Miten tuoretta nivelreumaa hoidetaan Suomessa?

Transkriptio

1 tieteessä Heidi Mäkinen LT, apulaisylilääkäri Tampereen yliopistollinen sairaala Vappu Rantalaiho LT, erikoislääkäri Tampereen yliopistollinen sairaala Laura Pirilä LT, erikoislääkäri Turun yliopistollinen sairaala Hannu Kautiainen biostatistikko Medcare Oy Kari Puolakka dosentti, osastonylilääkäri Etelä-Karjalan keskussairaala Miten tuoretta nivelreumaa hoidetaan Suomessa? Lähtökohdat Nivelreuman hoidon tavoitteena on potilaan oireettomuus. Nivelreuman eurooppalainen hoitosuositus kehottaa aloittamaan tuoreen nivelreuman hoidon metotreksaatti-monoterapialla ja glukokortikoidilla sekä lisäämään hoitoon biologisen lääkkeen, jos hoitovastetta ei saavuteta 3 kuukaudessa. Suomessa on totuttu käyttämään synteettisiä reumalääkkeitä voimaperäisemmin: nivelreuman Käypä hoito -suositus vuodelta 2009 neuvoo hoitamaan hyvin aktiivista tuoretta nivelreumaa kolmen reumalääkkeen yhdistelmällä (metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini) ja liittämään hoitoon pieniannoksisen glukokortikoidin (ns. REKO-yhdistelmähoito). Menetelmät Suomalaisten nivelreuman hoidon asiantuntijoiden hoitokäytäntöjen selvittämiseksi Medcare-säätiö käynnisti Delfoi-menetelmällä toteutetun projektin, jossa suomalaisia asiantuntijoita haastateltiin anonyymisti tuoreen nivelreuman hoidosta strukturoiduilla lomakkeilla. Haastattelujen tulokset lähettiin asiantuntijoille palautteena tilastomuodossa. Koolle kutsutut asiantuntijat äänestivät tuoreen nivelreuman hoitoa käsittelevistä kysymyksistä toukokuussa Äänestys suoritettiin sähköisesti ja anonyyminä, mutta kysymyksistä keskusteltiin sen jälkeen avoimesti. Äänestykseen osallistui 18 reumatologia, joista 5 toimii keskussairaaloissa ja 13 yliopistollisissa sairaaloissa. Tulokset Nivelreuman hoitostrategia valitaan potilaskohtaisesti ja taudin aktiivisuuden mukaan. Enemmistö suomalaisista asiantuntijoista arvioi aloittavansa monoterapian korkeintaan 20 %:lle potilaista, joilla on kliinisin perustein diagnosoitu tuore nivelreuma. Valtaosa aloittaisi kahden reumalääkkeen yhdistelmän %:lle ja kolmen reumalääkkeen REKO-yhdistelmähoidon %:lle kaikista uusista nivelreumapotilaista. Jos nivelreumapotilaan veressä todetaan reumatekijä tai sitrulliinipeptidivastaaineita, hoitostrategian valinta painottuu kolmen lääkkeen yhdistelmän suuntaan. Suurimmalle osalle potilaista käynnistetään myös prednisoloni, yleisimmin 7,5 mg:n annoksella. Päätelmät Suomalaiset reumatologit hoitavat tuoretta nivelreumaa toisin kuin eurooppalainen suositus neuvoo. Valtaosalle potilaista aloitetaan kolmen reumalääkkeen REKO-yhdistelmähoito sekä pieni annos glukokortikoidia. Vertaisarvioitu VV Suomalainen Nivelreuman Käypä hoito -suositus julkaistiin joulukuussa 1999 ja päivitettiin viimeksi syyskuussa 2009 (1). Euroopan reumatologinen yhdistys (European League Against Rheumatism, EULAR) julkaisi nivelreuman lääkehoitosuosituksen 2010 (2) ja vastaava amerikkalainen yhdistys (American Collage of Rheumatology, ACR) päivitti omat suosituksensa vuonna 2012 (3). Vuoden 2009 jälkeen ACR ja EULAR ovat yhdessä kehittäneet nivelreuman uudet luokittelukriteerit (2010 ACR/EULAR -luokittelukriteerit) (4) (ks. taulukko 2 tämän lehden artikkelissa Kauppi J ym., s. 2842). Vaikka kyseessä eivät ole nivelreuman diagnostiset kriteerit vaan tutkimuskäyttöön luotu kriteeristö, ne tulevat vaikuttamaan siihen, mitä pidämme nivelreumana. Aiemmat yleisesti käytetyt nivelreuman luokittelukriteerit tehtiin 1987 (1987 ACR -luokittelukriteerit) (5) (ks. taulukko 1 tämän lehden artikkelissa Kauppi J ym., s. 2842) ja niitä on käytetty laajasti valittaessa potilaita nivelreuman lääkehoitotutkimuksiin. Vuoden 1987 jälkeen nivelreuman diagnostiikkaan ovat tulleet sitrulliinipeptidivasta- aineet (CCP), joilla on nivelreuman suhteen myös 2833

