Risto Mäkinen ja Jukkapekka Jousimaa TEEMA: SÄHKÖISET TERVEYSPALVELUT Asiakkaalle nopeammat ja sujuvammat palvelut Sähköisesti vai kasvokkain? Monet kansalaisten tarvitsemat palvelut ovat siirtyneet tai siirtymässä pääosin verkkoon, mutta terveydenhuollon toimintamalli perustuu edelleen tavanomaiseen ajanvaraukseen ja kasvokkain tapahtuvaan vastaanottoon. Sähköiset palvelut voivat ratkaista perusterveydenhuollon saatavuusongelmaa. Terveydenhuollon asiakkaan ja palvelujen tuottajan sähköinen kohtaaminen voi olla synkronoitua yhtäaikaista kohtaamista tai synkronoimatonta, jolloin kommunikointi tapahtuu kummallekin parhaiten sopivana ajankohtana. E-arvopalveluissa sähköinen palvelutarvearvio analysoi, mistä ongelma johtuu ja miten sen voisi hoitaa. Sähköinen hyvinvointitarkastus ja -valmennus tukevat itsehoidossa tai omahoidossa asetettujen tavoitteiden saavuttamista. Sähköistyminen johtaa suuriin ammatillisiin muutoksiin. Tiedon epäsymmetria muuttuu, kun sama tieto on potilaan ja ammattilaisen saatavilla. Virtuaalisten palveluiden laajeneminen haastaa koulutuksemme, joka perustuu anamneesista statukseen, tutkimuksiin ja hoitosuunnitelmaan kulkevaan ketjuun. Kovin kaukaiselta tuntuu jo se aika, kun jonotimme verotoimistossa, kävimme matkatoimistossa tilaamassa virkailijalta pakettimatkan Rhodokselle tai maksoimme pankin konttorissa laskuja. Valtaosa rutiinimaisista palveluista hoidetaan verkon kautta itselle parhaiten sopivana ajankohtana, ja ammattilaisen kohtaaminen kasvokkain tapahtuu erityistilanteissa, joissa tarvitaan henkilökohtaista vuorovaikutusta. Poikkeaako terveydenhuolto muista toimialoista niin paljon, että sen ei tarvitse rakentaa sähköisiä palveluita? Perusterveydenhuollon toimintamalli ei ole juuri muuttunut puhelimen käyttöönoton jälkeen: se perustuu edelleen puhelimitse tehtävään ajanvaraukseen ja vastaanottoon. Koska erikoissairaanhoidossa palvelu perustuu pääsääntöisesti erityisasiantuntemukseen ja potilaan tutkimisessa käytettäviin laitteisiin, niin todennäköistä on, että siellä valtaosa palveluista tulevaisuudessakin perustuu kohtaamiseen. Muussa terveydenhuollossa toimintamallin suuri uudistus on välttämätön. Suurin osa kansalaisista kantaa älypuhelinta taskussaan, ja valtaosa heistä osaa käyttääkin sitä. Älylaitteiden käyttö ei ole ikäkysymys, koska monet ikäihmiset surffaavat siinä missä digitaalisen aikakauden lapsetkin. Kynää ja ruutupaperia ei käytetä enää juuri muualla kuin peruskoulussa, joten kansa on valmis sähköisiin palveluihin todennäköisesti terveydenhuollossakin. Synkronoidut sähköiset palvelut Synkronoinnilla tarkoitetaan tässä asiakkaan ja ammattilaisen yhtaikaista kommunikaatiota jollakin sähköisellä ratkaisulla. Harvaan asutuilla seuduilla ovat vakiintumassa etäkonsultaatiot, joissa asiakas on yhteydessä ammattilaiseen, tai asiakas ja häntä hoitava ammattilainen erityisasiantuntijaan. Ensihoidossa ja joillakin erikoissairaanhoidon aloilla vastaava toiminta on myös rutiinia. Totunnainen ajatus on kohdata virtuaalisesti kasvokkain, mutta lisälaitteilla voidaan siirtää esimerkiksi stetoskoopin, otoskoopin, kameran tai kaikukuvauslaitteen ääntä, kuvaa 1279 = Toimitus suosittelee erityisesti opiskelijoille Duodecim 2015;131:1279 84
