Veli-Pekka Harjola NÄIN HOIDAN Milloin keuhkoemboliapotilas soveltuu kotihoitoon? Keuhkoemboliapotilaat on maassamme hoidettu vuodeosastoilla riskistä riippumatta, joten no peasti kotiutettavien pienen kuolemanriskin potilaiden tunnistamisessa ja varhaisessa avohoidossa on paljon opittavaa. Pienen riskin ar viointi perustuu kliinisiin tekijöihin, joiden lisäksi potilaiden verenkierto on vakaa, eikä heillä ole todettavissa sydämen oikean puolen kuormituksen merkkejä tietokonetomografiassa tai sydämen kaikukuvauksessa. Troponiinin tai natriureettisten peptidien pitoisuudet ovat viitealueella. Riskilaskurien avulla saadaan tärkeitä lisätietoja päätöksenteon tueksi. Pienen riskin potilaiden avohoito on osoitettu turvalliseksi. Asianmukaisesta potilasohjauksesta ja tapauskohtaisesti suunnitellusta jatkoseurannasta tulee huolehtia. Suorat anti koagulantit ovat käypä vaihtoehto pienimolekyyliselle hepariinille ja varfariinihoidolle, koska niiden hoitotulokset ovat vähintään samanveroisia ja vuotovaara on tavanomaiseen samansuuruinen tai pienempi antikoagulanttihoitoon verrattuna. vaihtelee oireettomasta sattumalöydöksestä verenkierron romahdukseen. Kliiniseen kuvaan vaikuttavat myös potilaan muut, etenkin verenkiertoelimistön ja keuhkojen sairaudet. Pienen riskin potilaiden oireet ja embolisaation laajuus ovat vähäisiä. Keuhkoemboliaa epäiltäessä keuhkovaltimoiden tietokonetomografia on ensisijainen diagnostinen tutkimus, jossa saadaan samalla arvioiduksi sydämen oikean kammion kuormitus (KUVA 1) (1). Ylipäätään oikean kammion kuormituksen kehittyminen edellyttää laaja-alaista tai hyvin proksimaalista embolisaatiota, joka tukkii vähintään 50 % keuhkovaltimopuustosta. Lisäksi TT:n tarkkuuden paraneminen ja käytön lisääntyminen johtaa yhä useammin tilanteisiin, joissa muusta syystä tehdyn keuhkojen TT:n yhtey dessä havaitaan sattumalta pieni ja oireeton keuhkoembolia. Sinänsä yksittäisten, pienten embolioiden hoi Syvän laskimotromboosin (SLT) ja keuhkoembolian vuotuiseksi ilmaantuvuudeksi väestössä on arvioitu 1 2/1 000. Noin puoleen SLT:istä liittyy useimmiten oireeton keuhkoembolisaatio. Näin ollen SLT:n avohoitotutkimuksissa on ollut mukana myös keuhkoemboliapotilaita. Vaikka pienen riskin keuhkoemboliapotilaiden varhaisen kotiuttamisen ja avohoidon yksilöllistä harkintaa on suositeltu jo pitkään, on keuhkoemboliapotilaat otettu maassamme varsin yksioikoisesti vuodeosastohoitoon (1, 2, 3). Keuhkoembolian kliininen kuva on kuitenkin moninainen ja RV KUVA. Oikean kammion kuormituksen arvioiminen TT:n perusteella. Kuvassa oikea kammio on laajempi kuin vasen. Oikean kammion kuormituksen kriteeri täyttyy, jos kammion läpimitta on vähintään yhtä suuri kuin vasemman kammion läpimitta. RV = oikea kammio, LV = vasen kammio LV 941 Duodecim 2015;131:941 6
