Aikuistyypin diabetes on valtimotauti Valtimotaudin vaaran yksilöllinen arvioiminen Kalevi Pyörälä Viimeaikaisissa sepelvaltimotaudin ja muiden ateroskleroosin aiheuttamien valtimotautien ehkäisyä koskevissa suosituksissa korostetaan valtimotaudin kokonaisvaaran (absoluuttisen vaaran) arvioimista, jossa tulee ottaa huomioon kaikki merkitykselliset vaaratekijät. Näin voidaan todeta ne tapaukset, joissa vaara on suurin ja antaa näille henkilöille elämäntapaneuvontaa ja tarvittaessa lääkehoitoa. Tässä kirjoituksessa esitellään äskettäin julkaistun eurooppalaisen suosituksen vaarataulukot, jotka on laadittu diabeetikoille ja muille sepelvaltimotaudin primaaripreventiota varten. Sepelvaltimotaudin ja muiden ateroskleroosin aiheuttamien valtimotautien etiologia on monitekijäinen. Näiden valtimotautien vaaraan vaikuttavat elämäntapatekijät ja niihin läheisesti liittyvät biokemialliset ja fysiologiset vaaratekijät tunnetaan nykyään hyvin (taulukko 1). Vaaratekijöitä vähentämällä voidaan pienentää valtimotauteihin sairastumisen ja niistä aiheutuvan kuoleman vaaraa. Tiedetään myös, että oireisen valtimotaudin jo ilmaannuttua samat vaaratekijät vaikuttavat edelleen ateroskleroosin kehitykseen, vakavien tautikohtausten ilmaantumiseen ja niiden aiheuttaman kuoleman vaaraan. Sekä nuoruustyypin (tyypin 1) että aikuistyypin (tyypin 2) diabetekseen liittyy huomattavasti suurentunut sepelvaltimotaudin ja muiden ateroskleroottisten valtimotautien vaara, joka aiheutuu osittain diabeteksen omasta vaikutuksesta ateroskleroosiprosessiin ja siihen liittyviin tromboottisiin ilmiöihin. Tähän vaaraan vaikuttavat diabeetikoilla samat tekijät kuin muillakin ja niinpä diabeetikkoja hoidettaessa on valtimotautien ehkäisemisen kannalta tärkeää ottaa huomioon diabeteksen hyvän hoitotasapainon ohella valtimotautien tavanomaiset vaaratekijät ja pyrkiä niiden vähentämiseen. Taulukko 1. Elämäntavat ja muut sepelvaltimotautivaaraan vaikuttavat tekijät. Elämäntavat Biokemialliset ja fysiologiset tekijät Henkilötekijät (joihin voidaan vaikuttaa) (joihin ei voida vaikuttaa) Runsaasti tyydyttyneitä rasvoja, Kohonnut verenpaine Ikä kolesterolia ja energiaa sisältävä ruokavalio Seerumin suuri kokonaiskolesteroli- Sukupuoli pitoisuus (LDL-kolesterolipitoisuus) Tupakointi Varhain ilmaantunut sepelvaltimotauti tai Seerumin pieni HDL-kolesterolipitoisuus muu valtimotauti lähisukulaisella (miehillä Runsas alkoholinkäyttö alle 55-vuotiaana, naisilla alle 65-vuotiaana) Seerumin suuri triglyseridipitoisuus Vähäinen liikunta Jo todettu sepelvaltimotauti tai muu valtimo- Veren suuri glukoosipitoisuus / diabetes sairaus Lihavuus Trombogeeniset tekijät Duodecim 1999; 115: 1129 34 1129
