen manifestaatio -> 2+ -> 1,5 x riski Ann Rheum Dis 2010;69:325-31
http://www.thl.fi/finriski-laskuri/ FINRISKI-laskuri Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos Riski sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavan 10 vuoden aikana suuri riski: 10-15% hyvin suuri riski: >15%
EULAR: nivelreumapotilasta arvioitava suuren riskin potilaana Dyslipidemiat, Käyvän hoidon tiivistelmät 8.4.2013
John et al, Curr Opin Cardiol 2011
Ksantelasma (ihon kolesterolikertymä) - noin puolella potilaista rasva-aineenvaihdunnan häirlö
Vyötärön ympärysmitta (cm): Tavoitearvo Lievä terveyshaitta Huomattava terveyshaitta Miehet < 94 94 101 > 102 Naiset < 80 80 87 > 88 Kliinisessä työssä voidaan käyttää raja-arvoina: 90 cm naisilla ja 100 cm miehillä Duodecim, Terveyskirjasto
Vyötärön ympärysmitta: alimman kylkiluun ja lantion yläosan välisen alueen keskeltä Lantion ympärysmitta: reisiluun pallomaisen pään kohdalta silloin kun jalat ovat yhdessä Wikipedia
Reumapotilaan sydän- ja verisuonisairauden riskin vähentäminen I Reumatulehduksen tehokas hoito
Lääkehoito Yhdistelmähoito tehokkaampaa kuin monoterapia Eniten käytetään ns. REKO lääkitystä: = metotreksaatti (Trexan, Methotrexate ) + sulfasalatsiini (Salazopyrin EN ) + hydroksiklorokiini (Oxiklorin ) + kortisoni hoidon alussa (Prednison, Prednisolon, Medrol ) Käypä hoito -suositus, 2009
Metotreksaatti - 1240 RA-pt, joista 191 kuoli keskim. 6 v. seurannan aikana - metotreksaatti (MTX) aloitettiin 588 pt:lle, joilla huonoimmat prognostiset markkerit Tulokset: Sekoittavat tekijät suljettiin pois, jolloin kokonaiskuolleisuuden HR (hazard ratio) MTX-käyttäjillä verrattuna ei-käyttäjiin oli 0.4 (95% CI 0.2-0.8) - HR MTX-käyttäjillä vs. ei-käyttäjät oli sydän- ja verisuonisairauskuolleisuuden suhteen 0.3 (0.2-0.7), kun taas muiden kuolinsyiden suhteen HR oli 0.6 (0.2-1.2). -> MTX -> kuolleisuus, erityisesti sydän- ja verisuonisairauskuolleisuus Choi, Lancet 2002
TNF salpaajat - RA-rekisteri, jossa yli 90% RA-pt jotka aloittivat tuumorinekroosifaktori (TNF) salpaajan v. 1999 lähtien + RA paikallisrekisteri (perustettu v. 1997) - Y.o. yhteiskohortista (n=983), 531 sai etanerseptia tai infliksimabia - 1. CV-tapahtuma TNFlääkitystä saaneilla vs. niillä jotka eivät saaneet Tulokset: - TNF-salpaaja+ pt:lla ikä- ja sukupuolivakioitu 1. CV-tapahtuman insidenssi oli 14.0/1000 potilasvuotta (95% CI 5.7-22.4) vs. eihoidetuilla se oli 35.4/1000 potilasvuotta (95% CI 16.5-54.4) -> sydän- ja verisuonisairauden riski on matalampi TNF-salpaajaa saavilla RA-pt:lla Jacobsson, J Rheumatol 2005
Reumalääkitys IV TNF salpaajat TNF salpaajat - British Society for Rheumatology Biologics Register: 8670 TNF salpaajaa saavaa RA pt vs. 2170 perinteistä reumalääkettä saavaa pt Tulokset: - Sydäninfarktit: TNF-salpaaja +: 4.8/1000 potilasvuotta vs. DMARD +: 5.9/1000 pt-vuotta - kun suhteutettiin riskitekijöihin, ei todettu vähenemistä sydäninfarkteissa TNFhoidetuilla - TNF-salpaajalle respondoineilla sydäninfarktit vähenivät vs ei-respondoineet. The adjusted incidence rate ratio (95% confidence interval) for responders compared with nonresponders was 0.36 (0.19-0.69). -> Sydäninfarktiriski niillä, jotka respondoivat TNF-salpaajille -> Inflammaatiolla on tärkeä rooli sydäninfarktin kehittymisessä Dixon, Arthritis Rheum 2007
Reumapotilaan sydän- ja verisuonisairauden riskin vähentäminen II Verenpaine: - Suuren riskin pt (riski > 10%) 130/80 mmhg (ACE:n estäjät, ATR salpaajat) Lipidit: - Suuren riskin pt LDL-kol < 2,5 mmol/l - Hyvin suuren riskin pt (riski >15%) LDL < 1,8 mmol/l Painoindeksi < 25 kg/m 2 Diabeteksen/hypotyreoosin seulonta mukailtu Laiho ja Hakala, Duodecim 2006; Hall and Dalbeth, Rheumatology 2005; Käypä hoito 4/2013
Reumapotilaan sydän- ja verisuonisairauden riskin vähentäminen III Elämäntapaohjeet (tupakointi, liikunta, ruokavalio) Hydroksiklorokiini: LDL, Kol/HDL, LDL/HDL (Morris, Arthr Care Res 2010) veren hyytyminen (Bruce, Best Pract Res Clin Rheumatol 2005) Kortisoni: pienin mahdollinen annos < 7.5 mg annos (Hall ja Dalbeth, Rheumatology 2005) MiniASA vähentää sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta lisää vuotoriskiä suuren riskin potilaille Statiinit: mahd. vaikutusta myös reumatulehdukseen atorvastatiinitutkimus -> lipidivaikutuksen lisäksi myös crp ja turvonneiden nivelten lukumäärä laski (McCarey et al, Lancet 2004)
van Doornum, Arthritis Rheum 2002: Sepelvaltimotauti on nivelreuman ekstraartikulaarinen manifestaatio Terveysportti, Kuvatietokanta 1.1.2000 Iskemiavaiheen EKG-muutosten synty, Kuvatietokanta 2007 Kimmo Luomanmäki