NÄIN HOIDAN TAULUKKO 1. Varhaisen kuolemanvaaran arviointi ja hoitolinjan valinta. Suuri (> 15 %) Liuotushoito Kohtalainen (3 15 %) 1 Epävakaa, sokki Vakaa Oikean kammion kuormitus Kyllä Kyllä (kuvantaminen 2 tai biomerkkiaineet 3 / EKG) Hoito Varhainen kuolemanvaara Verenkierto Sairaalahoito 4 Pieni Vakaa Ei Kotihoito (< 2 %) 1 5 TAULUKKO 2. Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja spesi-pisteytysten perusteella. PESI (pisteytys) spesi (pisteytys) Ikä 1/ikävuosi > 80 vuotta = 1 Miessukupuoli 10 Syöpä 30 1 Sydämen vajaatoiminta 10 1 Keuhkosairaus 10 1 Sydämen syke > 110/min 20 1 1 Suuren riskin potilaita lukuun ottamatta kuolemanvaaran ar viointiin suositellaan lisäksi esimerkiksi PESI- tai spesi-riskiluokituksen käyttöä. 2 Kuvantaminen = TT tai sydämen kaikukuvaus 3 Biomerkkiaineet = troponiinit ja natriureettiset peptidit 4 Kohtalaisen riskin keuhkoemboliapotilas voidaan kotiuttaa alkuvaiheen seurannan (1 2 vrk) jälkeen, mikäli potilaan vointi pysyy vakaana. 5 Kotiutus joko päivystyspoliklinikasta tai alle vuorokauden seurannan jälkeen Systolinen verenpaine < 100 mmhg Hengitystaajuus 30/min Kehon lämpötila < 36 C Tajunnan heikkeneminen, sekavuus 30 1 20 20 60 942 don hyödyistä haittoihin verrattuna ei ole yksiselitteistä tietoa (2). Sydämen kaiku kuvaus ei ole välttämätön, mikäli sydämen oikea puoli on arvioitu TT:ssä, mutta se on hyödyksi sokkipotilaan erotusdiagnostiikassa (TAULUKKO 1). Kaikukuvaus ei siis ole rutiinimaisesti tarpeen. On myös tarpeetonta tehdä rutiinimaisesti alaraajalaskimoiden kaikukuvaus, ellei kliinisiä merkkejä SLT:stä havaita. Oikean kammion akuutti kuormitus voi aiheuttaa subendokardiaalista iskemiaa ja sydänlihasmerkkiainepäästöä sekä natriureettisten peptidien pitoisuuden suurenemista (2). Keuhkoembolian hoitovalinnat perustuvat varhaisen kuoleman riskin mukaan tehtävään jaotteluun suuren, kohtalaisen ja pienin riskin luokkiin (TAULUKKO 1) (1). Riskinarvion vaikutukset hoitolinjaan Suuren riskin keuhkoembolia on trombolyysihoidon ainoa selvä käyttöaihe. Se on kliininen tilanne, jossa akuutti keuhkoembolia johtaa hypotensioon (systolinen verenpaine alle Happikyllästeisyys < 90 % huoneilmalla Kuolemanriskin tulkinta PESI < 65 pistettä: luokka I, hyvin pieni riski (kuoleman riski 30 päivän kuluessa 0 1,6 %) 66 85 pistettä: luokka II, pieni riski (1,7 3,5 %) 86 105 pistettä: luokka III, keskisuuri riski (3,2 7,5 %) 106 125 pistettä: luokka IV, suuri riski (4,0 11,4 %) > 125 pistettä: luokka V, hyvin suuri riski (10,0 24,5 %) 90 100 mmhg) tai sokkiin. Erityistilanteissa toimenpideradiologi voi tehdä keuhkoembolian katetrihajotuksen keuhkovaltimoon uitetun katetrin avulla, jos liuotushoito ei korjaa tilannetta tai sille on vasta-aihe (4). Akuutin kirurgisen embolektomian käyttö on Suomessa sitäkin vähäisempää, vaikka se on kansainvälisesti vakiintunut hoitomuoto (5). Euroopan kardiologinen seura (ESC) suosittaa käyttämään kliinisessä riskin arvioinnis 20 spesi 0 pistettä: pieni riski (1,1 %) vähintään 1 piste: suuri riski (8,9 %) V-P. Harjola
sa joko PESI- (Pulmonary Embolism Severity Index) tai yksinkertaistettua spesi-luokitusta (TAULUKKO 2) (2, 6, 7). Kohtalaisen riskin keuhkoemboliassa verenkierto on vakaa mutta sydämen oikea puoli kuormittunut, ja mahdollisesti myös sydänlihasmerkkiainepäästö (troponiinit) tai natriureettisten peptidien suurentunut pitoisuus on osoitettavissa. Biomerkkiaineita ei kuitenkaan tule tutkia pelkästään riskinarviointia varten, ellei niitä ole määrätty esimerkiksi epäselvän rintakivun tai hengenahdistuksen selvittämiseksi. Käytännössä kohtalaisen riskin potilaat on hyvä ottaa seurantaan 1 2 vuorokauden ajaksi esimerkiksi