2 Kirjallisuutta 1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Nivelreuman Käypä hoito -suositus (päivitetty ). 2 Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC ym. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010;69: Singh JA, Furst DE, Bharat A ym update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 2012;64: Aletaha D, Neogi T, Silman AJ ym rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69: Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA ym. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis and rheumatism. 1988;31: Mustila A, Korpela M, Haapala AM ym. Anti-citrullinated peptide antibodies and the progression of radiographic joint erosions in patients with early rheumatoid arthritis treated with FIN-RACo combination and single diseasemodifying antirheumatic drug strategies. Clin Exp Rheumatol 2011;29: van der Linden MP, Knevel R, Huizinga TW, van der Helm-van Mil AH. Classification of rheumatoid arthritis: comparison of the 1987 American College of Rheumatology criteria and the 2010 American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism criteria. Arthritis Rheum 2011;63: Cader MZ, Filer A, Hazlehurst J, de Pablo P, Buckley CD, Raza K. Performance of the 2010 ACR/ EULAR criteria for rheumatoid arthritis: comparison with 1987 ACR criteria in a very early synovitis cohort. Ann Rheum Dis 2011;70: Makinen H, Kaarela K, Huhtala H, Hannonen PJ, Korpela M, Sokka T. Do the 2010 ACR/EULAR or ACR 1987 classification criteria predict erosive disease in early arthritis? Ann Rheum Dis 2013;72: Combe B, Landewe R, Lukas C ym. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66: ennusteellista merkitystä: sitrulliinipeptidivastaainepositiivisilla potilailla vaikuttaa olevan suurempi nivelsyöpymien riski (6). Nivelreuman uusia luokittelukriteereitä voidaan soveltaa potilaisiin, joilla todetaan vähintään yksi tulehtunut nivel ja muut niveltulehduksen syyt on poissuljettu. Uudet luokittelukriteerit perustuvat pisteytykseen: turvonneista tai aroista nivelistä voi saada 0 5 pistettä, positiivisesta reumaserologiasta (reumatekijä tai sitrulliinipeptidivasta-aineet) 0 3 pistettä, koholla olevasta akuutin faasin proteiinista (lasko tai C-reaktiivinen proteiini) 0 1 pistettä ja taudin kestosta 0 1 pistettä. Vähintään 6 pistettä merkitsee varmaa nivelreumaa, varmaksi nivelreumaksi katsotaan myös, jos potilaalla todetaan tyypilliset nivelreumaan sopivat nivelsyöpymät käsien tai jalkaterien röntgenkuvissa (4). Uudet nivelreuman luokittelukriteerit luokittelevat varhaisvaiheessa useammat potilaat nivelreumaksi kuin vanhat (7,8), mutta osa merkittäviä niveltuhoja kehittävistä taudeista ei löydy tällä herkemmälläkään kriteeristöllä, eikä niiden täyttymistä pidä odottaa, vaan nivelreuman hoito on aloitettava kliinisin perustein (9). Maailmassa vallitsee yksimielisyys siitä, että nivelreuman hoito tulee aloittaa varhain (10), mutta siitä on erilaisia käsityksiä, mikä hoito tulisi aloittaa. Suomalainen nivelreuman Käypä hoito -suositus vuodelta 2009 neuvoo aloittamaan hyvin aktiivisen tuoreen nivelreuman hoito kolmen synteettisen reumalääkkeen yhdistelmällä (metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini) sekä lisäämään hoitoon pieniannoksisen glukokortikoidin (1). Edellä mainittua yhdistelmähoitoa käytettiin suomalaisessa nivelreuman monikeskustutkimuksessa ( REKO-tutkimus) erinomaisin tuloksin (11). Tulehtuneet nivelet tulisi hoitaa aktiivisesti paikalliskortikosteroidipistoksilla (12). Eurooppalaisen suosituksen mukaan tuoreessa nivelreumassa tulisi aloittaa metotreksaatti ja pieniannoksinen glukokortikoidi ja liittää hoitoon TNF (tuumorinekroositekijä) -salpaaja, jollei riittävää hoitovastetta saavuteta 3 6 kuukaudessa (2). Yhdysvaltalaisen suosituksen