Aikuistyypin diabeteksen vaikutus valtimotautien vaaratekijöihin ja ilmaantumiseen Aikuistyypin diabeetikoiden vaara sairastua sepelvaltimotautiin on 2 4 kertaa suurempi kuin muiden vastaavan ikäisten (Laakso ja Lehto 1997). Myös aivovaltimotautien ja alaraajojen valtimotautien vaara on aikuistyypin diabeteksessa selvästi suurentunut. Tämä johtuu osaltaan siitä, että aikuistyypin diabetekseen liittyy usein seerumin lipidien poikkeavuuksia, etenkin HDL-kolesterolipitoisuuden pieneneminen ja triglyseridipitoisuuden suureneminen sekä kohonnut verenpaine. Nämä diabeteksen aiheuttamat vaaratekijöiden muutokset selittävät kuitenkin vain osan aikuistyypin diabetekseen liittyvästä valtimotautien vaaran suurentumisesta, ja huomattavan osan tästä vaaran suurenemisesta täytyy liittyä itse diabetekseen ja sen hoitotasapainoon. Aikuistyypin diabetes suurentaa valtimotautiin sairastumisen vaaraa naisilla suhteellisesti enemmän kuin miehillä. Naisten vaara sairastua valtimotauteihin ilman diabetesta on kaikissa ikäryhmissä pienempi kuin miesten, ja siksi naisdiabeetikkojen absoluuttinen sairastumisvaara jää kuitenkin hieman pienemmäksi kuin vastaavanikäisten miesdiabeetikkojen. Valtimotautien tavanomaisten vaaratekijöiden vaikutus sairastumisvaaraan on aikuistyypin diabeetikoilla sama kuin muillakin, mutta aikuistyypin diabeetikon sairastumisvaara on kullakin vaaratekijä- tai vaaratekijäyhdistelmätasolla huomattavasti suurempi kuin muilla vastaavan ikäisillä (Stamler ym. 1991, Adlerbert ym. 1998). Nuoruustyypin diabeteksen osalta tutkimustieto on puutteellisempaa, mutta on perusteltua olettaa, että myös tässä diabetestyypissä tavanomaiset vaaratekijät vaikuttavat valtimotautien vaaraan samalla tavoin kuin ei-diabeetikoilla. Näin ollen valtimotautien vaaran arvioiminen ja näiden sairauksien ehkäisyyn liittyvät toimenpiteet ovat diabeetikoilla periaatteiltaan samanlaiset kuin muillakin. On kuitenkin muistettava, että diabetes sinänsä suurentaa huomattavasti absoluuttista valtimotautivaaraa. Valtimotaudin vaaran yksilöllinen arvioiminen Aiemmissa sepelvaltimotaudin ja muiden ateroskleroottisten valtimotautien ehkäisyä koskevissa suosituksissa on keskitytty liiaksi yksittäisiin vaaratekijöihin, kuten kohonneeseen verenpaineeseen tai seerumin lipideihin, jolloin eri vaaratekijöiden yhteisvaikutuksena syntyvän kokonaisvaaran arviointi on jäänyt taka-alalle. Eurooppalaisten seurojen (European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, European Society of Hypertension) yhteisen suosituksen (Pyörälä ym. 1994) pohjalta laadittiin vuonna 1996 suomalainen sovellus»sepelvaltimotaudin ehkäisy käytännön lääkärintyössä» (Suomen Sisätautilääkärien Yhdistyksen, Suomen Kardiologisen Seuran, Suomen Verenpaineyhdistyksen, Kunnallislääkärit-yhdistyksen, Suomen Teollisuuslääketieteen Yhdistyksen ja Suomen Sydäntautiliiton työryhmä 1996). Suosituksen lähtökohtana on, että sepelvaltimotaudin ja muiden ateroskleroottisten valtimotautien etiologia on monitekijäinen, joten näiden tautien vaaran arvioinnissa tulee ottaa huomioon kaikki kunkin yksilön kannalta merkitykselliset vaaratekijät. Näin voidaan todeta ne tapaukset, joissa vaara on suurin ja antaa kyseisille henkilöille elämäntapojen muuttamista koskevia ohjeita ja tarvittaessa lääkehoitoa. Tämä painotus on keskeisenä periaatteena myös vuonna 1998 uusitussa eurooppalaisessa suosituksessa (Wood ym. 1998). Arvioitaessa yksilön vaaraa sairastua sepelvaltimotautiin tai muuhun