päivystysosastolle ja arvioida sen jälkeen kotiutuksen mahdollisuudet. Potilaat hoidetaan tavanomaisella antikoagulanttihoidolla, ja mikäli tilanne muuttuu epästabiiliksi, edetään liuotushoitoon. Pienen riskin potilaat ja kotihoidon mahdollisuus TAULUKKO 3. Pienen riskin keuhkoemboliapotilaan sairaalahoitoa puoltavia tekijöitä. Aktiivinen vuoto tai suuri vuotovaara Vaikea munuaisten tai maksan vajaatoiminta Raskaus Syöpä Keuhkoembolia antikoagulanttihoidon aikana Muu syy sairaalaan otolle, esimerkiksi korkea ikä perussairaus kuten keuhkoahtaumatauti tai sydämen vajaatoiminta, jota keuhkoembolia on pahentanut muu syy Pienen riskin keuhkoemboliapotilaiden antikoagulanttihoidon periaatteet ovat samat kuin SLT-potilaiden. Heidän varhainen kotiuttamisensa suoraan päivystyspoliklinikasta tai vuorokauden seurannan jälkeen on osoitettu turvalliseksi, kun on käytetty järjestelmällistä riskinarviointia (6, 7, 8). PESI- ja spesi-luokitusten perusteella pienen riskin potilaiksi (luokka I II) luokiteltujen 30 päivän kuolleisuus on alle 2 %, jos ei havaita oikean puolen kuormituksen merkkejä. Kriteerien perusteella noin kolmannes tai enemmänkin voisi olla hoidettavissa avohoidossa. Pienen riskin potilaan hoitolinjassa on huomioitava etenkin hoidon toteuttamiseen vaikuttavat tai komplikaatioriskejä lisäävät tekijät sekä liitännäissairaudet (TAULUKKO 3). Satunnaistetussa vertailukelpoisuustutkimuksessa verrattiin avohoitoa ja sairaalahoitoa (8). Potilaat otettiin mukaan tutkimukseen, mikäli PESI-riskiluokka oli I II eli varhaisen kuoleman vaara alle 2 %. Kolmen kuukauden seurannassa toistuvia, oireisia SLT:itä tai keuhkoembolioita ilmaantui avohoitoryhmässä 171 potilaasta yhdelle (0,6 %) ja merkittäviä vuotoja kolmelle (1,8 %), mutta 173 potilaan sairaalahoitoryhmässä ei kenellekään. Kummankin ryhmän 90 päivän kokonaiskuolleisuus oli 0,6 % (yksi potilas). Vertailukelpoisuushypoteesi toteutui kaikissa vertailuissa eli hoitomuotojen teho ja turvallisuus eivät poikenneet toisistaan. Sairaalahoidon kesto oli avohoitoryhmässä keskimäärin 0,5 vuorokautta (keskihajonta 1,0) ja sairaalahoitoryhmässä 3,9 vuorokautta. Kotihoidolla siis säästyy huomattavasti sairaalahoitopäiviä (8). Aiheesta julkaistussa 13 tutkimuksen metaanalyysissä oli yhteensä 1 657 kotihoitopotilasta (9). Kolmen kuukauden seurannassa toistuvia SLT:itä tai keuhkoembolioita ilmaantui 1,7 %:lle potilaista ja merkittäviä vuotoja 0,97 %:lle, kokonaiskuolleisuus oli 1,9 %. Tuloksia verrattiin kolmeen tutkimukseen, joissa 256 potilasta kotiutettiin 72 tunnin sisällä ja viiteen tutkimukseen, jossa 383 potilasta hoidettiin sairaalassa. Kun kuolleisuudessa huomioitiin syöpien osuus, ei aineistojen välillä ollut eroja minkään päätetapahtuman suhteen. Antikoagulanttihoito Pienimolekyyliset hepariinit (daltepariini, enoksapariini ja tintsapariini) ja varfariini ovat olleet vuosia keuhkoembolian hoidon perusta (1, 2, 3). Tintsapariini on muita pienimolekyylisiä hepariineja täydellisemmin kumottavissa protamiinilla, ja sitä voi käyttää vaikeassakin munuaisten vajaatoiminnassa. Koska varfariini hoidon antikoagulaatiovaikutus alkaa hitaasti ja alkuun liittyy lievä trombooseja 943 Milloin keuhkoemboliapotilas soveltuu kotihoitoon?