SÄHKÖISET TERVEYSPALVELUT % 100 80 60 40 20 0 Informaatio Yksisuuntainen vuorovaikutus (ladattavat lomakkeet) Kokonaan sähköinen asiankäsittely Kaksisuuntainen vuorovaikutus (sähköiset lomakkeet) Henkilökohtainen/ mittatilaustyö (proaktiivinen, automatisoitu) KUVA 1. Sähköisten palveluiden kypsyysaste (1, 3). 1280 Mikäli tietoverkon kapasiteetti riittää, niin kommunikaation voi toteuttaa myös videona, jolloin saadaan mukaan jossain määrin sanatonta viestintää ja dataa. Matkapuhelimen kameralla saa hyvätasoisia kuvia vaikkapa säärihaavasta, jonka hoito voisi toteutua potilaan asunnossa omatoimisesti. Synkronoidun virtuaaliasioinnin etuna on välitön vuorovaikutus, joka edistää ymmärryksen lisääntymistä ja väärinkäsitysten vähentymistä. Ongelmana on aikatauluttamisen työläys, joka voi johtaa molempien osapuolten tuottavuusongelmiin. Synkronoidut virtuaalipalvelut ovat nykyaikaa, ja ne ovat oiva ratkaisu lähipalveluihin, mikäli syrjäiset pienet terveysasemat jatkavat kuihtumistaan. Synkronoimattomat sähköiset palvelut Synkronoimattomassa kommunikaatiossa asia kas ja ammattilainen ovat yhteydessä silloin, kun se kummallekin parhaiten sopii. Tämä on molemmille suuri mukavuus- ja tuottavuuskysymys. Se irrottaa molemmat osapuolet sekä ajasta että paikasta asiakas voi olla Honolulussa ja ammattilainen rantasaunansa terassilla. Nykyratkaisuilla kommunikaatio voi olla lähinnä suojattua sähköpostia kuvaliitteineen. Mikäli tietoverkon kapasiteetti riittää, niin kommunikaation voi toteuttaa myös videona, jolloin saadaan mukaan jossain määrin sanatonta viestintää. Synkronoimaton kommunikaatio soveltuu parhaiten yksinkertaisiin mistä johtuu ja miten hoidetaan tyyppisiin kysymyksiin. Sen lisäarvo asiakkaalle on erittäin suuri, ja ammattilaisen lisäarvo voi olla tuottavuusnousun lisäksi vapautuminen työhuoneen ja -aikojen reunaehdoista. Sähköisten palveluiden kypsyysasteet lomakkeista e-arvopalveluihin Sähköisiä palveluita luokitellaan niiden lisäarvon tai ongelman ratkaisukyvyn mukaan (1). Terveydenhuollon ratkaisut ovat pääosin pienen kypsyystason lomakkeita ja kyselyitä. Yksityisissä palveluiden ja työterveyshuollon useissa toimipisteissä yli puolet kaikista ajanvarauksista tehdään sähköisesti. Asiakkaalle se on helppo ratkaisu, joskin saattaa johtaa vastaanotoille hakeutumiseen tilanteissa, joissa voisi käyttää kevyempiä ja taloudellisempia R. Mäkinen ja J. Jousimaa
KUVA 2. ODA-hankkeen sähköiset ratkaisut ja niiden toteuttamisen arkkitehtuuri (4). ratkaisuja. Suuren kypsyystason sähköiset palvelut tuottaisivat niitä: yksinkertaiset versiot kuten NHS:n tarjoama Symptom checker (2) tekevät oirearvion, jonka perusteella potilas voi itse arvioida hoitoon hakeutumisen tarpeellisuutta ja kiireellisyyttä. Vain mielikuvitus ja kehittämistyön rahoitus ovat rajoitteena kehittyneiden palveluiden suunnittelussa. Kieleemme on asettumassa termi e-arvopalvelut, jota viljelee erityisesti käynnistymässä oleva Omahoito- ja digitaaliset arvopalvelut hanke (ODA) (4). Siinä ERVA-pääkaupungit Espoo, Eksote ja Joensuu rakentavat olemassa tai syntymässä olevista sähköisistä palveluista toiminnallista kokonaisuutta. Asiakkaalle tarjoutuu kaksi palvelua. Sähköinen palvelutarvearvio analysoi, mistä ongelma johtuu ja miten sen voisi hoitaa. Toinen palvelu on sähköinen hyvinvointitarkastus ja valmennus, joka tukee itsehoidossa tai omahoidossa asetettujen tavoitteiden saavuttamista. Palvelun ydin on kokonaisuus, jossa yhdistetään asiakkaan omia itse raportoituja tai mittaamia tietoja (kuten liikunta, ravitsemus, verenpaine ja veren glukoosipitoisuus), terveystiedot potilastietojärjestelmässä ja tietämyksen tietokanta. Siten palvelutarvearvion algoritmit huomioivat olemassa olevat kriittiset tiedot ja tarkentuvat, ja terveysvalmennuksen tiedot tunnistavat asiakkaan terveystottumukset. ODA-hankkeella voisi syntyä kansainvälinenkin menestystuote, koska taustalle tarvittava tietämyksen tietokanta (päätöksentuki EBMeDS) (5) on erittäin laaja ja korkeatasoinen. Eri näkökulmia sähköistymiseen