ateroskleroottiseen valtimotautiin on pyrittävä ottamaan huomioon kaikki elämäntapatekijät ja niihin läheisesti liittyvät vaaratekijät, joihin voidaan vaikuttaa (taulukko 1). Samalla on otettava huomioon myös henkilötekijät (ikä, sukupuoli, jo todettu sepelvaltimotauti tai muu valtimosairaus, sukuanamneesi), joihin sinänsä ei voida vaikuttaa mutta joilla on suuri merkitys sairastumisvaaran kannalta. Ateroskleroottisiin valtimotauteihin sairastumisen kokonaisvaaran arvioiminen edellyttää epidemiologisista tutkimuksista saadun eri vaaratekijöiden ennustearvoa koskevan tiedon so- 1130 K. Pyörälä
veltamista yksittäisten terveiden henkilöiden sairastumisvaaran arviointiin. Sepelvaltimotaudin monitekijäisen kokonaisvaaran arvioimiseksi on laadittu taulukoita ja kehitetty tietokoneohjelmia, joissa on otettu huomioon tärkeimmät vaaratekijät. Useimmat niistä ovat perustuneet Framinghamin tutkimuksen vaarafunktioihin (Anderson ym. 1991).Tietokonesovellukset ovat nopeasti valtaamassa alaa myös käytännön lääkärin työssä, mutta nämä mahdollisuudet eivät suinkaan vielä ole kaikkien lääkärien ulottuvilla. Vuoden 1994 eurooppalaiseen suositukseen laadittiinkin hyvin pitkälle yksinkertaistetut Framinghamin tutkimukseen perustuvat sepelvaltimotaudin vaarataulukot. Samoin meneteltiin vuonna 1998 uusituissa eurooppalaisissa suosituksissa, joissa on myös esitetty erilliset sepelvaltimotaudin vaarataulukot diabeetikoille. Framinghamin tutkimukseen perustuvien vaarafunktioiden tiedetään soveltuvan melko hyvin sepelvaltimotaudin vaaran arvioimiseen Pohjois-Euroopassa (Haq ym. 1999). Parhaillaan on käynnissä monikansallinen eurooppalainen SCORE-projekti, jonka tarkoituksena on kehittää yhteistyönä eurooppalaisiin aineistoihin perustuvia sepelvaltimotaudin vaarataulukoita. Näissä pyritään ottamaan huomioon Euroopan eri osien väliset sepelvaltimotaudin ilmaantuvuuserot, erityisesti Etelä-Euroopan pienemmät ilmaantuvuusluvut. Eurooppalaisen suosituksen vaarataulukot Eurooppalaisen suosituksen vaarataulukot eidiabeetikoille (kuva 1) ja diabeetikoille (kuva 2) on laadittu valtimotautien primaaripreventiota silmällä pitäen eli sovellettavaksi henkilöihin, joille ei toistaiseksi ole ilmaantunut sepelvaltimotaudin oireita tai muutoin todettavissa olevaa sepelvaltimotautia tai muuta ateroskleroottista valtimotautia. Olen katsonut aiheelliseksi esitellä sekä diabeetikoille että muille laaditut vaarataulukot antaakseni lukijalle mahdollisuuden vertailla niitä. Taulukot koskevat sepelvaltimotautia sen vuoksi, että sepelvaltimotauti on tavallisin ateroskleroottisen valtimotaudin ilmenemismuoto ja sitä koskeva epidemiologinen tutkimustieto on laajinta ja luotettavinta. Näissä taulukoissa aliarvioidaan luonnollisesti jossain määrin ateroskleroottisten valtimotautien ilmaantumisen kokonaisvaaraa, johon ateroskleroottiset aivovaltimotautitapahtumat ja alaraajojen ateroskleroosin aiheuttamat komplikaatiot tuovat oman, joskin lukumääräisesti pienemmän lisänsä. Framingham-vaarafunktioiden perusteella laaditut diabeetikkojen vaarataulukot soveltuvat