Maxim Mazanikov ja Reino Pöyhiä KATSAUS Potilassäätöinen sedaatio Sedaatio tarkoittaa potilaan rauhoittamista lääkityksellä toimenpiteen ajaksi. Sitä tarvitaan toimenpiteissä, jotka voivat aiheuttaa potilaalle kipua tai jotka tuntuvat muuten epämiellyttäviltä tai pelottavilta. Yleensä laskimosedaatiosta huolehtii toimenpidelääkäri tai anestesiologi käyttämällä bentsodiatsepiineja, opioideja tai propofolia. Toimiva vaihtoehto lääkärin antamalle sedaatiolle on menetelmä, jossa potilas ottaa itse rauhoittavaa lääkettä suoneen toimenpiteen aikana. Potilassäätöinen sedaatio on osoitettu turvalliseksi ja tehokkaaksi useissa endoskooppisissa, radiologisissa sekä vuode-osaston ja ensiavun toimenpiteissä. Meilahden sairaalan endoskopiayksikön kokemukset ensimmäisen vuoden ajalta ovat olleet suotuisia. Potilaan lääkkeellisen rauhoittamisen eli sedaation tavoitteet ovat toimenpiteen aiheuttamien epätoivottujen vaikutusten kuten kivun, pelon tai epämiellyttävyyden hallinta ja toimenpiteen hyvä sujuminen. Sedaatio lisää myös potilaan tyytyväisyyttä hoitoon ja saattaa vähentää toimenpiteen komplikaatioita. Mitä kajoavampi, pitkäkestoisempi ja kivu liaampi toimenpide on, sitä todennäköisemmin tarvitaan myös sedaatiota. Kevyessä sedaatiossa puhekontakti potilaaseen säilyy ja potilaan elintoiminnot pysyvät vakaina. Syvässä sedaatiossa potilas on reagoimaton ja erityisesti hengitys voi lamaantua merkittävästi (American Society of Anesthesiologists 2002) (taulukko 1). Farmakologisesti mielekkäitä lääkkeitä toimenpiteenaikaiseen sedaatioon ovat fentanyyli, alfentaniili, midatsolaami ja propofoli, joita kaikkia voidaan antaa laskimoon joko kerta-annoksina tai infuusiona (taulukko 2). Tällöin sedaation syvyyden päättää toimenpidelääkäri tai anestesiologi. Sedaatiotapaa mietittäessä on tärkeää kartoittaa sedatointiin liittyvät riskit etukäteen. Tätä varten suosittelemme Yhdysvaltojen anestesiologiyhdistyksen (ASA) laatimaa leikkauspotilaiden riskiluokitusta (taulukko 3), jonka on osoitettu mittaavan myös toimenpidesedaatioon liittyviä riskejä (Riphaus ym. 2009). Mitä korkeampi ASA-luokka on, sitä suuremmat ovat riskit ja sitä varovaisempi on oltava sedaation toteuttamisessa. Sedaatiota Taulukko 1. Yhdysvaltojen anestesiologiyhdistyksen (ASA) määrittelemät sedaation tasot. Kriteeri Kevyt sedaatio (= anksiolyysi) Kohtalainen sedaatio (tietoinen tokkura ) Syvä sedaatio Yleisanestesia Reagointi normaali vaste puheeseen järkevä reagointi kovaan puheeseen tai fyysiseen ärsykkeeseen järkevä reagointi kivualiaaseen ärsykkeeseen ei reagoi kipuun Spontaani hengitys normaali riittävä saattaa olla riittämätön yleensä riittämätön Ilmatie normaali tukitoimia ei tarvita tukitoimia voidaan tarvita (naamariventilaatio, intubaatio) tukitoimet lähes aina tarpeen Verenkiertoelimistön toiminta normaali yleensä riittävä yleensä riittävä saattaa heiketä (hypotensio, bradykardia) 883 Duodecim 2011;127:883 9