Asiakasnäkökulma aiempaa sujuvammat ja vaikuttavammat palvelut? Asiakkaalle aika on rahaa ja matkanteko vaivaa. Julkista keskustelua on käyty oudon vähän siitä, että palveluita pitäisi tarjota sähköisesti kuten useimmilla muillakin toimialoilla. Ehkä kyse on myös siitä, että koska kansa on tottunut keuhkoputkitulehduksen hoitamiseen mikrobilääkkeillä, niin terveysasiat tulee hoitaa vastaanotolla. Perusterveydenhuollon toiminta valtaosin on asiakkaalle tärkeää peruspalvelua mutta sisällöltään lääketieteellisesti yksinkertaista ja ehkäisevässä tervey denhuollossa tapauksessa hyvin määrämuotoista: lomakkeisiin ja tiedonkeruuseen perustuvaa. Siksi niiden toteuttamiseen e-arvopalveluina on hyviä mahdollisuuksia. Kun 25 % avo sairaanhoidon vastaanottokäynneistä ja vieläkin suurempi osa yhteydenotoista johtuu ylähengitystietuleh- 1281 Sähköisesti vai kasvokkain?
SÄHKÖISET TERVEYSPALVELUT 1282 YDINASIAT 88 Perusterveydenhuollon on uudistettava toimintatapojaan ja siirryttävä käyttämään monilla toimialoilla jo rutiinimaisiksi tulleita sähköisiä välineitä. 88 Sähköinen kommunikointi asiakkaan ja ammattilaisen välillä voi tapahtua joko samaan aikaan, tai molemmat voivat käyttää palvelua erilisesti heille itselleen parhaiten soveltuvana aikana. 88 Uudet toimintamallit merkitsevät suurta muutosta koko toimintakulttuuriin. Toimitilojen tarve vähenee ja etätyö lisääntyy, koska virtuaalipalvelun tilatarve on vähäinen eikä paikkaan sidottu. duksista, niin sähköistymisen tuottavuushyöty organisaatiolle ja lisäarvo sujuvana palveluna asiakkaalle on ilmeinen. Sähköisten arvopalveluiden hyödyntäminen vapauttaa ammattilaisia palvelemaan henkilöitä, jotka ominaisuuksiensa tai asiansa laadun vuoksi hyötyvät totunnaisesta toiminnasta. Tutkimusnäyttö sähköisen terveystarkastuksen ja -valmennuksen vaikuttavuudesta on lupaavaa (6). Tuottajanäkökulma selviytymiskeino, jos budjettiniukkuus jatkuu? Julkisilla peruspalveluiden tuottajilla on edessään useita vakavien budjettiongelmien vuosia. Vaihtoehtoina ovat palveluiden leikkaaminen ammattilaisten vähentyessä tai uudistuminen, jotta väestön ikääntymisen aiheuttamat lisääntyvät tarpeet pystytään täyttämään aiempaa pienemmin voimavaroin. Ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiö YTHS on määrätietoisesti tarttunut toimeen ratkaistakseen asiakastarpeen ja rahoituksen ristiriidat. Yksi tie ratkaisuun ovat e-arvopalvelut, joissa kysynnän volyymi ratkeaa pitkälti itsearvioinnilla ja -hoidolla ja kansansairauksien osalta hyvinvointivalmennus edistää hoitotulosten paranemista. Sujuvat sähköiset palvelut tulevat olemaan yksityisillä palvelutuottajilla houkutin muihin palveluihin hakeutumiseen. On jo syntynyt yrityksiä, jotka tuottavat vain sähköisiä palveluita. Se johtaa suoritehinnoitellun liiketoiminnan uuteen kilpailutilanteeseen. Järjestäjänäkökulma ratkaisu jonoihin ja hoitotulosten parantamiseen? Terveydenhuoltojärjestelmämme erityisongelma vuosikymmenien ajan ovat olleet yhteydensaanti avosairaanhoitoon ja pitkät jonot vastaanotolle. Saatavuuden lisäksi meillä saattaa olla ongelma vaikuttavuudessa: kansansairauksien hoitotulokset sijoittuvat kansainvälisissä vertailuissa keskitasolle tai sen alle (7). Hajautuneessa järjestäjävastuussa on tähän saakka ollut epätavallista, että on löydetty järjestäjien yhteistyötä toimintamallien ja -välineiden uudistamiseksi. Sähköisten palveluiden kehittäminen on ollut vilkasta, mutta pääosin yksittäisiin asioihin kohdistuvaa ja paikallista ja hanketasolle hyytyvää. Kansallisesti kehittäminen on kohdistunut pienehkön kypsyystason ratkaisuihin, josta ODA-hanke on lupaava poikkeus. Ammattilaisnäkökulma