sepelvaltimotaudin vaaran arvioimiseen henkilöillä, joilla on aikuistyypin diabetes, koska valtaosalla Framinghamin tutkimuksen väestöön kuuluneista diabeetikoista oli aikuistyypin diabetes. Koska kyseiseen diabeetikkojoukkoon sisältyivät myös ne henkilöt, joilla katsottiin olevan diabetes veren suurentuneen glukoosipitoisuuden perusteella, taulukoissa on saatettu jossain määrin aliarvioida sepelvaltimotaudin vaaraa sellaisilla aikuistyypin diabeetikoilla, joilla on jo pitkään ollut kliinisesti todettu diabetes. Todennäköisesti niissä on myös aliarvioitu huomattavasti sairastumisen vaaraa nuoruustyypin diabeetikoilla, vaikka heilläkin valtimotautien tavanomaiset vaaratekijät vaikuttavat sairastumisvaaraan samansuuntaisesti kuin ei-diabeetikoilla ja aikuistyypin diabeetikoilla. Koska taulukot haluttiin pitää mahdollisimman yksinkertaisina, niihin sisältyvien vaaratekijöiden lukumäärä jouduttiin rajoittamaan vain kaikkein oleellisimpiin. Niinpä ne muuttujat, joiden perusteella henkilön kokonaisvaara sairastua sepelvaltimotautiin seuraavien kymmenen vuoden kuluessa saadaan taulukoista arvioiduksi, ovat sukupuoli, ikä, tupakointi, systolinen verenpaine ja seerumin kokonaiskolesterolipitoisuus. Taulukkojen perustana olevat laskelmat on tehty siten, että seerumin HDL-pitoisuuden on oletettu olevan miehillä 1.0 ja naisilla 1.1. Koska seerumin HDLkolesterolipitoisuudella on selvä käänteinen suhde sepelvaltimotaudin vaaraan, niiden henkilöiden vaara, joilla pitoisuus on pieni (<1.0 ), on suurempi kuin taulukoiden ilmaisema. Sama koskee seerumin suurentunutta triglyseridipitoisuutta (>2.0 ). Koska aikuistyypin diabeteksessa sellainen dyslipidemia, johon sisältyvät seerumin pieni HDL-kolesteroli- ja suurentunut triglyseridipitoisuus, on hyvin yleinen, monien Valtimotaudin vaaran yksilöllinen arvioiminen 1131
Miehet EI-DIABEETIKOT Naiset Ikä (v) 70 60 50 40 30 Sairastumisvaara 10 vuodessa Erittäin suuri Suuri Kohtalainen Melko pieni Pieni >40 % 20 40 % 10 20 % 5 10% <5 % Kuva 1. Muita kuin diabeetikkoja koskeva sepelvaltimotaudin vaarataulukko (Wood ym. 1998). Taulukkoa käytetään sepelvaltimotautiin sairastumisen vaaran arvioimiseen henkilöillä, joilla ei ole kyseistä tautia tai muuta ateroskleroottista sairautta. Arvioi sepelvaltimotaudin kokonaisvaara (absoluuttinen vaara) seuraavien kymmenen vuoden aikana etsimällä henkilön sukupuolta, tupakointitottumuksia ja ikää vastaava taulukko ja siitä ruutu, joka lähinnä vastaa henkilön systolista verenpainearvoa ja kokonaiskolesteroliarvoa. Elinikäisen vaaratekijäaltistuksen vaikutus nähdään seuraamalla taulukkoa ylöspäin. Suuren sairastumisvaaran ryhmään kuuluvat ne, joilla vaara on kymmenen vuoden aikana 20 % tai tulee olemaan yli 20 % 60 vuoden ikään projisoituna. Sepelvaltimotaudin vaara on taulukon antamaa suurempi henkilöillä, joilla on: familiaalinen hyperlipidemia suvussa varhain ilmaantunutta sepelvaltimotautia tai muuta valtimotautia seerumin pieni HDL-kolesterolipitoisuus (<1.0 ) tai suuri triglyseridipitoisuus (>2.0 ), ja henkilöillä, jotka lähestyvät seuraavaa ikäryhmää. diabeetikkojen sairastumisvaara on suurempi kuin vaarataulukoiden sellaisenaan antama. Eurooppalaisen suosituksen vaarataulukkoja laadittaessa tutkittiin myös sitä mahdollisuutta, että olisi käytetty seerumin kokonaiskolesterolin sijasta kokonaiskolesterolin ja HDL-kolesterolin suhdetta, kuten eräät muut asiantuntijaryhmät ovat tehneet (Dyslipidaemia Advisory 1132 K. Pyörälä
