Jukka Aaltonen, Leena Jaakkola, Sinikka Luutonen, Ritva Pölönen, Eero Riikonen TEEMA: MASENNUS Masennuspotilaan psykoterapiat Artikkeli esittelee lyhyesti viisi psykoterapiamuotoa, jotka ovat Suomessa yleisesti käytössä: psykodynaamisen, kognitiivisen ja ryhmäpsykoterapian, masennuspotilaan perheterapian sekä voimavara- ja ratkaisusuuntautuneen työotteen. Kunkin hoitomuodon edustaja kuvailee, milloin kyseinen hoitomuoto soveltuu masennuspotilaalle. Eri hoitomuotoja ei sinänsä vertailla, vaan tavoitteena on tarjota kliinisiä ajatustyökaluja lääkärille, joka pohtii masennuspotilaan soveltumista ja ohjaamista psykoterapiaan. Psykodynaaminen psykoterapia Psykodynaamisen ajattelun mukaan psyykkisten oireiden taustalla on osin tai kokonaan tiedostamattomia psyykkisiä tekijöitä, joita potilas ei mielessään tunnista. Elämän tapahtumat kytkeytyvät aina syvempiin merkityksiin. Oireen ilmetessä jokin ajankohtainen asia on ollut voimakkaasti merkityksellinen tai se on herättänyt samankaltaisia tunteita kuin jokin aiemmin elämässä koettu. Näin pieneltäkin vaikuttava tekijä voi laukaista voimakkaan reaktion. Masentunut ihminen kokee yleensä menettäneensä jotakin joko konkreettista tai pelkästään mielikuvissa, esimerkiksi itsekuvaan liittyvää. Psykodynaamisessa psykoterapiassa etsitään oireen takana olevaa usein ristiriitaista tunnekokemusta siihen liittyvine ajatuksineen sekä näiden yhteyttä alkuperäisiin samantyyppisiin kokemuksiin. Kun asioita kuvataan sanallisesti, voi syntyä kognitiivinen ymmärrys. Muutoksen kannalta oleellista on samanaikainen ja vuorovaikutuksessa koettu tunne ja sen yhdistyminen kognitiiviseen ymmärrykseen. Tätä työtä voidaan tehdä supportiivisessa psykoterapiassa, lyhytpsykoterapiassa, pitkäkestoisessa terapiassa tai psykoanalyysissa. Vaikeammissa häiriöissä tarvitaan pitkää hoitosuhdetta, jotta persoonallisuuteen voi rakentua struktuureja, jotka mahdollistavat vaikeiden asioiden käsittelyn (Knekt ym. 2007 ja 2009). Interpersonaalinen psykoterapia (ITP) on erityisesti depression hoitoon kehitetty lyhytpsykoterapian muoto, jossa masennusta käsitellään ajankohtaisten interpersonaalisten ongelma-alueiden kautta. Masennusdiagnoosi ei kerro vielä paljoakaan potilaasta. Terapian tarpeen arviointiin vaikuttavat masennuksen vaikeusasteen lisäksi muut samanaikaiset häiriöt, oireilun historia (taulukko 1), masennuksen psykodynamiikka (taulukko 2) sekä potilaan persoonalliset ominaisuudet ja psykologinen työskentelykyky Taulukko 1. Kysymyksiä, joilla selvitetään masennuksen ohella esiintyviä muita häiriöitä ja oireilun historiaa. Liittyykö masennus potilaan persoonallisuuden ominaisuuksiin (mukana persoonallisuushäiriö)? Liittyykö masennus johonkin muuhun pitkäaikaiseen psyykkiseen oireiluun, esim. ahdistushäiriöön? Onko masennus pitkäaikainen (vai reaktio johonkin ajankohtaiseen tapahtumaan)? Onko potilas ollut aiemmin masentunut? Onko potilaalla ollut ylivireyden jaksoja? 1787 Duodecim 2009;125:1787 94