kliinisestä asiakkaan tutkimisesta päätelmien tekijäksi? Sähköistyminen johtaa suuriin ammatillisiin muutoksiin. Tiedon epäsymmetria on muuttumassa aikaisemmin lääkärin auktoriteetilla oli arvoa, mutta nyt kaikilla on pääsy tietoon. Asiakas valitsee tiedon kykyjensä mukaan, ja esittää sen perusteella toiveensa ja tarpeensa lääkärille. Ammattilaisen tulee hyväksyä ärtymättä uusi, tiedonsaannin suhteen tasa-arvoinen tilanne. Toinen ratkaiseva muutos on virtuaalipalveluiden laajeneminen, jolloin potilaan tapaaminen tai kliininen tutkiminen tulee olemaan nykyistä rajoitetumpaa. Tämä haastaa koulutuksemme, joka perustuu ketjuun anamneesi status tutkimukset hoitosuunnitelma. Asiakkaat eivät jatkossa halua matkata määrättynä ajankohtana tutkittavaksemme ilman selkeää kliinisen tutkimisen tarvetta, jos kotoa tapahtuva sähköinen asiointi on käyttökelpoinen vaihtoehto. Kliinisen statuksen anti perusterveydenhuollon kentässä on pienentynyt vakavien sairauksien (kuten sydämen vajaatoiminta, astmakohtaus) paremman hoitotason ja kehittyneiden konetutkimusten vuoksi. Kotisairaanhoidossa on pitkään toimittu niin, että hoitaja tapaa asiakkaan, ja tarvittaessa lääkärin R. Mäkinen ja J. Jousimaa
kanssa käydään tilanne läpi paperikonsultaationa. Tämä malli soveltuu myös virtuaalisiin palveluihin. Sähköistymisen vaikutukset säädöksiin, organisaatioihin ja toimitiloihin Säädöksissä ja valvovien viranomaisten tulkinnoissa niistä näkyy tavanomaisen toimintamallin mukainen ajattelu, jossa hoitopäätösten perustaksi asetetaan asiakkaan kliininen tutkiminen. Epäsuorasti on hyväksyttävää, että hoitopäätökset perustuvat puutteelliseen tietoon, koska tiedon hyödyntämisen arkkitehtuuri on vasta valmisteilla. Asiakkaan omat tiedot, potilaskertomuksen tieto ja päätöksenteon tietokannat ovat erillään. Jotta pääsemme tälle vuosituhannelle palvelu- tuottavuus- ja turvallisuusvaatimusten osalta, tulee säädökset uudistaa siten, että ammattilainen on oikeutettu hoitopäätösten tekemiseen niillä tiedoilla, jotka asiakkaan kanssa kulloinkin tarpeellisiksi katsotaan. Asiakas päättää, käyttääkö hän sähköistä palvelutarvearviota. Jos se ohjaa yhteyteen ammattilaisen kanssa, niin asiakkaan kanssa sovitaan, mitä tietojaan hän antaa käyttää ja millaisella palvelutapahtumalla hoito jatkuu synkronoidulla tai epäsynkronoidulla konsultaatiolla tai täysin automatisoidulla esimerkiksi reseptiin päätyvällä prosessilla, kuten terveen naisen alempien virtsateiden tulehduksessa. Sähköiset arvopalvelut tulevat joustavoittamaan organisaatioita, koska palvelun tarjonta tulee olemaan käytettävissä 24/7/365 ainakin synkronoimattomalla kanssakäymisellä. Silloin organisaatioiden jäykät aukiolo- ja työskentelyajat vapautuvat vastaamaan sekä asiakkaiden että ammattilaisten oman elämän tarpeita. Synkronoitu kanssakäyminen, kiireellinen apu ja etenkin vastaanottotoiminta vaativat toimitilat ja sovitut aukioloajat, mutta muuten palvelu siirtyy valtaosin verkkoon. Se merkitsee suurta muutosta toimitilojen määrään ja laatuun. Vastaanottohuoneiden tarpeen voi hyvin kuvitella puolittuvan, ja toimitilatarpeen vähenevän, koska virtuaalipalvelun tilatarve on vähäinen eikä paikkaan sidottu. Etätyö lisääntyy väistämättä. Lopuksi Terveydenhuolto on viimeisiä toimialoja, joilla tietotekniikka ei ole mullistanut toimintamalleja. Tästä saattaa olla myös etua, koska voimme muiden alojen ratkaisuiden perusteella päästä suoraan suuren kypsyysasteen ratkaisuihin ajanvarauksesta, passiivisesta katselusta ja lomakkeiden täytöstä palveluihin, jotka auttavat asiakasta ratkaisemaan omaa hoidon tarvettaan. Toimiala uudistuu varmasti