Miehet DIABEETIKOT Ikä (v) 70 Naiset 60 50 40 30 Sairastumisvaara 10 vuodessa Erittäin suuri Suuri Kohtalainen Melko pieni Pieni >40 % 20 40 % 10 20 % 5 10% <5 % Kuva 2. Diabeetikkoja koskeva sepelvaltimotaudin vaarataulukko; (Wood ym. 1998). Taulukkoa käytetään sepelvaltimotautiin sairastumisen vaaran arvioimiseen henkilöillä, joilla ei ole kyseistä tautia tai muuta ateroskleroottista sairautta. Arvioi sepelvaltimotaudin kokonaisvaara (absoluuttinen vaara) seuraavien kymmenen vuoden aikana etsimällä henkilön sukupuolta, tupakointitottumuksia ja ikää vastaava taulukko ja siitä ruutu, joka lähinnä vastaa henkilön systolista verenpainearvoa ja kokonaiskolesteroliarvoa. Elinikäisen vaaratekijäaltistuksen vaikutus voidaan nähdä seuraamalla taulukkoa ylöspäin. Suuren sairastumisvaaran ryhmään kuuluvat ne, joilla vaara on kymmenen vuoden aikana 20 % tai tulee olemaan yli 20 % 60 vuoden ikään projisoituna. Sepelvaltimotaudin vaara on taulukon antamaa suurempi henkilöillä, joilla on: familiaalinen hyperlipidemia suvussa varhain ilmaantunutta sepelvaltimotautia tai muuta valtimotautia seerumin pieni HDL-kolesterolipitoisuus (<1.0 ) tai suuri triglyseridipitoisuus (>2.0 ), ja henkilöillä, jotka lähestyvät seuraavaa ikäryhmää. Group on behalf of the scientfic committee of the National Heart Foundation of New Zealand 1996, British Cardiac Society ym. 1998). Tällöin taulukoiden taustalla olevat laskelmat olisi ollut tehtävä käyttäen oletusarvona»eurooppalaista» kolesterolikeskiarvoa. Tästä ratkaisusta luovuttiin, koska Euroopan väestöjen kolesterolikeskiarvojen välillä on huomattavia Valtimotaudin vaaran yksilöllinen arvioiminen 1133
eroja. Toinen syy kolesteroli/hdl-kolesterolisuhteen käytöstä luopumiseen oli se, että tämän arvon käyttäminen laskelmissa näytti yliarvioivan sepelvaltimotaudin vaaraa nuoremmissa ikäryhmissä. On joka tapauksessa muistettava, että taulukoiden antamat arviot sepelvaltimotaudin kokonaisvaarasta ovat likiarvoja. Niinpä alustavan arvion tekeminen kokonaiskolesteroliarvoa käyttäen ja sen huomioiminen, että vaara suurenee, jos seerumin HDL-kolesterolipitoisuus on pieni tai triglyseridipitoisuus suuri, johtaa käytännön työssä riittävään tarkkuuteen sepelvaltimotaudin kokonaisvaaran arvioinnissa yhtä hyvin diabeetikoilla kuin muillakin. Vaarataulukoiden perusteella voidaan arvioida prosentteina se kokonaisvaara (absoluuttinen vaara), joka kullakin yksilöllä on saada vakava sepelvaltimotautitapahtuma (sepelvaltimotautikuolema, kuolemaan johtamaton sydäninfarkti tai angina pectoris) seuraavien kymmenen vuoden kuluessa. Lisäksi taulukkojen avulla voidaan tarkastella, miten elinikäinen altistuminen korkeille vaaratekijätasoille vaikuttaa