KATSAUS Taulukko 2. Toimenpidesedaatiossa laskimonsisäiseen käyttöön suositeltavia rauhoittavia lääkkeitä ja opioideja. PCS = potilassäätöinen sedaatio. Lääke Alku Kesto Ekvipotenssisuhde Kommentteja Midatsolaami 1 5 min 1 3 h kumulaatioriski Propofoli 30 60 s 3 10 min Soveltuu hyvin PCS:ään Ketamiini 4 8 min 10 15 min dysforia (?) Fentanyyli 30 60 s 30 60 min 10 Remifentaniili 30 s 5 10 min 1 vain infuusiona, mutta soveltuu PCS:ään Taulukko 3. Yhdysvaltojen anestesiologiyhdistyksen riskiluokitus (ASA-luokitus). Alfentaniili 30 s 15 20 min 75 PCS:ään suositeltavin ASAluokka Kriteerit Esimerkkejä 1 alle 65-vuotias terve henkilö 2 yli 65-vuotias terve tai lievää yleissairautta poteva henkilö 3 toimintaa rajoittava vakava mutta ei henkeä uhkaava yleissairaus Yhden elinryhmän sairaus: verenpainetauti tai ilman toiminnallisia rajoitteita Useampia sairauksia: suuri ylipaino, iskeeminen sydänsairaus, munuaisten krooninen vajaatoiminta 4 henkeä uhkaava yleissairaus Vähintään yksi henkeä uhkaava sairaus: epästabiili angina pectoris, oireileva keuhkoahtaumatauti 5 kuolemansairas potilas, jonka arvioitu elinaika ei ylitä 24:ää tuntia ilman leikkausta 6 aivokuollut elinluovuttaja 884 vasta riippumatta ongelmallisia potilaita ovat ne, joilla on vaikea kardiorespiratorinen tai hermo-lihasliitoksen sairaus tai päihderiippuvuus. Onnistuneen toimenpidesedaation perustana on potilaan ja lääkärin välinen vuorovaikutus. Ennen toimenpidettä potilaalle selvitetään toimenpiteen kulku ja kesto, mahdollisten kivuliaiden vaiheiden hoito ja jälkihoidon järjestäminen. Toimenpiteenaikainen rauhallinen viestintä on yhtä tärkeää kuin kivun lääkehoito. Myös potilas itse voi toteuttaa tarvitsemansa rauhoituksen ja kivun hoidon, kun sitä valvotaan asianmukaisesti. Menetelmästä käytetään nimeä potilassäätöinen sedaatio (patientcontrolled tai patient-administered sedation, PCS) (Atkins ja Mandel 2008). Tiettävästi potilassäätöistä sedaatiota käytettiin ensimmäisen kerran hammaslääkärin vastaanotolla propofolin annossa jo 1991 (Rudkin ym.). Sen jälkeen menetelmää on tutkittu ja käytetty maha-suolikanavan tähystyksissä, palovammasiteiden vaihdossa, gynekologisissa toimenpiteissä, aivoverisuonten embolisaatiossa sekä puudutusten lisänä ortopediassa, neurokirugiassa (hereillä tehtävässä kraniotomiassa) ja kaihileikkauksissa (Herrick ym. 1997, Atkins ja Mandel 2008). Perusperiaatteet Potilassäätöinen sedaatio on laskimosedaation muoto. Se muistuttaa potilassäätöistä kivun hoitoa (patient controlled analgesia, PCA) sikäli, että molempia varten tarvitaan infuusio M. Mazanikov ja R. Pöyhiä
Taulukko 4. Potilassäätöisen sedaation (PCS) ja kivunhoidon (PCA) eroja ja yhtäläisyyksiä. = heikkenee, = ei muutosta. PCS PCA Lääkkeet Sedatiivi + opioidi Opioidi (morfiini, oksikodoni, fentanyyli) Kerta-annos Pieni Pieni tai keskisuuri Lukitusaika 1 Ei Kyllä! Annosten määrä tunnissa Ei rajoitusta Aina rajoitettu Laitteisto Erityisvaateet Tavallinen Valvonta Kyllä sairaanhoitaja? Ei Potilaan informointi Kyllä Kyllä Monitorointi Vitaalitoiminnot Ei Tajunta/kipu / / 1 Annosten välinen minimiaika on säädettävissä automaatti ja itseannostelunäppäin. Molemmissa lääkäri päättää sekä käytettävät lääkkeet että annokset. Toimintatavoiltaan PCS ja PCA eroavat kuitenkin olennaisesti toisistaan (taulukko 4). Potilassäätöisessä sedaatiossa käytetään aina rauhoittavaa lääkettä tai sen ja opioidin yhdistelmää. Yleisimmin rauhoitteena käytetään propofolia ja opioidina alfentaniilia tai remifentaniilia (Atkins ja Mandel 2008). Tyypillistä PCS:lle ovat pienet kerta-annokset, annosten rajoittamaton lukumäärä ilman taustainfuusiota ja kahden annoksen väliin asetettavan lukitusajan puuttuminen. Nopeasti ja lyhytkestoisesti vaikuttavat lääkkeet sekä pienten kerta-annosten rajoittamaton saatavuus merkitsevät sitä, että PCS sopii monenikäisille ja kokoisille. Potilas itse kontrolloi sekä kivunsietoaan (analgeetin