TEEMA: MASENNUS 1788 Taulukko 2. Masennuksen psykodynamiikkaa selvittäviä kysymyksiä. Mikä on masennuksen tunne- ja ajatussisältö miten potilas kokee itsensä ja ympäristönsä? Miten tämä kokemus on ymmärrettävissä nykyisten elämänolosuhteiden valossa yhteydessä potilaan persoonallisuuteen potilaan menneisyyden valossa? Onko potilaalla ollut lapsuudessa vaikeita traumaattisia kokemuksia? Taulukko 3. Psyykkisen työskentelykyvyn selvittäminen. Mitä enemmän tulee hyvin tai hyvä -vastauksia, sitä parempi on työskentelykyky. Elämänvaiheet: miten potilas on aiemmin selviytynyt, minkälainen on potilaan elämänhallinnan tunne ollut ennen masentumista? Minkälaisia ihmissuhteita potilaalla on? Miten hyvin potilas on kosketuksissa tunteisiinsa ja miten hän niitä hallitsee? Miten hyvin potilas kykenee pohtimaan itseään ja suhdettaan elämäntapahtumiin ja miten hyvin hän kykenee kuvaamaan tätä? Miten sujuvaa ja vastavuoroista on vuorovaikutus vastaanotolla? Miten motivoitunut potilas on psyykkiseen työskentelyyn? (taulukko 3) (Valbak 2004, Marttunen ym. 2008). Etsiessään vastausta näihin kysymyksiin lääkäri tulee tehneeksi jo ensimmäisen psykoterapeuttisen intervention osoittaessaan aktiivista mielenkiintoa potilasta kohtaan. Jokainen masennuspotilas tarvitsee vähintään tukea antavan psykoterapeuttisen hoitosuhteen lääkäriinsä. Vaikka lääkehoito on etenkin vaikeassa masennuksessa tärkeä, pelkästään siihen ei pidä tyytyä. Lievässä ja keskivaikeassa masennuksessa psykoterapia on osoittautunut yhtä tehokkaaksi kuin lääkehoito (Bond 2006, Salminen ym. 2008). Hoitavan henkilön aktiivinen kiinnostus saa potilaan kiinnostumaan itsestään, ja vaurioitunut kuva itsestä voi alkaa korjaantua. Epärealistisista syyllisyydentunteista puhuminen alkaa muokata niitä realistisempaan suuntaan. Seuraava sovittu tapaaminen saattaa joskus olla ainoa toivon ylläpitäjä. Ellei toipumista ala tapahtua tai arviointi viittaa vaikeampiin ongelmiin, potilas ohjataan psykoterapiaan. Lyhytterapia voi riittää potilaalle, jolla ei ole itsetuhoisia ajatuksia ja joka pystyy psyykkiseen työskentelyyn. Taustalla ei kuitenkaan saa olla vaikeita varhaisia menetyksiä. Pitkää terapiaa tarvitaan, jos potilas on itsetuhoinen, taulukon 1 kysymyksiin tulee useita kyllävastauksia, taulukon 2 perusteella problematiikka on vaikeaa tai taulukon 3 kysymyksiin tulee paljon ei niin hyvin vastauksia. Mitä selkeämmin hoitava henkilö pystyy ymmärtämään potilaan kokemusta, sitä paremmin potilas soveltuu supportiiviseen harvajaksoisempaan hoitosuhteeseen tai lyhytterapiaan. Mitä vaikeampi on tavoittaa ja itse ymmärtää potilaan kokemusta ja mitä vähemmän koherentti hänen kertomuksensa on, sitä todennäköisemmin hän tarvitsee pitkää terapiaa. Psykodynaamiselle terapialle ei ole ehdottomia vasta-aiheita, vaan tekniikkaa tulee muuttaa potilaan problematiikan mukaan. Terapiasuuntaus kannattaa valita sillä perusteella, minkälaisen työskentelytavan potilas kokee toimivaksi, koska hyvä motivaatio on tärkeimpiä tekijöitä terapian onnistumisessa. LEENA JAAKKOLA, LL, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö Töölönkatu 37 A 00260 Helsinki Kognitiivinen psykoterapia Kognitiivista psykoterapiaa tutkittiin alun perin pääasiassa masennuksen hoitomuotona, ja myöhemmin sen käyttö laajentui muihin diagnoosiryhmiin. Tieteellinen tutkimus on koko kognitiivisen terapian historian ajan ollut keskeisessä asemassa terapiaa kehitettäessä. Kognitiivisen lyhytterapian teho masennuksen hoidossa on vakuuttavasti osoitettu (Gloaguen ym. 1998). Samoin on näyttöä siitä, että akuuttivaiheen kognitiivinen terapia voi estää uusien häiriöjaksojen puhkeamista (Vittengl ym. 2007). Kognitiivisen terapian sovellusten on osoitettu olevan tehokkaita toistuvan masennuksen ehkäisyssä (Ma ja Teasdale 2004) J. Aaltonen ym.