päivitetyssä versiossa kehotetaan aloittamaan kahden tai kolmen perinteisen reumalääkkeen yhdistelmä nivelreumapotilaille, joilla on huonon ennusteen merkkejä (Health Assesment Questionnaire (HAQ) -mittarilla mitattu huonontunut toimintakyky, ekstra-artikulaarinen nivelreuma, positiivinen reumatekijä tai sitrulliinipeptidivasta-aineet tai todetut nivelsyöpymät). Jos hoitotavoitetta ei saavuteta, suositellaan lisäämään tämän lääkityksen rinnalle biologinen lääke tai vaihtamaan synteettinen reuma lääke tai niiden yhdistelmä biologiseen lääkkeeseen: TNF-salpaajaan, abataseptiin tai rituksimabiin (3). Nivelreuman nykyinen hoitostrategia on esitetty Treat to target -manifestissa (13). Treat to target -manifestissa ei keskitytä lääkkeisiin, joilla potilasta hoidetaan, vaan hoidon päämäärään: remissioon. Manifestissa kehotetaan mittamaan taudin aktiivisuutta mittarilla, johon sisältyvät turvonneiden ja arkojen nivelten lukumäärä (14). Yleisimmin käytetty mittari on tällä hetkellä DAS28-indeksi, johon sisältyvät turvonneet ja arat nivelet (mukaan lasketaan 28 niveltä, nilkat ja päkiät on jätetty arvion ulkopuolelle, potilaan oma arvio voinnista 10 cm:n VAS- janalla sekä lasko). Indeksi lasketaan monimutkaisella kaavalla, mutta sitä varten on saatavissa webpohjaisia laskureita, tai laskemiseen voidaan käyttää nivelreuman monitorointiohjelmia (14). Sekä kansainväliset että suomalaiset hoitosuositukset perustuvat tutkittuun tietoon, mutta suurelta osalta myös asiantuntijoiden mielipiteeseen (expert opinion). Halusimme arvioida Delfoi-tyyppisellä menetelmällä, miten suomalaiset nivelreuman asiantuntijat hoitaisivat tuoretta nivelreumaa. Hankkeen mahdollisti Medcare-säätiön tuki. Menetelmät Neljän reumatologin ryhmä (tämän artikkelin kirjoittajat) suunnitteli nivelreuman hoitoa käsittelevät kysymykset, jotka lähetettiin ryhmän valitsemille nivelreuman hoidon suomalaisille asiantuntijoille (23). Asiantuntijat vastasivat anonyymisti ja vastauksista koottiin tilastot, jotka lähetettiin palautteeksi vastaajille. Tämän jälkeen asiantuntijat kutsuttiin työkokoukseen, joka järjestettiin Suomen Reumatologisen Yhdistyksen kokouksen yhteydessä toukokuussa Tässä palaverissa suoritettiin uusi äänestys, joka tapahtui jälleen anonyymisti. Äänestykseen osallistui 18 kutsuttua reumatologia, joista 5 toimii reumatologeina keskussairaaloissa ja 13 yliopistollisissa sairaaloissa. Tätä seurasi avoin keskustelu. Äänestystulokset raportoidaan tilastoina. 2834

3 tieteessä 11 Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999;353: Hetland ML, Horslev-Petersen K. The CIMESTRA study: intraarticular glucocorticosteroids and synthetic DMARDs in a treat-totarget strategy in early rheumatoid arhtritis. Clinical and experimental rheumatology. 2012;30:S Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW ym. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69: Mäkinen H, Sokka T. Nivelreuman aktiivisuusmittareiden hyödyntäminen potilaan hoidossa. Suom Lääkäril 2009;64: Leirisalo-Repo M, Kautiainen H, Laasonen L ym. Infliximab for 6 months added on combination therapy in early rheumatoid arthritis: 2-year results from an investigator-initiated, randomised, double-blind, placebo-controlled study (the NEO-RACo Study). Ann Rheum Dis 2013;72: Rantalaiho V, Kautiainen H, Virta L, Korpela M, Mottonen T, Puolakka K. Trends in treatment strategies and the usage of different diseasemodifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis in Finland. Results from a nationwide register in Scand J Rheumatol 2011;40: Neovius M, Simard JF, Askling J. Nationwide prevalence of rheumatoid arthritis and penetration of disease-modifying drugs in Sweden. Ann Rheum Dis 2011;70: Ziegler S, Huscher D, Karberg K, Krause A, Wassenberg S, Zink A. Trends in treatment and outcomes of rheumatoid