tarvetta) että sedaation syvyyttä. Hengityksen tai verenkierron lama on toki mahdollista mutta harvinaista PCS:ää käytettäessä, sillä syvemmin sedatoituessaan potilas ei jaksa painaa lisäannoksia. Vaikka otetut annokset lamaisivatkin hengitystä, lyhytvaikutteisten lääkkeiden ansiosta lama ei ole pitkäkestoinen (Atkins ja Mandel 2008). Kun PCS:ää käytetään, on periaatteet luonnollisesti selitettävä potilaille etukäteen. Potilasta neuvotaan indusoimaan sedaatio ennen toimenpiteen alkua muutamalla napin painalluksella, jos on odotettavissa, että lääkitys olisi tarpeen alusta pitäen. Lisäannoksia opastetaan ottamaan tarpeen mukaan. Toimenpiteen aikana potilasta voidaan kehottaa ottamaan lisäannoksia ennen arvioitua kivuliasta vaihetta. Esilääkitystä ei tarvita. Potilassäätöisessä sedaatiossa voidaan käyttää vain sellaisia itseannostelulaitteita, jotka on mahdollista ohjelmoida antamaan lääkeannokset nopeasti, ilman lukitusaikaa ja annosrajoitteita (kuva 1). Valvonta Sedatoidulle potilaalle on aina annettava lisähappea (nenään 2 4 l/min tai naamarin kautta 35 60-prosenttista happea). Potilasta Kuva 1. Potilassäätöiseen sedaatioon soveltuva infuusioautomaatti ja itseannostelunäppäin. 885 Potilassäätöinen sedaatio
KATSAUS 886 valvotaan samalla tavalla kuin yleisanestesian aikana. Perusvalvontaan kuuluvat ääreisveren happikyllästeisyyden jatkuva mittaus (SpO 2 ), verenpaineen automaattinen mittaus sekä sykkeen, EKG:n ja hengitystaajuuden seuranta. Uloshengitysilman hiilidioksidipitoisuuden seuranta saattaa olla hyödyllistä, mutta se ei ole välttämätöntä. Naamariventilaation välineet ja taito sekä elvytysvalmius on oltava toimenpidehuoneessa helposti saatavilla. Jos käytetään opioideja tai bentsodiatsepiineja, niiden vasta-aineet naloksoni ja flumatseniili kannattaa pitää helposti saatavilla. Potilassäätöisen sedaation valvontaa ei voi sysätä pelkästään toimenpidelääkärin tai häntä avustavan sairaanhoitajan vastuulle, vaan potilaita valvoo joko anestesialääkäri tai sairaanhoitaja. Ihanteellinen ratkaisu onkin anestestesiahoitaja, joka lisäkoulutuksen jälkeen hallitsee käytettävien lääkkeiden kliiniset ominaisuudet ja komplikaatioiden hoidon ja osaa ennakoida, milloin (anestesia)lääkäri on syytä kutsua paikalle. Edut ja aiheet YDINASIAT 88Kipua tuottavissa pientoimenpiteissä tarvitaan potilaan rauhoittamista lääkityksellä eli sedaatiota. 88Potilassäätöisessä sedaatiossa potilas ottaa tarpeensa mukaisesti rauhoittavaa lääkettä ja opioidia itseannostelulaitteella. 8 8 Menetelmän on osoitettu olevan turvallinen sairaanhoitajan valvonnassa. Potilassäätöisen sedaation käyttö on helppoa ja turvallista. Propofoli ja lyhytvaikutteiset opioidit ovat tehokkaita pieninäkin kerta-annoksina. Menetelmää voidaan käyttää turvallisesti lisäkoulutuksen saaneen sairaanhoitajan valvonnassa (Liu ym. 2007, 2009). Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että potilaat toipuvat nopeammin PCS:ää kuin infuusiotekniikoita käytettäessä (Crepeau ym. 2005). Tämä mahdollistaa lyhyen jälkiseurannan. Sekä potilaat että toimenpidelääkärit ovat olleet tyytyväisempiä tai yhtä tyytyväisiä PCS:ään kuin tavanomaiseen bentsodiatsepiinipohjaiseen laskimosedaatioon (Crepeau ym. 2005, Nilsson ym. 2008). Ellei potilas sedatoidu optimaalisesti, voidaan PCS muuttaa helposti joko sairaanhoitajan tai lääkärin antamaksi laskimosedaatioksi. Potilassäätöinen sedaatio soveltunee monenlaisten