ja kroonisen masennuksen hoidossa (Schatzenberg ym. 2005). Pitkien terapioiden (yli vuoden kestävien) tutkiminen on haasteellista; tutkimuksia pitkistä kognitiivisista terapioista on vähän. Kognitiivinen psykoterapia käyttää erilaisia tapoja tarkastella potilaan ongelmia. Yhteistä on kuitenkin se, että mielenterveyden häiriöt nähdään tiedon prosessoinnin ongelmina. Tavanomaisessa kognitiivisessa terapiassa pyritään haitallisten ja joustamattomien ajatusten muuttamiseen, mikä edelleen vaikuttaa myönteisesti käyttäytymiseen ja tunteisiin. Emotionaalinen prosessointi (tunteet tiedon lähteenä) on oleellinen osa kognitiivis-konstruktiivista psykoterapiaa, jota Suomessa käytetään eniten. Kognitiivis-konstruktiivisessa terapiassa potilaan kehityshistorian sekä potilaan ja terapeutin keskinäisen vuorovaikutuksen käsittely on niin ikään keskeistä. Tavanomainen kognitiivinen terapia on lyhytterapia ja kognitiivis-konstruktiivinen terapia yleisemmin pitkä. Kognitiivinen psykoterapia ja sen erilaiset sovellukset sopivat hyvin monentyyppisille masennuspotilaille. Potilaan oma motivaatio on keskeinen lähtökohta. Puolison tai hoitavan lääkärin näkemys terapian tarpeellisuudesta ei riitä. Motivaatio terapiaan voi herätä muun psykiatrisen hoidon myötä, vaikka sitä alun perin ei olisikaan. Psykoterapia edellyttää myös kykyä sitoutua ja ainakin jonkinasteista kosketusta psyykkiseen kärsimykseen. Vaikeassa masennuksessa psykoterapia ei ole yleensä riittävä ainoana hoitomuotona. Masennuspotilaan psykoterapiaan ohjauksessa tärkeä kysymys on valinta lyhytterapian ja pitkän terapian välillä. Kognitiivinen viitekehys mahdollistaa molemmat työskentelytavat. Samanaikaiset muut psykiatriset häiriöt, usein toistuvat masennustilat ja pitkäaikaisesti heikentynyt toimintakyky puoltavat pitkän terapian aloittamista. Toisaalta pitkä terapia vaatii enemmän sitoutumista ja kykyä liikkua mielen maisemassa. Suomessa on totunnaisesti toimittu niin, että masennuksen akuuttivaihe hoidetaan hoitosuhteen ja lääkityksen turvin ja varsinaista psykoterapiaa harkitaan vasta, jos toipuminen on epätäydellistä tai masennus toistuvaa. Tällöin on useimmiten kyse pitkästä terapiasta. Meillä on puutetta masennuksen akuuttihoitovaiheen lyhytterapioista, jotka osalle potilaista voisivat olla riittävä terapiamuoto. Psykoterapioiden tutkimus viittaa siihen, että spesifisen viitekehyksen merkitys terapian tuloksellisuuden kannalta on pienempi kuin aiemmin luultiin (Cuijpers ym. 2008). Tärkeämpänä tulosta ennustavana tekijänä pidetään hoitosuhteen (yhteistyösuhteen eli ns. allianssin) laatua (Martin ym. 2000). Terapiaarviota tehdessäni pyrin kuvaamaan potilaalle erilaisia viitekehyksiä ja kysyn häneltä, millainen työskentelytapa hänen mielestään kuulostaisi parhaalta. Hämmästyttävän usein potilaan näkemys asias ta menee yksiin oman näkemykseni kanssa. Hyvän allianssin edellytyksiä pyrin edistämään miettimällä potilaalle mahdollisimman hyvin sopivan terapeutin. SINIKKA LUUTONEN, LT, kliininen opettaja, vaativan erityistason psykoterapeutti TYKS, psykiatrian klinikka PL 52, 20521 Turku Ryhmäpsykoterapia Teoreettisen viitekehyksen merkitys psykoterapian tuloksellisuuden kannalta on pienempi kuin aiemmin luultiin. Tärkeämpänä pidetään hoitosuhteen laatua. Ryhmäpsykoterapia on tuloksellinen ja taloudellinen hoitomenetelmä depressioon, sen ehkäisyyn ja akuutteihin kriiseihin lapsille, nuorille ja aikuisille avohoidossa sekä laitoshoidossa. Indikaatiot ovat samat kuin yksilöpsykoterapiankin (Brooks 1993). Ryhmäpsykoterapia sopii erityisesti henkilöille, jotka vetäytyvät sosiaalisista kontakteista ihmissuhde- ja tunneilmaisuvaikeuksien vuoksi (taulukko 4). Vasta-aiheita ovat mm. para noidisuus, vakavat itsemurhayritykset ja akuutti psykoottisuus. Ryhmäpsykoterapia on kustannuksiltaan taloudellisin, koska samanaikaisesti hoidetaan useita henkilöitä ryhmässä. 1789 Masennuspotilaan psykoterapiat