arthritis in Germany : results from the National Database of the German Collaborative Arthritis Centres. Ann Rheum Dis 2010;69: Kuvio 1. Suomalaisten reuma-asiantuntijoiden käyttämien hoitostrategioiden osuudet, jos nivelreuma on aktiivinen vielä 3 kuukauden lääkityksen jälkeen. REKO-hoito: hoito kolmen perinteisen reumalääkkeen (metotreksaatti, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini) ja prednisolonin yhdistelmällä. Jatkaa REKO-hoidolla Muuttaa lääkekombinaatiota Siirtyy biologiseen hoitoon Hoitostrategioiden osuus, % Tulokset Tuoreen nivelreuman hoito Tuoreen nivelreuman hoidoksi tämä asiantuntijaryhmä aloittaisi %:lle omista potilaistaan REKO-yhdistelmähoidon (metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydoksiklorokiini). Kahden lääkkeen yhdistelmä aloitettaisiin 20 %:lle ja yksi lääke %:lle potilaista. Seropositiivisessa nivelreumassa hoidon aloitus painottuu kolmen reumalääkkeen yhdistelmän suuntaan. Glukokortikoidihoito aloitettaisiin 80 %:lle tuoretta reumaa sairastavista potilaista. Lopuille annettaisiin vain nivelensisäisiä kortisonipistoksia. Prednisolonin aloitusannos olisi 7,5 mg kolmella neljästä potilaasta ja lopuilla 10 mg. Valtaosa hankkeeseen osallistuneista aloittaisi metotreksaatin 10 mg:n viikkoannoksella, mutta nostaisi annoksen jo kuukauden kuluttua 20 mg:aan viikossa ja edelleen 25 mg:aan 2 3 kuukauden kuluttua aloituksesta. Jos nivelreuma olisi 3 kuukauden kohdalla vielä aktiivinen, asiantuntijoista 14 % aloittaisi jo biologisen hoidon, mutta valtaosa jatkaisi REKO-kombinaatiota, tehostaen sitä mahdollisuuksien mukaan esimerkiksi pistettävään metotreksaattiin siirtymällä. Jos nivelreuma on aktiivinen vielä 6 kuukauden lääkehoidon jälkeen, 60 % asiantuntijoista aloittaisi biologisen hoidon (kuvio 1). Remission ylläpidossa vajaat 60 % asiantuntijoista sallisi 5 mg:n prednisoloniannoksen, 20 % piti korkeimpana sallittuna annoksena 2,5 mg:aa ja sama osuus äänestäneistä pitäisi mahdollisena 7,5 mg:n päivittäistä prednisoloniannosta. 5 % sallisi 10 mg tai sen ylittävän päivittäisen annoksen jatkuvan käytön remission ylläpitämiseksi ACR/EULAR -luokittelukriteerit ja tuoreen nivelreuman hoito Jos potilaalla todetaan vähintään yksi turvonnut nivel, mutta 2010 ACR/EULAR -luokittelukriteerit eivät täyty (pistemäärä < 6/10), äänestyksen mukaan puolet asiantuntijoista käynnistäisi hoidoksi metotreksaatin monoterapiana. Muita yksittäisiä lääkkeitä aloittaisi kolmasosa (hydroksiklorokiinia 28 % ja sulfa salatsiinia 5 %). Kahden synteettisen reumalääkkeen yhdistelmän aloittaisi 17 % äänestäneistä. Kun 2010 ACR/EULAR -kriteerit täyttyvät (pistemäärä 6/10) 42 % asiantuntijoista aloittasi kolmen synteettisen reumalääkkeen yhdistelmän. Kahden reumalääkkeen yhdistelmässä pidättäytyisi 37 % äänestäneistä, 16 % aloittaisi metotreksaattimonoterapian ja yksi asiantuntija käynnistäisi ainoastaan hydroksiklorokiinihoidon. Jos pistemäärä olisi 7 8/10, niin 84 % äänestäneistä reumatologeista aloittaisi hoidon REKO-yhdistelmällä (metotreksaatti, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini ja pieniannoksinen glukokortikoidi), 11 % (kaksi reumatologia) käynnistäisi kahden reumalääkkeen yhdistelmän ja yksi asiantuntijoista aloittaisi ainoastaan metotreksaatin. Jos 2010 ACR/EULAR -pisteitä kertyisi 9 10, kaikki aloittaisivat REKO-yhdistelmähoidon. Tuoreen nivelreuman seuranta Ensimmäinen kontrollikäynnin arveltiin asettuvan 65 %:lla tuoretta nivelreumaa sairastavista 3 kuukauden päähän diagnoosista. Joka neljännellä potilaalla tämän ajan arveltiin alittuvan ja joka kymmenennellä ylittyvän. Nivelreuman hoidon seurantamittarit Erilaisista nivelreuman hoidon seurantamittareista tärkeimpänä pidettiin nivelstatusta, toiseksi tärkeimmäksi painoarvoltaan arvioitiin toimintakykyindeksi Health Assessment Questionnaire (HAQ). Vähäisimmän arvon sai nivelreuman aktiivisuusmittari, DAS28 (kuvio 2). Nivelreuman biologinen hoito Biologisen hoidon aloituksen kriteerinä suurimman painon sai nivelstatus, seuraavana tuli lääkärin arvio ja vähäisimmän arvon sai nivelreuman aktiivisuusmittari, DAS28 (kuvio 3). 2835