sairastumisen vaaraan. Taulukot tarjoavat myös mahdollisuuden vertailla samanikäisten yksilöiden sairastumisvaaraa, kun heidän vaaratekijänsä ovat erilaiset (suhteellisen vaaran arvioiminen), ja tämä antaa mahdollisuuden arvioida vaaratekijöiden muuttamisella saavutettavaa vaikutusta. Eurooppalaisen suosituksen kanta on se, että jos sepelvaltimotaudin kokonaisvaara seuraavien kymmenen vuoden aikana on yli 20 % tai jos se tulee olemaan yli 20 % 60 vuoden ikään projisoituna, eikä pienene asianmukaisista elämäntapojen muuttamista koskevista ohjeista huolimatta, on aihetta aloittaa tehokkaiksi todetut lääkehoidot valikoiduissa tapauksissa. Valtaosalla sepelvaltimotautiin tai muuhun ateroskleroottiseen valtimotautiin jo sairastuneista uuden vakavan valtimotautikohtauksen vaara seuraavien kymmenen vuoden kuluessa on suurempi kuin 20 %, ja siksi nämä henkilöt kuuluvat tehostetun ehkäisytoiminnan piiriin riippumatta siitä, onko heillä diabetes vai ei. Kirjallisuutta Adlerbert A M, Rosengren A, Wilhelmsen L. Diabetes and long-term risk of mortality from coronary heart disease and other causes in middle-aged Swedish men. A general population study. Diabetes Care 1998; 21: 539 45. Anderson K M, Wilson P W E, Odell P M, Kannel W B. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991; 83: 356 63. British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society, British Diabetic Association. Joint British Recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. Heart 1998; 80 Suppl 2: S1 S29. Dyslipidaemia Advisory Group on behalf of the scientific committee of the National Heart Foundation of New Zealand. 1996 National Heart Foundation clinical guidelines for the assessment and management of dyslipidaemia. NZ Med J 1996; 109: 224 32. Haq I U, Ramsay L E, Yeo W W, Jackson P R, Wallis E J. Is the Framingham risk function valid for northern European populations? A comparison of methods for estimating absolute coronary risk in high risk men. Heart 1999; 81: 40 6. Laakso M, Lehto S. Epidemiology of macrovascular disease in diabetes. Diabetes Rev 1997; 5: 294 315. Pyörälä K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur Heart J 1994: 15: 1300 31. Stamler J, Vaccaro O, Neaton J, Wentworth D, for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1991; 21: 539 45. Suomen Sisätautilääkärien Yhdistyksen, Suomen Kardiologisen Seuran, Suomen Verenpaineyhdistyksen, Kunnallislääkärit-yhdistyksen, Suomen Teollisuuslääketieteen Yhdistyksen ja Suomen Sydäntautiliiton työryhmä. Sepelvaltimotaudin ehkäisy käytännön lääkärintyössä. European Society of Cardiologyn, European Atherosclerosis Societyn ja European Society of Hypertensionin Task Forcen suosituksen pohjalta laadittu suomalainen sovellus. Suom Lääkäril 1996; 96: 783 802. Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyörälä K, together with members of the Task Force. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Eur Heart J 1998; 19: 1434 503. KALEVI PYÖRÄLÄ, emeritusprofessori kalevi.pyorala@uku.fi Kuopion yliopisto, sisätautien klinikka PL 1627 70211 Kuopio 1134