TEEMA: MASENNUS 1790 Taulukko 4. Ryhmäpsykoterapian anti depressiiviselle ja traumaattiselle potilaalle. Ryhmän dynaaminen vuorovaikutus: samastuminen, yhteisten kokemusten jakaminen, uusien reaktiomallien löytyminen, varhaisten suhteiden peilautuminen ja vertaistuen saanti Toistamisesta vapautuminen ja tunne-elämän kehittyminen Omien sisäisten konfliktien käsitteleminen vuorovaikutussuhteissa Minän vahvistuminen ja omien reaktioiden vaikutuksen oivaltaminen Sosiaalisen vuorovaikutuksen opettelua laajemmassa viiteryhmässä kuin kahdenkeskisessä terapiasuhteessa Oireiden ymmärtäminen omien elämänvaiheiden ja suvun traumaattisten kokemusten vaikutusten valossa Ehkäiseväksi hoidoksi akuutin traumatilanteen jälkeiseen kriisiin voidaan suositella lyhytkestoista ryhmäpsykoterapiaa, jonka kesto on 12 18 istuntoa (Pölönen 2009). Tavoitteena on ehkäistä depressiota ja sen syvenemistä elämäntilanteissa, joissa on koettu trauma, kuten omaisen sairastuminen, kuolema, työpaikan menettäminen sairauden tai irtisanomisen vuoksi. Hoitomuodossa on merkitystä ryhmäterapeutin ohjauksella ja ryhmän toisten jäsenten antamalla vertaistuella. Depression hoitoon sopii hyvin pitkäkestoinen ryhmäterapia, joka kestää 3 4 vuotta, kerran viikossa 1,5 tuntia kerrallaan. Ryhmässä voi olla mukana ahdistuneita, persoonallisuushäiriöisiä, paniikkihäiriöisiä tai jopa somaattisesti sairaita potilaita. Ryhmän koko on tavallisesti 6 8 aikuista; lasten ryhmät ovat pienempiä (Pölönen 1996). Terveyskeskuksissa on nykyään ns. masennuskouluryhmiä, jotka kokoontuvat 4 6 kertaa. Masennuskoulun jälkeen potilaat arvioidaan uudestaan ja voidaan tarvittaessa ohjata jatkohoitoon ( Jääskeläinen 2009). Lyhytkestoiset ryhmäpsykoterapiat ovat kokemukseni mukaan hyödyllisiä ja estävät masennuksen muuttumista pitkäaikaiseksi sairaudeksi. Äkillinen traumaattinen tilanne saattaa hoitamattomana johtaa vakavaankin sairastumiseen, toimintakyvyn lamaantumiseen ja vetäytymiseen yksinäisyyteen, jolloin sureminen estyy ja psyyke kuormittuu. Ryhmäterapeutteja on yksi tai kaksi ryhmän koon ja ongelmien mukaan. Suositeltavaa on, että ryhmät kokoontuvat joka viikko puolitoista tuntia kerrallaan 12 15 kertaa. Ryhmät ovat ns. suljettuja, eli ryhmän jäsenet ovat samat ryhmän koko keston ajan ( Janhunen ym. 2000, Lindfors ym. 2008). Potilaat valitaan ryhmäpsykoterapiaan huolellisesti ottamalla huomioon mm. sairauden vakavuus, persoonallisuus, ikä, sukupuoli ja motivaatio hoitoon. Ryhmät ovat yleensä heterogeenisia sairauden, sukupuolen ja iän suhteen, mutta joskus muodostetaan myös homogeenisia ryhmiä. Masentuneelle on usein hyödyksi olla yhdessä narsististen rajatilapotilaiden sekä somaattisesti sairaiden kanssa. Tavallisesti ryhmä kokoontuu kerran viikossa ja 40 46 kertaa vuodessa, mutta jotkin ryhmät kokoontuvat kaksi kertaa viikossa. Istunnon pituus on puolitoista tuntia. Ryhmäpsykoterapeutilla on erityistason tai vaativan erityistason koulutus. Kela myöntää kuntoutettaville taloudellista tukea ryhmäpsykoterapiaan psykiatrin lähetteen perusteella. RITVA PÖLÖNEN, psykologi, koulutuspsykoanalyytikko Suomen ryhmäpsykoterapia ry. Mannerheimintie 40 A 42, 00100 Helsinki Masennuspotilaan perheterapia Perheterapia on ammatillinen ja tietoinen pyrkimys ja keino tutkia, ymmärtää ja hoitaa perheen sisäisessä vuorovaikutuksessa ja yksittäisillä perheenjäsenillä esiintyviä häiriöitä ja niiden aiheuttamaa kärsimystä. Depressiossa perheterapia auttaa perheenjäseniä löytämään uusia vuorovaikutustapoja ja ratkaisuja sekä liittämään uusia vuorovaikutuksellisia merkityksiä depressiiviseen käyttäytymiseen mm. etsimällä ongelmien kyllästämän kertomuksen sijaan piilossa olevia onnistumiskertomuksia. Depression pariterapia on tehokasta erityisesti tilanteissa, joissa masennukseen liittyy samanaikaisia perheen sisäisiä tai puolisoitten välisiä vaikeuksia (Beach 2001). Perheterapia vaikuttaa depressioon sinänsä (Leff ym. 2000, J. Aaltonen ym.