NÄIN HOIDAN 944 YDINASIAT Keuhkoemboliapotilaiden hoitolinjat perustuvat varhaisen kuoleman riskin arviointiin. Pienen riskin potilaiden kotihoito on turvallista, ja sen mahdollisuus tulee aina arvioida. Kotihoidolla tarkoitetaan suoraan päivystyspoliklinikasta tai korkeintaan 24 tunnin seurannan jälkeen kotona jatkettavaa hoitoa. Riskin arvioiminen perustuu kliiniseen kokonaistilanteeseen sekä verenkierron ja sydämen oikean puolen kuormituksen arviointiin, ja päätöksenteon tueksi on olemassa riskilaskureita. Pienen riskin potilailla ei ole havaittavissa sydämen oikean puolen kuormituksen merkkejä TT:ssä, ja natri ureettisten peptidien tai troponiinipitoisuudet ovat normaalit. Suorien antikoagulanttien käyttö on turvallinen vaihtoehto pienimolekyyliselle hepariinille ja varfariinille. lisäävä vaikutus, aloitetaan varfariinihoidon rinnalla aina pienimolekyylinen hepariini painonmukaisella annoksella. Tätä hoitoa jatketaan vähintään viisi vuorokautta, ja se lopetetaan, kun INR-arvo on ollut tavoitealueella kahdessa peräkkäisessä vähintään 24 tunnin välein tehdyssä mittauksessa. Lääkkeen antaminen kerran päivässä helpottaa avohoidon toteuttamista. Aktiivisen syövän yhteydessä potilasta hoidetaan ensimmäiset 3 6 kuukautta pelkällä pienimolekyylisellä hepariinilla suuren tukosalttiuden vuoksi. Kaikkien potilaiden vuotovaara tulee arvioida ennen hoitojen aloittamista. Suorien antikoagulanttien (apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani sekä edoksabaani, joka toistaiseksi ei ole käytettävissä Suomessa) käyttö helpottaa hoidon toteuttamista. Niiden teho on osoitettu samanveroiseksi kuin tavanomaisen pienimolekyylisen hepariinin ja suun kautta otettavan antikoagulaatiohoidon yhdistelmän. Lisäksi vakavien vuotojen määrä on ollut yhtäläinen tai jopa vähäisempi kuin varfariinia käytettäessä (10, 11, 12, 13, 14). Antikoagulanttihoidon kestoon vaikuttavat tilapäiset ja pysyvät tromboembolian riskitekijät (1). Hoito kestää kansainvälisten suositusten mukaan vähintään kolme kuukautta niin keuhkoemboliassa kuin laskimotukoksessakin, vaikka perinteisesti keuhkoemboliapotilaita on maassamme hoidettu vähintään kuuden kuukauden antikoagulanttihoidolla (1, 2). On selvää, että mitä vähäisempi hoidosta oletettu hyöty on, sitä suurempi on haittojen merkitys. Pienen riskin tapauksissa onkin loogista kallistua kolmen kuukauden hoitoajan puolelle pidemmän sijasta (2). Hoidon jatkamista tulee arvioida seurannan aikana ja arvioida hyöty suhteessa mahdolliseen vuotoriskiin. Muu hoito ja seuranta Kun antikoagulaatio on aloitettu, potilas tulee mobilisoida osastollakin mahdollisimman pian oireiden ja hemodynamiikan salliessa (1). Potilasta ei siis tule makuuttaa ilman selvää perustetta. Pienen riskin potilaiden tavanomaista liikkumista ei ole tarpeen rajoittaa lainkaan, mutta raskaampaa fyysistä rasitusta on järkevää välttää ensimmäisten viikkojen ajan. Avohoidossa potilasohjauksen merkitys on erityisen suuri. Lääkehoidon toteuttamisen lisäksi potilaalle täytyy antaa selvä kuva oireista ja tilanteista, jotka viittaavat uusiutuneeseen keuhkoemboliaan tai laskimotukokseen sekä kertoa, mihin silloin tulee ottaa yhteyttä. Toisaalta potilaan tulee tietää lääkehoitoon liittyvä vuotovaara ja menettely vuototilanteiden yhteydessä. Keuhkoemboliapotilaan jälkitarkastukselle on kaksi syytä. Idiopaattisen keuhkoembolian sairastaneilta tulee anamneesin ja kliinisen statuksen perusteella arvioida merkit mahdollisesti ilmaantuneista altistavista tekijöistä. Noin puoli vuotta keuhkoembolian toteamisesta on luonteva jälkitarkastusaika. Jos potilaalla on todettu selvä oikean puolen kuormitus alkuvaiheessa, tulee kroonisen tromboembolisen keuhkoverenpainetaudin riski arvioida 3 6 kuukauden kuluttua (15). Tämä V-P. Harjola
Hemodynamiikka Epästabiili Stabiili Oikea kammio kuormittunut 1 Oikea kammio ei ole kuormittunut 1 PESI tai spesi PESI tai spesi Suuri kuolemanriski Kohtalainen kuolemanriski Pieni kuolemanriski 1 Kuvantamis- tai mahdollisten biomerkkiainetutkimusten perusteella KUVA 2. Kliininen kuolemanriskin arvio keuhkoemboliapotilaalla. riski on noin 0,5 4 % kahden vuoden kuluttua ensimmäisestä keuhkoemboliasta. Kroonisen tromboembolisen keuhkoverenpainetaudin riskiä lisäävät etenkin nuori ikä, laaja-alainen keuhkoembolia sekä toistuva tai idiopaattinen keuhkoembolia (16, 17). Lopuksi On aika muuttaa yksipuolisesti sairaalahoitoon tukeutunutta ja vanhentunutta ajattelua. Sairaalahoidon