epämiellyttävien ja kivuliaiden kohtalaisen kajoavien toimenpiteiden yhteyteen. Tyypillisiä tällaisia ovat paksusuolen ja mahasuolikanavan yläosan tähystystoimenpiteet, palovammasiteiden vaihdot ja radiologiset toimenpiteet. Aikuispotilaiden lisäksi menetelmää voisivat käyttää varhaisnuoret ja nuoret; tosin tutkimustietoa ei potilasvalinnasta juuri ole saatavilla. Haitat ja vasta-aiheet Potilassäätöisessä sedaatiossa tarvitaan erityinen itseannosteluautomaatti tavalliset PCApumput eivät sovellu sedaatioon. Potilaiden on ymmärrettävä menetelmän periaate ja oltava yhteistyökykyisiä (kuva 2). Kognitioltaan vajavaisille tai dementoituneille PCS sopii huonosti. Päihteistä riippuvaisten potilaiden sedaatio on aina ongelmallista, eikä PCS aina sovellu heille. Yliherkkyys propofolille ja opioideille on hoidon ehdoton vasta-aihe. Sedaation yleisiä suhteellisia vasta-aiheita ovat maha-suolikanavan yläosan akuutti verenvuoto, mahalaukun retention ja aspiraation riski, massiivinen ylipaino, vaikea hengitystiesairaus ja hermo-lihasliitoksen sairaus. Jos näissä tilanteissa intubaatioanestesia ei tule kyseeseen, voinee PCS sittenkin olla käyttökelpoinen anestesiologin ollessa läsnä. Omat kokemukset Meilahden sairaalan endoskopiayksikössä PCS on ollut käytössä mm. endoskooppiseen retrogradiseen kolangiopankreatografiaan (ERCP) ja sen kaltaisiin tutkimuksiin liittyvissä sedaatiossa yli vuoden ajan. Olemme hoi M. Mazanikov ja R. Pöyhiä
Kuva 2. Potilassäätöisen sedaation käyttö. Annosnapin painaminen onnistuu deformoituneellakin kädellä. Kuva: Marianne Udd. taneet tällä menetelmällä yli 1 000 potilasta ilman merkittäviä kardiorespiratorisia komplikaatioita. Kaikista sedaatioista on vastannut anestesiaryhmä, anestesialääkäri ja hoitaja, jotka ovat voineet antaa potilaille lisäannoksia tai hoitaa sedaation potilaan puolesta. Hallinnollisten syiden takia emme ole vielä voineet siirtyä pelkästään anestesiahoitajan valvontaan, vaikka siihen pyrimmekin. Oman kontrolloidun tutkimuksemme perusteella (Mazanikov ym. 2011) PCS sopii hyvin ERCP:n yhteyteen. Tässä etenevässä tutkimuksessa verrattiin satunnaistetusti anestesialääkärin ohjaamaa propofolisedaatiota ja PCS:ää ERCP-toimenpiteissä. Tutkimukseen otettiin kahdeksankymmentä 18 70-vuotiasta potilasta, joilla ei ollut päihderiippuvuutta eikä merkittävää maksa- tai munuaissairautta tai dementiaa. Anestesiologin ohjaamassa ryhmässä propofolia annettiin jatkuvana infuusiona sairaalamme rutiiniohjelman mukaisesti ja sitä täydennettiin ennakkoon sovittujen kriteerien mukaisesti fentanyyliboluksin. Sedaation astetta sekä toimenpidelääkärien ja potilaiden tyytyväisyyttä arvioitiin standardiasteikoilla. Vitaalitoimintoja seurattiin jatkuvan verenpainemittauksen, pulssioksimetrian sekä uloshengitysilman hiilidioksi- ja hengitystaajuusmittausten avulla. PCS-potilaat kuluttivat merkitsevästi vähemmän propofolia, olivat kevyemmin sedatoituja ja toipuivat nopeammin kuin infuusioryhmän potilaat. Propofolin keskimääräinen kulutus oli PCS-ryhmässä 175 mg ja infuusioryhmässä 249 mg. Sekä potilaat että toimenpidelääkärit olivat yhtä tyytyväisiä PCS:ään kuin anestesialääkärin antamaan sedaatioon. Spontaani hengitys ja happeutuminen säilyivät hyvänä molemmissa ryhmissä, eikä merkittäviä hemodynaamisia eroja ollut ryhmien välillä. Suurin osa potilaista sääti kevyemmän sedaatiotason kuin anestesialääkäri, mutta osa kykeni indusoimaan itselleen