Taulukko 5. Perheterapian yleisiä sovellusalueita. Perheenjäsenen (lapsen, nuoren tai aikuisen) depressio sinänsä Perheen vaikeat konfliktitilanteet ja vuorovaikutuksen häiriöt Perheen elämänkaaren ns. normaalikriisit (kuten lasten itsenäistyminen ja kotoa lähtö), joihin saattaa liittyä myös masennusta Depression muitten hoitomuotojen (sekä psykoterapioitten että lääkehoidon) tukeminen Uhkaavan depression ehkäisy Cottrell ym. 2002), mutta myös lisää tyytyväisyyttä parisuhteeseen (Beach 2001, Sprenkle 2002). Perheterapia soveltuu muiden psykoterapiamuotojen tueksi erilaisiin hoitoyhdistelmiin (taulukko 5). Esimerkiksi depression yksilöterapian tai lääkehoidon ajauduttua tilanteeseen, jossa hoitavan henkilön yleisen kliinisen kokemuksen mukaan potilaan tilanteen pitäisi kohentua, konsultaatiokäynnin tai lyhyen perheterapian suositteleminen potilaalle saattaa avata pääasiallisen terapian (myös lääkehoidon) uudelleen vaikuttavaksi. Perheterapia sinänsä on osoittautunut hoidolta piilossa olevaa psyykkistä sairastavuutta, siis myös masennusta, hoidon piiriin tuovaksi. Kun perheenjäsen sairastuu depressioon, se vaikuttaa useimmiten myös sellaisiin perheen vuorovaikutusmalleihin ja uskomusjärjestelmiin, jotka pitävät yllä masennusta (Sprenkle 2002). Puolison merkitys depressiossa voi olla voimaannuttava, toipumista edistävä tai masennusta syventävä ja kummankin puolison psyykkistä terveyttä heikentävä (Beach 2001). Niinpä depression hoidossa on itse asiassa aina syytä kiinnittää huomiota sen perhe- ja parisuhdepsykologiaan (Mead 2002, Denton ja Burwell 2006, Rautiainen ja Aaltonen 2009). Aviopariterapia vähentää masennusoireita samassa määrin kuin yksilöpsykoterapia ja toisaalta parantaa parisuhteen laatua merkitsevästi enemmän (Beach 2001). Se auttaa erityisesti masentuneita naispotilaita, jotka elävät vaikeassa perhetilanteessa. Kliinisessä työssä saadun kokemuksen mukaan erityisesti persoonallisuushäiriön yhdistyessä depres sioon on syytä kiinnittää tehostettua huomiota aikuispotilaan hoidon lisäksi lasten hyvinvointiin, siis lapsikeskeiseen perheterapeuttiseen otteeseen. Puolison depressio saattaa synnyttää avuttomuuden ja toivottomuuden tunteen kummassakin puolisossa sekä myös lapsissa. Perheterapian vaikuttavuudesta lasten ja nuorten masennuksen hoidossa on saatu runsaasti näyttöä (Sprenkle 2002). Synnytyksenjälkeisen masennuksen hoidossa perheterapia on osoittautunut tulokselliseksi. Synnytyksenjälkeinen depressio liitetään kuitenkin lähinnä äitiin. Sekä äidin että isän synnytyksenjälkeisellä depressiolla on kuitenkin yhtä suuri vaikutus todennäköisyyteen, että lapsi nuoruusiässä sairastuu masennukseen. Tämä havainto on tärkeä: perhekeskeinen psykoterapia (myös vauvaperheterapia) on kohdistettava lapseen, äitiin ja isään, usein myös muihin perheenjäseniin. Depressiivisen vanhemman lapsen on toisinaan vaikeampi sietää vanhemman masennusta kuin vanhemman psykoosia, koska depressio on lapsen kannalta väärällä tai vinoutuneella affektilla latautunut näennäisrealiteetti. Tällöin lapsi saattaa pyrkiä epätoivoisesti auttamaan vanhempaa onnistumatta siinä. Seurauksena lapselle voi tällöin olla omasta riittämättömyydestä johtuva masentava häpeä ja vaurio itsen eheyden kokemisessa. Perheterapian julki sanottuja tavoitteita ovat nimetyn sairauden hoidon lisäksi pyrkiminen esimerkiksi sukupuolten tai eri perheenjäsenien tasa-arvoisuuteen tai erilaisten merkityssysteemien vaihtoehtoisuuteen. Tällöin perheterapian voidaan olettaa rakentavan depression syntyä estäviä perheensisäisiä vuorovaikutustapoja. JUKKA AALTONEN, LKT, BA, psykoanalyytikko (IPA), perheterapian emeritusprofessori Jyväskylän yliopisto, psykologian laitos PL 35, 40014 Jyväskylän yliopisto Voimavaroihin ja ratkaisuihin suuntautunut työote Voimavaroihin suuntautunut ja ratkaisukeskeinen toimintatapa on pohjimmaltaan poti- 1791 Masennuspotilaan psykoterapiat