4 Kuvio 2. Suomalaisten reuma-asiantuntijoiden antamat painoarvot erilaisten nivelreuman hoidon seurantamittareille (0 3). HAQ: Health Assessment Questionnaire -toimintakykyindeksi. DAS28: Disease Activity Score -nivelreuman aktiivisuusindeksi. Nivelstatus HAQ CRP RTG Potilaan kokonaisarvio Kipu Lääkärin kokonaisarvio DAS28 Kuvio ,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Painoarvo Suomalaisten reuma-asiantuntijoiden antamat painoarvot biologisen hoidon aloituksen kriteereille (0 3). HAQ: Health Assessment Questionnaire -toimintakykyindeksi. DAS28: Disease Activity Score -nivelreuman aktiivisuusindeksi. Nivelstatus Lääkärin kokonaisarvio HAQ Potilaan kokonaisarvio Kipu CRP RTG DAS28 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Painoarvo Kroonistuneen seronegatiivisen mono- tai oligoartriitin hoito Kroonistuneessa seronegatiivisessa monoartriitissa useimmat asiantuntijat aloittaisivat sulfasalatsiinin (58 %). Metotreksaatin aloittasi 16 % asiantuntijoista ja sama osuus äänestäneistä aloittaisi hydroksiklorokiinin. Seronegatiivisissa oligoartriiteissa (2 4 tulehtunutta niveltä) hoitokäytännöt vaihtelivat suuresti: kolmasosa aloittaisi sulfasalatsiinin, kolmasosa metotreksaatin ja kolmasosa kahden lääkkeen yhdistelmän. Yksi asiantuntija aloittaisi muun monoterapian. Jos tulehtuneita niveliä on enemmän kuin neljä, aloittaisi yli puolet (58 %) asiantuntijoista REKO-yhdistelmähoidon (metotreksaatti, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini ja pieniannoksinen glukokortikoidi). Yhdellä lääkkeellä aloittaisi 27 % (metotreksaatti 16 % ja sulfasalatsiini 11 %) ja kahden lääkkeen yhdistelmän aloittaisi 16 prosenttia vastaajista. Pohdinta Suomalainen nivelreuman monikeskustutkimus (REKO-tutkimus) julkaistiin vuonna 1999 (11). Käytännössä lähes kaikki silloin työssä olleet suomalaiset reumatologit olivat ainakin jollain tavalla mukana tuossa ponnistuksessa. Tutkimuksessa todettiin, että tuoreessa nivelreumassa hoito sulfasalatsiinin, metotreksaatin ja hydoksiklorokiinin sekä pieniannoksisen glukokortikoidin yhdistelmällä oli tehokkaampaa kuin hoito yhdellä reumalääkkeellä (sulfasalatsiini). Tutkimus oli aikaansa edellä, sillä se oli vuosia myöhemmin julkaistun Treat to target -manifestin mukainen (hoidon tavoitteena oli ensimmäistä kertaa maailmassa remissio) (13). REKO-tutkimuksen jälkeen nivelreuman hoitoon ovat tulleet myös biologiset lääkkeet. Niitä ei kuitenkaan käytetä tuoreen nivelreuman hoidossa. Suomalaisessa NEO-REKO tutkimuksessa osoitettiin, ettei TNF-salpaajan (infliksimabi) lisääminen synteettisten reumalääkkeiden yhdistelmään tuoreen nivelreuman hoidossa tuonut merkittävää etua: molemmissa hoitoryhmissä remissio saavutettiin yhtä usein, tosin radiologinen eteneminen oli infliksimabia saaneessa ryhmässä hieman vähäisempää (15). REKO-tutkimuksen potilaat täyttivät 1987 ACR -luokittelukriteerit, ja potilaiden tauti oli hyvin aktiivinen. Klinikassa nivelreumapotilaiden kirjo on hyvin vaihteleva ulottuen lievästä seronegatiivisesta muutaman nivelen taudista jo diagnoosivaiheessa erosiiviseen tautiin, jossa sitrulliinipepsidivasta-aineet saattavat olla kor keat positiiviset. Jos uudet luokittelukriteerit täyttyvät (pistemäärä 6), suurin osa asiantuntijoista päätyisi REKO-yhdistelmähoidon aloitukseen. Jos pisteitä kertyisi vähintään 9, kaikki asian tuntijat aloittaisivat tämän yhdistelmähoidon. Suoritetun kyselyn mukaan asiantuntijat arvioivat hoitavansa nivelreumaa aktiivisemmin kuin mitä Kelan rekisteritiedot vuosina