sijaan potilaan hoito tulee suunnitella yksilöllisesti riskinarvioon perustuen. Hoitovalinnat vaativat tietoa ja osaamista, jotta kotihoito toteutuu turvallisesti oikeille potilaille. Lieväoireiset, pienen riskin keuhkoemboliat voidaan yleensä hoitaa avohoidossa, kun komplikaatioiden riskit on arvioitu. Riskinarviointikeinot ovat yksinkertaisia ja kaikkien käytettävissä (KUVA 2). Erääseen avohoitotutkimukseen on jopa kuulunut potilaita, joilla on todettu oikean puolen kuormitus, ja heidän kotihoitonsa on onnistunut turvallisesti systemaattisen riskinarvioinnin ansiosta. Aihepiiriin liittyvälle tutkimukselle on vielä runsaasti sijaa. Aiheesta onkin tulossa Aikakauskirjan seuraavassa numerossa julkaisu, jossa kartoitetaan avohoitomahdollisuuden todennäköisyyttä ja toteutumista suomalaisessa päivystyspotilasaineistossa. VELI-PEKKA HARJOLA, dosentti, ylilääkäri HYKS Akuutti, päivystys SIDONNAISUUDET Asiantuntijapalkkio (Bayer, Boehringer Ingelheim, BMS/Pfizer), luentopalkkio (Bayer, Pfizer) Summary When will a patient with pulmonary embolism be fit to go home? Most of the patients with pulmonary embolism have in Finland been treated in inpatient wards, there is much to be learned about the identification of patients with low risk of death. The assessment is based on clinical factors. Circulation should furthermore be stable without any signs of increased workload of the right side of the heart. Appropriate patient education and case-specific follow-up must be taken care of. Direct oral anticoagulants are a good alternative to low molecular weight heparin and warfarin therapy. 945 Milloin keuhkoemboliapotilas soveltuu kotihoitoon?
NÄIN HOIDAN KIRJALLISUUTTA 1. Laskimotukos ja keuhkoembolia [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suo si tus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duo de cimin ja Suomen Kardiologisen Seu ran asettama työryhmä. Helsinki: Suo malainen Lääkäriseura Duodecim 2010 [julkaistu 28.06.2010]. www.kaypahoito.fi. 2. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, ym. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033 69. 3. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, ym. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e419S 94S. 4. Nevala T, Perälä J. Massiivisen keuhkoembolian katetrihajotus ja pai kal linen liuo tushoito. Duodecim 2004;120:2568 73. 5. Taskinen P, Mosorin M, Lepojärvi M. Massiivisen keuhkoembolian hoito embolektomialla. Duodecim 2004;120:1256 60. 6. Aujesky D, Roy PM, Le Manach CP, ym. Validation of a model to predict adverse outcomes in patients with pulmonary embolism. Eur Heart J 2006;27:476 81. 7. Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, ym. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011;378:41 8. 8. Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D, ym. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011;9:1500 7. 9. Zondag W, Kooiman J, Klok FA, Dekkers OM, Huisman MV. Outpatient versus inpatient treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J 2013;42:134 44. 10. EINSTEIN PE Investigators, Büller HR, Prins MH, ym A. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366:1287 97. 11. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, ym. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009; 361:2342 52. 12. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, ym. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369:799 808. 13. Hokusai-VTE Investigators, Büller HR, Décousus H, ym. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369:1406 15. 14. Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G, ym. Efficacy and safety outcomes of oral anticoagulants and antiplatelet drugs in the secondary prevention of venous thromboembolism: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5133. 15. Keski-Suomen sairaanhoitopiiri. Laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoitoketju. Lääkärin tietokannat 2012. http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/ koti?p_artikkeli=shp01001. 16. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, ym. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004;350:2257 64. 17. Klok FA, van Kralingen KW, van Dijk AP, Heyning FH, Vliegen HW, Huisman MV. Prospective cardiopulmonary screening program to detect chronic thromboembolic pulmonary hypertension in patients after acute pulmonary embolism. Haematologica 2010;95:970 5. 946 V-P. Harjola