TEEMA: MASENNUS 1792 Taulukko 6. Voimavara- ja ratkaisukeskeisen työn peruselementtejä. Työntekijät kertovat, että kyse on potilaan tavoitteiden varaan rakentuvasta projektista. Työntekijät ja potilaat laativat yhdessä kuvauksen riittävän hyvästä lopputuloksesta sekä siitä, millaisten asioiden saavuttamiseksi hän on valmis työskentelemään. Mitä konkreettisemmin asiakas pystyy kuvaamaan toivottua tilannetta, sitä helpompi on löytää etenemiskeinoja. Tavoitekuvauksien selkiyttämiseksi ja konkretisoimiseksi käytetään muun muassa ihmekysymystä ( Mistä huomaisit, jos yöllä tapahtuisi ihme ja ongelmat, joiden vuoksi hakeuduit tänne, häviäisivät? Mikä olisi erilaista? Mistä muut huomaisivat muutoksen, jos et kertoisi sitä? ). Tutkitaan, onko riittävän hyviä tilanteita jo joskus esiintynyt tai onko niiden suuntaista edistystä ollut havaittavissa? Kartoitetaan, miten potilas näkee oman roolinsa niiden suhteen ( Miten sait tuon aikaan? ), ja mietitään hänen kanssaan, millaisia keinoja onnistumiskuvausten ja selitysten pohjalta voitaisiin ottaa käyttöön. Autetaan potilasta soveltamaan jo toimivia keinoja useam min, paremmin tai enemmän. laiden oman hyvinvointihakuisen toiminnan tukemista (Riikonen ja Vataja 1998, Riikonen 2001). Se soveltuu kokemuksen mukaan hyvin tavallisimpien mielenterveysongelmien kuten ei-psykoottisen masennuksen ja ahdistuneisuuden hoitoon (Knekt ym. 2007). Diagnostiikkaa tärkeämpää on selvittää, mitä potilas haluaa ja miten hän voi saavuttaa tavoitteensa. Asiantuntijan mielestä masentuneen potilaan tavoitteilla ei ole välttämättä mitään tekemistä masennus-käsitteen ja -sanaston kanssa. Hän saattaa sen sijaan puhua vaikkapa tiettyjen asioiden aikaansaamisesta tai tietynlaisten ajatusten ja harrastusten palauttamisesta (De Shazer 1985). Psykiatrinen hoito käynnistyy tavallisesti diagnostisen ajattelun pohjalta suhteessa määritettyyn (yksilölliseen) psyykkiseen patologiaan, toimintakyvyn vajavaisuuteen tai sairauteen. Lähtökohta on ongelmallinen mm. siksi, että se suuntaa huomion pois potilaiden oman toiminnan ja ajattelun merkityksestä tulosten kannalta. Koska voimavaroihin ja ratkaisuihin suuntautuneen työn lähtökohtana ovat potilaiden tavoitteet ja keinot, menettelytapaa voidaan pitää valmennuksen kaltaisena. Tällaisessa työssä potilas käyttää ammatti-ihmisiä apunaan tarvitsemansa ajan. Ammattilaisen keskeinen tehtävä on olla sensitiivinen sille, mitä potilaat pitävät mahdollisena, kiinnostavana ja lupaavana. Voimavara- ja ratkaisukeskeisen työn peruselementit liittyvät tavoitteiden suuntaisen etenemisen ja parempien vaiheiden havaitsemiseen ja vahvistamiseen (taulukko 6). Edistymisen määrittämiseksi voidaan käyttää mm. asteikkokysymyksiä. Esimerkiksi: Jos kuvaamasi (ihmeenjälkeinen) tilanne vastaa asteikon numeroa 10 ja jos toistaiseksi huonoin tilanne on asteikolla 4, niin missä olet tällä hetkellä? Missä olit eilen / viime viikolla / viime kuussa? Mistä huomaisit jos olisit esimerkiksi puoli askelta / askeleen / kaksi askelta korkeammalla? Mitä tekisit silloin? Mistä muut huomaisivat muutoksen? Kuinka motivoitunut olet pääsemään x pykälää eteenpäin? Mitä pitäisi tapahtua, että olisit motivoituneempi / uskoisit enemmän onnistumisen mahdollisuuteen? Askelten kuvaaminen tekee usein mahdolliseksi niiden suuntaisen tietoisen etenemisen. Tämän tapahtuessa potilas tulee ikään kuin tahtomattaan purkaneeksi sitä kognitiivisbehavioraalista rakennelmaa, joka pitää ongelmaa yllä (Riikonen ja Smith 1997, Riikonen ja Vataja 1998). Kirjallisuudessa on kuvattu paljon peruselementteihin liittyviä muunnelmia. Usein käytetään tuloksellisesti esimerkiksi narratiivisen (kertomuksellisen) terapian, NLP:n (neurolingvistisen ohjelmoinnin) ja hypnoterapian keinoja. Kokeneiden työntekijöiden käytössä onkin suuri valikoima keskusteluvälineitä. Menetelmän käyttäjät ajattelevat yleensä, ettei potilaiden valintaan liittyviä kriteerejä ole. Tämä on ymmärrettävää koska kyse on potilaiden omien tavoitteiden suuntaisen toiminnan tukemisesta. Millaisilla potilailla tahansa voi olla tavoitteita ja motivaatiota niiden saavuttamisen. Koska kyse on nimenomaan potilaiden tavoitteista, myös etenemisen kriteerit ovat useimmiten erilaisia kuin asiantuntijoilla. J. Aaltonen ym.