myös syvän sedaation ilman merkittävää hengityksen lamaa. Pystyimme myös vahvistamaan aiempien tutkimusten havainnot pienen kerta-annoksen hyödyllisyydestä: käytettäessä pientä kerta-annosta (8 mg propofolia ja 10 µg remifentaniilia) bolusta ei tarvinne suhteuttaa potilaan painoon. Pienikokoisille ja iäkkäille tämä annos on turvallinen, ja isokokoisemmat voivat tarvitessaan ottaa useampia kertaannoksia. Toisessa etenevässä satunnaistetussa sokkotutkimuksessa selvitimme remifentaniilin ja alfentaniilin soveltuvuutta propofolin lisänä PCS:ään 75 potilaalla, joille tehtiin myös ERCP. Tulosten perustella propofolin ja remifentaniilin yhdistelmä lamaa hengitystä voimakkaammin ja aiheuttaa useammin pahoinvointia kuin propofolin ja alfentaniilin yhdistelmä (Mazanikov ym. 2010). Olemme lisäksi verranneet tavoitepitoisuuden mukaan ohjattua tekniikkaa (TCI) ja PCS:ää ja tutkineet deksmedetomidiinin käyttökelpoisuutta PCS:n lisänä päihdeongelmaisilla potilailla, mutta näiden tutkimusten tulokset eivät ole vielä käytettävissä. Tätä nykyä PCS on sairaalamme rutiinimenetelmä endoskopioihin liittyvässä sedaatiossa. Käytettävissä olevan tutkimustiedon valossa olemme päätyneet alfentaniilin ja pro Taulukko 5. Meilahden sairaalan ohje potilassäätöisestä sedaatiosta ERCP:n yhteydessä. Propofoli 10 mg/ml 40 ml Alfentaniili 0,5 mg/ml 6 ml Keittosuolaliuos 0,9 % 4 ml 1 ml seosta = 8 mg propofolia ja 0,06 mg alfentaniilia Kertabolus 1 ml, lukitusaika 0 sekuntia, annosmäärä minuutissa ei rajoitettu 887 Potilassäätöinen sedaatio
KATSAUS A Epätyydyttävä sedaatio B Hengityslama Potilas levoton, liikkuu häiritsevästi Yritä puhua potilaalle, pyydä ottamaan tarvittaessa lisää lääkettä Hypoksemia (perifeerisen veren happikyllästeisyys, SpO2, pienentynyt) Tarkista happivirtaus ja nenäkanyylin paikka Varmista, että lääke on mennyt perille Anestesiologi tai valvova sairaanhoitaja voi syventää sedaatiota joko painelemalla nappia tai antamalla propofolibolusta Potilas hengittää ja ihonväri on normaali Tarkista ilmatie Tarkista anturi Potilas ei hengitä Doksapraami 40 80 mg iv Aloita maskiventilaatio, kutsu anestesiologi apuun Kuva 3. Potilassäätöisen sedaation komplikaatioiden hoito. A) Epätyydyttävä sedaatio, B) hengityslama. pofolin yhdistelmään PCS:ssä (taulukko 5). Olemme myös laatineet komplikaatioiden hoitokaavion (kuva 3). Lopuksi Toinen mahdollisuus potilassäätöiseen sedaatioon on inhalaatiotekniikka. Hapen ja typpioksiduulin seoksen (1:1) käytöstä on pitkäaikaisia kokemuksia synnytysanalgesiassa myös lupaavia tutkimuksia toimenpidesedaatiossa (Saunders ym. 1994, Castéra ym. 2001). Voitaisiinko inhalaatio- ja laskimotekniikoita yhdistää PCS:ssä, on selvitettävä kontrolloiduissa tutkimuksissa. Lisäselvityksiä tarvitaan myös lääkeyhdistelmistä, potilasvalinnasta, esilääkityksen tarpeellisuudesta ja ns. adju vanttien esimerkiksi deksmedetomidiinin käytöstä. Jo nykytiedon valossa PCS:ää voidaan kuitenkin suositella turvallisena, tehokkaana ja nykyaikaisena laskimosedaatiomuotona moniin toimenpideyksikköihin, joissa ei ole mahdollisuutta anestesialääkärin palveluihin. Turvallisuuden takeena on näissäkin yksiköissä asiallisesti järjestetty valvonta. MAXIM MAZANIKOV, LL, sairaalalääkäri REINO PÖYHIÄ, dosentti, osastonylilääkäri HUS, operatiivinen tulosyksikkö, anestesiologia, tehohoito, ensihoito ja kivun hoito PL 340, 00027 HUS Sidonnaisuudet Maxim Mazanikov: ei sidonnaisuuksia