5 tieteessä 19 Möttönen T, Mäkinen H, Puolakka K. Nivelreuman varhainen diagnoosi ja hoito tavoitteena remissio. Duodecim 2010;126: de Jong PH, Hazes JM, Barendregt PJ ym. Induction therapy with a combination of DMARDs is better than methotrexate monotherapy: first results of the treach trial. Ann Rheum Dis 2012;72: van Vollenhoven RF, Geborek P, Forslind K ym. Conventional combination treatment versus biological treatment in methotrexate-refractory early rheumatoid arthritis: 2 year followup of the randomised, non-blinded, parallel-group Swefot trial. Lancet 2012;379: Eriksson JK, Neovius M, Bratt J ym. Biological vs Conventional Combination Treatment and Work Loss in Early Rheumatoid Arthritis: A Randomized Trial. JAMA Int Med 2013;doi: /jamainternmed Sokka T, Haugeberg G, Asikainen J ym. Similar clinical outcomes in rheumatoid arthritis with more vs. less expensive treatment strategies. Results from two rheumatology clinics with standard monitoring of all patients. Clin Exp Rheumatol 2013 (painossa). SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmottaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Heidi Mäkinen: apurahat (Medcaresäätiö, EVO), konsultointipalkkio (UCB), luentopalkkiot (MSD, Abbvie, Pfizer). Vappu Rantalaiho: luentopalkkiot (UCB Pharma, BMS), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Abbott, Pfizer, Roche). Laura Pirilä: valtuuskunnan jäsenyys (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim), luentopalkkiot (Abbvie/ Abbott, Roche, MSD Finland), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Roche, Pfizer, Abbott), vastaanottopalkkiot (Terveystalo Pulssi). Hannu Kautiainen: luentopalkkiot (Abbott, MSD, Pfizer), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Abbott, MSD). Kari Puolakka: konsultointipalkkiot (Pfizer, MSD, UCB, BMS, Abbvie), luentopalkkiot (Pfizer, UCB), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (UCB), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Pfizer, UCB) nivelreumaan sairastuneiden potilaiden lääkehoidoista osoittavat (16). Tuon kartoituksen mukaan metotreksaatin ja yhdistelmähoitojen käyttö varhaisen nivelreuman hoitona on lisääntynyt 2000-luvulla. Viimeisimmissä vuosikohorteissa ensimmäisen kolmen kuukauden aikana noin 55 % potilaista sai vähintään kahden synteettisen reumalääkkeen yhdistelmähoitoa, ja vain 4,9 % ei käyttänyt mitään reumalääkitystä. Vaikka yhdistelmähoitojen käyttö tuoreessa nivelreumassa on tuon tutkimuksen valossa Suomessa selvästi yleisempää kuin Ruotsissa (17) tai Saksassa (18), korkeintaan pari kymmentä prosenttia potilaista sai REKOyhdistelmähoitoa kolmen kuukauden kuluessa diagnoosista. Treat to target -manifesti kehottaa käyttämään nivelreuman aktiivisuusmittareita ohjaamassa nivelreuman hoitoa. Suomalaiset nivelreuman hoidon asiantuntijat käyttivät äänestyksen perusteella mittareita melko vähän. Näiden käytön on kuitenkin todistettu parantavan nivelreuman hoidon tuloksia (14). Toisaalta yleisimmin käytettyä aktiivisuusmittaria (DAS28) on arvosteltu siitä, ettei se ota huomioon päkiöiden ja nilkkojen tulehtuneita niveliä (14). Eurooppalaisen suosituksen mukaan aktiivista nivelreumaa sairastavaa tulisi arvioida kuukausittain ja lääkehoitoa muuttaa tarvittaessa 3 kuukauden välein, kunnes hoitotavoite saavutetaan (2). Rajallisten resurssien takia tämä ei maassamme toteudu. Äänestyksessä ei kysytty nivelreuman hoitotavoitteista, mutta se lienee kaikilla reumatologeilla remissio (19). Suomalainen nivelreuman hoitokäytäntö poikkeaa tämän selvityksen mukaan selvästi eurooppalaisista suosituksista. Kaikki hoitosuositukset pohjautuvat tutkittuun tietoon, jota asiantuntijat voivat kuitenkin tulkita ja painottaa eri tavoin. Suomalaisen hoitostrategian hyöty on osoitettu sekä REKO- että NEO-REKO-tutkimuksissa (11,15), ja viime aikoina synteettisten reumalääkkeiden yhdistelmän käytön eduista tuoreessa nivelreumassa on saatu lisää näyttöä (20,21). Amerikkalaisissa suosituksissa mainitaan hoidon aloitus synteettisten reumalääkkeiden yhdistelmällä silloin, kun merkkejä huonosta ennusteesta todetaan (3). Kaikki suositukset korostavat, että hoidon tavoitteena tulisi olla remissio. Tuoreen nivelreuman yhdistelmähoito synteettisillä reumalääkkeillä on kustannustehokasta. Viime vuonna julkaistussa hollantilaisessa monikeskustutkimuksessa tuoreet niveltulehduspotilaat satunnaistettiin saamaan joko metotreksaattihoitoa tai metotreksaatin, sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmää, johon liitettiin myös lihaksensisäinen glukokortikoidipistos. Tutkimuksessa päädyttiin siihen, että tuoretta nivelreumaa sairastaville potilaille kannattaa aloittaa yhdistelmähoito, sillä tauti rauhoittuu nopeammin ja biologinen lääke joudutaan käynnistämään puolta harvemmille potilaille (20). Biologisten lääkkeiden on osoitettu vähentävän radiologisten nivel muutosten kehittymistä verrattuna synteettisten reumalääkkeiden yhdistelmään, mutta työkyvyn on näytetty säilyvän tuoreessa nivelreumassa yhtä hyvin molemmilla hoidoilla (22). Poikkileikkaustutkimuksessa samankokoisissa sairaanhoitopiireissä Suomessa ja Norjassa todettiin, että keskimäärin 10 vuotta nivelreumaa sairastaneilla potilailla on vähäinen sairauden aktiivisuus. Samaan hoitotulokseen päästiin Suomessa lähes puolta halvemmilla lääkekustannuksilla kuin Norjassa. Norjassa käytettiin synteettisten reumalääkkeiden yhdistelmiä hyvin vähän ja kalliita biologisia hoitoja yleisesti. Suomessa taas yhdistelmähoitojen käyttö oli tavallista (23). Tutkimuksemme ei kerro sitä, miten nivelreuman hoito Suomessa laajemmin toteutuu. Edellä mainitun, Kelan rekisteritietoihin vuosilta perustuneen tutkimuksen (16) jälkeen on käynnistetty tutkimuksia, joissa selvitetään mitä hoitoa potilaat nyt saavat eri klinikoissa. Tehty selvitys kertoo kenties enemmänkin siitä, miten arvelemme toimivamme tai miten meidän mielestämme pitäisi toimia. Perusterveydenhuollon lääkäreillä on tärkeä rooli tuoreen ja aktivoituneen nivelreuman tunnistamisessa ja potilaan oikea-aikaisessa lähettämisessä erikoislääkärin arvioon. Me vastaamme yhdessä siitä, miten hyvin nivelreumaa Suomessa hoidetaan. Lopuksi Nivelreuman hoidosta on sovittava yhdessä potilaan kanssa ja hoidolla on pyrittävä mahdollisimman pian potilaan oireettomuuteen. Konsensuskokouksen mielestä tuoreen nivelreuman hoidoksi kannattaa aloittaa metotreksaatin, sulfasalatsiinin, hydroksiklorokiinin ja pieni annoksisen glukokortikoidin yhdistelmä, 2837

6 Asiantuntijakokoukseen osallistuivat: LL Harri Blåfield, Etelä-Pohjanmaan keskussairaala Prof. Markku Hakala, Päijät-Hämeen keskussairaala Prof. Markku Hakala, Päijät-Hämeen keskussairaala Prof. Pekka Hannonen, Keski-Suomen keskussairaala LT Heikki Julkunen, HUS Dos. Oili Kaipiainen-Seppänen, KYS Dos. Markku Kauppi, Päijät-Hämeen keskussairaala Dos. Markku Korpela, TAYS Prof. Marjatta Leirisalo-Repo, HUS Dos. Riitta Luosujärvi, HUS LT Heidi Mäkinen, TAYS Prof. Timo Möttönen, Paimion sairaala Dos. Dan Nordström, HUS LT Ritva Peltomaa, HUS LT Laura Pirilä, TYKS Dos. Kari Puolakka, Etelä-Karjalan keskussairaala Dos. Tuulikki Sokka-Isler, Keski-Suomen keskussairaala LT Timo Yli-Kerttula, Rauman aluesairaala LT Vappu Rantalaiho, TAYS tuoretta nivelreumaa sairastavaa potilasta kannattaa seurata tiiviisti, mitata taudin aktiivisuutta, käyttää nivelen sisäisiä glukokortikoidipistoksia ja pyrkiä aina oireettomuuteen. Jos biolo- Tästä asiasta tiedettiin Maailmassa vallitsee yksimielisyys siitä, että nivelreuman hoito tulee aloittaa varhain ja että hoidon tavoitteena on potilaan oireettomuus. Eurooppalaiset suositukset kehottavat käynnistämään