Myös voimavaroihin ja ratkaisuihin suuntautuneessa työssä joudutaan usein tekemään rajauksia. Ne voivat liittyä esimerkiksi toiminnan rahoittajan intresseihin, organisaatioympäristöön tai siihen, millaisten potilaiden kanssa on totuttu työskentelemään. Keskeisiä poissulkusääntöjä ovat usein sekä aikuisten että nuorten osalta selvä psykoottisuus ja hallitsemattomat päihdeongelmat. Motivaation puute on harvoin rajaava tekijä, koska potilaat määrittelevät omat tavoitteensa. EERO RIIKONEN, LT, psykiatrian erikoislääkäri, tutkimus- ja kehitysjohtaja Osuuskunta Toivo Paasivuorenkatu 5 A 6, 00530 Helsinki Summary Psychotherapy of a depressed patient Presentation of treatment modalities The article includes a brief introduction to five forms of psychotherapy that are in active use in Finland: psychodynamic, cognitive and group psychotherapy, family therapy of a depressed patient, and resource and solution-oriented working attitude. An advocate of each treatment modality provides a description of the suitability of the particular modality for a depressed patient. Different treatment modalities are not compared as such; the aim is rather to provide clinical thinking tools for the doctor, who considers the patient s suitability for and referral to psychotherapy. POTILAAN HAKEUTUMINEN PSYKOTERAPIAAN Suomessa psykoterapia on käytännössä Kelan tukemaa kuntoutusta. Järjestelmää kehitetään lähivuosina, mutta nykyään psykoterapia kuuluu Kelan ns. harkinnanvaraiseen kuntoutukseen. Kuntoutuksen tavoitteena on parantaa tai palauttaa työ- tai opiskelukykyä. Sillä tuetaan työssä pysymistä, työhön paluuta tai sinne siirtymistä. Tästä syystä Kelan psykoterapiatuen saamiselle on varsin tarkat kriteerit. Elämäntilannekriisien terapiat, jotka ovat yleensä lyhyitä, ovat ensisijaisesti kuntien vastuulla. Käytännössä psykoterapiaa tarvitseva potilas tarvitsee hoitosuhteen johonkuhun psykiatriin. Psykiatrisen hoidon on täytynyt kestää vähintään kolme kuukautta, ennen kuin Kelan tukea voi anoa. Psykoterapiassa saa toki käydä omalla kustannuksella aikaisemminkin. Kelan tukea varten tarvitaan aina psykiatrin lausunto. Tukea ei pidä anoa, ennen kuin potilas on tehnyt ainakin suullisesti ns. psykoterapiasopimuksen jonkun psykoterapeutin kanssa. Lisätietoa potilaille ja lääkäreille psykoterapian tukemisesta on Kelan verkkosivuilla osoitteessa www.kela.fi/in/internet/suomi.nsf/net/301204150015km?opendocument. Lisätietoa psykoterapiasopimuksen tekemisestä on tarjolla esimerkiksi Mielenterveyden keskusliiton sivuilla osoitteessa www.mtkl.fi/tietopankki/mista_apua/psykoterapia/. Sidonnaisuudet: JUKKA AALTONEN: Ei sidonnaisuuksia LEENA JAAKKOLA: Ei sidonnaisuuksia SINIKKA LUUTONEN on toiminut luennoitsijana terveydenhuollon ja lääkealan yritysten koulutustilaisuuksissa (AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Lilly, Pfizer), osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustannuksella (AstraZeneca, Lilly) ja toiminut asiantuntijana lääkealan yritysten advisory boardin jäsenenä (AstraZeneca, Bristol-Myers-Squibb). RITVA PÖLÖNEN on Psyko-Team Koulutus Oy:n hallituksen jäsen. EERO RIIKONEN toimii Osuuskunta Toivon hallituksessa. 1793 Masennuspotilaan psykoterapiat
KIRJALLISUUTTA Beach S R H, toim. Marital and family processes in depression: a scientific foundation for clinical practice. Washington DC: APA books 2001. Bond M. Psychodynamic psychotherapy in the treatment of mood disorders. Curr Opin Psychiatry. 2006 Jan;19:40 3. Brooks DW. Group psychotherapy with anxiety and mood disorders. Kirjassa: Harold I. Kaplan, & Benjamin J. Sadock: Comprehensive group psychotherapy. Yhdysvallat: Williams & Wilkins 1993, s. 374 7. Cottrell D, Boston, P. Practitioner Review: The effectiveness of systemic family therapy for children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry 2002;43:573 86. Cuijpers P, van Straten A, Andersson G, van Oppen P. Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. J Consult Clin Psychol 2008;76:909 22. De Shazer, S Keys to solution in brief therapy. New York: Norton 1985. Denton W H, Burwell, S R. Systemic couple intervention for depression in women. Journal of Systemic Therapies, 2006;25, 43 57. Gloaguen V, Cottraux J, Cucherat M, Blackburn I. A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. J Consult Clin Psychology 1998;62:543 9. Janhunen P, Sakki M-L, Uoti L (toim.). Kriisistä mielen tasapainoon. Helsinki: Suomen ryhmäpsykoterapia 2000. Jääskeläinen Anne. Terveysaseman masennushoidolla on paikkansa. Helsingin Sanomat, Lyhyesti 31.03.2009. Knekt P, Lindfors O, Härkänen T, ym. Helsinki Psychotherapy Study Group. Randomized trial on the effectiveness of long-and short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy on psychiatric symptoms during a 3-year follow-up. Psychol Med. 2008;38:689 703. Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA. Review: long term psychodynamic psychotherapy improves outcomes in people with complex mental disorders. Evid Based Ment Health 2009;12:56. Leff J, Vearnals S, Brewin C R, ym. The London depression intervention trial. Randomised controlled trial of antidepressants v. couple therapy in the treatment and maintenance of people with depression living with a partner: clinical outcome and costs. Br J Psychiatry 2000;177:95 100. Lindfors O, Leinonen M, Pölönen R, Sakki M-L toim. Miten kriisiryhmät auttavat. Psykoterapia 2008;27:19 27. Ma SH, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and exploration of differential relapse prevention effects. J Cons Clin Psychol 2004;72:31 40. Martin DJ, Garske JP, Davis MK. Relation of therapeutic alliance with outcome and other variables: a meta-analytic review. J Cons Clin Psychol 2000;68:438 50. Marttunen M, Valikoski M, Lindfors O, Laaksonen MA, Knekt P. Pretreatment clinical and psychosocial predictors of remission from depression after short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy: a 1-year follow-up study. Psychother Res 2008;18:191 9. Mead DE. Marital distress, co-occurring depression and marital therapy: a review. J Marital Fam Ther 2002;28:299 314. Pölönen R. Ryhmän depressio ja depressiivinen ryhmäistunto. Kirjassa: Arppo M, Pölönen R, Sitolahti T, toim. Ryhmäpsykoterapian perusteet. Helsinki: Yliopistopaino 1996, s. 69 80. Pölönen, R. Ryhmäpsykoterapiasta kriisien hoitoon. Kirjassa Suuronnettomuustilanteiden kriisityö. Leppävuori, Paimio, Avikainen, Norman, Puustinen, Riska, toim. Helsinki: Tammi 2009, s.162 71. Rautiainen E-L, Aaltonen J. Depression: the differing narratives of couples in couple therapy. The Qualitative Report 2009. http://www.nova.edu/ssss/qr/ (painossa). Riikonen E, Smith G. Re-imagining therapy. Lontoo: Sage Publications 1997. Riikonen E, Vataja S Can (and should) we know when and where psychotherapy takes place? Kirjassa: Parker I, toim. Deconstructing psychotherapy. Lontoo: Sage Publications 1998, s. 175 87. Riikonen E. Henkinen hyvinvointi, voimanlähteet, kuntoutuminen. Kirjassa Rissanen P, Kallanranta T, Suikkanen A. toim. Kuntoutus. Helsinki: Duodecim 2001, s. 86 93. Salminen JK, Karlsson H, Hietala J, ym. Short-term psychodynamic psychotherapy and fluoxetine in major depressive disorder: a randomized comparative study. Psychother Psychosom 2008;77:351 7. Epub 2008 Aug 14. Schatzenberg AF, Rush AJ, Arnow BA, ym. Chronic depression. Medication (Nefazodone) or psychotherapy (CBASP) is effective when the other is not. Arch Gen Psychiatry 2005;62:513 20. Sprenkle D. Effectiveness research in marriage and family therapy. Alexandria, VA: American Association for Marriage and Family Therapy, 2002. Valbak K. Suitability for psychoanalytic psychotherapy: a review. Acta Psychiatr Scand 2004;109:164 78. Vittengl JR, Clark LA, Dunn TW, Jarrett RB. Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: a comparative metaanalysis of cognitive-behavioral therapy s effects. J Cons Clin Psychol 2007;75:475 88. 1794