Reino Pöyhiä: asiantuntijapalkkio (Mundipharma Oy) Summary Patient controlled sedation Adequate sedation is essential for successful performance of painful and uncomfortable interventional radiological, endoscopic or oncological procedures. Mild sedation is usually provided by the interventionists but an anaesthetic team is needed for deep sedation. A new alternative for intravenous sedation provided by a physician is patient controlled sedation (PCS). In PCS the patient can administer him- or herself small amounts of propofol or its combination to opioid. Spontaneous ventilation is maintained and communication with the patient is most often possible. PCS needs to be monitored adequately by an anaesthetic nurse. The advantages of PCS are appropriate level of sedation and rapid recovery. PCS has proved to be safe and effective during the change of burn injury dressings, endoscopic and radiological procedures. In Helsinki University Central Hospital the preliminary experience in over 1000 patients in the endoscopic unit has been very encouraging. 888 M. Mazanikov ja R. Pöyhiä
KIRJALLISUUTTA American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. An updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004 17. Atkins J, Mandel JE. Recent advances in patient controlled sedation. Curr Opin Anesthesiol 2008;21:759 65. Castéra L, Nègre I, Samii K, Buffet C. Patient-administered nitrous oxide/ oxygen inhalation provides safe and effective analgesia for percutaneous liver biopsy: a randomized placebocontrolled trial. Am J Gastroenterol 2001;96:1553 7. Crepeau T, Poincloux L, Bonny C, ym. Significance of patient controlled sedation during colonsocopy. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:1090 6. Herrick IA, Craen RA, Gelb AW, ym. Propofol sedation during awake craniotomy for seizures: patientcontrolled administration versus neurolept analgesia. Anesth Analg 1997; 84:1285 91. Liu SY, Poon CM, Leung TL, ym. Nurseadministered propofol sedation using a patient-controlled analgesia pump compared with opioid-benzodiazepine sedation for outpatient colonoscopy in Chinese patients: a pilot study. Asian J Surg 2007;30:239 43. Liu SY, Poon CM, Leung TL, ym. Nurse-administered propofol-alfentanil sedation using a patient-controlled analgesia pump compared with opioidbenzodiazepine sedation for outpatient colonoscopy. Endoscopy 2009;41:522 8. Mazanikov M, Udd M, Kylänpää L, ym. Potilaan säätämä sedaatio ERCP-toimenpiteissä: alfentaniili vs remifentaniili satunnaistettu kaksoissokkotutkimus. Finnanest 2010;43:336. Mazanikov M, Udd M, Kylänpää L, Halttunen J, Färkkilä M, Pöyhiä R. Patient-controlled sedation with propofol-remifentanil for ERCP: a randomized, controlled study. Gastrointest Endosc 2011;73:260 6. Nilsson A, Steinvall I, Bak Z, Sjöberg F. Patient-controlled sedation using a standard protocol for dressing changes in burns: patients preferences, procedural details and a preliminary safety evaluation. Burns 2008;34:929 34. Riphaus A, Wehrmann T, Weber B, ym. S3 guideline: sedation for gastrointestinal endoscopy 2008. Endoscopy 2009;41:787 815. Rudkin GE, Osborne GA, Curtis NJ. Intra-operative patient-controlled sedation. Anaesthesia 1991;46:90 2. Saunders BP, Fukumoto M, Halligan S, ym. Patient-administered nitrous oxide/ oxygen inhalation provides effective sedation and analgesia for colonoscopy. Gastrointest Endosc 1994;40:418 21. 889