tuoreen nivelreuman hoidoksi metotreksaattimonoterapian, ja ellei oireettomuuteen päästä 3 6 kuukauden sisällä, lisäämään lääkitykseen tuumorinekroositekijä (TNF) -salpaajan. Suomessa on jo pitkään käytetty tuoreessa nivelreumassa perinteisten eli synteettisten reumalääkkeiden yhdistelmiä johtuen suomalaisen REKO-tutkimuksen hyvistä tuloksista. Viimeaikaiset kansainväliset tutkimukset tukevat kombinaatiohoitoa aloitusstrategiana. gista lääkehoitoa tarvitaan, se on syytä aloittaa ennen pysyviä nivelvaurioita ja työkyvyn menetystä. Tällä hoitostrategialla on nivelreuman hoidossa erinomainen hinta-laatusuhde. n Tämä tutkimus opetti Suomalaiset reumatologit hoitavat tuoretta nivelreumaa toisin kuin eurooppalainen suositus neuvoo. REKO-yhdistelmähoito (metotreksaatti, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini ja pieni annos glukokortikoidia) on muodostunut Suomessa hoitostandardiksi, joka aloitetaan useimmille nivelreumaan sairastuneille, ellei sille ole vasta-aiheita. English summary > in english How do we treat rheumatoid arthritis in Finland? Ota tavaksi uutiskirje torstaisin! Seuraavan Lääkärilehden ajankohtaisimmat artikkelit ja uutiset näet Lääkärilehden uutiskirjeestä jo torstaina. Lue myös kollegasi kommentti ja liity mukaan keskustelemaan! Uutiskirje on samalla kätevä linkki lehden kaikkeen sisältöön. Voit tilata uutiskirjeen haluamaasi sähköpostiosoitteeseen, kun täytät yhteystietosi nettisivulla Tilaamiseen tarvitaan FiMnet tunnukset. PS. Palautteesi tavoittaa toimituksen osoitteella palaute@laakarilehti.fi 2838

7 tieteessä english summary Heidi Mäkinen M.D., Ph.D., Associate Chief Physician Tampere University Hospital Vappu Rantalaiho Laura Pirilä Hannu Kautiainen Kari Puolakka How do we treat rheumatoid arthritis in Finland? According to the recommendations of the European League against Rheumatism (EULAR), the treatment of early rheumatoid arthritis (RA) should be initiated with methotrexate monotherapy combined with low dose prednisolone. If the target of treatment (remission) is not achieved within three to six months, a TNF blocker should be added. In Finland, nearly all practising rheumatologists in the 1990s participated in the FIN-RACo Trial, the results of which were published in This was later followed by the Neo-RACo Trial, conducted by more or less the same group. Due to the results favouring the treatment of early RA with a combination of synthetic DMARDs, this combination treatment has become widely used in Finland. A grant from the Medcare Foundation made it possible to explore the current treatment strategies for early RA in Finland with a Delphi-method. A group of 23 expert rheumatologists were asked to fill in a questionnaire designed by a facilitator group. The structured questionnaire inquired about the practice of treatment of early RA. The anonymous answers were statistically analyzed, and the statistics were sent as feed-back to the experts. Eighteen of them participated in a workshop in May 2012, and voted anonymously on treatment strategies for early RA. In early RA, the Finnish experts would only prescribe monotherapy for % of the patients, while 20 30% would receive a combination of two DMARDs, and the remaining 60 70% a combination of three DMARDs (methotrexate, sulphasalazine, and hydroxychloroquine). Low dose prednisolone, mostly 7.5 mg daily, would be prescribed to 80% of the patients, the rest would receive only intraarticular corticosteroid injections. Methotrexate would be started at 10 mg weekly but escalated to 20 mg weekly after one month and then to 25 mg weekly by mouth or subcutaneously. If RA was still active after 6 months of treatment with a maximum tolerated combination of synthetic DMARDs, 87% of the experts would add a biologic drug, mostly a TNF inhibitor. 2838a