ei välttämättä alan sisäisen innostuksen vuoksi vaan teknologisen kehityksen aiheuttaman kaikkia aloja koskevan muuttuvan asiakaskäyttäytymisen vuoksi. Paine voi tulla käyttäjiltä, tai se voi tulla globaalisti. Alan jättiläiset ovat liikkeellä tarjoamalla sovelluksia ja tietokantoja, joita yhdistämällä syntyy suuren palvelutason ratkaisuja omatoimisille kansalaisille Pohdittavaksi tulee, missä määrin ehkäisevän terveydenhuollon kohdentamatonta vastaanotoilla tapahtuvaa seulontaa voitaisiin uudistaa sähköiseksi. Silloin kasvokkain tapahtuva työ kohdistuisi seulonnassa, päiväkodeissa ja kouluissa todettuihin ongelmiin sekä perheisiin, jotka eivät nytkään palvelua käytä tai eivät pysty sähköiseen asiointiin. Sähköinen asiointi on lupaava ratkaisu erityisesti avosairaanhoidon saatavuus- ja vaikuttavuusongelmien korjaamiseksi. Se mahdollistaa avopalveluiden laajan toiminnallisen uudistumisen, jolloin kasvavan palvelutarpeen ja supistuvan rahoituksen epäyhtälö voi saada ratkaisun. RISTO MÄKINEN, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri Terveysasemien johtajalääkäri Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysvirasto, terveys- ja päihdepalvelut ja terveysasemat ja sisätautien poliklinikka JUKKAPEKKA JOUSIMAA, LT, päätoimittaja Kustannus Oy Duodecim SIDONNAISUUDET Risto Mäkinen: Ei sidonnaisuuksia Jukkapekka Jousimaa: Ei sidonnaisuuksia Terveydenhuolto on viimeisiä toimialoja, joilla tietotekniikka ei ole mullistanut toimintamalleja 1283 Sähköisesti vai kasvokkain?
SÄHKÖISET TERVEYSPALVELUT Summary Electronically or face to face quicker and more facile services for the client While many services have moved or are moving to the Net, the standard of activity of the healthcare still continues to be based on booking an appointment and face-to-face consultation. Electronic services may solve the availability problem in basic healthcare. The client and the producer of a health service can meet electronically both synchronically at the same time and non-synchronically, i.e. through communicating at a time that is best suited for each. The asymmetry of information changes when the patient and the professional have access to the same information. The expansion of virtual services presents a challenge to our training, which is based on a chain advancing from anamnesis to status, investigations and treatment plan. KIRJALLISUUTTA 1. The user challenge benchmarking the supply of online public services: 7th measurement. European Commission Directorate General for Information Society and Media 2010. http://www.ut.is/media/ utvefur-skjol/capgemini_2007.pdf. 2. NHS Symptom Checker [verkkosivu]. http://www.nhs.uk/symptom-checker. 3. Hiironniemi S. Julkisen hallinnon sähköisen asioinnin linjaukset ja toimeenpano hanke (SADe). Helsinki: Valtiovarainministeriö 2008. http://www.2014.vm.fi/ vm/fi/04_julkaisut_ja_asiakirjat/03_muut_ asiakirjat/20081027valtit/02_hiironniemi_sade-hanke_201108.pdf. 4. Omahoito ja digitaaliset arvopalvelut visio ja palvelujen kuvaus [verkkodokumentti]. Versio 0.9, 2014. https://www.innokyla.fi/documents/1025578/725f5d4aac9a-4244-96f6-b1cc66a3d480. 5. EBMeDS: clinical decision support [verkkosivu]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2015. http://www.ebmeds.org. 6. Elbert NJ, van Os-Medendorp H, van Renselaar W, ym. Effectiveness and costeffectiveness of ehealth interventions in somatic diseases: a systematic review of systematic reviews and meta-analyses. J Med Internet Res 2014;16:e110. 7. Health at a Glance 2013: OECD indicators. OECD 2013. http://www.oecd. org/els/health-systems/health-at-a- Glance-2013.pdf. 1284